消化內(nèi)科

膽囊息肉（Gallbladder Polyps）又稱為膽囊隆起性病變，是對膽囊壁病變向膽囊腔內(nèi)局限性突起的一類病變的總稱。按病理性質(zhì)可分為非腫瘤性息肉（包括膽固醇性息肉、炎性息肉、膽囊腺肌癥）和腫瘤性息肉（包括腺瘤、平滑肌瘤、脂肪瘤、血管瘤和神經(jīng)纖維瘤等）。雖然膽囊息肉絕大多數(shù)為良性病變，但仍有癌變的可能，尤其是膽囊腺瘤，是公認的癌前病變。其發(fā)病機制復(fù)雜多樣，目前已知的主要包括代謝異常、慢性炎癥、膽囊腺肌增生。有以下三種類型：1、膽固醇性息肉，主要是和膽汁成分改變有關(guān)，膽汁中膽固醇由過飽和而形成結(jié)晶，貼附在膽囊壁上形成；2、膽囊真性息肉，又稱腺瘤性息肉，可發(fā)生癌變，形成原因不單一，與遺傳因素、膽囊局部環(huán)境、飲食習慣、一些刺激因素等都有關(guān)系；3、炎性息肉、增生性息肉較少見；4. 膽囊息肉的危險因素包括：年齡 ＞50 歲、膽結(jié)石、男性、煙酒嗜好、不良飲食習慣、糖尿病、高脂血癥等。5.多數(shù)膽囊息肉無明顯癥狀，大部分是在常規(guī)體檢行超聲檢查時發(fā)現(xiàn)。但仍需必要的鑒別診斷。膽囊息肉需依據(jù)超聲檢查結(jié)果，結(jié)合患者年齡，病變大小、部位和有無伴發(fā)膽囊結(jié)石等臨床特征進行綜合評估，作出恰當?shù)闹委煕Q策。少數(shù)患者可表現(xiàn)出非特有的臨床癥狀，例如腹痛、惡心、嘔吐、食欲不振。部分非膽固醇性良性息肉，如腺瘤和腺肌增生等有癌變可能。若患者出現(xiàn)明顯的膽囊息肉相關(guān)癥狀或發(fā)生膽囊急性并發(fā)癥，應(yīng)盡快前往醫(yī)院接受診療，及早明確病情，及早對癥治療。膽固醇性息肉患者如無明顯癥狀，可定期隨訪觀察，無需治療。膽囊息肉如存在明顯癥狀，或繼發(fā)急性并發(fā)癥，或伴有癌變危險因素可切除膽囊。若疑似息肉型膽囊癌或病變快速增大，應(yīng)盡快確診和治療。膽囊息肉有惡變可能嗎？1、息肉大于10mm的惡性可能性大；2、形狀：乳頭狀多為良性，不規(guī)則狀多為惡性；3、數(shù)目：多發(fā)者常為膽固醇息肉，單發(fā)者常為腺瘤或癌；4、部位：體部惡性的息肉容易浸潤肝臟，應(yīng)該采取積極的治療；5、癥狀：有癥狀者考慮手術(shù)治療。膽囊息肉的治療：膽囊息肉患者經(jīng)膽囊切除術(shù)后，絕大多數(shù)預(yù)后良好。若沒有切除膽囊，膽囊息肉患者應(yīng)注意改善生活方式，膽息肉樣病變患者應(yīng)該注意飲食，食物以清淡為宜，少食油膩和炸，烤食物如減少脂類攝入等。保持大便暢通。多走動，多運動。并且要做到心胸寬闊，心情舒暢。并定期復(fù)診隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展，施行腹腔鏡膽道鏡保膽息肉摘除術(shù)是一種簡便、微創(chuàng)、有效、安全的手術(shù)方法。內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽手術(shù)（choledochoscopic gallbladder-preserving surgery，CGPS）日趨成熟，已經(jīng)成為治療膽囊良性疾病的手術(shù)方式之一。微創(chuàng)保膽息肉摘除活檢術(shù)能徹底的取出息肉，不僅保留了膽囊而且去除了病灶，即保留了有功能的膽囊又有選擇性地預(yù)防膽囊癌，無疑為膽囊息肉的治療開辟了新的途徑。具備深遠的臨床意義。CGPS適應(yīng)癥：以往將膽囊息肉大于 10mm 作為膽囊切除的手術(shù)指證，但僅有 88% 的惡性息肉直徑大于 10mm，故將膽囊息肉大于 10mm 作為手術(shù)標準并不可靠，但鮮有小于 5mm的膽囊息肉惡變的報道。因此，本共識將大于 5mm 作為CGPP 的手術(shù)適應(yīng)證。參考文獻：內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽手術(shù)治療膽囊良性疾病專家共識（2018 版）

一、診治指南提出的背景（一）概念和病因 慢性便秘主要是指糞便干結(jié)、排便困難或不盡感以及排便次數(shù)減少等。便秘是由多種病因引起的常見病癥，如胃腸道疾病、累及消化道的系統(tǒng)性疾病，不少藥物也可引起便秘。羅馬II標準中功能性胃腸疾病(FGID)和慢性便秘有關(guān)的病癥包括功能性便秘、盆底排便障礙及便秘型腸易激綜合征(IBS)。其中，功能性便秘需除外器質(zhì)性病因以及藥物因素；而盆底排便障礙除符合功能性便秘的診斷標準外，需具備盆底排便障礙的客觀依據(jù)。便秘型IBS的便秘和腹痛或腹脹相關(guān)。和胃腸動力障礙相關(guān)的便秘有Ogilvie綜合征（巨結(jié)腸病)、先天性巨結(jié)腸、慢傳輸型便秘（M/N病變）、肛門括約肌失弛緩癥（Anismus）等。（二）制定診治指南的重要性 隨著飲食結(jié)構(gòu)的改變、精神心理和社會因素的影響，便秘發(fā)病率逐漸上升，嚴重影響人們的生活質(zhì)量。我國北京、天津和西安地區(qū)對60歲以上老年人的調(diào)查顯示，慢性便秘高達15%～20%。而北京地區(qū)對18～70歲成年人進行的一項隨機、分層、分級調(diào)查表明，慢性便秘的發(fā)病率為6.07%，女性是男性的4倍以上，且精神因素是高危因子之一。慢性便秘在結(jié)腸癌、肝性腦病、乳腺疾病、早老性癡呆等癥的發(fā)生中可能有重要作用；急性心肌梗死、腦血管意外等癥的便秘甚至可導致生命意外；部分便秘和肛直腸病，如內(nèi)痔、肛裂等關(guān)系密切。同時濫用瀉劑造成諸多的不良反應(yīng)，增加醫(yī)療費用，浪費醫(yī)療資源。因此，預(yù)防和及時合理治療便秘，制定適合于我國的便秘診治流程十分必要。2002年我國慢性便秘論壇推出了診治流程(草案)后，中華醫(yī)學會消化病學分會繼續(xù)廣泛征求意見,在2003年9月便秘專題討論會(南昌)上對便秘的診治指南再次進行認真討論,初步達到共識。二、診治流程的思路和依據(jù)（一）診斷要點 對慢性便秘的診斷應(yīng)包括便秘的病因(和誘因)、程度及類型。如能了解和便秘有關(guān)的累及范圍(結(jié)腸、肛門直腸或伴上胃腸道)、受累組織(肌病或神經(jīng)病變)、有無局部結(jié)構(gòu)異常及其和便秘的因果關(guān)系，則對制定治療方案和預(yù)測療效非常有用。便秘的嚴重程度可分為輕、中、重三度。輕度指癥狀較輕，不影響生活，經(jīng)一般處理能好轉(zhuǎn)，無需用藥或少用藥。重度是指便秘癥狀持續(xù)，患者異常痛苦，嚴重影響生活，不能停藥或治療無效。中度則鑒于兩者之間。所謂的難治性便秘常是重度便秘，可見于出口梗阻型便秘、結(jié)腸無力以及重度便秘型IBS等。慢性便秘的兩個基本類型是慢傳輸型和出口梗阻型, 如兩者兼?zhèn)鋭t為混合型。（二）診斷方法 病史可提供重要的信息，如便秘特點(便次、便意、排便困難或不暢以及糞便性狀等)、伴隨的消化道癥狀、基礎(chǔ)疾病及藥物因素等。慢性便秘的４種常見表現(xiàn)為：（1）便意少，便次也少；（2）排便艱難、費力；（3）排便不暢；（4）便秘伴有腹痛或腹部不適。以上幾類既可見于慢傳輸型，也可見于出口梗阻型便秘，需仔細判別，可有助于指導治療。應(yīng)注意報警征象如便血、腹塊等以及有無腫瘤家族史及社會心理因素。對懷疑有肛門直腸疾病的便秘患者，應(yīng)進行肛門直腸指檢，可幫助了解有無直腸腫塊、存糞以及括約肌的功能。糞檢和隱血試驗應(yīng)列為常規(guī)檢查。必要時進行有關(guān)生化檢查。結(jié)腸鏡或影像學檢查有助于確定有無器質(zhì)性病因。確定便秘類型的簡易方法是胃腸傳輸試驗，建議服用不透X線標志物20個后48h拍攝腹片１張(正常時多數(shù)標志物已經(jīng)抵達直腸或已經(jīng)排出)，必要時72h再攝腹片１張，觀察標志物的分布對判斷有無慢傳輸型便秘很有幫助。肛門直腸測壓能檢查肛門直腸功能有無障礙，如用力排便時肛門外括約肌的矛盾性收縮，直腸氣囊注氣后缺乏肛門直腸抑制反射以及直腸壁的感覺閾值異常等。氣囊排出試驗反映了肛門直腸對排出氣囊的能力，不過排出氣囊與硬糞的意義尚不完全一致。一些難治性便秘，如24h結(jié)腸壓力監(jiān)測缺乏特異的推進性收縮波，結(jié)腸對睡醒和進餐缺乏反應(yīng)，則有助于結(jié)腸無力的診斷。此外，排糞造影能動態(tài)觀察肛門直腸的解剖和功能變化。肛門測壓結(jié)合超聲內(nèi)鏡檢查能顯示肛門括約肌有無生物力學的缺陷和解剖異常，均為手術(shù)定位提供線索。應(yīng)用會陰神經(jīng)潛伏期或肌電圖檢查，能分辨便秘是肌源性或是神經(jīng)源性。對伴有明顯焦慮和抑郁的患者，應(yīng)作有關(guān)的調(diào)查，并判斷和便秘的因果關(guān)系。（三）治療 慢性便秘患者需接受綜合治療，恢復(fù)排便生理。重視一般治療，加強對排便生理和腸道管理的教育，采取合理的飲食習慣，如增加膳食纖維含量，增加飲水量以加強對結(jié)腸的刺激，并養(yǎng)成良好的排便習慣，避免用力排便，同時應(yīng)增加活動。治療時應(yīng)注意清除遠端直結(jié)腸內(nèi)過多的積糞；需積極調(diào)整心態(tài)，這些對獲得有效治療均極為重要。 在選用通便藥方面，應(yīng)注意藥效、安全性及藥物的依賴作用。主張選用膨松劑(如麥麩、歐車前等)和滲透性通便劑(如聚乙二醇4000、乳果糖)。對慢傳輸型便秘，必要時可加用腸道促動力劑。應(yīng)避免長期應(yīng)用或濫用刺激性瀉劑。多種中成藥具有通便作用，需注意成藥成分，尤其是長期用藥可能帶來的副作用。對糞便嵌塞的患者，清潔灌腸或結(jié)合短期使用刺激性瀉劑解除嵌塞，再選用膨松劑或滲透性藥物，保持排便通暢。開塞露和甘油栓有軟化糞便和刺激排便的作用。如內(nèi)痔合并便秘，可用復(fù)方角菜酸酯栓劑。 對出口梗阻型便秘，用力排便時出現(xiàn)括約肌矛盾性收縮者，可采取生物反饋治療，使排便時腹肌、盆底肌群活動協(xié)調(diào)；而對便意閾值異常的患者，應(yīng)重視對排便反射的重建和調(diào)整對便意感知的訓練。對重度便秘患者尚需重視心理治療的積極作用。外科手術(shù)應(yīng)嚴格掌握適應(yīng)證，對手術(shù)療效需作預(yù)測。三、診治分流 對慢性便秘患者，需分析引起便秘的病因、誘因、便秘類型及嚴重程度，建議作分層、分級的三級診治分流（圖1）。點擊放大第一級診治分流： 適用于多數(shù)輕、中度慢性便秘患者。首先應(yīng)詳細了解有關(guān)病史，體檢，必要時作肛門直腸指檢，應(yīng)作常規(guī)糞檢（包括潛血試驗），以決定采取經(jīng)驗性治療或進一步檢查。如患者有報警征象、懷疑有器質(zhì)性病變尤其是直、結(jié)腸腫瘤病者，同時對過度緊張焦慮以及40歲以上，需進一步檢查，包括生化、影像學和（或）結(jié)腸鏡檢查明確病因，并作相應(yīng)處理。否則可選用經(jīng)驗治療，并根據(jù)便秘特點，進行為時2～4周的經(jīng)驗治療，強調(diào)一般和病因治療，并選用膨松劑或滲透性通便藥。如治療無效，必要時加大劑量或聯(lián)合用藥；如有糞便嵌塞，宜注意清除直腸內(nèi)存積的糞便。 第二級診治分流: 主要的對象是經(jīng)過進一步檢查未發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性疾病的患者以及經(jīng)過經(jīng)驗治療無效的患者，可進行胃腸傳輸試驗和（或）肛門直腸測壓，確定便秘類型后進一步治療，對有出口梗阻性便秘的患者，選用生物反饋治療以及加強心理認知治療。第三級診治分級： 主要的對象是那些對第二級診治分流無效的患者。應(yīng)對慢性便秘重新評估診治，注意有無特殊原因引起的便秘，尤其是和便秘密切相關(guān)的結(jié)腸或肛門直腸結(jié)構(gòu)異常，有無精神心理問題，有無不合理的治療，是否已經(jīng)改變不合理的生活方式等，進行定性和定位診斷。這些患者多半是經(jīng)過多種治療后療效不滿意的頑固性便秘患者。需要進一步安排特殊檢查，甚至需要多學科包括心理學科的會診，以便決定合理的治療方案。 臨床上，可以根據(jù)患者的病情、診治經(jīng)過，選擇進入以上診治分流程序。例如，對重癥便秘，無需接受經(jīng)驗性治療，可在一開始就進入第二級或第三級診斷程序。而那些在第一級診治分流中，對經(jīng)驗治療后無效或療效欠佳的患者，可進入進一步檢查；同樣地，對進一步檢查后顯示有器質(zhì)性疾病者，除針對病因治療外，同樣可根據(jù)便秘的特點，也可以給予經(jīng)驗治療，或進入第二級診治分流程序，確定便秘的類型。 以上對慢性便秘的分級診治，將減少不必要的檢查和降低治療費用，但對其可行性、成本-效益比等需得到進一步獲得循證醫(yī)學的支持。

一、患者病歷摘要：患者聚餐飲酒后因“腹痛”于2019年5月3日在“滑縣中心醫(yī)院”就診，診斷為“急性胰腺炎”，次日轉(zhuǎn)入滑縣人民醫(yī)院，腹部CT提示急性壞死性胰腺炎，滲出液多；診斷為“重癥胰腺炎”，治療過程中，出現(xiàn)“腎功能衰竭”，行血液透析1次，因腹腔積液行腹腔引流管置入術(shù)，于2019年5月11日轉(zhuǎn)入我院ICU，于5月14日置入鼻腸營養(yǎng)管，在ICU積極綜合治療4天，病情難以控制，ICU結(jié)合外科意見，擬行手術(shù)治療，后院長指示中西醫(yī)結(jié)合介入治療，故于2019年5月15日轉(zhuǎn)入我科（消化內(nèi)科）。轉(zhuǎn)入我科時，帶鼻腸營養(yǎng)管、腹腔引流管、右側(cè)鎖骨下中心靜脈導管及留置尿管，結(jié)合血液常規(guī)、生化、腹腔引流液、細菌學等指標及胸腹部影像學（彩超、CT）檢查，患者西醫(yī)診斷明確：急性重癥胰腺炎，并發(fā)一系列復(fù)雜情況：胰腺廣泛壞死、急性胰周液體/壞死性積聚(直徑超過10cm)、廣泛腹腔內(nèi)滲出、腹腔感染并腹膜炎、雙側(cè)胸腔積液、肺部感染、雙下肺實變、低蛋白血癥、凝血功能障礙。急性重癥胰腺炎，就像在腹腔內(nèi)引發(fā)了連環(huán)爆炸，初次爆炸后，會在腹腔埋下一系列的連環(huán)炸彈，比如最難處理的急性胰周液體/壞死性積聚，如果處理不好，將會形成棘手的胰腺假性囊腫/包裹性壞死。如何拆除這些腹腔內(nèi)的炸彈，是考驗臨床大夫技術(shù)水平的難題。處理這種難題，除了積極的抗感染、抑酸、抑制胰酶等綜合治療之外，我們考慮的并不是有創(chuàng)的內(nèi)鏡、介入及手術(shù)處理，最主要的盡早的給予中醫(yī)藥介入治療。圖1患者2019年5月14日胸腹部CT二、中醫(yī)辨證施治：從中醫(yī)角度考慮：患者主癥為口苦、發(fā)熱、腹脹、腹痛、不能進食、大便為稀水樣（雖有大便，但考慮主要是腹腔感染，腸粘膜滲出所致，并未排出實質(zhì)性糞便，還是大便不暢），中上腹壓痛明顯（按之心下滿痛），脈弦數(shù)。六經(jīng)辨證考慮為少陽陽明合病，主方為大柴胡湯；舌象：舌質(zhì)暗紅，苔厚膩，為痰濕及血瘀互結(jié)之象；整體考慮為少陽陽明合病并痰瘀互結(jié)證，方證辨證為：大柴胡湯、小陷胸湯、桂枝茯苓丸合方，大柴胡湯瀉熱通腑，小陷胸湯清熱祛痰散結(jié)，桂枝茯苓丸活血化瘀。處方：柴胡15g黃芩9g姜半夏15g枳實15g白芍15g生大黃（后下）6g黃連5g全瓜蔞20g桂枝10g茯苓20g桃仁10g赤芍15g牡丹皮15g生姜3片大棗4枚，每日1劑，水煎服。患者5月16日開始口服中藥，服藥后患者排出較多成形便并有較多粘液?？诳唷l(fā)熱、腹脹、腹痛均快速緩解。服藥4天后，于5月20日復(fù)查胸腹部CT：雙側(cè)胸腔積液明顯減少，急性胰周液體/壞死性積聚明顯減少，腹腔內(nèi)滲出明顯吸收。遂拔除腹腔引流管，開始經(jīng)口進食，減少腸內(nèi)營養(yǎng)，停用奧曲肽，繼續(xù)抗感染治療，效不更方，繼續(xù)口服中藥。患者經(jīng)口進食后無腹脹、腹痛等不適，于5月23日拔出鼻腸營養(yǎng)管，完全經(jīng)口進食。圖2患者2019年5月20日胸腹部CT口服中藥11天后，5月27日復(fù)查胸腹部CT：雙側(cè)胸腔積液及雙下肺實變均明顯吸收，胰周液體/壞死性積聚較5月14日減少約85-90%。血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、電解質(zhì)、血糖、CRP、降鈣素原、脂肪酶、淀粉酶均正常，拔除右側(cè)鎖骨下中心靜脈導管，至此患者全身置入管道全部拔除，停用抗菌藥物，繼續(xù)口服中藥觀察?；颊哌M食可，睡眠可，活動正常，無明顯不適，于5月30日出院。囑繼續(xù)口服中藥，3周后復(fù)查。圖3患者2019年5月27日胸腹部CT圖4患者中醫(yī)藥介入后治療過程中舌象動態(tài)變化三、思考：臨床中，部分急性胰腺炎患者會出現(xiàn)胰周液體積聚，少量的液體積聚是會吸收的。但是在急性重癥/壞死性胰腺炎患者中，急性壞死性積聚是大多數(shù)患者的自然病程，壞死面積越大則死亡率越高，如果出現(xiàn)了大于5-6cm的急性胰周液體/壞死性積聚，那么強烈提示這個液體/壞死性積聚會持續(xù)存在，進行性發(fā)展，3-4周后，則成為胰腺假性囊腫/或包裹性壞死。臨床上對于這種急性重癥胰腺炎的局部并發(fā)癥大面積急性胰周壞死性積聚的處理，缺乏有效的無創(chuàng)處理辦法，目前的指南多是推薦內(nèi)鏡、介入或者手術(shù)處理。我們在臨床工作中，對于復(fù)雜難治消化病，采用中西醫(yī)病證結(jié)合治療，屢獲奇效。此例急性重癥胰腺炎的中醫(yī)藥治療經(jīng)過，再次讓我們領(lǐng)略了仲景之術(shù)的博大精深，中醫(yī)藥在急危重癥患者的治療中大有可為！現(xiàn)在好多人都認為，慢性病調(diào)理體質(zhì)找中醫(yī)，如果是急危重癥，好像和中醫(yī)都沒有什么關(guān)系，這是令人嘆息的現(xiàn)象！中國工程院院士、著名腫瘤外科專家湯釗猷在其新作《西學中，創(chuàng)中國新醫(yī)學》中，結(jié)合自己對西醫(yī)的客觀認識，提出了對中西醫(yī)結(jié)合的見解：“創(chuàng)中國新醫(yī)學”的核心是中西醫(yī)結(jié)合，實現(xiàn)中西醫(yī)結(jié)合的關(guān)鍵是西醫(yī)學習中醫(yī)?，F(xiàn)在是多學科協(xié)作時代，沒有哪一個學科可以很自信的說可以獨自解決患者的病痛，純粹的西醫(yī)現(xiàn)代醫(yī)學技術(shù)在很多臨床復(fù)雜難治情況的處理中，已進入瓶頸期，雖能診斷清楚，卻沒有有效處理辦法，著實令人尷尬。我們在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，急危重癥的處理，中醫(yī)藥的介入越早，病人越能獲得更好的臨床結(jié)局。