兒科

應(yīng)對嬰幼兒濕疹的原則是：對癥治療，精心護理，合理喂養(yǎng)，重視預(yù)防尋找病因。◆ ◆ ◆對癥治療--正確使用激素是必要的輕度濕疹可以涂抹中西藥的濕疹膏及洗液，中重度濕疹需要使用激素類藥膏，合并細菌感染者需要外用抗生素藥膏，具體藥物請咨詢兒童家庭醫(yī)生或者專業(yè)的皮膚科醫(yī)生，不要自行用藥。溫馨提示：●切不要談激素色變，激素藥膏的副作用沒有想象的那樣大，治療濕疹的弱中效激素短期間斷使用

關(guān)于皰疹性咽峽炎，大多數(shù)教科書上的描述是：該病夏秋季節(jié)高發(fā)，屬于一種特殊類型的上呼吸道感染，由柯薩奇 A 組病毒感染所致，一般起病急驟，臨床癥狀為高熱、咽痛、流涎、厭食、嘔吐等癥狀，體檢可見咽部充血，咽峽部白色皰疹，周圍繞以紅暈，1 - 2 日后皰疹破潰形成淺潰瘍，具有自限性，病程 1 周左右，一般預(yù)后較好。 然而，在實際臨床工作中遇到的問題卻是這樣的： 1 個典型皰疹性咽峽炎患兒 1 - 2 天后手足臀部出現(xiàn)皮疹了，該如何向家長解釋？ 診斷明確的皰疹性咽峽炎，卻出現(xiàn)與病毒感染相違背的白細胞明顯升高表現(xiàn)，抗菌藥物用還是不用？ 皰疹性咽峽炎與皰疹性口腔炎、潰瘍性口腔炎的概念混用？ 引起皰疹性咽峽炎的病原體除了柯薩奇病毒 A 組之外，還有哪些病毒？ 如果該病與手足口病存在一定關(guān)系，那么預(yù)后還會像教科書上說的那么好嗎？ 為此，本文就以上問題與大家一道進行復(fù)習(xí)總結(jié)，希望能夠幫助大家解決臨床實際問題。 1. 引起皰疹性咽峽炎的常見病原體有哪些？ 皰疹性咽峽炎系由腸道病毒感染導(dǎo)致，主要見于柯薩奇 A 組病毒，如 2、4、5、6、8、10、16 型， B 組 1、2、3、4、5 型也可致病，但相對少見[1]。 A 組 5、6、10、16 型是引起皰疹性咽峽炎流行的常見病原 [2, 3]，近年發(fā)現(xiàn) EV71 也是皰疹性咽峽炎的重要病原之一[4]。 2. 皰疹性咽峽炎與手足口病的關(guān)系是什么？ 皰疹性咽峽炎與手足口病具有一部分相同的致病病原，并且有類似的流行季節(jié)與臨床癥狀，所以二者之間經(jīng)常容易混淆。 按照《 2010 版手足口病診療指南》： 在手足口病流行季節(jié)，患兒皰疹性咽峽炎早期手足臀部尚未出現(xiàn)皮疹時，需注意與家長溝通，觀察手足臀部皮疹，如始終未見手足臀部皮疹，則可按皰疹性咽峽炎處理，不宜診斷手足口病 ； 一旦發(fā)現(xiàn)手足臀部典型皰疹，則應(yīng)按照手足口病處理； 對于重病例與皮疹不典型病例，需結(jié)合病原學(xué)或血清抗體作出診斷[5] 。 3. 白細胞升高，用不用抗菌藥物？ 一般認為，細菌性感染可見白細胞總數(shù)與中性粒細胞增高，病毒性感染白細胞多正常或減低，且分類常見淋巴細胞為主。 但這種規(guī)律并不適用于所有病毒感染，如臨床上 EB 病毒、腺病毒、腸道病毒、流行性乙型腦炎病毒感染則更常見到白細胞總數(shù)與中性粒細胞升高表現(xiàn) [6]。 白細胞計數(shù)升高的皰疹性咽峽炎患兒在臨床上比較常見，往往不一定存在細菌感染[7] 。臨床研究證實，在病毒感染早期常出現(xiàn)白細胞總數(shù)與中性粒細胞升高，這種情況可在幼兒急疹、病毒性腦膜炎、腦炎患兒得到驗證[8] 。 也有研究結(jié)論認為，在上呼吸道感染患兒中，白細胞輕度升高并不能提示細菌感染，而更多則是病毒感染導(dǎo)致，當(dāng)白細胞計數(shù)＞13.5×109/L 時提示細菌感染的可能性較大 [6]。 臨床上皰疹性咽峽炎使用抗菌藥物的情況很常見，不排除少數(shù)患兒存在混合細菌感染可能，但如結(jié)合患兒臨床癥狀或按照一元論的診斷原則，其實大部分患兒可能無需使用抗菌藥物。 4. 如何鑒別診斷（主要鑒別要點見表 4）？ (1) 潰瘍性口腔炎：健康兒童其實很少見 (2) 皰疹性口腔炎：健康嬰幼兒常見 (3) 皰疹性咽峽炎：健康嬰幼兒常見 5. 治療與預(yù)后如何？ 一般對癥治療即可，不能進食的患兒可酌情予以營養(yǎng)支持治療。 經(jīng)典的皰疹性咽峽炎一般預(yù)后較好，但由于引起該病的腸道病毒類型較多，臨床上需注意危重癥癥及并發(fā)癥的發(fā)生，如柯薩奇病毒 A 組的某些型別及柯薩奇病毒 B 組是引起病毒性心肌炎的常見病原體，特別是臨床少見但危害極大的暴發(fā)性心肌炎則是更需注意的。 腸道病毒 EV71 型也是皰疹性咽峽炎的常見病原體之一，所以，臨床醫(yī)生對于病情反復(fù)或臨床表現(xiàn)進行性加重以及無法用皰疹性咽峽炎解釋的特殊病例要提高警惕，注意篩查，及時發(fā)現(xiàn)重癥患兒。 6. 小結(jié) 潰瘍性口腔炎、皰疹性口腔炎、皰疹性咽峽炎的 3 者鑒別，請記?。骸缚谇蝗壳梗? 疹性咽峽炎一般預(yù)后較好，但由于引起該病的腸道病毒種類繁多，部分重癥患兒可能隱藏其中，需要注意早期識別； 皰疹性咽峽炎與手足口病的致病病原、流行季節(jié)、臨床表現(xiàn)存在重疊，容易混淆，臨床醫(yī)生應(yīng)該引起重視； 白細胞輕度升高的皰疹性咽峽炎患兒，多數(shù)并不存在細菌感染，應(yīng)避免過度使用抗菌藥物。

現(xiàn)在正直皰疹和手足口病流行季，希望家長朋友了解一下常識，做好初步排查和預(yù)防工作皰疹性咽峽炎主要由柯薩奇病毒 A 組病毒感染所致，高危人群主要是 1～7 歲的小兒，一年四季均可發(fā)生，一般 4～7 月為發(fā)病的高峰期。 潛伏期約為 2～4 天，常突起發(fā)熱，熱度高低不一，最高可達 40℃ 以上，一般持續(xù) 2～4 天，偶可引起熱性驚厥。皰疹破潰后會引起咽峽部疼痛或甚「滿嘴疼痛」、厭食或拒食，可伴有流涎、嘔吐、頭痛、腹痛或肌肉痛等癥狀。 在大多數(shù)情況下，皰疹性咽峽炎預(yù)后良好的，呈自限性，自然病程一般為 4～6 天，很少會持續(xù) 2 周，偶爾會并發(fā)腮腺炎 。然而，引起皰疹性咽峽炎的病毒除了柯薩奇病毒 A 組（1～10、12、16、22 型，其中 A16 也是手足口病的主要元兇）外，可能還有 B 組 1～5 型（相對少見）和?？刹《?3、6、9、16、17、25、30 型參與其中。 臺灣的研究還發(fā)現(xiàn)約 10% 兒童發(fā)生癥狀性 EV71 感染也可表現(xiàn)為皰疹性咽峽炎。而 EV71 是重癥手足口?。赡軙l(fā)生嚴(yán)重的腦干腦炎和神經(jīng)源性肺水腫）的極惡元兇。 皰疹性咽峽炎就是手足口病嗎？ 我們可以看看下圖來比較一下皰疹性咽峽炎和手足口病的病原到底有沒有區(qū)別。 可導(dǎo)致皰疹性咽峽炎和手足口病的病毒，很很多重疊交集之處。但是，可以引起皰疹性咽峽炎的病毒并不一定都可以導(dǎo)致手足口病，而手足口病不一定都有皰疹性咽峽炎。 然而，部分手足口病的確可能只表現(xiàn)為皰疹性咽峽炎，而至始至終就是沒有出現(xiàn)皮疹。從這個角度來說，皰疹性咽峽炎可能就是手足口病的一種特殊類型，我國衛(wèi)生部的指南明確指出：無皮疹病例，臨床不宜診斷為手足口病。 也就是說，沒有出現(xiàn)皮疹而僅有口腔皰疹的，建議診斷為「皰疹性咽峽炎」，如果在此基礎(chǔ)上又出現(xiàn)皮疹了，則建議診斷為「手足口病」。 皰疹性咽峽炎和手足口病需要鑒別嗎？ 鑒于鑒別的意義不大，但建議皰疹性咽峽炎都按手足口病來對待處理，因為，皰疹性咽峽炎和手足口病一樣，傳染性太強，而且傳播途徑多種多樣，不論是攜帶者和患者都可成為傳染源，雖然主要通過消化道、呼吸道和密切接觸等途徑傳播，但亦可因間接經(jīng)手、毛巾、水杯、衣物、玩具、碗筷、奶瓶、奶嘴、床上用品、醫(yī)療器械等傳播，流行很快，故多在托兒所、幼兒園等幼托機構(gòu)中造成流行。 皰疹性咽峽炎暫無特效療法，病程多呈自限性，做好健康宣教，一般對癥處理即可，最最重要的，還是如何早期識別重癥病例！ 如何識別重癥病例？ 具有以下特征，尤其 3 歲以下的患兒，有可能在短期內(nèi)發(fā)展為危重病例，應(yīng)密切觀察病情變化，最好及時就診，進行必要的輔助檢查和及早予以相應(yīng)的處理措施。 持續(xù)高熱：體溫（腋溫）＞39℃，常規(guī)退熱效果不佳，或高熱持續(xù)＞48 h； 神經(jīng)系統(tǒng)異常：精神萎靡、嗜睡、嘔吐、頭痛、易驚、情緒激動或煩躁不安、肢體抖動或肌陣攣、頸項強直、眼球震顫、無力、站立或坐立不穩(wěn)等，極個別可能會出現(xiàn)食欲亢進； 呼吸異常：呼吸增快、減慢或節(jié)律不正常，如安靜狀態(tài)下（體溫正常時）5 歲以上兒童＞30 次/分鐘、1 歲～5 歲＞40 次/分鐘、2 月～12 月齡＞50 次/分鐘、新生兒～2 月齡＞60 次/分鐘視為呼吸增快，則需警惕神經(jīng)源性肺水腫； 循環(huán)功能障礙：出冷汗、四肢發(fā)涼、皮膚花紋，心率增快或減慢、血壓升高、毛細血管再充盈時間延長（>2 秒）等； 外周血白細胞計數(shù)升高：血常規(guī)中白細胞（WBC）值超過 15×109/L，除外其他感染因素； 血糖升高：出現(xiàn)應(yīng)激性高血糖，血糖大于 8.3 mmol/L。