影像科CT診斷室

醫(yī)之為道，非精不能明其理，非博不能致其得。以下訪談摘自人民網(wǎng)，有刪節(jié)。 [主持人]今天我們有幸邀請到的嘉賓是：中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院副院長、腫瘤內(nèi)科主任醫(yī)師石遠凱教授。[主持人]:肺癌早診早治的好處有哪些呢？[石遠凱]:早期發(fā)現(xiàn)是我們治療成功的一個非常關鍵的前提條件。除了我們經(jīng)常性的、定期的單位組織的體檢也好，或者說到醫(yī)院就診之后做的檢查也好，還有更重要的，就是高危人群自己主動地到醫(yī)院去做常規(guī)的檢查。比如說，年齡大于45到50歲以上的人，另外常年地吸煙，吸得很重，一天一包兩包以上，有肺癌家族史的人，職業(yè)接觸的人。還有長期吸二手煙的人，不要認為二手煙沒有問題，二手煙同樣有危害。比如在同一個辦公室，或者家里有一個重度吸煙的人，和吸煙者在一起的人肯定會受到煙草的危害或者侵襲，這些人也要經(jīng)常、定期地到醫(yī)院去做健康體檢。 我想除了醫(yī)療保險以外，如果現(xiàn)在人的健康意識逐步達到這種程度的話，一年花幾百一千塊錢去醫(yī)院做一個健康體檢，和我們把一千塊錢花到別的地方，我覺得實在是太值了。不然的話，如果說真正等有了病，你再到醫(yī)院去治療，那花的費用要比體檢花的費用大出很多很多。所以我覺得應該喚起我們公民的這種意識，就是這種健康的自我保護或者叫自我關愛的意識，能夠主動、自覺地去關心自己，這也是今天我們到人民網(wǎng)做這個節(jié)目最主要的目的，就是喚起整個社會對肺癌、對我們自己健康的這種關注。這點是非常重要的。剛才您講了，早期發(fā)現(xiàn)有什么樣的好處。還有一個，就是早期發(fā)現(xiàn)很重要一點，就是說你通過早期發(fā)現(xiàn)可以節(jié)省你很多治療的資源，包括經(jīng)濟上的花費，還有治療給病人造成的身體上的一些副作用等，比如說中晚期的病人，手術之后還要經(jīng)過化療、放療，而不能做手術的病人，完全要經(jīng)過化療、放療甚至現(xiàn)在的靶向治療等等這些一系列的治療。這些治療無論如何治療的時間都比較長，影響了病人正常的生活，治愈率又不高，和早期的病人比起來還有一個，就是它對身體負面的損傷也是比較大。所以綜合地考慮起來，早期發(fā)現(xiàn)，實際上是經(jīng)濟上最合適、效率比最高的這樣一種途徑，可以讓病人從疾病的痛苦當中早日地解脫。 為什么這么講？因為肺癌長得位置不一樣，有的長在肺門附近，在早期會有一些癥狀，而長在周邊的，早期腫塊很小，沒有異常感覺，自己發(fā)現(xiàn)不了，只有通過健康體檢才能發(fā)現(xiàn)。 最近這些年，由于我們國家人民生活水平的提高，我們自己的健康意識也增強了，早期的病變發(fā)現(xiàn)得越來越多，只有發(fā)現(xiàn)多了，才可能提高整體的治愈率。剛才我們說，日本的肺癌治療效果這么好，關鍵是在早期發(fā)現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)才可以診斷，診斷才可以治療，如果我們發(fā)現(xiàn)時70%到80%的病人都是不能手術的晚期病人，我們再有多好的治療藥物，再有多強的治療手段，治療效果和早期病人比起來，仍然是無法相比的。[主持人]:剛才石教授提到肺癌的早期可能會沒有癥狀，那么，如果說是讓大家細心地觀察自己的生活，比如說這些煙民，或者有可能是肺癌高危人群的人，他們應該如何關注自己？比如說，出現(xiàn)咳嗽反復，還是咳嗽帶血，需要怎么去篩查？ [石遠凱]:絕大部分情況，因為病變長在肺上，主要是呼吸系統(tǒng)的癥狀，如果有異常肯定要及早到醫(yī)院就診，去查明到底是什么原因。有的時候可能你查了半天，最后沒事情，沒事最好了，誰都高興。但是如果有事情的話，我們早期發(fā)現(xiàn)，當然是最好了。 早期發(fā)現(xiàn)實際上是要做一系列的檢查，有的檢查可能相對比較簡單一些，有的檢查費用相對比較高，操作也比較難，總體上相對比較復雜一些。但是無論如何，對于我們這些從事肺癌診斷和治療的專家，不管是影像診斷的專家，還是腔鏡診斷的專家，還是外科醫(yī)生、腫瘤內(nèi)科醫(yī)生，都要遵循一套臨床診療規(guī)程，我們可以按照這個規(guī)程，在病人來了以后，去設計某一個特定病人的檢查程序，最后把診斷搞清楚。[主持人]:如果是肺癌高危人群是不是就沒有出現(xiàn)臨床癥狀也要定期做胸部CT？ [石遠凱]:應該要做。 [主持人]:多長時間做一次比較合適？ [石遠凱]:我們推薦是一年做一次，低劑量薄層CT。 [主持人]:這個成本高嗎？ [石遠凱]:不高。[主持人]:每年高危人群應該主動去做一次。 [石遠凱]:對。自己花錢做一次是應該的，既然你抽煙花那么多錢，為什么不能花一點錢檢查是不是因為抽煙抽出問題了。我在這里再提醒一下，呼吁我們的煙民們，一定要遠離煙草，但是我覺得我們國民健康意識這塊差得真挺遠的，不光是老年人在抽煙，年輕人在抽煙，甚至小學生、中學生在抽，有一些地方不光是男人在抽，女人也在抽，有一些受教育層次很高的職業(yè)女性也在抽煙。而全世界所有的研究都已經(jīng)明確地證明，肺癌的第一原因就是抽煙，煙草。其他的原因，比如環(huán)境污染、汽車尾氣等，我們可能防起來費勁，因為整個大環(huán)境我們改變不了，但是，煙草是絕對可控，可以戒掉的。西方發(fā)達國家，上個世紀50年代的時候，他們的肺癌發(fā)病率和我們現(xiàn)在差不多一樣，也是非常非常高。英國和美國、歐洲都是這樣的。但是由于上世紀80年代，他們開始戒煙，戒煙后到了本世紀初期的時候，整個的肺癌發(fā)病率從最高已經(jīng)開始下降了，已經(jīng)有非常強的統(tǒng)計學數(shù)字來支持這樣的觀點。所以，我覺得，應該喚醒我們公民這種戒煙意識，如果不這樣做的話，談控制我國肺癌發(fā)病率只能是杯水車薪。因為很多流行病學研究、病因?qū)W研究結果都已經(jīng)顯示，從抽煙、接觸煙草到真正發(fā)展到肺癌，是一個相對比較漫長的過程，需要20年左右的時間。所以我們現(xiàn)在開始戒煙的話，估計到2030年左右，我們的肺癌發(fā)病率才真正能夠走下坡路。 所以西方發(fā)達國家那些搞流行病學研究的科學家和我們國家搞病因?qū)W研究的專家都預測，在未來十年到二十年之內(nèi)，如果我們的煙草不很好地控制的話，中國肺癌的發(fā)病率很難降下來。[主持人]:早期肺癌比中晚期肺癌的治療手段，或選擇方式是不是更多一點？ [石遠凱]:隨著人類對肺癌認識的不斷深入，從最早的只看到一大塊，后來用顯微鏡一看，發(fā)現(xiàn)它長的細胞不一樣，有的是小細胞肺癌，有的是腺癌，有的是鱗癌，現(xiàn)在分得更多，在基因，在分子基礎上分不同亞群，根據(jù)不同亞群我們用不同的藥物。比如說小細胞肺癌主要是以全身擴散為主，這個時候即使是一個局部的病變，我們也要把全身治療放在最重要的位置，在早期就做全身化療，同時加上局部放療。對于廣泛期的患者，我們就采取全身治療的策略。 總之，根據(jù)不同的類型，包括病理類型好，分子生物學的表現(xiàn)類型，我們來選擇不同的治療辦法，選擇不同的藥物。 [主持人]:剛才教授也提到了，現(xiàn)代醫(yī)學發(fā)展很快，有很多新的技術，包括手術切口的減小，分子靶向治療和術后康復期縮短等?，F(xiàn)在非常關注患者的生活質(zhì)量，現(xiàn)在有哪些方面能幫助我們保障患者治療過程中，包括治療康復階段的生活質(zhì)量不受影響呢？ [石遠凱]:從治療本身來講，除了外科治療，放射治療也是這樣。最近一些年，由于精確放射治療技術的興起，放射治療照的部位越來越精確，所以對放射部位以外的周圍臟器的損傷越來越小，這樣減輕了治療的副作用。內(nèi)科治療主要是化學藥物治療，經(jīng)常可以看到化療的副作用，比如惡心、嘔吐，白細胞減少等等，病人受不了，消化道反應很重。現(xiàn)在我們就有了一些治療或者預防的藥物，比如預防和治療化療藥物引起的惡心、嘔吐的藥物，預防和治療化療藥物引起的白細胞減少的藥物，預防和治療血小板減少和貧血的藥物。通過這些藥物，根據(jù)不同病人，合理地應用，確實給病人減輕了化療帶來的很多治療方面的副作用，保證治療順利進行，提高治療安全性等等，這方面有了很多的進展。所以我想通過這些不同方面的努力，可以讓病人在治療當中保證一個比較好的生活質(zhì)量，讓他順利地接受治療。 還有一點我覺得應該說的，就是治療以后。腫瘤這個病，治完了就治完了，腫瘤切掉了，化療做完了，放療做完了，內(nèi)科治療也做完了。治療結束以后，病人定期到醫(yī)院來復查，這是必需的。每一個腫瘤的病人，做完治療之后都要復查。一般我們建議病人前兩年之內(nèi)每三個月到醫(yī)院復查一次，兩年到五年之間，每半年到醫(yī)院復查一次，五年之后每一年到醫(yī)院復查一次，當然是做系統(tǒng)復查，不是今年我開個單子做做血檢查就走了，一般要做所有的系統(tǒng)的檢查，包括血液系統(tǒng)的檢查、全體腫瘤情況的檢查等，腫瘤情況包括CT，核磁等一系列的檢查，判斷病人現(xiàn)在身體的狀態(tài)，一是，是不是有腫瘤的復發(fā)，二是，身體的主要臟器的功能是不是正常。 一般情況下，治療結束后，這種檢查和復查是要長期進行，甚至五年以后，我們要求腫瘤病人要做終身隨訪。隨訪我五年之后，有時病人說我是不是就不用再查了，我老勸我們的病人，你就全當每年做一次健康體檢，要不你也應該做一次健康體檢，年齡越來越大，你自己有沒有病，你自己心理要有數(shù)的好，所以要做。但是做體檢并不一定說自己永遠是病人，病永遠就是不能好了，永遠都是一個病人。我們治好的病人，回歸社會，重新站在舞臺上，重新為社會做貢獻的比比皆是，所以治好了就要有一種健康心態(tài)，我就是治好了。要在戰(zhàn)略上藐視疾病，在戰(zhàn)術上重視它，重視它什么？要去體檢。在戰(zhàn)術上藐視它，怎么藐視它？就是不要太在意，不要時時刻刻想著自己是個癌癥病人。要想到癌癥已經(jīng)徹底被我打服了，我已經(jīng)沒有這個問題了，不要天天總是想，明天如果復發(fā)怎么辦，復不復發(fā)不是你想的，如果你真的有問題了，我們會按照出的問題再做治療，如果沒有問題了，你天天去想，只能給自己增添那些沒有必要的煩惱，或者給你增加心理沒有必要的負擔，對你的康復，甚至對你正?；貧w到社會，都是沒有好處的。所以我建議我們的所有的病友們，如果真的是得上肺癌了，治療結束以后，一定要有一顆平常心來對待我們曾經(jīng)發(fā)生的事情。 這個病治到一定的時候，該告一段落時就要告一段落。我們曾經(jīng)看到過一些病人實際上已經(jīng)治得好了，但是相信偏方，無休止往下治，最后把自己的肝功能、腎功能吃壞了，身體的問題不是出在腫瘤方面，而是出在其他的問題上。這種痛苦的教訓我們在臨床經(jīng)常看到，看到以后心里都感到很痛心。[主持人]:保證肺癌患者生活質(zhì)量，除了有這些新的醫(yī)學技術和藥物的保駕護航外，很重要就是患者的心態(tài)，一定保證良好心態(tài)來正視這個疾病。 [石遠凱]:有這個病的病人一定要知道，自己應該學會去辨清真?zhèn)蔚哪欠N能力?，F(xiàn)在是信息社會，各種信息包羅萬象，這個大千世界什么樣的信息都有。我估計你到百度網(wǎng)，或者公共網(wǎng)站上查一下肺癌的治療方法，能搜出無數(shù)無數(shù)條的信息出來，你到底聽哪個，你看哪個，你去做哪個，你不能把這方法拿過來全用，還要有一條主線，這條主線就是到正規(guī)醫(yī)院去看。所以有的時候，病人老問我，你說哪個藥好使，哪個藥不好使；哪個藥行，哪個藥不行。我說你上我們醫(yī)院的藥房看看，哪個藥在我們的藥房里有，那個藥我就認為它是在治療某一些特殊疾病時是可以發(fā)揮作用的，否則的話，可能就值得推敲。[主持人]:醫(yī)生和科普應占據(jù)話語權的，不應該聽信偏方和所謂的民間傳說。我們訪談馬上就要結束，請老師做一個簡短的總結。 [石遠凱]:第一點我想說的是，對于我們這些健康的人，應該建立一個健康的良好的生活習慣，建立一個正常的心態(tài)，遠離煙草，這是我們遠離肺癌的第一道關。之后，如果是一個煙民的話，應該趕緊戒煙。如果你戒不掉煙，，你一定要定期到醫(yī)院去查體，去做健康的檢查，發(fā)現(xiàn)問題及早解決。如果是一個肺癌的患者，確診了之后，應該到一個正規(guī)的、規(guī)范的醫(yī)院去接受正規(guī)的治療，要相信科學，而不要相信偏方、秘方和所謂的靈丹妙藥。建立一個正常的心態(tài)。

肺癌死亡率一直居高不下，這與患者發(fā)現(xiàn)時大部分已是晚期有很大關系。如何以最小的代價來提高早期肺癌的檢出率仍為肺癌研究的重點。低劑量CT檢查對肺癌的篩查能發(fā)現(xiàn)更多的早期肺癌患者肺內(nèi)有局灶性磨玻璃結節(jié)的特征，無疑可提高肺癌的手術切除率，減少細胞學和小標本活檢不能對肺腺癌進行組織分類的情況。但同時，低劑量CT篩查可發(fā)現(xiàn)更多小結節(jié)，通常是數(shù)量較多、大小不一、新舊交替、種類復雜、多無特征。這就給診斷帶來新的問題。因此，提高早期肺微小腺癌的診斷和鑒別診斷水平始終是影像學研究的重要課題。 磨玻璃影（GGO）是一種非特異性表現(xiàn)，可以有多種原因造成，包括腫瘤、感染、局部出血和局灶性間質(zhì)纖維化。由磨玻璃影（GGO）形成的結節(jié)稱磨玻璃結節(jié)（GGN）。 不典型腺瘤樣增生（AAH）在CT影像上表現(xiàn)為局灶性磨玻璃結節(jié)(GGN)，邊緣光整，直徑≤5mm。在病理上是指肺末梢組織的局灶性增生，不典型的立方形或柱狀上皮細胞代替原來的正常肺上皮細胞，并沿著肺泡壁或呼吸末細支氣管呈伏壁式生長。在切除的肺中可以偶然發(fā)現(xiàn)AAH，也可在行肺癌的早期篩查的普通人群中觀察到它的存在。因為與早期肺癌的形態(tài)學特征及分子生物學檢測結果具有某些相似性，AAH才被認為是一種癌前病變。由于AAH病灶很小且密度低，采用普通X線胸片檢查是不易檢出這種早期病變的。AAH隨訪多年都可穩(wěn)定不變，可有一段相當長的時間才會發(fā)展至原位腺癌。 肺原位腺癌（AIS）在CT影像上也表現(xiàn)為局灶性磨玻璃結節(jié)(GGN)，邊緣光整，直徑≤3cm，其特征是在云霧狀磨玻璃結節(jié)周邊有微細血管移動進入其內(nèi)部，同時在其內(nèi)部還可有豐富的微血管分支互相聯(lián)通，形成非常特殊的腫瘤微血管CT成像征。這是它與不典型腺瘤樣增生最為關鍵的不同之處，兩者才能以資鑒別。當然AIS一般均＞5mm，這與AAH≤5mm也是一個可鑒別之要點。在病理上AIS是癌細胞密集排列，所有的腫瘤細胞單純地沿肺泡壁呈伏壁式生長，既無肺泡塌陷，也無基質(zhì)、血管或胸膜的侵襲。AIS屬于非浸潤性的腺癌，按2011新的病理分類，AIS被摘掉惡性腫瘤的帽子，與不典型腺瘤樣增生（AAH）同被列入癌前病變。因此對CT常規(guī)查體中發(fā)現(xiàn)的、無任何癥狀的5～10mmGGN應引起重視。由于肺內(nèi)發(fā)生AIS后往往可以持續(xù)一段很長的時間，手術切除后的病理證實腫瘤并未發(fā)生浸潤性改變，術后也無需任何后續(xù)治療，在TNM分期上它屬于T0。根據(jù)第七版TNM病理分期標準IA、IB、IIA、IIB、III和IV期肺癌的五年生存率分別為73％、58％、46％、36％、20％和13％，而0期（原位癌Tis）的五年生存率是100%。因此把握好AIS的診斷，提高0期肺腺癌檢出率：影像診斷是關鍵。這對于肺癌的早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療及預后都有著很重要臨床價值和實際意義。 微浸潤腺癌（MIA）被定義為孤立性、以鱗屑樣生長方式為主且浸潤灶≤5mm的小腺癌。對于這種混合密度結節(jié)，磨玻璃密度中的實變影在病理上就屬于是浸潤性生長。在最大徑≤3cm的AIS中；若病變內(nèi)出現(xiàn)實變灶，且實變的最大直徑≤5mm時，則AIS就已移行演變?yōu)镸IA。這種分類在一定程度上可反映腫瘤的生長、演變、轉(zhuǎn)化的特性。AIS和MIA通常表現(xiàn)為非黏液型或極罕見的黏液型亞型，這兩類患者若接受根治性手術，則其疾病特異性生存率分別為100%或接近100%。手術后也無須進行化療或放療的后續(xù)治療。因此在對無名性GGN隨訪期間的鑒別診斷實踐中，要進行由表及里、審慎鑒別，去粗取精、去偽存真地進行邏輯推理，細致分析，結合臨床，肯定結論。換言之，當無名性GGN一旦出現(xiàn)增大、增強、病灶變實,或兼有腫瘤微血管CT成像征時,應停止隨訪,建議VATS手術切除,以免延誤早期肺癌（AIS或MIA）的診治。 當前，通過影像學手段對肺腺癌進行全面組織學分類判斷是一個新的課題。影像學征象與病理的組織學改變還存在一定差距，要作到完全相符合也并不現(xiàn)實。但是腺癌新分類對影像學的最大挑戰(zhàn)是要求影像學的診斷盡可能做到向腺癌的組織病理分類靠攏或接近。 有研究顯示，經(jīng)外科手術切除的肺癌患者中有超過70%者為浸潤性腺癌，此類腺癌由復雜異質(zhì)性組織學亞型混合而成，即使是通過顯微鏡觀察，要對這些復雜的組織學亞型混合體進行分類也相當不容易。因此，僅有小的活檢標本（穿刺或纖支光鏡）要作出一個非常準確的腺癌的病理分型幾乎是不可能的。此時借助影像學推斷或評估出組織學類型就有相當大的臨床價值及參考意義。 荷蘭學者對歐洲最大規(guī)模肺癌篩查試驗（NELSON試驗）的數(shù)據(jù)進行了分析。分析共涉及7155名研究對象的近1萬個低劑量CT檢測到的肺部非鈣化結節(jié)，定量評估其直徑、體積和體積倍增時間（VDT），并隨訪2年。結節(jié)直徑<5mm（結節(jié)體積<100mm3 vdt="">600天肺癌概率為0～0.9%；VDT400～600天肺癌概率為4.0%；VDT<400天肺癌概率為6.7%～25.0%。由此可見，提高早期肺微小腺癌的診斷和鑒別診斷水平始終是影像學研究的重要課題。

今年11月17日是第十六個“國際肺癌日”。近日，上海市肺科醫(yī)院胸外科姜格寧主任和中山醫(yī)院胸外科王群主任出席“2016國際肺癌日專家媒體研討會”時呼吁，肺癌的高危人群定期對做肺部掃描以便及時發(fā)現(xiàn)肺癌，且早期肺癌可用微創(chuàng)手術做到根治。兩位專家現(xiàn)場分享了發(fā)病趨勢、篩查手法和治療手段——尤其是微創(chuàng)手術的發(fā)展，深入淺出地分析了各種篩查肺癌的方法及特點，突出了早診早治的重要性，更針對大家對肺癌的常見疑問進行了權威回應。疑問一：不吸煙就不是高危人群？專家解讀：盡管吸煙仍然是肺癌發(fā)病的重要原因，但是環(huán)境污染，老齡化，家族遺傳等都是常見成因，所以非吸煙人群不見得離肺癌很遠，要結合自身情況判斷是否屬于高危。疑問二：男性比女性更容易產(chǎn)生肺癌？專家解讀：近年來，女性肺癌患者明顯增加。而20年前，很少見到女性肺癌患者，現(xiàn)在醫(yī)院里的病床大概各占一半。疑問三：肺癌死亡率排第一，發(fā)現(xiàn)肺癌就等于判了死刑了？專家解讀：雖然肺癌死亡率很高，但只要早診早治，是有很大機會生存甚至痊愈的。目前，由于缺乏定期篩查，不少患者一經(jīng)確診就已經(jīng)不可逆轉(zhuǎn)，才導致了高死亡率。疑問四：每年體檢做胸片，就能看得出有沒有肺部腫瘤？專家解讀：胸片的像素低，而且不易發(fā)現(xiàn)在骨頭附近的腫瘤；即使發(fā)現(xiàn)腫瘤，它也已經(jīng)成型，錯過了最佳的治療時機。應該用分辨率較高的CT進行篩查，這是早期診斷早期肺癌的唯一可靠手段。若擔心輻射大，可以采用低劑量螺旋CT（LDCT）。疑問五：從30歲開始就每年都做肺癌篩查？專家解讀：不需要過度診斷。建議高危人群每年進行篩查，健康人群應該在35歲或以上通過低劑量螺旋CT進行早期肺癌篩查，如果沒有問題，之后可以兩年做一次。疑問六：查出肺部小結節(jié)，必須立即處理？專家解讀：篩查結果不應自己解讀，更不要盲目求醫(yī)。應該讓專業(yè)醫(yī)生進行檢查和讀片，并對肺結節(jié)為惡性腫瘤的概率進行評估。需要醫(yī)生考慮病人患肺癌的危險因素，更需要考慮病變的大小、形狀、CT表現(xiàn)和隨訪變化等，既不能掉以輕心，也不要“聞結節(jié)色變”。疑問七：查出“磨玻璃樣變”的情況，應該立即處理？專家解讀：純“磨玻璃”并不可怕，病情惡化非常非常緩慢。應該在醫(yī)生的指導下進行觀察，等待最佳時機再處理。同時自己和家人應該放下心理負擔，充分相信醫(yī)生的專業(yè)建議。疑問八：血腫瘤標志物查出異常，就是代表有肺癌？專家解讀：血腫瘤標志物的敏感性并不高，有肺癌的未必升高；特異性也欠佳，因為升高的未必說明有肺癌。簡而言之，血腫瘤標志物不是獨立診斷早期肺癌的理想標志物。疑問九：肺癌的成熟治療手段只有放療、化療或靶向？專家解讀：除了這幾種方法，外科手術是首選。大多數(shù)早期肺癌可以用常規(guī)微創(chuàng)手術達到理想的治療效果。疑問十：肺癌的外科手術恢復期很長？專家解讀：微創(chuàng)手術具有創(chuàng)傷小、恢復快、效果好等特點，患者不用再忍受大面積切口、長期住院和高額醫(yī)療費用的痛苦。早治療，早出院，早恢復，即使年紀大也不是問題。