來安縣人民醫(yī)院

對于長期接受血液透析的“老腎友”來說，想必對疾病管理有不少的經驗和心得。但這些經驗和心得，科學性高不高呢？對患者的自我管理是否起到正確的指導性意義呢？又是否對延長患者的生存期有益處呢？ 維持性血液透 透析切忌隨意改變 國外一些數(shù)據(jù)顯示： 每次血液透析三個半小時，一周透三次的患者，跟每次透四個小時，一周透三次的患者相比，死亡率增加兩倍之多。 雖然存在患者耐受不了長時間透析的原因，但總體來說，透析時間不足影響透析充分性，患者的預后相應會變差。 重點強調：透析治療患者切記不能太任性。如果體重增加得少就想著減少透析時間，甚至根據(jù)自己是否覺得舒服來決定自己透析多長時間，乃至減少透析次數(shù)，依靠個人感受，并不科學。任意改變透析時長和透析次數(shù)會導致透析不充分，影響心血管穩(wěn)定性，甚至危及生命。 殘余腎功能不能忽視 殘余腎功能是指慢性腎衰竭發(fā)展到了終末期，腎臟仍然保留的部分功能，表現(xiàn)為每天的尿量。盡管這些殘余的腎功能不及正常功能的10%，但它仍能清除部分體內毒素和多余水分?？墒峭肝鲆院螅S多患者，甚至連部分醫(yī)生都認為，剩余的少許尿量似乎沒什么意義，所以對殘余的腎功能并不重視。 有研究顯示： 75%以上的患者在透析后24個月尿量減少至每天100ml左右。其實，早在1995年，意大利學者Maiorca就發(fā)現(xiàn)殘余腎功能對透析患者的預后和生存質量都有重要影響。 若每天能有幾百毫升尿，不但利于患者的液體管理，對改善營養(yǎng)不良和微炎癥狀態(tài)、維持理想的鈣、磷和骨代謝等都非常有益，尤其對減少心血管并發(fā)癥意義重大。因而殘余腎功能直接同患者的生存率相關。 為了保護殘余腎功能，應避免低血壓狀態(tài)，讓醫(yī)生評估自己的干體重，避免應用腎損害藥物，選擇高通量血液透析。 哪些因素影響透析效果 影響血液透析效果的因素有很多，這里強調幾點重要因素：透析用水、每周透析時長、透析器類型、良好的血管通路提供的充足的血流量。 其實血液透析質控標準所要求的具體檢驗項目，主要是對患者接受檢查時狀態(tài)的描述，而一個透析中心在透析設備、透析質控管理、透析處方、血管通路技術、并發(fā)癥防治等方面的水準基本上決定了透析患者的透析效果和生存率。 繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進不能懈怠 在長期血液透析的過程中，患者出現(xiàn)并發(fā)癥的情況是常常發(fā)生的。趙主任特別提到了慢性腎臟病礦物質和骨代謝異常（CKD-MBD）中的繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進（SHPT），因為這個并發(fā)癥在血液透析患者中出現(xiàn)的比例是高達90%。 有研究表明： 甲狀旁腺激素（PTH）指標超過600pg/ml的話，會明顯增加患者的死亡風險。 與CKD-MBD相關的所有指標，需要1~3個月復查一次。 如果檢查發(fā)現(xiàn)患者血鈣高于正常范圍，應該給予低鈣透析液，選擇不含鈣的磷結合劑，停用骨化三醇，避免發(fā)生軟組織轉移性鈣化，尤其是血管鈣化的發(fā)生。如果患者血鈣不高，只有血磷高的話，可用含鈣的磷結合劑，并選擇帕立骨化醇或骨化三醇，抑制骨代謝并適當除磷，患者可有諸多獲益。對全段甲狀旁腺激素（iPTH）顯著升高的患者，西那卡塞聯(lián)合不含鈣的磷結合劑是理想的選擇。不同患者情況各異，醫(yī)囑方案各不相同。 慎重用藥，謹遵醫(yī)囑 另外，還有以下兩點疾病管理要點，要跟廣大腎友分享： 1.慎重用藥 如果患者發(fā)生普通感冒發(fā)燒，用藥一定要慎重。常用的退燒藥多具有明確的腎損害，可導致患者殘余腎功能迅速喪失。一些成分復雜的中成藥，不僅可能含腎損害藥物，并可在腎功能衰竭的情況下加重肝臟損害。此外，中藥湯劑含鉀較多，不利于患者的血鉀控制，而且高鉀血癥可誘發(fā)心跳驟停。 2.謹遵醫(yī)囑 有些患者會憑自我感覺來決定是否按醫(yī)囑吃藥，這是絕對不正確的。我們發(fā)現(xiàn)一些患者血壓控制不佳，貧血改善不明顯，透析間期體重增長過多，血磷居高不下，常發(fā)生高鉀血癥等等情況，均存在患者不按醫(yī)囑接受治療的因素。 已經進行透析的患者，除了要求嚴格按照醫(yī)囑接受治療，同時還要做好自我管理，配合醫(yī)生要做好質控管理，定期復查血常規(guī)及各項生化指標，才能及時根據(jù)病情調整治療方案，創(chuàng)造良好的預后效果。 血液透析患者千萬不要覺得自己是家庭的負擔。把所有的壓力都放在自己的身上，甚至喪失生活的信心，這樣的心理狀態(tài)不利于長期的預后。 現(xiàn)在透析技術已經比以前更為先進，將來還會做的更好，并且國家醫(yī)保已經覆蓋了血液透析項目。許多的血液透析患者都有著很高的生活質量，走在街上也不一定能看出他們是血液透析患者。 這些患者能夠參與適當?shù)倪\動，勝任基本社交活動，很好地融入到社會當中。如果患者保持積極、樂觀的心態(tài)，養(yǎng)成良好的透析生活習慣，加上我們血液透析醫(yī)護人員的精心管理和治療，必將顯著改善維持性血液透析患者的預后。

一、膽囊癌和膽囊炎？ 膽囊癌的發(fā)病跟膽囊炎或者膽囊息肉、膽囊結石是有一定關系的。 實際上，膽囊癌本身發(fā)病率并不高，在十萬分之二、三左右。膽囊癌早期沒有特異性臨床表現(xiàn)，或只有慢性膽囊炎的癥狀。如果不積極治療膽結石、膽囊炎，難以早期發(fā)現(xiàn)膽囊癌。許多膽囊癌患者，出現(xiàn)上腹部持續(xù)性疼痛、包塊、黃疸等癥狀后，才到醫(yī)院就診，此時病變已到晚期，治療難度非常大，甚至死亡率特別高。 二.誰是膽囊癌的高危人群？ 那么，哪些原因可以導致膽囊癌？ 老年患者。50歲以上膽囊炎病人癌變率急劇增加。 女性患者。慢性膽囊炎患者男女之比約1：3，我們自己的統(tǒng)計，膽石癥的發(fā)病率，不論何年齡組，女性均高于男性，進入老年組后差別尤甚。 病程長、反復發(fā)作的慢性膽囊炎。 有結石，尤其是多發(fā)型或充滿型結石者。 大結石。隨著膽石體積的增大，膽囊癌的發(fā)生率相應升高，直徑大于3厘米結石者比小于1厘米者膽囊癌的發(fā)生率高10倍。 膽囊息肉患者：膽囊息肉大于1cm，尤其是1.5cm以上。癌變幾率會大幅度增加。 有膽胰管合流異?；颊摺? 三、如何診斷膽囊癌 1．病理與臨床 膽囊癌（carcinoma of the gallbladder）是膽系最多見的惡性腫瘤，多發(fā)生于50歲以上的女性。70%~90%為腺癌，其他如鱗狀上皮癌、膠樣癌、未分化癌等較少見。 腫瘤常發(fā)生在膽囊底部或頸部。70%以上呈浸潤性生長，早期膽囊壁局限性不規(guī)則增厚，晚期廣泛浸潤形成腫塊，使膽囊完全閉塞；20%呈乳頭狀從膽囊壁向腔內生長。腫瘤增大，可占據(jù)整個膽囊，形成軟組織腫塊，并侵犯周圍肝組織。約70%合并膽囊結石。 臨床表現(xiàn)右上腹持續(xù)性疼痛、黃疸、體重減輕、肝大和上腹部包塊。 2．影像學表現(xiàn) （1）X線表現(xiàn)：膽囊癌侵犯膽管，PTC可見膽管不規(guī)則狹窄、充盈缺損、膽道梗阻及梗阻以上膽管擴張。動脈造影，進展期膽囊癌可顯示膽囊動脈增粗，受壓移位，血管受侵不規(guī)則狹窄，甚至閉塞。可見腫瘤血管和腫瘤染色。 （2）CT表現(xiàn)：膽囊腫瘤表現(xiàn)三種類型；膽囊壁肥厚型，膽囊壁呈局限性或彌漫性不規(guī)則增厚；腔內型，膽囊腔單發(fā)或多發(fā)乳頭狀或菜花狀腫塊，腫塊基底部膽囊壁增厚浸潤；腫塊型，膽囊腔大部分或全部被腫瘤所占據(jù)，形成軟組織腫塊。對比增強，腫瘤部分及增厚的膽囊壁可見明顯強化。腫瘤侵犯肝臟時，可見周圍肝實質出現(xiàn)低密度帶，增強后不均勻強化。侵犯膽囊管及肝總管或淋巴結轉移壓迫肝、膽總管時，均可出現(xiàn)梗阻性肝內膽管擴張?？珊喜⒂心懩医Y石及慢性膽囊炎征象。 （3）MRI表現(xiàn)：與CT表現(xiàn)相似，表現(xiàn)膽囊壁局限性或全部不規(guī)則增厚，膽囊內實質性腫塊與增厚的膽囊壁相連。T2WI腫塊周圍的肝實質可形成不規(guī)則高信號帶，提示腫瘤侵犯肝臟。同時可顯示肝內轉移、鄰近淋巴結轉移、膽結石及梗阻性膽道擴張。 3．診斷與鑒別 超聲和CT為膽囊癌最常用的影像學檢查方法，MRI及MRCP可從多方位顯示腫塊及膽管擴張。這些檢查顯示膽囊壁不規(guī)則增厚、膽囊腔內大小不等的腫塊及其合并癥，診斷大多不難。動脈造影比較少用。已經波及周圍肝實質的腫塊型膽囊癌，易與肝癌混淆。一般膽囊癌引起的膽道侵犯，擴張比較明顯，而肝癌引起的膽管侵犯膽道擴張較輕，肝癌容易發(fā)生門靜脈侵犯和癌栓。肥厚型膽囊癌還需與膽囊炎鑒別，膽囊壁明顯不規(guī)則增厚，對比增強增厚的膽囊壁明顯強化，明顯的膽道擴張，周圍肝實質侵犯和肝內轉移則支持膽囊癌診斷。 三、如何預防膽囊癌？ 為了有效的鑒別膽囊炎和膽囊癌，建議做B超進行鑒別。膽囊炎患者預后好，基本不會威脅其生命。膽囊癌患者因早期癥狀、體征無特殊，診斷困難、惡性程度高、易轉移，療效及預后都差。 生活要有規(guī)律，注意勞逸結合，經常參加體育活動、按時吃早餐、避免發(fā)胖、減少妊娠次數(shù)等也是非常重要的預防措施。 規(guī)律飲食：每晚喝一杯牛奶或早餐進食一個煎雞蛋，可以使膽囊定時收縮，排空，減少膽汁在膽囊中的停留時間。 情緒因素對疾病的發(fā)展和治療效果及預后都有著重要關系?；颊呤紫纫袘?zhàn)勝疾病的信念和決心，對未來充滿希望，不要被疾病嚇倒。 對于高危人群：如膽囊息肉、慢性膽囊炎患者,我們建議您定期體檢，做好相應的防御措施，密切關注病情的變化。 ●慢性膽囊炎和膽囊結石是膽囊癌的發(fā)病誘因，膽囊長期受慢性炎癥和膽結石內膽酸、膽堿的刺激，使膽囊粘膜發(fā)生癌變。 ●膽囊息肉，不論是膽固醇性息肉瘤型息肉， 其惡變率可達20％左右。 在預防膽囊癌方面，在有家族病史的時候，一定要注意改掉一些不良的生活習慣，使生活方式健康有規(guī)律，每年定期體檢。如感到身體異常，應及早去醫(yī)院及時檢查治療。 因此，對于膽囊區(qū)不適或疼痛的病人，特別是50歲以上的中老年患者有膽囊結石、炎癥、息肉者，應進行定期B超檢查，以求早日明確診斷。 四、膽囊癌患者的治療 膽囊癌的生存率很差，總的5年生存率不足5%。主要與該腫瘤的惡性程度高，轉移、擴散較早，早期確診率和手術切除率均很低有關。 手術治療膽囊癌可選用膽囊癌的根治手術，不過是要病變已侵犯了病人的漿膜層，有無區(qū)域性的病灶轉移，還可以進行手術切除者，可考慮是否進行擴大根治性膽囊切除術。一般手術的范圍包括肝部分切除、膽囊切除、淋巴結清掃。 隱匿性膽囊癌的切除手術是指病人在進行指術前或者術中均未得出診斷結果，確是在“良性”疾病進行膽囊切除術的過程中進過病理切片最終確診膽囊癌的患者。這類病人單做膽囊切除就可以了，沒有必要再進行擴大根治術。 膽囊癌晚期患者可根據(jù)病情選擇是否進行姑息性手術，已經無法根治的患者，進行手術只是為減輕病人的痛苦，提高病人后期的生活質量。因此，才會采用姑息性手術。如果患者發(fā)現(xiàn)的早，尚可進行手術，病人應立即手術，否則病人的病情會進一步發(fā)展。 如果確診患者是患有早期膽囊癌時，可進行手術治療膽囊癌，改善患者的生存質量，延長病人的生存期，因此，病人需要積極的配合醫(yī)生的治療。 對于無法根治的晚期病例，手術原則為減輕痛苦，提高生活質量。

很多患者一拿到胃鏡活檢病理報告，看到“萎縮性胃炎伴腸化”、“中度萎縮伴輕度腸化”等字眼，就憂心忡忡，夜不能寐。 腸化到底是怎么回事？是不是就要癌變了？ 1 什么是腸化？ 腸上皮化生簡稱腸化，是指正常的胃黏膜上皮被腸型上皮所取代了。 簡單地說，正常情況下，我們的器官各司其職，胃表面生長的是具有分泌胃酸功能的胃黏膜上皮細胞，腸道表面生長的是具有分泌和吸收功能的腸黏膜上皮細胞。 但當胃黏膜細胞受到比較嚴重的損傷后，本是同根生的胃腸黏膜上皮結構出現(xiàn)了一定改變，越長越像鄰居家腸黏膜的孩子了?？瓷先ィ拖衲c黏膜長錯了地方，本該長在腸道上長的結構卻出現(xiàn)在了胃黏膜上，就像一片草地長出了樹木，樹木就顯得很突出。 腸上皮化生分為四種類型： ①完全性小腸化生； ②.不完全性小腸化生； ③.完全性結腸化生； ④.不完全性結腸化生。 胃鏡及活檢病理 A．慢性淺表性胃炎(生理性); B，慢性淺表性胃炎(HP+)；C，慢性萎縮性胃炎；D，腸上皮化生 2 腸化只是一個病理學名稱，不必驚慌 在慢性胃炎中，胃粘膜腸上皮化生十分常見。根據(jù)胃鏡檢查活檢病理檢查結果統(tǒng)計，胃粘膜腸上皮化生的發(fā)生率10%~23.6%，而發(fā)生癌變的概率低于3-5%。 50年前當纖維胃鏡未使用之前，醫(yī)學書上是沒有胃粘膜腺體“萎縮”“腸化”之類的詞句的，隨著胃鏡檢查的普遍開展和病例的積累，才逐漸出現(xiàn)了胃粘膜的萎縮性胃炎和胃粘膜腺體的腸化（腸上皮化生）這些名詞。 只是由于在胃癌的標本檢查中發(fā)現(xiàn)萎縮與腸化的比例較高，于是就提出了“胃粘膜萎縮與腸化是癌前病變”的觀點，并寫進教科書中。此后幾十年內接受醫(yī)學教育和培訓的醫(yī)生也就自然而然地告訴病人，“腸化、萎縮是癌前病變”，于是，慢慢地被大眾接受了。 由于科普的不夠，才使許多人杯弓蛇影，膽戰(zhàn)心驚。 然而，隨著時間的推移，幾十年過去了，當初發(fā)現(xiàn)的萎縮、腸化的人群，在“憂心忡忡”中漸漸變老中并沒有發(fā)生胃癌。這才使得人們重新審視“萎縮、腸化是癌前病變”的觀點，僅僅是一種“假說”而已。 人們發(fā)現(xiàn)，與胃癌有密切關系的不是萎縮、腸化，而是一種被稱為“異型增生”（又稱“不典型增生”、“高級別上皮內瘤變”），也就是一種胃粘膜腺體細胞的異常增生性病變。 所以，現(xiàn)在的共識是，當你做完胃鏡病理檢查后，如果是萎縮性胃炎或/和腸化，大可不必再“憂心忡忡”，只有當發(fā)現(xiàn)有異常增生時，才需要高度重視，并積極進行治療（內科、內鏡、外科等）。 也就是說，100個慢性胃炎伴有腸化生的，只有不到3-5個病人會發(fā)生不好的變化。所以要克服“恐癌”現(xiàn)象。但如果腸化生進一步發(fā)展為“不典型增生”時，其概率就一下子提高到25%或40%(根據(jù)病理改變嚴重程度)。 所以一般單純腸化生，不必過于緊張，胃鏡復查一年一次，發(fā)現(xiàn)進展才需要積極干預。有報道稱，通過中醫(yī)辯證治療，也可以逆轉。 3 腸化到底會不會癌變？ 教科書上一般認為， 腸上皮化生是在慢性萎縮性胃炎基礎上發(fā)生的, 腸上皮化生的下一步便是朝惡性方向發(fā)展的異型增生（不典型增生）階段。 而且，在慢性淺表性胃炎或萎縮性胃炎階段根除幽門螺桿菌，胃粘膜尚可完全恢復正?；蚩赡懿糠只謴停谀c上皮化生階段才根除幽門螺桿菌，腸上皮化生是無法或者很難逆轉的。 這個理論，給胃粘膜腸上皮化生的患者帶來不小的心理負擔 一般地說，小腸型化生或完全性腸上皮化生，上皮分化好，見于各種良性胃病，尤其多見于慢性胃炎，且化生隨炎癥發(fā)展而加重，認為該型化生可能屬于炎癥反應性質，與胃癌關系不大。 而大腸型化生或不完全性腸上皮化生，上皮分化差，在良性胃病中檢出率較低，但在腸型胃癌旁黏膜中檢出率較高，說明該型化生與胃癌的發(fā)生有一定關系。僅僅是有一定關系！ 可能因為了解的不多，或者醫(yī)生解釋的不夠，不少患者會以為腸上皮化生必然往胃癌發(fā)展，其實不然。 胃癌確實有一定可能由腸上皮化生發(fā)展而來，但腸上皮化生離胃癌還有很漫長的一段距離。不要因為檢查出腸化生就背上思想包袱，焦急憂慮，增加不必要的負擔。 胃黏膜上皮細胞癌變并非一朝一夕的事情，并非由正常細胞一躍成為癌細胞，而是一個慢性漸進的過程，在發(fā)展成惡性腫瘤之前，腸經歷多年持續(xù)的癌前變化。若能及早識別和及早干預，也是一種防止癌變的有效途徑。 實際上，胃粘膜的腸上皮化生臨床很常見，原因多種、類型多樣、本身也不會引起任何不適感。即便是幽門螺桿菌感染或自身免疫損傷引起者，它與萎縮仍然同屬一個生物學階段，多數(shù)停滯不前，僅極個別最終發(fā)展成胃癌。 臨床只需根除幽門螺桿菌，對全胃有明顯萎縮的腸上皮化生患者進行定期胃鏡隨訪，即可防患于未然，對于急于逆轉的患者，也可以選擇中醫(yī)藥治療，效果也 不錯。 4 腸化需要治療嗎？ 醫(yī)學上較少提到治療腸上皮化生，但需要關注的是病理結果。 對于完全性腸上皮化生或小腸型化生，不必過分驚慌，但對于中、重度不完全性腸上皮化生或大腸型化生應高度重視，密切隨訪，建議每6~12個月隨訪一次胃鏡檢查，以監(jiān)測病情變化。一旦進展為不典型增生，才建議手術或者鏡下干預治療。 一般腸上皮化生都是和萎縮性胃炎相伴相行，若萎縮性胃炎治療后好轉，腸化生的現(xiàn)象也會隨著減少。因此治療萎縮性胃炎就是治療腸上皮化生。 腸上皮化生是繼發(fā)于慢性炎癥的基礎上的，所以我們首先要把炎癥治好，平時也要注意不要讓你的胃長期處于慢性炎癥狀態(tài)。 如果有幽門螺桿菌感染，必須積極根除；要養(yǎng)成良好的生活習慣，比如不要吃刺激性食物和不新鮮的食物、不要饑飽無常等等。 專門針對腸上皮化生的藥物基本沒有，西藥可以用一些保護胃粘膜的藥，如施維舒、麥滋林等，有膽汁反流可以選擇達喜。 不過，腸上皮化生的治療需要較長的時間，換句話說，就是比較不容易消失。 總之，了解了以上的知識，我們不要因為胃鏡報告有腸上皮化生過于緊張，注意治療慢性胃炎，定期復查。