腎內(nèi)科

第一篇 血液凈化室（中心）管理標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程第一章 血液透析（濾過等）管理標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程一、血液凈化室（中心）建立及資格認(rèn)定（一）開展血液透析治療的單位必須是經(jīng)過縣級或縣級以上衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并通過該級衛(wèi)生行政部門定期校驗(yàn)。（二） 新建的血液凈化室（中心）應(yīng)向縣級或縣級以上衛(wèi)生行政部門提出申請，并經(jīng)該級衛(wèi)生行政部門認(rèn)可的專家委員會審核合格后，由縣級或縣級以上衛(wèi)生行政部門審批后準(zhǔn)入。二、血液凈化室（中心）結(jié)構(gòu)布局血液凈化室（中心）應(yīng)該合理布局，清潔區(qū)、污染區(qū)及其通道必須分開。必須具備的功能區(qū)包括：清潔區(qū)：醫(yī)護(hù)人員辦公室和生活區(qū)、水處理間、配液間、清潔庫房；半清潔區(qū)：透析準(zhǔn)備室（治療室）；污染區(qū)：透析治療室、候診室、污物處理室等。有條件應(yīng)設(shè)置專用手術(shù)室、更衣室、接診室、獨(dú)立衛(wèi)生間等。（一）候診室患者候診室大小可根據(jù)透析室（中心）的實(shí)際患者數(shù)量決定，以不擁擠、舒適為度?；颊吒鼡Q拖鞋后方能進(jìn)入接診區(qū)和透析治療室。（二）更衣室工作人員更換工作服和工作鞋后方可進(jìn)入透析治療室和治療室。（三）接診區(qū)患者稱體重等，由醫(yī)務(wù)人員分配透析單元、測血壓和脈搏，確定患者本次透析的治療方案及開具藥品處方、化驗(yàn)單等。（四）透析治療室1、應(yīng)當(dāng)達(dá)到《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》（GB15982-1995）中規(guī)定的Ⅲ類環(huán)境（附件1），并保持安靜，光線充足。具備空氣消毒裝置、空調(diào)等。保持空氣清新，必要時(shí)應(yīng)當(dāng)使用通風(fēng)設(shè)施。地面應(yīng)使用防酸材料并設(shè)置地漏。2、應(yīng)配備供氧裝置、中心負(fù)壓接口或配備可移動負(fù)壓抽吸裝置。一臺透析12機(jī)與一張床(或椅)稱為一個(gè)透析單元。每一個(gè)透析單元應(yīng)當(dāng)有電源插座組、反滲水供給接口、廢透析液排水接口。3、應(yīng)當(dāng)具備雙路電力供應(yīng)。如果沒有雙路電力供應(yīng)，則停電時(shí)血液透析機(jī)應(yīng)具備相應(yīng)的安全裝置，使體外循環(huán)的血液回輸至患者體內(nèi)。4、配備操作用的治療車（內(nèi)含血液透析操作必備物品）、搶救車（內(nèi)含必備搶救物品及藥品）及基本搶救設(shè)備（如心電監(jiān)護(hù)儀、除顫儀、簡易呼吸器）。（五）透析準(zhǔn)備室(治療室)1、應(yīng)達(dá)到《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》（GB15982-1995）中規(guī)定的對Ⅲ類環(huán)境的要求。2、用于配制透析中需要使用的藥品如肝素鹽水、魚精蛋白等。3、用于儲存?zhèn)溆玫南疚锲罚p合包、靜脈切開包、置管及透析相關(guān)物品等）等。（六）專用手術(shù)室是否設(shè)置專用手術(shù)室可根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況決定。1、手術(shù)室管理同醫(yī)院常規(guī)手術(shù)室。2、達(dá)到醫(yī)院常規(guī)手術(shù)室要求，可進(jìn)行自體動靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)和移植血管搭橋造瘺術(shù)。3、達(dá)不到醫(yī)院常規(guī)手術(shù)室要求，僅能進(jìn)行中心靜脈導(dǎo)管置管、拔管、換藥和拆線等操作。（七）水處理間1、水處理間面積應(yīng)為水處理裝置占地面積的1.5 倍以上；地面承重應(yīng)符合設(shè)備要求；地面應(yīng)進(jìn)行防水處理并設(shè)置地漏。2、水處理間應(yīng)維持合適的室溫，并有良好的隔音和通風(fēng)條件。水處理設(shè)備應(yīng)避免日光直射，放置處應(yīng)有水槽。3、水處理機(jī)的自來水供給量應(yīng)滿足要求，入口處安裝壓力表，壓力應(yīng)符合設(shè)備要求。（八）庫房透析器、管路、穿刺針等耗材應(yīng)該在庫房存放，庫房應(yīng)符合《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》（ GB15982-1995）中規(guī)定的Ⅲ類環(huán)境。（九）污物處理室污物處理室用來暫時(shí)存放生活垃圾和醫(yī)療廢棄品，需分開存放，按相關(guān)部門要求分別處理。（十）醫(yī)務(wù)人員辦公及生活用房可根據(jù)實(shí)際情況設(shè)置（如辦公室，用餐室，衛(wèi)生間，值班室等）。三、血液凈化室（中心）管理規(guī)程為了加強(qiáng)透析室的管理，各透析室（中心）應(yīng)遵循本管理規(guī)程，也可在此基礎(chǔ)上結(jié)合本單位具體情況，制定更詳細(xì)的各項(xiàng)規(guī)章制度，包括醫(yī)療制度、護(hù)理制度、病歷管理制度、消毒隔離制度、人員培訓(xùn)制度、水處理間制度、庫房制度、透析液配制室制度、復(fù)用室制度、設(shè)備維護(hù)制度及各種應(yīng)急預(yù)案制度等。（一）透析病歷登記及管理透析病歷管理必須符合衛(wèi)生部批準(zhǔn)的中華醫(yī)學(xué)會腎臟病學(xué)分會制定的透析登記管理要求。必須配備電腦及上網(wǎng)條件。透析病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)按相關(guān)要求統(tǒng)一保存。（二）透析器復(fù)用的管理經(jīng)國家食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)的可復(fù)用透析器才可重復(fù)使用，復(fù)用必須遵照衛(wèi)生部委托中華醫(yī)學(xué)會制定的《血液透析器復(fù)用操作規(guī)范》進(jìn)行操作。乙肝和丙肝病毒、HIV 和梅毒感染患者不得復(fù)用透析器。（三）血液凈化中心感染控制的管理要求1、從事血液透析工作人員應(yīng)嚴(yán)格貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理規(guī)范（試行）》、《消毒管理辦法》和《消毒技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)規(guī)范。2、清潔區(qū)應(yīng)當(dāng)保持空氣清新，每日進(jìn)行有效的空氣消毒，空氣培養(yǎng)細(xì)菌應(yīng)＜500cfu/m3。3、為防止交叉感染，每次透析結(jié)束應(yīng)更換床單，對透析單元內(nèi)所有的物品表面（如透析機(jī)外部、小桌板等）及地面進(jìn)行擦洗消毒。4、物品表面細(xì)菌數(shù)＜10cfu/cm2。明顯被污染的表面應(yīng)使用含有至少500mg/L 的含氯消毒劑（如5%的家庭漂白劑按1:100 稀釋）消毒。5、乙型和丙型肝炎患者必須分區(qū)分機(jī)進(jìn)行隔離透析，并配備專門的透析操作用品車。護(hù)理人員相對固定。6、新入血液透析患者要進(jìn)行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒及艾滋病感染的相關(guān)檢查。對于HBsAg、HBsAb 及HBcAb 均陰性的患者建議給予乙肝疫苗的接種。對于HBV 抗原陽性患者應(yīng)進(jìn)一步行HBV-DNA 及肝功能指標(biāo)的檢測；對于HCV 抗體陽性的患者，應(yīng)進(jìn)一步行HCV-RNA 及肝功能指標(biāo)的檢測。每6 個(gè)月復(fù)查乙肝和丙肝病毒標(biāo)志，每年復(fù)查梅毒和HIV 感染指標(biāo)。7、透析管路預(yù)沖后必須4 小時(shí)內(nèi)使用，否則要重新預(yù)沖。8、重復(fù)使用的消毒物品應(yīng)標(biāo)明消毒有效期限，超出期限的應(yīng)當(dāng)根據(jù)物品特性重新消毒或作為廢品處理。9、嚴(yán)格執(zhí)行一次性使用物品（包括穿刺針、透析管路、透析器等）的規(guī)章制度。10、透析廢水應(yīng)排入醫(yī)療污水系統(tǒng)。11、廢棄的一次性物品具體處理方法參見中華人民共和國衛(wèi)生部2002 年11月頒布的新版《消毒技術(shù)規(guī)范》。四、血液凈化治療專業(yè)人員資格血液凈化室（中心）必須配備具有資質(zhì)的醫(yī)生、護(hù)士。透析室工作人員應(yīng)通過專業(yè)培訓(xùn)達(dá)到從事血液透析的相關(guān)條件方可上崗。（一）醫(yī)生1、血液凈化室（中心）應(yīng)由腎臟病專業(yè)的主治醫(yī)生及以上的人員負(fù)責(zé)，具有血液凈化從業(yè)資質(zhì)的醫(yī)師從事血液凈化室（中心）的日常醫(yī)療工作。2、長期血管通路的建立手術(shù)必須由二級及以上醫(yī)院、具有相應(yīng)資質(zhì)的醫(yī)生進(jìn)行。（二）護(hù)士1、血液凈化室（中心）應(yīng)當(dāng)配備具有血液凈化從業(yè)資質(zhì)的護(hù)士長（或護(hù)士組長）和護(hù)士。護(hù)士配備應(yīng)根據(jù)透析機(jī)和患者的數(shù)量及透析布局等合理安排，每個(gè)護(hù)士最多同時(shí)負(fù)責(zé)5～6 臺透析機(jī)的操作及觀察。2、護(hù)士應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程，執(zhí)行透析醫(yī)囑，熟練掌握血液透析機(jī)及各種血液透析通路的護(hù)理、操作；透析中定期巡視患者，觀察機(jī)器運(yùn)轉(zhuǎn)情況，做好透析記錄。（三）工程技術(shù)人員1、20 臺以上透析機(jī)的血液凈化室（中心）應(yīng)至少配備專職工程技術(shù)人員１名。20 臺以下透析機(jī)的中心，可由所在單位工程技術(shù)人員兼任。2、工程技術(shù)人員需要具有中專以上學(xué)歷。3、工程技術(shù)人員應(yīng)具備機(jī)械和電子學(xué)知識及一定的醫(yī)療知識，熟悉血液凈化室（中心）主要設(shè)備的性能、結(jié)構(gòu)、工作原理和維修技術(shù)，并負(fù)責(zé)其日常維護(hù)，保證正常運(yùn)轉(zhuǎn)；負(fù)責(zé)執(zhí)行透析用水和透析液的質(zhì)量監(jiān)測，確保其符合相關(guān)質(zhì)量的要求；負(fù)責(zé)所有設(shè)備運(yùn)行情況的登記。第二章 腹膜透析管理標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程一、腹膜透析室（中心）建立及資格認(rèn)定（一）開展腹膜透析治療的單位必須是經(jīng)過縣級或縣級以上衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并通過該級衛(wèi)生行政部門定期校驗(yàn)。（二）新建的腹膜透析室（中心）應(yīng)向縣或縣級以上衛(wèi)生行政部門提出申請，并經(jīng)該級衛(wèi)生行政部門認(rèn)可的專家委員會審核合格后經(jīng)縣級或縣級以上衛(wèi)生行政部門審批后開業(yè)。二、腹膜透析室（中心）結(jié)構(gòu)布局（一）腹膜透析室（中心）的功能分區(qū)及設(shè)施要求腹膜透析室（中心）一般應(yīng)包括以下基本功能分區(qū)，但其規(guī)模及設(shè)施可因患者量、醫(yī)院設(shè)備條件而定。1、醫(yī)生/護(hù)士辦公區(qū)必須配備電腦和網(wǎng)絡(luò)設(shè)備，安裝有腹膜透析管理數(shù)據(jù)庫，能滿足定期向衛(wèi)生部批準(zhǔn)的中華醫(yī)學(xué)會腎臟病學(xué)分會透析登記系統(tǒng)上報(bào)數(shù)據(jù)的要求。2、培訓(xùn)區(qū)必須配備電視機(jī)、電腦或錄像機(jī)、白板、教學(xué)掛圖、教具等培訓(xùn)設(shè)施。3、手術(shù)區(qū)手術(shù)在醫(yī)院手術(shù)室或中心專用手術(shù)室進(jìn)行（急診搶救手術(shù)除外），用于患者植管、拔管及特殊操作等。4、治療區(qū)用于患者換液、出口處護(hù)理。必須配備：恒溫箱、彈簧秤/嬰兒秤(稱量透析液用)、體重秤、輸液架(懸掛腹透液)、治療車、洗手池、紫外線燈、掛鐘、有蓋式污物桶、血壓計(jì)、診療床。5、污物處理區(qū)用于處理廢棄透析液。必須配備：有蓋式污物桶、洗手池，廢棄液必須統(tǒng)一排放到醫(yī)院的污水處理系統(tǒng)。6、儲藏區(qū)用于存放腹透病歷資料、腹透液及消耗品等。（二）腹膜透析室（中心）專用手術(shù)室要求是否設(shè)置專用手術(shù)室可根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況決定。1、手術(shù)室為限制區(qū)，管理同醫(yī)院常規(guī)手術(shù)室。2、腹膜透析置管手術(shù)包必須包括腹膜透析置管專用器械，如：隧道針、導(dǎo)絲等。手術(shù)器械消毒應(yīng)按醫(yī)院相關(guān)消毒要求進(jìn)行。3、配備相應(yīng)搶救設(shè)備。4、腹膜透析置管醫(yī)生手術(shù)必須嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)消毒滅菌規(guī)范，更換標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)衣。（三）檢驗(yàn)與檢查要求開展腹膜透析的單位必須具備：血常規(guī)、血生化、體液細(xì)胞計(jì)數(shù)、細(xì)菌培養(yǎng)、X 線攝片等基本檢驗(yàn)與檢查條件。三、腹膜透析中心的人員資質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)（一）腹透中心醫(yī)生1、取得《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》，執(zhí)業(yè)范圍為內(nèi)科專業(yè)或中醫(yī)內(nèi)科專業(yè)。2、具有三年以上腎臟專業(yè)臨床工作經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生。3、受過腹膜透析知識的系統(tǒng)培訓(xùn)并經(jīng)考核合格。（二）腹透植管或拔管醫(yī)生必須在二級以上醫(yī)院開展，由二級及以上醫(yī)院的具有相應(yīng)培訓(xùn)資格認(rèn)證的醫(yī)師進(jìn)行。（三）腹透中心護(hù)士1、取得《護(hù)士執(zhí)業(yè)證書》。2、有1 年以上腎臟專業(yè)相關(guān)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。3、受過腹膜透析知識的系統(tǒng)培訓(xùn)并經(jīng)考核合格。第三章 血液凈化感染控制操作規(guī)程建立防治交叉感染,特別是病毒性乙型肝炎和丙型肝炎等感染性疾病在血液透析患者中傳播的標(biāo)準(zhǔn)化操作規(guī)程，達(dá)到預(yù)防和控制血液凈化室（中心）感染性疾病傳播目的。一、血液凈化室（中心）感染控制基本設(shè)施要求（一）血液凈化室（中心）的結(jié)構(gòu)和布局參見血液凈化室（中心）結(jié)構(gòu)布局章節(jié)。（二）應(yīng)在血液透析治療區(qū)域內(nèi)設(shè)置供醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生設(shè)備：水池、非接觸式水龍頭、消毒洗手液、速干手消毒劑、干手物品或設(shè)備。（三）應(yīng)配備足夠的工作人員個(gè)人防護(hù)設(shè)備：如手套、口罩、工作服等。（四）乙型肝炎和丙型肝炎患者必須分區(qū)分機(jī)進(jìn)行隔離透析，感染病區(qū)的機(jī)器不能用于非感染病患者的治療，應(yīng)配備感染患者專門的透析操作用品車。（五）護(hù)理人員應(yīng)相對固定，照顧乙肝和丙肝患者的護(hù)理人員不能同時(shí)照顧乙肝和丙肝陰性的患者。（六）感染患者使用的設(shè)備和物品如病歷、血壓計(jì)、聽診器、治療車、機(jī)器等應(yīng)有標(biāo)識。（七）HIV 陽性患者建議到指定的醫(yī)院透析或轉(zhuǎn)腹膜透析。二、治療前準(zhǔn)備（一）對于第一次開始透析的患者或由其它中心轉(zhuǎn)入的患者必須在治療前進(jìn)行乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病感染的相關(guān)檢查。對于HBV抗原陽性患者應(yīng)進(jìn)一步行HBV-DNA及肝功能指標(biāo)的檢測；對于HCV抗體陽性的患者，應(yīng)進(jìn)一步行HCV-RNA及肝功能指標(biāo)的檢測，保留原始記錄，登記患者檢查結(jié)果。（二）告知患者血液透析可能帶來血源性傳染性疾病，要求患者遵守血液凈化室（中心）有關(guān)傳染病控制的相關(guān)規(guī)定如消毒隔離、定期監(jiān)測等，并簽署透析治療知情同意書，透析器復(fù)用患者應(yīng)同時(shí)簽署透析器復(fù)用知情同意書。（三）建立患者檔案，在排班表、病歷及相關(guān)文件對乙肝和丙肝患者作明確標(biāo)識。三、工作人員著裝及個(gè)人保護(hù)裝置穿戴（一）工作人員從專門的工作人員通道進(jìn)入血液凈化室（中心）。于更衣室更換干凈整潔工作服。（二）進(jìn)入工作區(qū)，應(yīng)先洗手，按工作要求穿戴個(gè)人防護(hù)設(shè)備，如手套、口罩工作服等。（三）醫(yī)務(wù)人員操作中應(yīng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生的要求穿戴個(gè)人防護(hù)裝置。（四）處理醫(yī)療污物或醫(yī)療廢物時(shí)要戴手套，處理以后要洗手。（五）復(fù)用透析器的工作人員應(yīng)戴好手套、圍裙、面罩、護(hù)目鏡。四、工作人員手衛(wèi)生醫(yī)務(wù)人員在操作中應(yīng)嚴(yán)格遵守中華人民共和國衛(wèi)生部2009 年頒發(fā)的有關(guān)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范，見附錄。在透析操作中做到以下幾點(diǎn)：（一）醫(yī)務(wù)人員在接觸患者前后應(yīng)洗手或用快速手消毒劑擦手。（二）醫(yī)務(wù)人員在接觸患者或透析單元內(nèi)可能被污染的物體表面時(shí)應(yīng)戴手套，離開透析單元時(shí)，應(yīng)脫下手套。（三）醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行以下操作前后應(yīng)洗手或用快速手消毒劑擦手，操作時(shí)應(yīng)戴口罩和手套: 深靜脈插管、靜脈穿刺、注射藥物、抽血、處理血標(biāo)本、處理插管及通路部位、處理傷口、處理或清洗透析機(jī)時(shí)。（四）在接觸不同患者、進(jìn)入不同治療單元、清洗不同機(jī)器時(shí)應(yīng)洗手或用快速手消毒劑擦手并更換手套。（五）以下情況應(yīng)強(qiáng)調(diào)洗手或用快速手消毒劑擦手: 脫去個(gè)人保護(hù)裝備后；開始操作前或結(jié)束操作后；從同一患者污染部位移動到清潔部位時(shí)；接觸患者粘膜，破損皮膚及傷口前后；接觸患者血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料后；觸摸被污染的物品后。五、治療物品轉(zhuǎn)運(yùn)（一）護(hù)士按治療需要在治療室（透析準(zhǔn)備間）準(zhǔn)備治療物品，并將所需物品放入治療車，帶入治療單元的物品應(yīng)為治療必須且符合清潔或消毒要求。（二）治療車不能在傳染病區(qū)和非傳染病區(qū)交叉使用。（三）不能將傳染病區(qū)患者的物品帶入非傳染病區(qū)。（四）不能用同一注射器向不同的患者注射肝素或?qū)ι铎o脈置管進(jìn)行肝素封管。六、透析機(jī)消毒（一）透析機(jī)器外部消毒1、每次透析結(jié)束后，如沒有肉眼可見的污染時(shí)應(yīng)對透析機(jī)外部進(jìn)行初步的消毒，采用500mg/L的含氯消毒劑擦拭消毒。2、如果血液污染到透析機(jī)，應(yīng)立即用1500 mg/L濃度的含氯消毒劑的一次性布擦拭去掉血跡后，再用500mg/L濃度的含氯消毒劑擦拭消毒機(jī)器外部。（二）機(jī)器內(nèi)部消毒1、每日透析結(jié)束時(shí)應(yīng)對機(jī)器內(nèi)部管路進(jìn)行消毒。消毒方法按不同透析機(jī)廠家出廠說明進(jìn)行消毒2、透析時(shí)如發(fā)生破膜、傳感器滲漏，在透析結(jié)束時(shí)應(yīng)機(jī)器立即消毒，消毒后的機(jī)器方可再次使用。七、透析消耗品使用消毒處理（一）嚴(yán)格執(zhí)行國家食品藥品監(jiān)督管理局（SFDA）關(guān)于一次性使用物品的相關(guān)制度。經(jīng)國家食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)的可復(fù)用透析器才可重復(fù)使用，復(fù)用必須遵照衛(wèi)生部制定的《血液透析器復(fù)用操作規(guī)范》進(jìn)行操作。（二）透析器管路不能復(fù)用。（三）乙肝病毒、丙肝患者、HIV及梅毒感染患者不得復(fù)用透析器。（四）透析器復(fù)用的具體操作規(guī)程參照《透析器復(fù)用及質(zhì)量控制》章節(jié)。（五）一次性物品用于一個(gè)患者后應(yīng)按醫(yī)療廢物處理要求處理。八、空氣和物體表面消毒參照血液透析中心感染控制的管理要求章節(jié)九、醫(yī)療污物及廢物處理參照血液透析中心感染控制的管理要求章節(jié)十、感染控制監(jiān)測（一）透析室物體表面和空氣監(jiān)測每月對透析室空氣、物體、機(jī)器表面及部分醫(yī)務(wù)人員手進(jìn)行病原微生物的培養(yǎng)監(jiān)測，保留原始記錄，建立登記表。（二）透析患者傳染病病原微生物監(jiān)測1、對于第一次開始透析的新入患者或由其它中心轉(zhuǎn)入的患者必須在治療前進(jìn)行乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病感染的相關(guān)檢查。對于HBV抗原陽性患者應(yīng)進(jìn)一步行HBV-DNA及肝功能指標(biāo)的檢測，對于HCV抗體陽性的患者，應(yīng)進(jìn)一步行HCV-RNA及肝功能指標(biāo)的檢測。保留原始記錄，登記患者檢查結(jié)果。2、對長期透析的患者應(yīng)該每6月檢查乙肝、丙肝病毒標(biāo)志物1次；保留原始記錄并登記。3、對于血液透析患者存在不能解釋肝臟轉(zhuǎn)氨酶異常升高時(shí)應(yīng)進(jìn)行HBV-DNA和HCV-RNA定量檢查。4、如有患者在透析過程中出現(xiàn)乙肝、丙肝陽性，應(yīng)立即對密切接觸者進(jìn)行乙肝、丙肝標(biāo)志物檢測。5、對于暴露于乙肝或丙肝懷疑可能感染的患者，如病毒檢測陰性，在1～3月后重復(fù)檢測病毒標(biāo)志物。（三）建議對乙肝陰性患者進(jìn)行乙肝疫苗接種。十一、醫(yī)務(wù)人員感染監(jiān)測及防范（一）工作人員應(yīng)掌握和遵循血液凈化室(中心）感染控制制度和規(guī)范。（二）對血液凈化中心工作人員應(yīng)定期進(jìn)行乙肝和丙肝標(biāo)志物監(jiān)測。對于乙肝陰性的工作人員建議注射乙肝疫苗。（三）工作人員遇針刺傷后1、緊急處理辦法： 輕輕擠壓傷口，盡可能擠出損傷處的血液，再用流動水沖洗（粘膜用生理鹽水反復(fù)沖洗），然后用消毒液（如75%的酒精）進(jìn)行消毒并包扎傷口。2、填寫《醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露登記表》，交醫(yī)院感染管理辦公室備案。3、被HBV 或HCV 陽性患者血液、體液污染的銳器刺傷，推薦在24 小時(shí)內(nèi)注射乙肝免疫高價(jià)球蛋白，同時(shí)進(jìn)行血液乙肝標(biāo)志物檢查，陰性者于1～3 月后再檢查，仍為陰性可予以皮下注射乙肝疫苗。十二、傳染病報(bào)告血液透析室（中心）發(fā)現(xiàn)新發(fā)的乙型肝炎、丙型肝炎或其他傳染病應(yīng)按照國家有關(guān)傳染病報(bào)告制度報(bào)告相關(guān)部門。第二篇 血液凈化透析液和設(shè)備維修、管理標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)范第一章 水處理系統(tǒng)及水質(zhì)量控制目前透析水處理系統(tǒng)分為二類，一類為單極反滲透析水處理系統(tǒng)，另一類為雙極反滲透析水處理系統(tǒng)。透析水處理系統(tǒng)的壽命、消毒方法、消毒程序、產(chǎn)水量小時(shí)等與生產(chǎn)廠家及型號有關(guān)。一、水處理系統(tǒng)的運(yùn)行與保養(yǎng)（一）水處理間應(yīng)該保持干燥，水、電分開。每半年應(yīng)對水處理系統(tǒng)進(jìn)行技術(shù)參數(shù)校對。此項(xiàng)工作由生產(chǎn)廠家或本單位科室專業(yè)技師完成。（二）水處理設(shè)備應(yīng)該有國家食品藥品監(jiān)督管理局頒發(fā)的注冊證、生產(chǎn)許可證等。每一臺水處理設(shè)備應(yīng)建立獨(dú)立的工作檔案，記錄水處理設(shè)備的運(yùn)行狀態(tài)，包括設(shè)備使用的工作電壓、水質(zhì)電導(dǎo)度和各工作點(diǎn)的壓力范圍等。（三）水處理設(shè)備的濾砂、活性炭、陰陽離子樹脂、反滲膜等需按照生產(chǎn)廠家要求或根據(jù)水質(zhì)情況進(jìn)行更換。1、石英砂過濾器根據(jù)用水量每周反洗1～2 次。一般每年更換1 次。2、活性炭過濾器反洗的周期為1～2 次/周，建議每年更換1 次。3、樹脂軟化器陽離子交換樹脂一般每1～2 年更換1 次。4、再生裝置其再生周期為每2 天再生1 次。5、精密過濾器過濾精度為5～10μm，一般2 個(gè)月更換1 次。6、反滲透膜每2～3 年更換1 次。（四）每天應(yīng)對水處理設(shè)備進(jìn)行維護(hù)與保養(yǎng)，包括沖洗、還原和消毒，每次消毒后應(yīng)該測定消毒劑的殘余濃度，確保安全范圍，保證透析供水。（五）做好維護(hù)保養(yǎng)記錄。二、透析用水的水質(zhì)監(jiān)控（一）電導(dǎo)率正常值約10μs/cm。（二）純水的pH 值應(yīng)維持在5～7 的正常范圍。（三）細(xì)菌培養(yǎng)應(yīng)每月1 次，要求細(xì)菌數(shù)＜200 cfu/ml；采樣部位為反滲水輸水管路的末端。透析機(jī)每臺透析機(jī)每年至少檢測1 次。（四）內(nèi)毒素檢測至少每3 個(gè)月1 次，要求細(xì)菌數(shù)＜200 cfu/ml，內(nèi)毒素＜2 EU/ml；采樣部位同上。每臺透析機(jī)每年至少檢測1 次。（五）化學(xué)污染物情況至少每年測定1 次，軟水硬度及游離氯檢測至少每周進(jìn)行1 次，參考2008 年美國AAMI 標(biāo)準(zhǔn)（見表1.1）。表1.1 血液透析用水允許的化學(xué)污染物的最大濃度污染物允許最大的化學(xué)污染物的濃度(mg/L)鈣2 (0.1mEq/L)鎂4 (0.3mEq/L)鈉70 (3.0mEq/L)鉀8 (0.2mEq/L)氟0.2氯（自由態(tài)）0.5氯胺0.1硝酸鹽2.0硫酸鹽100.0銅0.1鋇0.1鋅0.1污染物允許最大的化學(xué)污染物的濃度(mg/L)鋁0.01砷0.005鉛0.005銀0.005鎘0.001鉻0.014硒0.09汞0.0002銻0.006鈹0.0004鉈0.002鈣2 (0.1mEq/L)第二章 透析器和濾器復(fù)用透析器和濾器的重復(fù)使用涉及到醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)、復(fù)用設(shè)備和復(fù)用消毒程序、復(fù)用用水要求、復(fù)用室環(huán)境安全要求、復(fù)用質(zhì)量檢測、復(fù)用使用程序等條件。一、透析器和濾器復(fù)用原則（一）復(fù)用的透析器和濾器必須有國家食品藥品監(jiān)督管理局頒發(fā)的注冊證、生產(chǎn)許可證等，并明確標(biāo)明為可復(fù)用的血液透析器和濾器。（二）需復(fù)用透析器或?yàn)V器下機(jī)后必須及時(shí)處理。（三）透析器（濾器）是否復(fù)用由主管醫(yī)師決定，醫(yī)療單位應(yīng)對規(guī)范復(fù)用透析器和濾器行為負(fù)責(zé)。（四）主管醫(yī)師要告知患者復(fù)用可能產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)，患者簽署《透析器（濾器）復(fù)用知情同意書》。（五）乙型肝炎病毒抗原、丙型肝炎病毒抗體標(biāo)志物陽性的患者，以及艾滋病毒攜帶者或艾滋病患者禁止復(fù)用。對可能通過血液傳播的傳染病患者不能復(fù)用。（六）對復(fù)用過程中使用的消毒劑過敏的患者不能復(fù)用。二、復(fù)用透析器和濾器人員培訓(xùn)從事透析器、濾器復(fù)用的人員必須是護(hù)士、護(hù)士助理或技術(shù)人員。復(fù)用人員經(jīng)過培訓(xùn)，能正確掌握有關(guān)操作程序。血液透析治療單位負(fù)責(zé)人對復(fù)用人員的技術(shù)資格負(fù)責(zé)。三、復(fù)用消毒程序（一）復(fù)用條件應(yīng)具備專用復(fù)用室，內(nèi)設(shè)反滲水接口、全自動或半自動復(fù)用機(jī)、復(fù)用透析器及濾器貯存柜。（二）復(fù)用室環(huán)境與安全要求1、環(huán)境要求 應(yīng)保持清潔衛(wèi)生，通風(fēng)良好，并具備排氣、排水設(shè)施。2、貯存區(qū) 復(fù)用與貯存應(yīng)分區(qū)。3、復(fù)用操作人員防護(hù) 在復(fù)用過程中操作者應(yīng)穿戴防護(hù)手套和防護(hù)衣，應(yīng)遵守感染控制規(guī)范，須佩戴眼罩及口罩。（三）全自動復(fù)用機(jī)操作程序操作程序應(yīng)按照廠家產(chǎn)品說明書進(jìn)行。具體要求包括：1、血液透析單位須設(shè)立透析器和濾器復(fù)用手冊，內(nèi)容包括復(fù)用的相關(guān)規(guī)定、復(fù)用程序、復(fù)用記錄等。2、透析器或?yàn)V器首次復(fù)用前貼上透析器復(fù)用標(biāo)簽，內(nèi)容包括：姓名、性別、年齡、住院號或門診號、透析器型號、復(fù)用日期、復(fù)用次數(shù)、操作人員姓名或編號。（四）半自動復(fù)用程序1、透析器或?yàn)V器首次復(fù)用前貼上透析器復(fù)用標(biāo)簽。內(nèi)容包括：姓名、性別、時(shí)間、復(fù)用次數(shù)等。2、檢測 同全自動復(fù)用機(jī)操作程序。（五）復(fù)用后檢測1、外觀檢查 標(biāo)簽字跡清楚，牢固貼附于透析器上；透析器外觀正常，無結(jié)構(gòu)損壞和堵塞，端口封閉良好、無泄漏；存儲時(shí)間在規(guī)定期限內(nèi)。2、性能檢測（1）容量檢測 透析器容量至少應(yīng)是原有初始容量的80%。（2）壓力檢測 維持透析器血室250mmHg 正壓30 秒，壓力下降應(yīng)＜0.83mmHg/秒；對高通量膜，壓力下降應(yīng)＜1.25mmHg/秒。3、消毒劑殘余量檢測 可根據(jù)消毒劑產(chǎn)品的要求，采用相應(yīng)的方法檢測透析器消毒劑殘余量，確保符合標(biāo)準(zhǔn)。殘余消毒劑濃度要求如下：福爾馬林＜5mg/L、過氧乙酸＜1mg/L、Renalin＜3mg/L、戊二醛＜1～3mg/L。（六）消毒劑的使用和貯存1、使用 將常用消毒劑灌入透析器血室和透析液室，保證至少應(yīng)有3 個(gè)血室容量的消毒劑經(jīng)過透析器，使消毒劑不被水稀釋，并能維持原有濃度的90％以上。常用消毒劑及貯存條件見表2.1。表2.1 常用消毒劑及貯存條件消毒劑濃度需要最短消毒時(shí)間及溫度消毒有效期福爾馬林4%24 小時(shí)（20C）7 天過氧乙酸0.3%～0.5%6 小時(shí)（20C）3 天Renalin3.5%11 小時(shí)（20C）14～30 天戊二醛0.75%1 小時(shí)（20C）2、貯存 復(fù)用處理后的透析器應(yīng)貯存于專用貯存柜，分開放置，標(biāo)識清楚。四、透析器或?yàn)V器復(fù)用用水要求 參照透析用水章節(jié)。五、復(fù)用所致不良事件的相關(guān)臨床表現(xiàn)使用復(fù)用透析器后出現(xiàn)的不明原因的發(fā)熱和（或）寒顫，以及血管通路側(cè)上肢疼痛等，應(yīng)注意是否與復(fù)用相關(guān)，并檢測復(fù)用沖洗的反滲水內(nèi)毒素含量及復(fù)用透析器消毒劑殘余量。六、透析器和濾器復(fù)用的注意事宜（一）透析器或?yàn)V器只能同一患者使用，不得他人使用。（二）復(fù)用次數(shù)應(yīng)依據(jù)透析器或?yàn)V器TCV、膜的完整性實(shí)驗(yàn)和外觀檢查來確定，三項(xiàng)中任何一項(xiàng)不符合要求即應(yīng)廢棄。使用半自動復(fù)用程序，低通量透析器復(fù)用次數(shù)不得超過5 次，高通量透析器復(fù)用次數(shù)不得超過10 次。使用全自動復(fù)用程序，低通量透析器推薦復(fù)用次數(shù)不得超過10 次，高通量透析器復(fù)用次數(shù)不得超過20 次。第三章 血液凈化設(shè)備的維護(hù)及保養(yǎng)一、血液透析機(jī)維護(hù)與保養(yǎng)（一）血液透析機(jī)要有國家食品藥品監(jiān)督管理局頒發(fā)的注冊證、生產(chǎn)許可證等。（二）血液透析機(jī)應(yīng)該處于良好運(yùn)行的工作狀態(tài)，每一臺血液透析機(jī)應(yīng)當(dāng)建立獨(dú)立的運(yùn)行檔案記錄，每半年應(yīng)該對血液透析機(jī)進(jìn)行技術(shù)參數(shù)的校對。此項(xiàng)工作由機(jī)器的生產(chǎn)廠家或本單位專業(yè)技師完成。（三）每次透析后應(yīng)該校準(zhǔn)血液透析機(jī)的工作參數(shù)，按照生產(chǎn)廠家的要求進(jìn)行消毒，化學(xué)消毒或熱消毒。（四）每個(gè)月應(yīng)該對設(shè)備消毒劑進(jìn)行檢測，包括消毒劑的濃度和設(shè)備消毒劑的參與濃度等。二、連續(xù)性腎臟替代治療機(jī)及血漿置換機(jī)的維護(hù)與保養(yǎng)（一）連續(xù)性腎臟替代治療機(jī)及血漿置換機(jī)要有國家食品藥品監(jiān)督管理局頒發(fā)的注冊證、生產(chǎn)許可證等。（二）為保障治療正常進(jìn)行，每隔12 個(gè)月必須對機(jī)器進(jìn)行技術(shù)安全性檢查，其維護(hù)和維修須由廠家指定的專業(yè)工程師來完成，維護(hù)內(nèi)容參見廠家說明書。（三）本單位專業(yè)技師可參與完成日常維護(hù)操作，建立獨(dú)立的運(yùn)行檔案記錄。但在對機(jī)器進(jìn)行維護(hù)操作之前，必須先切斷機(jī)器的電源供應(yīng)。三、機(jī)器的清洗和消毒操作（一）清洗操作1、操作人員應(yīng)在每次治療完成后，拆除所有的管路系統(tǒng)，仔細(xì)檢查每個(gè)壓力傳感器是否干凈，確認(rèn)無任何異物沾附在表面，并使用柔軟、濕潤的擦布，擦拭機(jī)箱的外部表面和帶有底輪的機(jī)座。2、禁止使用化學(xué)清洗劑或者是化學(xué)消毒劑來清洗或者擦拭機(jī)器的顯示屏幕。（二）消毒操作1、操作人員在對機(jī)器的外部表面進(jìn)行消毒時(shí)，所使用消毒劑種類及濃度需按廠家機(jī)器說明書進(jìn)行，了解有關(guān)消毒劑產(chǎn)品用途、操作濃度、應(yīng)用領(lǐng)域以及使用安全性方面等內(nèi)容。2、由于機(jī)器控制單元系統(tǒng)的中的每個(gè)器件都不能夠直接接觸患者的血液，所以操作人員不需要對機(jī)器內(nèi)部器件進(jìn)行消毒操作。第四章 透析液配置一、配置室（一）濃縮液配制室應(yīng)位于透析室清潔區(qū)內(nèi)相對獨(dú)立區(qū)域，周圍無污染原，保持環(huán)境清潔，每班用紫外線消毒1次。（二）濃縮液配制桶須標(biāo)明容量刻度，應(yīng)保持配制桶和容器清潔，定期消毒。（三）濃縮液配制桶及容器的清潔與消毒1、濃縮液配制桶 每日用透析用水清洗1次；每周至少用消毒劑進(jìn)行消毒1次，并用測試紙確認(rèn)無殘留消毒液。配制桶消毒時(shí)，須在桶外懸掛“消毒中”警示牌。2、濃縮液配制桶濾芯 每周至少更換1 次。3、容器 應(yīng)符合中華人民共和國藥典，國家/行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)中對藥用塑料容器的規(guī)定。用透析用水將容器內(nèi)外沖洗干凈，并在容器上標(biāo)明更換日期，每周至少更換1次或消毒1次。二、成份及濃度透析液成份與人體內(nèi)環(huán)境成份相似，主要有鈉、鉀、鈣和鎂四種陽離子，氯和堿基兩種陰離子，部分透析液含有葡萄糖，具體成份及濃度見表4.1。表4.1 碳酸氫鹽透析液成份及濃度成份濃度(mmol/L)鈉135~145鉀0~4鈣1.25~1.75鎂0.5~0.75氯100~115成份濃度(mmol/L)醋酸根2~4碳酸氫根30~40葡萄糖0~5.5二氧化碳分壓(mmHg)40~110pH 7.1~7.3（一）鈉 常用透析液鈉離子濃度為135～145mmol/L，少數(shù)特殊病情（如低鈉血癥、高鈉血癥等）患者用低鈉（鈉離子濃度低于130mmol/L）或高鈉（鈉離子濃度高于145mmol/L）透析液。（二）鉀 透析液鉀離子濃度為0～4mmol/L，常用鉀濃度為2mmol/L，臨床應(yīng)依據(jù)患者血鉀濃度適當(dāng)調(diào)整。（三）鈣 終末期腎衰竭患者有低鈣血癥傾向。常用透析液鈣離子濃度一般為1.5mmol/L；當(dāng)患者患高鈣血癥時(shí)，透析液鈣離子濃度調(diào)至1.25mmol/L；當(dāng)患者患低鈣血癥時(shí)，透析液鈣離子濃度調(diào)至1.75mmol/L。（四）鎂 透析液鎂濃度一般為0.5～0.75mmol/L。（五）氯 透析液濃度與細(xì)胞外液氯離子濃度相似，一般為100～115mmol/L。（六）葡萄糖 分含糖透析液（5.5～11mmol/L）和無糖透析液2 種。（七）透析液堿基 目前醋酸鹽透析液使用得越來越少，代之以碳酸氫鹽透析液。透析液碳酸氫鹽濃度為30～40mmol/L。堿性濃縮液以固體形式保存，使用時(shí)現(xiàn)配。（八）醋酸根 酸性濃縮液中常加入2～4mmol/L 醋酸，以防止鈣、鎂沉積。三、配置（一）制劑要求1、透析液應(yīng)由濃縮液（或干粉）加符合質(zhì)控要求的透析用水配制。2、購買的濃縮液和干粉，應(yīng)具有國家相關(guān)部門頒發(fā)的注冊證、生產(chǎn)許可證或經(jīng)營許可證、衛(wèi)生許可證。3、醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑室生產(chǎn)血液透析濃縮液應(yīng)取得《醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證》后按國家相關(guān)部門制定的標(biāo)準(zhǔn)生產(chǎn)。（二）人員要求透析室用干粉配制濃縮液（A 液、B 液），應(yīng)由經(jīng)過培訓(xùn)的血透室護(hù)士或技術(shù)員實(shí)施，應(yīng)做好配制記錄，并有專人核查登記。（三）配制流程1、濃縮B液配制 為避免碳酸氫鹽濃縮液細(xì)菌生長，降低運(yùn)輸和貯存價(jià)格，常以塑料袋裝固體碳酸氫鈉，密封，使用前，用純水溶解。碳酸氫鹽也可裝入特制罐內(nèi)，透析時(shí)直接裝在血透機(jī)上，由機(jī)器自動邊溶解，邊稀釋，邊透析。（1）單人份 取量杯一只，用透析用水將容器內(nèi)外及量杯沖洗干凈，按所購買的干粉（B 粉）產(chǎn)品說明要求，將所需量的干粉（B粉）倒入量杯內(nèi)，加入所需量的透析用水，混勻后倒入容器內(nèi)，使容器內(nèi)干粉（B 粉）完全融化即可。（2）多人份 根據(jù)患者人數(shù)準(zhǔn)備所需量的干粉（B 粉）。將B 液配制桶用透析用水沖洗干凈后，將透析用水加入B 液配制桶，同時(shí)將所需量的干粉（B粉）倒入配制桶內(nèi)。按所購買的干粉（B粉）產(chǎn)品說明中規(guī)定的干粉（B 粉）與透析用水比例，加入相應(yīng)的干粉（B 粉）和透析用水，開啟攪拌開關(guān)，至干粉（B粉）完全融化即可。將已配制的濃縮B 液分裝在清潔容器內(nèi)。（3）濃縮B液應(yīng)在配制后24 小時(shí)內(nèi)使用。2、濃縮A液配制 濃縮A液的配制流程與濃縮B液配制流程相同。根據(jù)透析單位使用透析機(jī)型號，決定配制透析液的倍數(shù)。按照倍數(shù)，計(jì)算出氯化鉀、氯化鈣、氯化鎂，醋酸和葡萄糖需要量，加適量純水配制而成。酸性透析液制成固體、袋裝，也已有市售。四、質(zhì)量控制取濃縮液樣品1 份，按倍比稀釋倍數(shù)加透析用水34 份，稀釋成透析液，檢測下列各項(xiàng)指標(biāo)：①電導(dǎo)度：0.13～0.14 s/m；②pH ：7.1～7.3；③滲透壓：280～300mmol/L；④血?dú)夥治觯篜CO2 5.3～8.0 kpa(40～60 mmHg)，HCO3- 30～35 mmol/L。第三篇 血液凈化臨床操作和標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程第一章 血管通路的建立一、中心靜脈臨時(shí)導(dǎo)管置管術(shù)中心靜脈導(dǎo)管是各種血液凈化療法的血管通路之一。主要有單腔、雙腔和三腔導(dǎo)管，目前雙腔導(dǎo)管最常用。導(dǎo)管置入的部位有頸內(nèi)靜脈、股靜脈和鎖骨下靜脈。（一）適應(yīng)證1、有透析指征的急性腎損傷（急性腎衰竭）。2、急性藥物或毒物中毒需要急診進(jìn)行血液凈化治療的患者。3、有可逆因素的慢性腎衰竭基礎(chǔ)上的急性加重。4、內(nèi)瘺成熟前需要透析的患者。5、內(nèi)瘺栓塞或感染需臨時(shí)通路過渡。6、腹膜透析、腎移植患者因病情需要的臨時(shí)血液透析。7、其它原因需臨時(shí)血液凈化治療。（二）禁忌證無絕對禁忌證，相對禁忌證為：1、廣泛腔靜脈系統(tǒng)血栓形成。2、穿刺局部有感染。3、凝血功能障礙。4、患者不合作。（三）術(shù)前評估1、患者能否配合。2、是否有可以供置管用的中心靜脈：頸內(nèi)靜脈、股靜脈及鎖骨下靜脈。3、根據(jù)條件選擇患者的體位和穿刺部位。4、必要時(shí)可采用超聲定位或超聲引導(dǎo)穿刺。5、操作可在手術(shù)室或治療室內(nèi)進(jìn)行。6、操作應(yīng)由經(jīng)過培訓(xùn)的專業(yè)醫(yī)生完成。（四）器材及藥物1、穿刺針。2、導(dǎo)絲。3、擴(kuò)張器。4、導(dǎo)管：分單腔、雙腔、三腔導(dǎo)管三種，各種不同類型導(dǎo)管各有其優(yōu)缺點(diǎn)。（1）單腔導(dǎo)管血流從單一管腔出入可行單針透析，目前已很少用；也可以將單腔導(dǎo)管作為引出血液通路，另外找周圍靜脈做回路。（2）雙（三）腔導(dǎo)管“死腔”減少，再循環(huán)減少，導(dǎo)管相對較粗，穿刺難度增加。目前主要使用的是雙腔導(dǎo)管。因?yàn)槿粚?dǎo)管感染機(jī)會增加，不推薦常規(guī)使用。5、肝素帽。6、注射器、縫皮針、縫線、小尖刀片、無菌紗布、透氣敷料等。7、2%利多卡因5ml、肝素100mg 和生理鹽水200ml。（五）操作方法以常用的鋼絲導(dǎo)引置入法（Seldinger 技術(shù)）為例。1、根據(jù)穿刺部位采取不同體位，如頸內(nèi)靜脈采用頭低仰臥位(Trendelenburg 體位)。2、穿刺部位皮膚消毒，鋪無菌巾。3、戴無菌手套。4、0.5%～1%利多卡因局部浸潤麻醉。5、采用穿刺針或套管針靜脈穿刺，穿入靜脈后有靜脈血液抽出。6、固定穿刺針并插入導(dǎo)引鋼絲；如用套管針者，先將套管針拔出，將套管留置在中心靜脈內(nèi)，沿套管插入導(dǎo)引鋼絲，并拔出套管針。注意插入引導(dǎo)鋼絲困難時(shí)，不可強(qiáng)行插入。7、應(yīng)用擴(kuò)張器沿導(dǎo)引鋼絲擴(kuò)張組織，包括皮膚、皮下組織及中心靜脈。8、插入導(dǎo)管：取相應(yīng)的導(dǎo)管，導(dǎo)管各腔內(nèi)充滿肝素生理鹽水，沿導(dǎo)引鋼絲插入中心靜脈。9、抽出導(dǎo)引鋼絲。10、分別檢查導(dǎo)管各腔血流是否通暢。11、用0.2～0.4mg/mL 肝素生理鹽水充滿導(dǎo)管各腔，并蓋好肝素帽。12、將導(dǎo)管縫合固定到皮膚上。13、局部行無菌包扎。（六）拔管指征和方法1、導(dǎo)管拔除指征：（1）導(dǎo)管有嚴(yán)重感染，不能控制。（2）導(dǎo)管失去功能，如血流量低。（3）導(dǎo)管內(nèi)有血栓形成并不能抽出。（4）導(dǎo)管周圍出血不止，壓迫也不能止血。2、導(dǎo)管拔出方法：（1）導(dǎo)管局部消毒。（2）術(shù)者戴無菌手套。（3）取無菌剪刀，將固定導(dǎo)管的縫合線剪開。（4）頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈置管拔管時(shí)，患者應(yīng)取臥位。（5）拔除導(dǎo)管。（6）局部壓迫止血。（7）局部包扎。（七）經(jīng)皮頸內(nèi)靜脈置管術(shù)1、適用范圍：見中心靜脈臨時(shí)導(dǎo)管置管術(shù)，但有明顯充血性心力衰竭、呼吸困難、頸部較大腫瘤者不選用經(jīng)皮頸內(nèi)靜脈置管術(shù)。2、優(yōu)缺點(diǎn)（1）優(yōu)點(diǎn)：1）頸部易于保護(hù)，不易感染，使用時(shí)間相對較長。2）頸內(nèi)靜脈壓力較低，容易壓迫止血。3）血栓形成和血管狹窄發(fā)生的機(jī)會少。（2）缺點(diǎn)：1）穿刺時(shí)對體位要求較高。2）不夠美觀、影響頭部活動。3、穿刺部位因右頸內(nèi)靜脈與無名靜脈和上腔靜脈幾乎成一直線且右側(cè)胸膜頂?shù)陀谧髠?cè)，右側(cè)無胸導(dǎo)管，故首選右頸內(nèi)靜脈插管。根據(jù)穿刺點(diǎn)的不同分前、中、后三種路徑，以中路最為常用。（1）前路法1）定位：胸鎖乳突肌前緣向內(nèi)推開頸總動脈，胸鎖乳突肌前緣中點(diǎn)（即喉結(jié)/甲狀軟骨上緣水平）。觸及頸總動脈，旁開0.5～1.0cm。2）進(jìn)針：針干與皮膚冠狀面呈30°～45°角，針尖指向同側(cè)乳頭，胸鎖乳突肌中段后面進(jìn)入頸內(nèi)靜脈。此路徑位置高，頸內(nèi)靜脈深，合并氣胸機(jī)會少，但易誤入頸總動脈。（2）中路法1）定位：胸鎖乳突肌三角（以胸鎖乳突肌的鎖骨頭、胸骨頭和鎖骨形成的三角區(qū)）的頂端作為穿刺點(diǎn)，約距鎖骨上緣3～5cm。頸總動脈前外側(cè)。2）進(jìn)針：鎖骨內(nèi)側(cè)端上緣切跡作為骨性標(biāo)志，頸內(nèi)靜脈正好經(jīng)此而下行與鎖骨下靜脈匯合。穿刺時(shí)左拇指按壓此切跡。在其上方1～1.5cm 進(jìn)針。針干與皮膚呈30°～45°，針尖略偏外。此路徑頸內(nèi)靜脈較淺，穿刺成功機(jī)會大。（3）后路法1）定位：胸鎖乳突肌外側(cè)緣中、下1/3 交點(diǎn)作為進(jìn)針點(diǎn)（鎖骨上緣3～5cm）。2）進(jìn)針：針干呈水平位，在胸鎖乳突肌的深部，指向胸骨柄上窩。4、操作方法（1）器材準(zhǔn)備，20～40mg/dl 肝素生理鹽水沖洗穿刺針、擴(kuò)皮器及雙腔管。（2）體位：以右頸內(nèi)靜脈穿刺為例，患者去枕平臥，頭轉(zhuǎn)向左側(cè)，肩背部墊一薄枕，取頭低位10°~15°。（3）穿刺點(diǎn)選擇：選擇中路法進(jìn)針部位。（4）常規(guī)消毒，戴無菌手套，鋪無菌洞巾，用0.5～1%利多卡因作穿刺點(diǎn)局麻。（5）用含一定量生理鹽水注射器連接穿刺針，穿刺針與皮膚冠狀面呈30°～45°，針尖指向同側(cè)乳頭，進(jìn)針過程中邊進(jìn)邊回抽。有突破感后如見暗紅色回血，說明針尖已進(jìn)入靜脈內(nèi)。（6）進(jìn)針深度一般1.5～3cm，肥胖者2～4cm，置管長度男性13～15cm，女性12～14cm，小兒5～8cm。（7）保持穿刺針固定，由導(dǎo)絲口送入導(dǎo)絲。（8）導(dǎo)絲進(jìn)入15～20cm 后拔出穿刺針，將導(dǎo)絲留在血管內(nèi)。（9）沿導(dǎo)絲將擴(kuò)皮器送入皮下擴(kuò)皮，如皮膚或皮下組織較緊，可以小尖刀側(cè)切小口。（10）拔出擴(kuò)皮器，將已預(yù)沖肝素生理鹽水的導(dǎo)管沿導(dǎo)絲插入頸內(nèi)靜脈，導(dǎo)管進(jìn)入后即拔出導(dǎo)絲，關(guān)閉靜脈夾。（11）分別回抽導(dǎo)管動靜脈兩端觀察回血是否順暢，再于兩端分別注入肝素生理鹽水3～5ml，沖凈殘血，肝素帽封管。（12）用皮針與縫線將導(dǎo)管頸部的硅膠翼與皮膚縫合，固定導(dǎo)管，再以敷料覆蓋包扎。（13）建議置管后行胸部X 攝片，了解導(dǎo)管位置。5、注意事項(xiàng)（1）頸內(nèi)靜脈穿刺較股靜脈穿刺并發(fā)癥相對要多，術(shù)前應(yīng)向患者及家屬充分說明并簽知情同意書。（2）如患者曾行同側(cè)靜脈插管，可能會存在頸內(nèi)靜脈狹窄或移位，可行血管超聲定位。（3）頸內(nèi)靜脈穿刺對體位要求較高，正確的體位是穿刺成功的前提；但心衰較重難以平臥的患者建議做股靜脈置管。（4）穿刺針穿入血管后如見暗紅色血液，說明進(jìn)入靜脈的可能大，如推注壓力小，則靜脈的可能性更大；但心衰患者靜脈壓較高，而低氧血癥患者動脈血顏色較暗需要注意鑒別。（5）當(dāng)需要穿刺左側(cè)頸內(nèi)靜脈時(shí)，因該側(cè)頸內(nèi)靜脈與鎖骨下靜脈匯合成左頭臂靜脈后形成一定角度，注意擴(kuò)皮器進(jìn)入不要太深，以免損傷血管。（6）避免同一部位反復(fù)穿刺，可變換不同部位，以減少組織和血管的損傷。（7）如穿刺針誤入動脈或難以確定是否靜脈，則應(yīng)拔出穿刺針充分壓迫，一般穿入動脈需壓迫20 分鐘左右，確認(rèn)無出血后再繼續(xù)穿刺，但建議改換其它部位。6、并發(fā)癥及處理（1）穿刺部位出血或血腫，局部壓迫即可。（2）誤穿動脈：常見于頸動脈及鎖骨下動脈。處理：立即拔出穿刺針，指壓20 分鐘，否則易發(fā)生血腫。（3）氣胸及血?dú)庑兀狠^鎖骨下靜脈穿刺少見，大多發(fā)生經(jīng)鎖骨下或鎖骨下凹切跡穿刺患者。1）原因：①患者不配合。②胸廓畸形，胸膜有粘連。③穿刺點(diǎn)過低。2）臨床表現(xiàn)：①一般發(fā)生局限氣胸，患者可無癥狀，自行閉合。②呼吸困難，同側(cè)呼吸音減低，胸片確診。3）預(yù)防及處理防止穿刺點(diǎn)過低，避免擴(kuò)皮器進(jìn)入太深，發(fā)生后可按一般氣胸處理。（4）空氣栓塞：少見，但可致命。1）臨床表現(xiàn)：突發(fā)呼吸困難,、缺氧。2）診斷：①心尖部可聞及水輪樣雜音。②超聲波檢查有助于診斷。③應(yīng)與心律失常、大面積肺栓塞、急性心梗和心包填塞鑒別。3）處理：①左側(cè)頭低位。②經(jīng)皮行右心房或右心室穿刺抽氣。③呼吸循環(huán)支持，高濃度吸氧。（5）感染：遠(yuǎn)較股靜脈導(dǎo)管感染率低，但長期留置可增加感染的機(jī)會。1）臨床表現(xiàn)：①出現(xiàn)不能解釋的寒戰(zhàn)、發(fā)熱，尤其是透析過程中。②局部壓痛和炎癥反應(yīng)。③白細(xì)胞數(shù)增高，血培養(yǎng)確診。2）處理：嚴(yán)格無菌操作；確診后即應(yīng)拔除導(dǎo)管，并作細(xì)菌培養(yǎng)，應(yīng)用抗生素治療。（6）心律失常1）原因：導(dǎo)絲插入過深或?qū)Ч苓^長。2）臨床表現(xiàn)：多為竇性心動過速或房顫，且為一過性；存在嚴(yán)重心臟疾病的患者，有時(shí)可引起致命的室性心律失常。3）預(yù)防：對于有嚴(yán)重心臟疾病的患者，應(yīng)避免頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈插管；操作可在心電監(jiān)護(hù)下進(jìn)行。（7）窒息1）原因：穿刺過程中損傷頸內(nèi)靜脈后壓迫不準(zhǔn)確，或者誤刺動脈后繼續(xù)操作造成大出血壓迫氣管。2）臨床表現(xiàn)：皮下血腫進(jìn)行性或急驟增大，短時(shí)間內(nèi)壓迫氣管，造成窒息甚至死亡。3）處理：對持續(xù)性增大的血腫切開皮膚減壓并壓迫或縫合出血點(diǎn)，如患者已出現(xiàn)嚴(yán)重的窒息癥狀，應(yīng)及時(shí)做氣管插管，必要時(shí)立即行氣管切開。避免當(dāng)日透析，如確實(shí)需要，應(yīng)采用無肝素透析。（8）導(dǎo)絲斷裂或?qū)Ыz留在血管內(nèi)1）原因：操作不當(dāng)，或患者配合不當(dāng)。2）處理：請血管介入科或血管外科協(xié)助解決。（八）經(jīng)皮股靜脈置管術(shù)1、適用范圍（1）操作較容易，所以適合新開展經(jīng)皮中心靜脈置管技術(shù)的單位或術(shù)者。（2）臥床及全身情況較差者。（3）鎖骨下靜脈、上腔靜脈血栓形成或頸內(nèi)、鎖骨下靜脈插管有困難者。（4）無需長期留置導(dǎo)管或即插即用者。（5）插管后需緊急透析者。2、優(yōu)缺點(diǎn)（1）優(yōu)點(diǎn)：1）操作簡單、安全。2）適用于需緊急搶救，神志不清、不能主動配合及不能搬動的患者。（2）缺點(diǎn)：1）鄰近外陰、肛門，易污染，感染率較高，保留時(shí)間短。2）易誤穿入股動脈。3）導(dǎo)管易折，且不易固定。4）下肢體活動相對受限。3、操作方法（1）雙腔管，導(dǎo)管長度19～20cm。（2）腹股溝穿刺處常規(guī)備皮。（3）體位：患者仰臥位，屈膝、大腿外旋外展45°，特殊患者如心衰，不能平臥可采用半坐位。完全坐位或前傾位則不宜行股靜脈置管。（4）穿刺點(diǎn)選擇腹股溝韌帶下2～3cm，股動脈內(nèi)側(cè)0.5～1cm 處。（5）其余操作步驟同頸內(nèi)靜脈穿刺操作方法。4、注意事項(xiàng)（1）股靜脈穿刺為有創(chuàng)性的治療措施，術(shù)前應(yīng)向患者及家屬說明手術(shù)的必要性及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥等，征得同意并簽字后方可進(jìn)行。（2）如患者血管條件差，術(shù)前觸摸不到股動脈，應(yīng)做血管超聲檢查。如有條件可在超聲引導(dǎo)下操作。（3）預(yù)沖導(dǎo)管時(shí)應(yīng)注意避免混入氣泡。（4）如定位欠清晰或術(shù)者不熟練，穿刺前可予5ml 注射器探查血管。（5）穿刺針穿入血管后如見暗紅色血液，說明進(jìn)入靜脈的可能性大，如再推注壓力小，則靜脈的可能性更大。（6）如穿刺針誤入動脈或難以確定是否靜脈，則應(yīng)拔出穿刺針充分壓迫。（7）導(dǎo)絲進(jìn)入過程中如遇阻力切勿強(qiáng)行推進(jìn)，轉(zhuǎn)動方向后再進(jìn)。如仍有阻力，則需退出穿刺針和導(dǎo)絲，重新選擇穿刺部位。（8）擴(kuò)皮器擴(kuò)皮時(shí)動作應(yīng)輕柔，避免將導(dǎo)絲壓折。（9）插導(dǎo)管前注意留在體外的導(dǎo)絲長度應(yīng)長于導(dǎo)管，沿導(dǎo)絲插管時(shí)應(yīng)及時(shí)打開靜脈夾使導(dǎo)絲露出。（10）需要較長的導(dǎo)管，一般股靜脈臨時(shí)導(dǎo)管的長度至少應(yīng)在19cm。（11）由于股靜脈影響患者活動，易感染，不宜長時(shí)間使用。5、并發(fā)癥穿刺部位出血或血腫（包括腹膜后），局部血腫壓迫處理即可，腹膜后大血腫需要外科處理。其余同頸內(nèi)靜脈置管術(shù)。（九）經(jīng)皮鎖骨下靜脈置管術(shù)由于該方法合并癥嚴(yán)重，一般不推薦應(yīng)用。1、優(yōu)缺點(diǎn)（1）優(yōu)點(diǎn)：① 不易感染，可保持較長時(shí)間。② 活動不受限，易于固定，不外露，患者耐受性好。③ 血流量較高。（2）缺點(diǎn)：① 穿刺技術(shù)難度較高。② 并發(fā)癥嚴(yán)重。2、操作方法（1）鎖骨下徑路1）體位：上肢垂于體側(cè)并略外展，頭低足高15°，肩后墊小枕（背曲），使鎖肋間隙張開，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。2）穿刺點(diǎn)定位：鎖骨中、外1/3 交界處，鎖骨下1.0cm。3）皮膚消毒：按胸部手術(shù)要求消毒皮膚上至發(fā)際，下及全胸與上臂，鋪洞巾。4）穿刺：先用0.5%～1%利多卡因作穿刺點(diǎn)局麻；右手持連結(jié)注射器之穿刺針，保持針尖向內(nèi)偏向頭端直指鎖骨胸骨端的后上緣進(jìn)針；針干與皮膚表面呈25～30°，進(jìn)針3～5cm。余步驟同前所述。（2）鎖骨上徑路1）體位：肩部墊小枕、頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)、暴露鎖骨上窩。2）穿刺點(diǎn)定位：胸鎖乳頭肌鎖骨頭外側(cè)緣，鎖骨上約1.0cm。3）穿刺：針干與鎖骨或矢狀切面呈45°角，在冠狀面針干呈水平或略前偏15°，朝向胸鎖關(guān)節(jié)進(jìn)針1.5～2.0cm。余同前。3、注意事項(xiàng)（1）盡量保持穿刺針與胸壁呈水平位，貼近鎖骨后緣。（2）鎖骨下靜脈走行彎曲，擴(kuò)張器擴(kuò)皮時(shí)進(jìn)入血管不宜過深，一般以2～3cm 為宜，以免損傷血管。（3）鎖骨下靜脈與頸內(nèi)靜脈成角較大，甚至接近直線，因而導(dǎo)絲容易進(jìn)入頭部頸內(nèi)靜脈。此時(shí)患者可能感覺到同側(cè)頸部或耳部不適，此種情況下應(yīng)退出導(dǎo)絲5～10cm，再輕柔地重新插入。（4）如有條件，可用超聲引導(dǎo)插管，以增加成功率，減少并發(fā)癥。4、并發(fā)癥及處理（1）血?dú)庑兀菏擎i骨下靜脈穿刺較常見的并發(fā)癥，發(fā)生率與術(shù)者的技術(shù)熟練程度有關(guān)。預(yù)防及處理：穿刺時(shí)盡量避免刺破胸膜，一旦出現(xiàn)該并發(fā)癥應(yīng)立即拔出導(dǎo)管，對嚴(yán)重病例應(yīng)行胸腔引流。（2）上腔靜脈或右心房穿孔、縱隔出血、心包填塞： 主要與解剖變異，導(dǎo)管質(zhì)地較硬，不光滑，擴(kuò)張器進(jìn)入過深有關(guān)。（3）心律失常：見頸內(nèi)靜脈插管。（4）胸導(dǎo)管損傷：胸導(dǎo)管匯入左鎖骨下靜脈與頸內(nèi)靜脈連接處，在左鎖骨下靜脈插管時(shí)偶可引起乳糜胸或淋巴瘺，有時(shí)可見乳狀液體從穿刺部位漏出。（5）鎖骨下靜脈狹窄：屬于遠(yuǎn)期并發(fā)癥，發(fā)生率高且臨床意義大。1）原因：鎖骨下靜脈內(nèi)膜增生肥厚和/或血栓形成所致。2）表現(xiàn)：輕度狹窄者一般不引起癥狀，但如在該側(cè)上肢建立動靜脈內(nèi)瘺后，由于靜脈回流量增加，可出現(xiàn)上肢不同程度的水腫。而程度較重的鎖骨下靜脈狹窄患者中，可直接引起上肢水腫。3）處理：可將內(nèi)瘺結(jié)扎或在狹窄的靜脈處應(yīng)用球囊擴(kuò)張或放入支架治療。二、中心靜脈長期導(dǎo)管置管術(shù)（一）適應(yīng)證1、肢體血管條件差，無法建立自體動靜脈內(nèi)瘺患者。2、心功能較差不能耐受動靜脈內(nèi)瘺分流的患者。3、部分腹膜透析患者，因各種原因需暫停腹透，或短期可以行腎移植，用血液透析過渡，可選擇長期導(dǎo)管作為血管通路。4、病情較重，或合并有其他系統(tǒng)的嚴(yán)重疾患，預(yù)期生命有限的患者。（二）禁忌證：無絕對禁忌證1、手術(shù)置管部位的皮膚或軟組織存在破損、感染、血腫、腫瘤。2、患者不能配合，不能平臥。3、患者有嚴(yán)重出血傾向。4、患者存在頸內(nèi)靜脈解剖變異或嚴(yán)重狹窄甚至缺如。5、既往在預(yù)定插管血管有血栓形成史、外傷史或血管外科手術(shù)史。（三）置管部位1、首選右側(cè)頸內(nèi)靜脈。2、其它部位：左側(cè)頸內(nèi)靜脈、頸外靜脈。（四）器材及藥物1、靜脈穿刺包，包括穿刺針、注射器、導(dǎo)絲、隧道針、留置導(dǎo)管、擴(kuò)張器、撕脫鞘、手術(shù)刀。2、靜脈切開包。其它同中心靜脈臨時(shí)導(dǎo)管置管術(shù)。（五）操作步驟1、操作一般在手術(shù)室進(jìn)行，有條件時(shí)可在超聲引導(dǎo)下穿刺，或在放射介入科進(jìn)行，在X 線下調(diào)整導(dǎo)管位置。2、以右側(cè)頸內(nèi)靜脈插管為例，患者仰臥位，頭略偏向左，充分暴露右側(cè)頸部三角區(qū)（胸鎖乳突肌胸骨頭、鎖骨頭及鎖骨上緣組成的三角區(qū)）。3、術(shù)者戴帽子、口罩、穿刺區(qū)局部消毒，戴無菌手套, 鋪無菌巾單。4、用0.5%～1%利多卡因局麻后，以此麻醉注射器試穿。針尖指向同側(cè)乳頭方向，與皮膚成30°～45°角進(jìn)針，注意進(jìn)針過程中保持注射器內(nèi)輕度負(fù)壓，如成功進(jìn)入靜脈，記住方向、角度及進(jìn)針深度后拔出試穿針。5、以穿刺針沿麻醉針穿刺方向進(jìn)針，保持注射器適當(dāng)負(fù)壓，當(dāng)有突破感后，回抽血流通暢，推注壓力不大，血液顏色暗紅，可判定穿刺針進(jìn)入靜脈中。6、由穿刺針導(dǎo)絲孔送入導(dǎo)絲后，拔出穿刺針。7、于體表標(biāo)記好長期導(dǎo)管的出口位置，使導(dǎo)管的滌綸套在出口內(nèi)1～2cm處，并使導(dǎo)管尖端位于右側(cè)胸骨旁的第3、4 肋間。8、用0.5%～1%利多卡因局麻后，于做好標(biāo)記的長期導(dǎo)管出口處皮膚切2cm左右的小口，沿切口向上、分離皮下組織，形成皮下隧道至導(dǎo)絲出口處，并于導(dǎo)絲出口處做一2cm 切口。9、用隧道針將長期導(dǎo)管的末端從皮膚出口處沿皮下隧道引出至導(dǎo)絲處，調(diào)整長期管cuff 的位置于離出口1～2cm 處的皮下。10、沿導(dǎo)絲送入擴(kuò)張器擴(kuò)張皮膚及皮下組織后，沿導(dǎo)絲置入帶芯的撕脫鞘。11、拔出導(dǎo)絲及撕脫鞘芯，同時(shí)立即以指腹堵住撕脫鞘口以避免血液流出或空氣進(jìn)入血管。12、沿撕脫鞘腔置入長期導(dǎo)管，向兩側(cè)撕開撕脫鞘至長期導(dǎo)管全部進(jìn)入，注意避免導(dǎo)管打折。13、注射器分別于留置導(dǎo)管的動靜脈端反復(fù)抽吸、推注，確定兩端血流通暢。14、X 線下檢查留置導(dǎo)管的末端位置，正常應(yīng)位于上腔靜脈接近右心房的開口處。15、肝素生理鹽水封管，關(guān)閉夾子，擰上肝素帽。16、縫合切口，縫合固定留置導(dǎo)管于皮膚上，無菌敷料包扎。（六）注意事項(xiàng)中心靜脈長期置管基本注意事項(xiàng)與臨時(shí)性靜脈置管相同，需要特殊注意的是：1、如有條件應(yīng)在超聲引導(dǎo)下穿刺置管或在放射介入科進(jìn)行操作。2、選擇左側(cè)頸內(nèi)靜脈置管時(shí)應(yīng)注意該側(cè)頭臂靜脈角度大，撕脫鞘不要全部進(jìn)入體內(nèi)以免損傷靜脈壁。3、皮膚切口應(yīng)足夠大，包括皮膚全層和皮下組織，已減少鞘管針通過皮膚及皮下組織的阻力，避免鞘管針通過堅(jiān)韌的皮膚時(shí)引起鞘管口開裂。4、沿撕脫鞘放置導(dǎo)管時(shí)注意動作要快，以免空氣進(jìn)入血管內(nèi)造成空氣栓塞。5、應(yīng)注意避免導(dǎo)管在皮下打折、扭轉(zhuǎn)，確保管腔通暢。（七）并發(fā)癥及處理見臨時(shí)中心靜脈插管。三、自體動靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)（一）定義及概述自體動靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)是通過外科手術(shù)，吻合患者的外周動脈和淺表靜脈，使得動脈血液流至淺表靜脈，達(dá)到血液透析所需的血流量要求、并便于血管穿刺，從而建立血液透析體外循環(huán)。（二）適應(yīng)證和禁忌證1、適應(yīng)證：自體動靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)適用于慢性腎衰竭需要長時(shí)間血液透析治療的患者。（1）慢性腎衰竭患者腎小球?yàn)V過率＜25ml/min 或血清肌酐＞4mg/dl（352μmol/L），應(yīng)考慮實(shí)施自體動靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)。（2）老年患者、糖尿病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡以及合并其他臟器功能不全的患者，更應(yīng)盡早實(shí)施自體動靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)。2、絕對禁忌證（1）四肢近端大靜脈或中心靜脈存在嚴(yán)重狹窄、明顯血栓或因鄰近病變影響靜脈回流。（2）患者前臂ALLEN 試驗(yàn)陽性，禁止行前臂動靜脈內(nèi)瘺端端吻合。3、禁忌證（1）預(yù)期患者存活時(shí)間短于3 個(gè)月。（2）心血管狀態(tài)不穩(wěn)，心力衰竭未控制獲低血壓患者。（3）手術(shù)部位存在感染。（4）同側(cè)鎖骨下靜脈安裝心臟起搏器導(dǎo)管。（三）術(shù)者資質(zhì)和手術(shù)環(huán)境1、術(shù)者資質(zhì)：經(jīng)過相關(guān)?？婆嘤?xùn)、達(dá)到熟練操作的醫(yī)生才可獨(dú)立實(shí)施手術(shù)。2、手術(shù)環(huán)境：手術(shù)需在符合衛(wèi)生管理部門要求的手術(shù)室中進(jìn)行。（四）術(shù)前評估1、血管條件：預(yù)期選擇的靜脈直徑≥2.5mm，且該側(cè)肢體近心端深靜脈和/或中心靜脈無明顯狹窄、明顯血栓或鄰近組織病變；預(yù)期選擇的動脈直徑≥2.0mm，選擇上肢部位時(shí)，應(yīng)避免同側(cè)存在心臟起搏器，選擇前臂端端吻合術(shù)式，患者同肢體的掌動脈弓應(yīng)完整。2、手術(shù)部位（1）原則：先上肢，后下肢；先非慣用側(cè)，后慣用側(cè)；先遠(yuǎn)心端后近心端。（2）可選用的血管：前臂腕部橈動脈-頭靜脈內(nèi)瘺最常用；其次為腕部尺動脈-貴要靜脈內(nèi)瘺、前臂靜脈轉(zhuǎn)位內(nèi)瘺（主要是貴要靜脈-橈動脈）、肘部內(nèi)瘺（頭靜脈、貴要靜脈或肘正中靜脈-肱動脈或其分肢的橈動脈或尺動脈）、下肢內(nèi)瘺（大隱靜脈-足背動脈、大隱靜脈-脛前或脛后動脈）、鼻咽窩內(nèi)瘺等。3、血管吻合方式：主要包括三種：動、靜脈端端吻合、端側(cè)吻合和側(cè)側(cè)吻合，首選動、靜脈端側(cè)吻合。4、全身狀態(tài)和凝血功能：術(shù)前應(yīng)對患者心臟、肺臟、肝臟等重要臟器功能和循環(huán)血液動力學(xué)狀態(tài)進(jìn)行充分評估，檢測血常規(guī)、凝血指標(biāo)評估患者的凝血功能。（五）操作步驟（以頭靜脈-橈動脈端側(cè)吻合為例）1、患者取仰臥位或坐位，手術(shù)側(cè)上肢外旋外展，平放于手術(shù)操作臺上。用手術(shù)畫線筆或龍膽紫棉簽標(biāo)記動靜脈血管走行。2、常規(guī)碘伏消毒、鋪巾。3、1%利多卡因局部浸潤麻醉，也可以采取臂叢麻醉。4、在橈動脈和頭靜脈之間縱行切開皮膚3～4cm，有時(shí)根據(jù)血管走行也可采用橫切口或其他形狀切口，切口選擇應(yīng)盡量能充分暴露橈動脈及頭靜脈，便于分離血管。若動脈與靜脈相距較遠(yuǎn)，也可在動脈和靜脈側(cè)分別做兩個(gè)縱行切口。5、血管鉗分離皮下組織，尋找并游離頭靜脈，結(jié)扎并切斷近心端分支，分支血管靠近頭靜脈主干的殘端留取不易過短，以免結(jié)扎時(shí)引起頭靜脈狹窄。6、頭靜脈游離長度為2～3cm，以能搭到橈動脈處為宜，遠(yuǎn)端穿1 號或0號絲線備用。7、術(shù)者食指觸及橈動脈搏動，游離皮下組織，血管鉗分離腕掌側(cè)韌帶，用彎血管鉗前端挑出動脈鞘，穿一根專用皮筋牽拉，打開動脈鞘，小心分離與之伴行的靜脈，游離橈動脈1.0～1.5cm 并結(jié)扎分支，再穿一根專用皮筋備用。8、用血管鉗挑起已游離好的頭靜脈并確保頭靜脈無扭曲，近心端夾血管夾，遠(yuǎn)心端結(jié)扎。在遠(yuǎn)心端斜行剪斷頭靜脈，斜面應(yīng)與動脈走行平行。5ml 注射器接無創(chuàng)針頭（可用18 號或20 號無翼套管針外芯），1：1 肝素生理鹽水（肝素100mg:生理鹽水100ml）注入頭靜脈管腔沖洗殘余血液，如頭靜脈細(xì)小，可作液性擴(kuò)張。9、血管吻合（1）端側(cè)吻合：將橈動脈控制皮筋提起，兩端夾血管夾，將兩側(cè)皮筋用血46管鉗固定，注意張力不易過大，以免引起血管痙攣。用眼科剪尖刺入橈動脈，或用手術(shù)刀尖（11 號尖刀）刺破橈動脈，眼科剪沿該破口剪開橈動脈約6～8mm的縱向切口，肝素生理鹽水沖洗血管腔。先在2 個(gè)交叉點(diǎn)端縫合2 個(gè)標(biāo)記線，用7-0 無創(chuàng)傷血管縫合線穿過橈動脈切口近心端（從外側(cè)壁進(jìn)針內(nèi)側(cè)壁穿出），再從頭靜脈斷端鈍角處（近心端）穿出（從靜脈內(nèi)側(cè)壁進(jìn)外側(cè)壁穿出），打結(jié)固定近心端，注意至少打4 個(gè)結(jié)。銳角處（遠(yuǎn)心端）穿過另一根縫合線作為靜脈牽引線。助手提拉牽引線，充分暴露橈動脈側(cè)切口下側(cè)壁。用剛打完結(jié)的一根縫合線做連續(xù)外翻縫合，注意從動脈外膜穿入，內(nèi)膜穿出，再從靜脈內(nèi)膜穿入，外膜穿出?？p合至吻合口遠(yuǎn)心端后，用原來的牽引線從動脈切口遠(yuǎn)心端穿出并打結(jié)固定，至少4 個(gè)結(jié)。然后用其中一段與助手的牽引線打結(jié)固定，另一端繼續(xù)向近心端繼續(xù)連續(xù)縫合動靜脈，縫至近心端后與原來的縫合線殘端打結(jié)固定，至少打6 個(gè)結(jié)。若靜脈管腔較細(xì)，為避免吻合口狹窄，上壁可采用間斷縫合。間斷所有縫線殘端，縫合完畢?？p合過程中應(yīng)間斷用無創(chuàng)針頭注入肝素生理鹽水沖洗，濕潤血管腔。在縫合最后一針前，再次用低濃度的肝素生理鹽水沖洗血管腔，血管腔充盈后縫合最后一針，然后與標(biāo)記線打結(jié)。助手將橈動脈控制皮筋提起，阻斷橈動脈血流?？p合完畢后，擺正血管吻合口的位置，先松開靜脈夾，然后松開動脈夾。此時(shí)觀察血管吻合口有無漏血以及血流通暢情況。如有少量漏血，用濕紗布塊輕輕壓迫后即可止血。如漏血較多，要找準(zhǔn)漏血點(diǎn)，用單針縫合。開放血流后，一般情況下，在靜脈段均能摸到較為明顯的血管震顫。（2）端端吻合：動脈近心端夾血管夾，遠(yuǎn)心端結(jié)扎，于遠(yuǎn)心端切斷動脈，若動脈管徑較細(xì)，可剪一斜面。肝素生理鹽水沖洗管腔，采用7-0 尼龍線先作兩定點(diǎn)吻合，并作牽引用，然后作動靜脈前壁和后壁連續(xù)或間斷吻合，針距間隔大約1mm，吻合口大小6～8mm 為宜。吻合完畢后，打開動脈血管夾。10、用手觸摸到吻合口血管震顫，說明內(nèi)瘺通暢。若吻合口漏血速度快，可以補(bǔ)針，如輕度漏血，可以輕壓吻合口數(shù)分鐘，一般都能止血，必要時(shí)也可局部敷用凝血酶或生物蛋白膠。檢查無滲血后，可給與慶大霉素5ml 沖洗切口，縫合皮膚（注意縫合皮膚不易過緊，以免壓迫瘺口影響瘺的血流量）。（六）術(shù)后處置1、抗凝藥使用：如患者存在高凝狀態(tài)或血壓較低，且術(shù)后無滲血，可給予全身抗凝，如口服腸溶阿司匹林片、氯吡格雷等，也可皮下注射低分子肝素，但要注意個(gè)體化。2、術(shù)后滲血：如滲血較少可輕壓止血，壓迫時(shí)注意保持血管震顫的存在；如有較多滲血需要打開傷口，尋找出血點(diǎn)并結(jié)扎止血。3、功能檢查：術(shù)后靜脈能觸及震顫，聽到血管雜音。術(shù)后早期應(yīng)多次檢查，以便早期發(fā)現(xiàn)血栓形成，及時(shí)處理。4、適當(dāng)抬高內(nèi)瘺手術(shù)側(cè)肢體，可減輕肢體水腫。5、每3 日換藥1 次，10～14 天拆線，注意包扎敷料時(shí)不加壓力。6、注意身體姿勢及袖口松緊，避免內(nèi)瘺側(cè)肢體受壓。7、術(shù)后避免在內(nèi)瘺側(cè)肢體輸液、輸血及抽血化驗(yàn)。8、手術(shù)側(cè)禁止測量血壓，術(shù)后2 周內(nèi)手術(shù)側(cè)上肢禁止纏止血帶。9、術(shù)后24 小時(shí)術(shù)側(cè)手部可適當(dāng)做握拳及腕關(guān)節(jié)運(yùn)動，以促進(jìn)血液循環(huán)，防止血栓形成。（七）內(nèi)瘺的成熟與使用1、促使內(nèi)瘺盡快“成熟”：在術(shù)后1 周且傷口無感染、無滲血、愈合良好的情況下，每天用術(shù)側(cè)手捏握皮球或橡皮圈數(shù)次，每次3～5min；術(shù)后2 周可在上臂捆扎止血帶或血壓表袖套，術(shù)側(cè)手做握拳或握球鍛煉，每次1～2min，每天可重復(fù)10～20 次。2、內(nèi)瘺成熟至少需要4 周，最好等待8～12 周后再開始穿刺。若術(shù)后8周靜脈還沒有充分?jǐn)U張，血流量＜600ml/min，透析血流量不足（除外穿刺技術(shù)因素），則為內(nèi)瘺成熟不良或發(fā)育不全。術(shù)后3 個(gè)月尚未成熟，則認(rèn)為內(nèi)瘺手術(shù)失敗，需考慮制作新的內(nèi)瘺。3、穿刺血管的選擇：動靜脈內(nèi)瘺初次穿刺時(shí)，首先要觀察內(nèi)瘺血管走向，以觸摸來感受所穿刺血管管壁的厚薄、彈性、深淺及瘺管是否通暢。通暢的內(nèi)瘺觸診時(shí)有較明顯的震顫及搏動，聽診時(shí)能聽到動脈分流產(chǎn)生的粗糙吹風(fēng)樣血管雜音。4、穿刺順序與方法：內(nèi)瘺的使用要有計(jì)劃，一般從內(nèi)瘺遠(yuǎn)心端到近心端進(jìn)行階梯式或紐扣式穿刺，然后再回到遠(yuǎn)心端，如此反復(fù)。不要輕易在吻合口附近穿刺和定點(diǎn)穿刺。5、穿刺針選擇：在動靜脈內(nèi)瘺使用的最初階段，建議使用小號（17G 或16G）穿刺針，并采用較低的血流量（200～250ml/min），以降低對內(nèi)瘺的刺激與損傷。使用3～5 次后，再選用較粗的穿刺針（16G 或15G），并在患者耐受的情況下，盡量提高血流量（250～350ml/min）。（八）并發(fā)癥與處理1、血栓（1）病因：常與內(nèi)瘺使用不當(dāng)有關(guān)，多發(fā)生在血管狹窄處。高凝狀態(tài)、低血壓、壓迫時(shí)間過長、低溫等是常見誘因。（2）預(yù)防與處理：血栓形成24 小時(shí)內(nèi)，可采用局部血管內(nèi)注射尿激酶等進(jìn)行藥物溶栓，也可在X 線下將導(dǎo)管插入血栓部位灌注溶栓劑。此外，瘺管血栓形成后也可采用取栓術(shù)治療，成功率可達(dá)90%以上；雖然血栓形成1 周后瘺管血流仍可以重建，但還是提倡盡可能在血栓尚未機(jī)化前行取栓術(shù)。目前常用的取栓術(shù)方法包括Fogarty 導(dǎo)管取栓術(shù)及手術(shù)切開取栓術(shù)。2、感染（1）病因瘺：管附近部位皮膚等感染，以及長期透析患者伴有的免疫功能缺陷。（2）預(yù)防及處理：①感染部位應(yīng)禁止穿刺，手臂制動。②在病原微生物監(jiān)測的基礎(chǔ)上使用抗生素，初始經(jīng)驗(yàn)治療推薦采用廣譜的萬古霉素聯(lián)合應(yīng)用一種頭孢類或青霉素類藥物，并根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整抗生素的應(yīng)用；初次自體內(nèi)瘺感染治療時(shí)間至少6 周。③極少數(shù)情況下瘺管感染需要立即進(jìn)行外科手術(shù)，切除瘺管可以用自體靜脈移植吻合，也可以在缺損部位的近端進(jìn)行再次吻合。3、血管狹窄（1）病因：血管狹窄易發(fā)生在瘺口，與手術(shù)操作不當(dāng)或局部增生有關(guān)。（2）預(yù)防及處理：有條件可行經(jīng)皮血管內(nèi)成形術(shù)和/或放置支架，也可再次手術(shù)重建內(nèi)瘺。4、血管瘤、靜脈瘤樣擴(kuò)張或假性動脈瘤（1）病因：血管比較表淺、穿刺方法不當(dāng)或內(nèi)瘺血流量較大。（2）預(yù)防及處理1）禁止在任何類型的動脈瘤上穿刺，其表面較薄弱易于發(fā)生破潰及感染。2）靜脈流出道的動脈瘤可采取血管成形術(shù)。3）切除血管瘤，重新吻合血管，重建內(nèi)