胸心外科

多年來外科手術(shù)治療食管癌一直為首選手段，但長(zhǎng)期療效近年來未得到明顯提高，目前醫(yī)院所面對(duì)的治療對(duì)象大部分為中、晚期患者，因此單一手術(shù)治療難以達(dá)到滿意的治療效果。在長(zhǎng)期臨床實(shí)踐過程中使大家進(jìn)一步認(rèn)識(shí)到對(duì)局部中晚期食管癌患者根據(jù)循證醫(yī)學(xué)原則，把手術(shù)、放療、化療、生物治療等有效方法合理運(yùn)用，進(jìn)行以手術(shù)為主的綜合治療，對(duì)局部中晚期患者提高療效有其積極作用，并已成為旨在改善預(yù)后的有益策略。

傳統(tǒng)手術(shù) 手術(shù)時(shí)間 2.5-3小時(shí); 出血量 300ml-400ml; 皮膚切口 10cm; 胸廓完整性 切割并改造了肋骨，破壞了胸廓完整性; 術(shù)后恢復(fù) 慢; 復(fù)發(fā)率 高。NUSS手術(shù) 手術(shù)時(shí)間 30-40分鐘; 出血量 5ml-10ml; 皮膚切口 2cm; 胸廓完整性 維持了胸廓彈性和完整性，不限制胸腔生長(zhǎng); 術(shù)后恢復(fù) 快; 復(fù)發(fā)率 低。NUSS手術(shù)比傳統(tǒng)手術(shù)優(yōu)勢(shì)明顯，由美國人Donald Nuss 博士開創(chuàng)。

概述：膈肌膨出是指膈肌因麻痹、發(fā)育不全或萎縮所造成的胸腹膜肌化不全、不肌化或萎縮導(dǎo)致的膈肌薄弱引起的膈肌位置異常升高。從病因上可分成兩大類：①先天性或非麻痹性；②后天性或麻痹性。先天性膈肌膨出還可根據(jù)程度分為完全性、部分性和雙側(cè)性3類。流行病學(xué)：膈肌膨出于各年齡組均可發(fā)現(xiàn)，但成人常規(guī)透視發(fā)現(xiàn)率約占1/萬，可為膈肌局部膨出，也可為全膈膨出，左側(cè)多見。病因：先天性膈肌膨出只是膈肌纖維發(fā)育不良，比較纖薄無力，嚴(yán)重者似半透膜，膈神經(jīng)無病變。后天性膈肌膨出則是膈神經(jīng)損傷或病變引起的。在嬰兒，產(chǎn)傷、先天性心臟病或縱隔腫瘤手術(shù)時(shí)的損傷是最多見的原因；在成人，惡性腫瘤(如肺癌、胸腺瘤、惡性生殖細(xì)胞瘤、非霍奇金病)的侵犯、心臟直視手術(shù)時(shí)心臟表面冰屑降溫的影響、手術(shù)損傷(如縱隔切開術(shù)、胸腔內(nèi)或頸部腫物切除術(shù)，鎖骨下靜脈或頸靜脈導(dǎo)管及電極置入術(shù))及高位頸段脊髓外傷易引起膈神經(jīng)麻痹及膈肌膨出。成人特發(fā)性膈神經(jīng)麻痹及膈肌膨出可能是亞臨床病毒感染所致。發(fā)病機(jī)制：膈肌的肌纖維先天性發(fā)育不全或出生時(shí)膈神經(jīng)受損傷，造成膈肌麻痹，肌纖維萎縮，致膈肌的一葉呈薄膜狀，膈頂位置顯著升高。這種情況稱為膈肌膨出。多數(shù)病例膈肌膨出僅發(fā)生在一側(cè)。成年人多見于左葉，嬰幼兒則多見于右葉。膈肌膨出產(chǎn)生的臨床癥狀輕重不一。嬰幼兒病例因膈肌位置升高，肺下葉受壓萎陷和腹內(nèi)臟器位置升高，可引起急性呼吸窘迫和飼食困難等癥狀。 臨床表現(xiàn)：雙側(cè)膈肌膨出較罕見，多見于左側(cè)，而部分性膈肌膨出則多見于右側(cè)，多數(shù)膈肌膨出者無癥狀，僅在X線檢查時(shí)才被發(fā)現(xiàn)，部分病人可出現(xiàn)呼吸道或消化道癥狀。而成人與兒童膈膨出癥狀則不盡相同。 成人膈肌膨出癥狀多為下咽困難，上腹?fàn)坷谢蛏细姑浲矗细篃聘泻蛧啔?。且在平臥，或飽食后胃腸道癥狀加重，改側(cè)臥位時(shí)可緩解。呼吸道癥狀則有活動(dòng)時(shí)感呼吸困難、氣短、咳嗽、喘鳴等。 兒童患完全性膈肌膨出時(shí)可引起呼吸困難，一般無發(fā)紺，平時(shí)易患支氣管炎及肺部感染部分患兒可出現(xiàn)胸痛和腸道癥狀，如食欲不佳或間歇性腸梗阻等。 體征膈肌膨出時(shí)可發(fā)現(xiàn)患側(cè)胸壁呼吸運(yùn)動(dòng)受限，叩診為濁音，無肺泡呼吸音，但可能聽到腸鳴音，重者縱隔可向?qū)?cè)移位，當(dāng)膈完全膨出高位時(shí)可有深吸氣時(shí)患側(cè)下胸過度伸展，被稱為Horner征。腹扁平，肝脾常不易觸及。并發(fā)癥：并發(fā)支氣管炎和肺部感染。 實(shí)驗(yàn)室檢查：如肺部感染時(shí)血白細(xì)胞可增高。其他輔助檢查：在標(biāo)準(zhǔn)胸部平片上，病變側(cè)膈肌異常升高，有時(shí)還可看到基底段肺不張的表現(xiàn)。透視時(shí)，令病人做突然的吸氣動(dòng)作，可清楚地看到病變側(cè)膈肌的矛盾運(yùn)動(dòng)，尤其是后天性膈肌膨出較明顯。 診斷：根據(jù)臨床表現(xiàn)，輔助檢查如X線檢查可見患側(cè)膈肌升高，可升到第三、四前肋間隙高度，膈下緊貼胃泡，膈肌厚度明顯變薄，胸透可見患側(cè)膈肌活動(dòng)受限或消失，有時(shí)可見矛盾運(yùn)動(dòng)，尤其是后天性膈膨出者更為明顯。鑒別診斷： 1.膈疝 為先天性或后天性原因?qū)е赂骨粌?nèi)臟器通過膈肌缺損處進(jìn)入胸腔形成。胸透時(shí)亦可見膈肌局部隆起，但于膈上隆起部分可見胃囊或腸腔的空腔影，運(yùn)用氣腹技術(shù)檢查則可見患者直立位時(shí)氣體升入胸腔內(nèi)，即在膈上的疝囊內(nèi)，而膈膨出則見氣體在膈下，胃腸道造影或鋇灌腸則更能清楚的看到升高的胃或結(jié)腸與膈肌的關(guān)系。2.肺底積液 肺底積液病人于X線檢查時(shí)常可見患側(cè)“膈肌抬高”影，一般在改變體位胸透或行B超檢查后即可區(qū)分。 3.橫膈腫瘤 極少見，多無特異癥狀。X線檢查可見膈肌上面顯示邊緣光滑的圓形或卵圓形致密陰影，可隨膈肌運(yùn)動(dòng)而上下移動(dòng)，其形態(tài)和大小不隨呼吸而改變，診斷性氣腹有助于診斷。治療：無癥狀者不需作何處理。對(duì)有癥狀者可對(duì)癥治療。如由于出現(xiàn)胃扭轉(zhuǎn)而引起的嚴(yán)重消化道癥狀，可行手術(shù)治療；老年患者反復(fù)合并呼吸道癥狀，損害肺功能者，可考慮手術(shù)將薄弱膈肌部分重疊聯(lián)合，對(duì)于新生兒和嬰兒如因膈膨出合并嚴(yán)重呼吸困難亦應(yīng)急診手術(shù)。 預(yù)后：手術(shù)治療療效滿意預(yù)后良好。