耳鼻喉科

通訊作者：劉惠新，電子信箱：jylhxzly@163.com 聯(lián)系電話：15961088718 [摘要] 目的 腺樣體切除術(shù)中不同術(shù)式的應用比較。 方法 480例患者隨機配對分為三組。第一組采用腺樣體切除器切除法。第二組采用經(jīng)鼻腔鼻內(nèi)鏡下聯(lián)合電動切割器腺樣體切除術(shù)。第三組采用腺樣體切除器切除法加經(jīng)口鼻內(nèi)鏡下聯(lián)合電動切割器腺樣體切除術(shù)。 結(jié)果 三組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率分別是第一組170例發(fā)生13例占7.6%，第二組160例發(fā)生12例占7.5%，第三組150例發(fā)生11例占7.3%，三者無顯著差異（x2 檢驗，P >0.05）。三組術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的重點不同。術(shù)后并發(fā)癥最多見的是出血，第一組發(fā)生率明顯高于第二、組；術(shù)后并發(fā)癥較少見的是軟腭麻痹，第三組和第二組明顯高于第一組，差異有統(tǒng)計學意義（ P 、張口呼吸、憋氣，190例伴有副鼻竇炎或上呼吸道炎癥反復發(fā)作，88例合并卡他性中耳炎，28例伴有硬腭高拱、牙列不整等不同的面部畸形。手術(shù)所用為Stortz 公司生產(chǎn)的鼻內(nèi)鏡、進口Medtronic牌電動切割器，國產(chǎn)常規(guī)腺樣體手術(shù)器械，采用隨機分組。第一組170例，第二組160例，第三組150例。2. 手術(shù)方法：全部手術(shù)均采用氣管插管靜脈復合麻醉，取仰臥位，肩下墊枕，置入開口器顯露口咽部。若合并有扁桃體肥大或慢性扁桃體炎者，首先摘除雙側(cè)扁桃體并妥善止血。第一組 傳統(tǒng)腺樣體切除術(shù)，將腺樣體切除器頭置于病人鼻咽腔，使容器的末端緊貼鼻中隔后端及鼻咽腔頂壁，保持居中，拉開腺樣體切除刀片，將切除器緊貼鼻咽頂壁并輕向下壓，使腺樣體切除組織進入容器內(nèi)，將腺樣體切除片下壓前推，切除腺樣體?；蛘呤褂孟贅芋w刮匙沿中線先向后下再向前下方推動刀柄，刮除腺樣體，紗球壓迫止血。第二組 經(jīng)鼻腔鼻內(nèi)鏡下腺樣體切除術(shù)，用兩根導管分別從兩側(cè)鼻腔插入并由口腔牽出拉起軟腭。將70○或110○鼻內(nèi)鏡置入鼻腔，調(diào)整內(nèi)鏡的角度和位置，使鼻咽部結(jié)構(gòu)顯示在監(jiān)視器上。觀察鼻咽腔結(jié)構(gòu)及腺樣體肥大情況。一手持鏡，一手持切割器，鼻內(nèi)鏡和切割器應在同一鼻腔，術(shù)中根據(jù)觀察術(shù)野的需要選用0○或3○鼻內(nèi)鏡和直或彎頭切割器，利用切割器的吸力將腺樣體組織吸入刀內(nèi)進行切割。自腺樣體邊緣開始切割，逐漸向正中推進，應始終保持切割刀刃朝向腺樣體，這樣的切割方式能始終保持切割緣清楚、出血少、不易殘留腺樣體。仔細切除全部腺樣體后，紗球壓迫止血[1]。第三組 腺樣體切除器切除法加經(jīng)口鼻內(nèi)鏡下腺樣體切除術(shù)。用兩根導管分別從兩側(cè)鼻腔插入并由口腔牽出拉起軟腭。將腺樣體刮匙經(jīng)口送入鼻咽，刮除大部分腺樣體，紗球壓迫止血后。隨后經(jīng)口插入直徑4mm或2.7mm的0○或30○鼻內(nèi)鏡，用不同角度內(nèi)鏡自口腔多角度顯示鼻咽部，也在顯像系統(tǒng)下用動力切割器切除腺樣體，直視下將剩下的組織完全切除，再用浸有腎上腺素的棉球經(jīng)口或鼻腔壓迫鼻咽創(chuàng)面直至出血停止。3. 術(shù)后處理（１）術(shù)后應嚴密觀察有無出血情況發(fā)生。在小兒完全清醒前，注意有無頻繁的吞咽動作，有無面色蒼白、脈搏細速、心跳加快、出冷汗、惡心等癥狀。如有出血,應根據(jù)出血量的多少作相應的處理，如出血較多，應作鼻咽填塞，注意補充血容量。（２）保持呼吸道通暢。拔管后預防舌根后墜引起的氣道不暢，口內(nèi)可置入咽通氣管。觀察有無痰鳴聲，及時吸除積存于咽的分泌物，觀察吸出液中有無鮮血并估計出血量。小兒蘇醒過程中，如不能耐受咽通氣管，應取出，同時使小兒保持側(cè)臥位。（３）術(shù)后常規(guī)應用抗生素，避免和減少感染的發(fā)生。（４）其他 如保持病房環(huán)境的安靜等。4．統(tǒng)計學方法：應用SPSS 11.5統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)。兩側(cè)間的均數(shù)比較采用獨立樣本t 檢驗；若數(shù)據(jù)不呈正態(tài)分布，則采用秩和檢驗對數(shù)據(jù)進行分析。P0.05殘留4（2.4）1（0.6）１（0.7）。2.殘留 常見原因有：（1）術(shù)前檢查估計不充分，遺漏中線以外的組織增生。（2）手術(shù)不仔細，術(shù)中匆忙結(jié)束手術(shù)，術(shù)中未做詳細檢查腺樣體的情況。（3）解剖不清，術(shù)中之血多。3.軟腭麻痹 多因損傷軟腭所致，術(shù)后出現(xiàn)飲食返流、開放性鼻音等癥?？赡芘c術(shù)中使用導尿管有關。4.周圍組織損傷 包括咽部黏膜、肌肉等撕裂傷，咽鼓管咽口圓枕的損傷。常見原因有：（1）手術(shù)粗暴。（2）選用腺樣切除器過大或切除時偏離中線。（3）解剖異常，術(shù)后檢查不充分，致術(shù)中盲目操作。5.寰樞椎半脫位 出現(xiàn)術(shù)后持久性頸枕部疼痛，活動受限，一側(cè)脫位時多向健側(cè)呈斜頸狀。咽后壁可見到或觸及寰椎前結(jié)節(jié)，頭前傾時，張口受限，如不及時處理可帶來神經(jīng)系統(tǒng)的后遺癥。常見原因有：（1）術(shù)中麻醉不充分，小兒過度掙扎，頭頸部扭動。（２）術(shù)前小兒因恐懼過度掙扎。（３）術(shù)中過度仰頭。（４）保持仰頭位，手術(shù)時間過長。傳統(tǒng)的腺樣體切除術(shù)，使用腺樣體刮匙直接從口腔刮除。手術(shù)的時間較短，速度快，所需麻醉時間相對短暫，降低了出血和麻醉風險，操作較簡易，無需特殊器械（如內(nèi)鏡系統(tǒng)、切割器）支持，便于基層醫(yī)院廣泛開展。但是，由于術(shù)中視野不清，加之刮匙的選擇往往憑術(shù)者觸診或間接鼻咽鏡觀察后確定，如果刮匙的寬度與角度和患者鼻咽腔不符，極易造成咽壁、椎前筋膜、咽鼓管、咽口的損傷，導致咽鼓管功能障礙等并發(fā)癥，甚至刮除過深，造成局部止血困難。另外，腺樣體過度肥大，可波及咽隱窩、盲目手術(shù)極易造成腺樣體殘留。特別是近后鼻孔或兩側(cè)圓枕處的腺樣體組織容易殘留，而致癥狀改善不佳或易于復發(fā)，這些是造成殘留、出血，及組織損傷并發(fā)癥的重要因素。經(jīng)鼻內(nèi)鏡下腺樣體切除術(shù)，自上世紀末Yangiawa等[3]報道后，鼻內(nèi)鏡廣泛開展，該術(shù)式受到許多學者及專家極力摧崇，鼻內(nèi)鏡應用于此手術(shù)，有以下優(yōu)點：1.手術(shù)由盲目變成清晰明視，易于掌握?？赏暾厍谐蚀蟮南贅芋w，而不損傷鼻咽部其他結(jié)構(gòu)，從而避免了術(shù)后多種并發(fā)癥 。另外周邊殘存腺樣體組織也可在直視下用小號刮匙刮除。2.采用鼻內(nèi)鏡直視下手術(shù)，止血可徹底，避免術(shù)后出血可能引起的窒息等危險。 3.有利于手術(shù)示教和觀摩，便于錄像和資料保存。鼻內(nèi)鏡下腺樣體切除術(shù)，由于其手術(shù)清晰，周圍損傷小，而在各級醫(yī)院飛速發(fā)展。在切割咽鼓管周圍腺樣體時，術(shù)中保持切割器距咽鼓管2~3mm，利用切割器的吸力將腺樣體組織吸入刀內(nèi)進行切割，從而避免咽鼓管及其周圍組織的損傷，避免了無規(guī)則的切除。如果切割腺樣體的順序由中央向周邊的話，這樣容易導致出血多，切割緣顯示不清，切割深度不易掌握，而增加咽部損傷的危險。該手術(shù)方式的局限性：１.受到對內(nèi)窺鏡和切割器操作熟悉程度及對局部解剖的認識程度的影響，對術(shù)者的操作能力要求高。２. 該術(shù)式所需麻醉時間較長，對麻醉要求和手術(shù)熟練要求都高。３.鼻咽頂部、咽隱窩及靠近咽鼓管圓枕處殘留的淋巴組織容易損傷正常結(jié)構(gòu)，而不能熟練操作器械是導致周圍組織損傷、出血等并發(fā)癥的重要因素。單純內(nèi)鏡的手術(shù)因手術(shù)需要更多的時間而使麻醉時間延長，增加了手術(shù)的風險.采用傳統(tǒng)的腺樣體切除術(shù)與內(nèi)鏡下腺樣體切除術(shù)相結(jié)合的方法，縮短了麻醉時間[4]，同時減少手術(shù)時間，降低手術(shù)風險。兩者有一定的互補性，在常規(guī)腺樣體切除術(shù)后再用鼻內(nèi)窺鏡進行檢查，并對殘余的腺體作補充切除或直接在鼻內(nèi)鏡下切除腺樣體，可避免盲目刮除造成的組織損傷，又避免腺樣體組織殘留。綜上所述，鼻內(nèi)鏡下腺樣體切除法受到許多學者及專家摧崇，優(yōu)點明顯，但并發(fā)癥數(shù)量及術(shù)后療效觀察與傳統(tǒng)的腺樣體切除術(shù)無明顯差異，筆者認為腺樣體切除術(shù)中采用三種不同的術(shù)式，各有優(yōu)缺點，但并發(fā)癥種類明顯不同，臨床應用中不必拘泥于某種術(shù)式，理應根據(jù)不同的情況及條件合理選擇。參 考 文 獻[1]王軍、韓德民、林忠輝，應用鼻竇切割鉆內(nèi)鏡下腺樣體切除術(shù)24分析。北京醫(yī)學,2001,23(5)：291—292.[2]田 勇等，耳鼻咽喉頭顱外科學，人民衛(wèi)生出版社，2008.3：144—145[3 ] Yanagisawa E. Weaver EM. Endoscopic adenoidec tomy with the microbrider [J]. Ear Nose throat J , 1997,76: 72-74[4]Cannon CR Repiogle WH Schenk MP. Endoscopic-assisted adenoidectomy [J]. Otolaryngol Head Necksurg. 1999.121(6) :740-744

患者： 睡覺打呼，呼氣間隔時間較長 無 是舌后墜現(xiàn)象嗎？老人會發(fā)生意外嗎，如何治療姜堰市人民醫(yī)院耳鼻喉科劉惠新：舌后墜是睡覺打呼的原因之一。睡眠呼吸暫停是OSAHS的臨床表現(xiàn)之一。舌后墜有可能導致老人發(fā)生睡眠意外，上呼吸道堵塞，通氣不暢，致呼吸抑制，甚至導致死亡。治療：1，明確診斷，排除其他相關疾患導致的睡覺打呼，呼氣間隔時間較長 2:一般治療：減肥，戒煙酒，鍛煉，建立側(cè)臥的習慣 3：內(nèi)科治療：a.持續(xù)正壓通氣治療即 呼吸機b.口腔矯治器治療即佩戴口內(nèi)裝置 4：手術(shù)治療：可來我院或登錄郵箱15961088718@163.com郵件咨詢患者：謝謝

患者：病情描述（發(fā)病時間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）： 鼻塞，流涕，頭暈，耳，咽，眼癢 吃了吸的藥，鼻子噴的藥，效果還可以，但如果停下來，就恢復了 我想問一下有什么好的辦法能根治嗎？因為我們打算要孩子，害怕以后對懷孕有影響姜堰市人民醫(yī)院耳鼻喉科丁榮華：如果確診的話，首先是不能根治的，因為是免疫性疾病。那么只能從提高免疫力方面治療，如：積極鍛煉身體、避免著涼感冒、充足睡眠、留心過敏源避免接觸......這些都很有好處。如果癥狀發(fā)作時，應該及時治療，癥狀緩解后，要維持局部用藥,逐步減量停藥。經(jīng)過治療，季節(jié)性的過敏性鼻炎癥狀消失，常年性的過敏性鼻炎癥狀可以緩解，得到有效控制。至于懷孕除了治療過敏性鼻炎哮喘綜合癥，還要咨詢婦幼保健醫(yī)生。