神經(jīng)外科

一旦發(fā)現(xiàn)患有腦動(dòng)脈瘤，必須及時(shí)去找腦血管專(zhuān)病醫(yī)生去全面評(píng)估動(dòng)脈瘤破裂風(fēng)險(xiǎn)，決定下一步處理方案。由于存在破裂出血風(fēng)險(xiǎn)，一般如果沒(méi)有嚴(yán)重禁忌證，在技術(shù)條件具備的情況下，位于顱內(nèi)的動(dòng)脈瘤建議積極治療。 許多人一患病就喜歡百度，找度娘，惡補(bǔ)一下醫(yī)學(xué)知識(shí)，俗話說(shuō)知己知彼，百戰(zhàn)不殆。都說(shuō)腦動(dòng)脈瘤栓塞是微創(chuàng)手術(shù)，那么腦動(dòng)脈瘤介入栓塞手術(shù)到底有沒(méi)有風(fēng)險(xiǎn)呢？安不安全呢？ 首先我們來(lái)看看腦動(dòng)脈瘤栓塞手術(shù)是如何做的。全身麻醉之后，我們把一根專(zhuān)用的導(dǎo)管從大腿動(dòng)脈（股動(dòng)脈）處沿著主動(dòng)脈往上一直放到只有數(shù)毫米的動(dòng)脈瘤里，記住這一切過(guò)程都是在體外由醫(yī)生操作的！然后經(jīng)過(guò)這根導(dǎo)管向動(dòng)脈瘤內(nèi)填塞微型彈簧圈等栓塞物，直至動(dòng)脈瘤完全被堵?。ㄏ掠覉D）。就像墻上面的窟窿用水泥石子堵起來(lái)一樣。左圖是開(kāi)顱夾閉手術(shù)，右圖是介入栓塞手術(shù) 風(fēng)險(xiǎn)隨之而來(lái)。在用微型彈簧圈填塞動(dòng)脈瘤過(guò)程中，肯定會(huì)擠壓非常薄弱的動(dòng)脈瘤壁，這時(shí)就可能把動(dòng)脈瘤撐破導(dǎo)致出血危及生命，一旦出血1/3的人失去生命。但是，如果擔(dān)心動(dòng)脈瘤撐破，動(dòng)脈瘤內(nèi)微型彈簧圈填塞太少時(shí)，動(dòng)脈瘤可能就治不好。所以填塞過(guò)程全靠醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)，手術(shù)前的全面評(píng)估和有效方案的制定。這也是前面說(shuō)的在技術(shù)條件具備的情況下積極治療。 另一方面，由于整個(gè)手術(shù)過(guò)程中，那根導(dǎo)管一直在血液中，還有血管痙攣等其他因素，有可能誘發(fā)血栓事件導(dǎo)致腦梗塞，導(dǎo)致偏癱等殘疾。 當(dāng)然這種并發(fā)癥非常少，我們目前低于1%，但的確有，一旦出現(xiàn)就是100%！所以我經(jīng)常說(shuō)手術(shù)效果絕大部分取決于醫(yī)療技術(shù)，還有一小部分運(yùn)氣或者說(shuō)命運(yùn)成分，而往往就是這個(gè)小部分的運(yùn)氣或者命運(yùn)決定了治療結(jié)果！

腦梗死(cerebral infarction)又稱(chēng)缺血性卒中，是指各種原因所致腦部血液供應(yīng)障礙，導(dǎo)致局 部腦組織缺血、缺氧性壞死，而出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)功能缺損的一類(lèi)臨床綜合征。腦梗死是卒中最常 見(jiàn)類(lèi)型，約占70％~80％。 腦梗死的臨床分型目前主要使用牛津郡社區(qū)卒中研究分型(Oxfordshire community stroke project，OCSP)。 OCSP不依賴(lài)影像學(xué)結(jié)果，在常規(guī)CT、MRI尚未能發(fā)現(xiàn)病灶時(shí)就可根據(jù)臨床表 現(xiàn)迅速分型，并提示閉塞血管和梗死灶的大小和部位，臨床簡(jiǎn)單易行，對(duì)指導(dǎo)治療、評(píng)估預(yù)后有 重要價(jià)值。OCSP分型標(biāo)準(zhǔn):① 完全則循環(huán)梗死(total anterior circulation infarction，TACI):大腦 高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)(意識(shí)、失語(yǔ)、失算、空間定向力等)障礙；同向偏盲；對(duì)側(cè)三個(gè)部位(面、上肢與下 肢)較嚴(yán)重的運(yùn)動(dòng)和(或)感覺(jué)障礙。多為MCA近段主干，少數(shù)為頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸段閉塞引起的大 片腦梗死。② 部分則循環(huán)梗死(partial anterior circulation infarction，PACI):偏癱、偏盲、偏身感覺(jué) 障礙及高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)障礙較TACI局限或不完全。提示是MCA遠(yuǎn)段主干、各級(jí)分支或ACA及 分支閉塞引起的中、小梗死。③ 后循環(huán)梗死(posterior circulation infarction，POCI):表現(xiàn)椎一基動(dòng) 脈綜合征，如同側(cè)腦神經(jīng)麻痹及對(duì)側(cè)感覺(jué)運(yùn)動(dòng)障礙及小腦功能障礙等。④ 腔隙性梗死(lacunar infarction，LACI)：表現(xiàn)為各種腔隙綜合征，如純運(yùn)動(dòng)性輕偏癱、純感覺(jué)性卒中、共濟(jì)失調(diào)性輕偏癱 等。大多是基底核或腦橋小穿通支病變引起的小腔隙灶，梗死灶直徑＜1.5cm~2.0cm。 腦梗死的病因分型目前主要采用TOAST分型。TOAST分型標(biāo)準(zhǔn):① 大動(dòng)脈粥樣硬化型:要 求血管影像學(xué)檢查證實(shí)與腦梗死神經(jīng)功能缺損相對(duì)應(yīng)的顱內(nèi)或煩外大動(dòng)脈狹窄＞50％或閉塞， 且血管病變符合動(dòng)脈粥樣硬化改變；或存在顱內(nèi)或顱外大動(dòng)脈狹窄＞50％或閉塞的間接證據(jù)， 如影像學(xué)(CT或MRI)顯示大腦皮質(zhì)、腦干、小腦或皮質(zhì)下梗死灶的直徑〉1.5cm， 臨床表現(xiàn)主要為皮質(zhì)損害體征，如失語(yǔ)、意識(shí)改變、體象障礙等，或有腦干、小腦損害體征。要求有至少一個(gè)以 上動(dòng)脈粥樣硬化卒中危險(xiǎn)因素(如高齡、高血壓、高血脂等)或系統(tǒng)性動(dòng)脈粥樣硬化(如斑塊、冠 心病等)證據(jù)。同時(shí)還需排除心源性栓塞所致腦梗死，如在狹窄＞50％或閉塞顱內(nèi)或顱外大動(dòng) 脈支配區(qū)之外無(wú)急性梗死灶，沒(méi)有心源性卒中高度或中度危險(xiǎn)因素(見(jiàn)腦栓塞章節(jié))。② 心源性 栓塞型:臨床表現(xiàn)和影像學(xué)與大動(dòng)脈粥樣硬化型相同。如果有不止一個(gè)血管支配區(qū)或多系統(tǒng)栓 塞支持該分型。要求至少存在一種心源性卒中高度或中度危險(xiǎn)因素。③小動(dòng)脈閉塞型:可無(wú)明 顯臨床表現(xiàn)或表現(xiàn)為各種腔隙綜合征，但無(wú)大腦皮質(zhì)受累的表現(xiàn)。要求頭部CT或MRI正?；?梗死灶直徑＜1.5cm。④ 其他病因型:指除以上3種明確病因的分型外，其他少見(jiàn)的病因，如血凝 障礙性疾病、血液成分改變、各種原因血管炎、血管畸形、結(jié)締組織病、夾層動(dòng)脈瘤、肌纖維營(yíng)養(yǎng) 不良等所致的腦梗死。⑤ 不明原因型:包括兩種或多種病因、輔助檢查陰性未找到病因和輔助 檢查不充分等情況。 依據(jù)局部腦組織發(fā)生缺血壞死的機(jī)制可將腦梗死分為三種主要病理生理學(xué)類(lèi)型:腦血栓形 成(cerebral thrombosis)、腦栓塞(cerebml embolism)和血流動(dòng)力學(xué)機(jī)制所致的腦梗死。腦血栓形 成和腦栓塞均是由于腦供血?jiǎng)用}急性閉塞或嚴(yán)重狹窄所致，約占全部急性腦梗死的80％~90％。 前者急性閉塞的腦動(dòng)脈是因?yàn)榫植垦鼙旧泶嬖诓∽兌^發(fā)血栓形成所致，故稱(chēng)為腦血栓形 成；后者急性閉塞的腦動(dòng)脈本身有或沒(méi)有明顯病變，是由于栓子阻塞動(dòng)脈所致，故稱(chēng)為腦栓塞。 大部分腦血栓形成和腦栓塞在卒中發(fā)病早期即出現(xiàn)不同程度的血管自然再開(kāi)通。血流動(dòng)力學(xué) 機(jī)制所致的腦梗死，其供血?jiǎng)用}沒(méi)有發(fā)生急性閉塞或嚴(yán)重狹窄，是由于近端大血管?chē)?yán)重狹窄加 上血壓下降，導(dǎo)致局部腦組織低灌注，從而出現(xiàn)的缺血壞死，約占全部急性腦梗死的10％~20％。 本節(jié)將以腦血栓形成為重點(diǎn)，介紹不同類(lèi)型腦梗死的相關(guān)問(wèn)題。