心血管內(nèi)科

目前抗血小板藥物作為防治心腦血管疾病的基礎(chǔ)藥物臨床應(yīng)用非常廣泛，但抗血小板藥物是一把雙刃劍，在有效抗栓預(yù)防心腦血管事件的同時(shí)也會(huì)導(dǎo)致出血和胃腸道付作用，心血管醫(yī)生一直在探索缺血(抗栓)與出血之間的平衡，探索最優(yōu)的抗栓治療方案；尋找最佳抗栓藥物。上海中山醫(yī)院葛均波院士牽頭的OPTION研究結(jié)果顯示，吲哚布芬+氯吡格雷組較阿司匹林+氯吡格雷組的主要終點(diǎn)事件相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低了27%；療效終點(diǎn)無(wú)顯著差異。OPTION研究結(jié)果對(duì)于我國(guó)冠心病患者支架術(shù)后雙聯(lián)抗血小板治療策略的選擇具有突破性的意義，未來(lái)的指南將為吲哚布芬留下一席之地。支架術(shù)后雙聯(lián)抗血小板治療在降低缺血風(fēng)險(xiǎn)的同時(shí)會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn)，臨床對(duì)于發(fā)生出血后的處理非常重要。吲哚布芬是高選擇、可逆性抑制血小板，OPTION研究終結(jié)了阿斯匹林治療冠心病″基石″的神話?！斑胚岵挤?P2Y12抑制劑”成為國(guó)人抗血小板的“黃金搭檔“

隨著醫(yī)學(xué)和科技的日益進(jìn)步，現(xiàn)代外科手術(shù)的方法，已不限于我們常說(shuō)的開刀手術(shù)。目前醫(yī)院里常使用的外科手術(shù)，除了傳統(tǒng)的從體外切開的開刀方法外，還有微創(chuàng)手術(shù)（俗稱鎖孔手術(shù)）和機(jī)器人手術(shù)，此外，還有高頻超聲手術(shù)等。各種外科手術(shù)方法，都有各自的優(yōu)點(diǎn)，醫(yī)生會(huì)從病人的利益出發(fā)，向病人推薦最恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)途徑。醫(yī)生的選擇，是根據(jù)病灶的位置，能切割的空間，手術(shù)性質(zhì)，手術(shù)功效和設(shè)備等方面來(lái)考慮。就像我們要去某個(gè)地方，雖然地鐵方便，卻不一定有軌道通到那里，有些時(shí)候我們只能選擇乘坐巴士。傳統(tǒng)開刀手術(shù)——傷口愈合慢 住院時(shí)間久傳統(tǒng)的開刀手術(shù)與微創(chuàng)手術(shù)及機(jī)器人手術(shù)比較起來(lái)，病人需忍受多些疼痛，流血多，傷口愈合慢，傷疤長(zhǎng)，住院時(shí)間久。傳統(tǒng)外科手術(shù)一般須切開一個(gè)5至10公分長(zhǎng)的大切口，以便觀察器官內(nèi)部，糾正體內(nèi)出現(xiàn)的異?；蚋畛[瘤。微創(chuàng)手術(shù)——切口小 遠(yuǎn)程控制微創(chuàng)手術(shù)及機(jī)器人手術(shù)，只需把儀器塞入直徑一公分的小切口，就可通過(guò)遠(yuǎn)程控制臺(tái)進(jìn)行手術(shù)。微創(chuàng)手術(shù)及機(jī)器人手術(shù)一次通常需要三四個(gè)切口。不過(guò)，少數(shù)手術(shù)也能單憑穿入肚臍眼的方法進(jìn)行。 目前有些微創(chuàng)手術(shù)還能通過(guò)人體的各個(gè)自然腔道，如口、肛門、陰道和尿道進(jìn)行切除和修補(bǔ)的手術(shù)。這樣，病人的體表就不會(huì)留下任何手術(shù)疤痕。微創(chuàng)手術(shù)及機(jī)器人手術(shù)的顯著優(yōu)點(diǎn)是病人復(fù)原快，大腸和胃臟的傷口愈合只需五至七天，膽囊在手術(shù)后的愈合速度更快。皮膚的傷口則一兩天就好。使用機(jī)器人來(lái)輔助手術(shù)的進(jìn)行，使得微創(chuàng)手術(shù)在某些手術(shù)領(lǐng)域里顯得更為先進(jìn)。機(jī)器人手術(shù)——讓不同領(lǐng)域醫(yī)生同時(shí)動(dòng)手術(shù)機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)結(jié)合機(jī)器人技術(shù)、特殊微型儀器和電腦輔助技術(shù)，提高經(jīng)驗(yàn)豐富的外科醫(yī)生進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)的技能。能讓醫(yī)生在進(jìn)行手術(shù)時(shí)更靈巧、更精準(zhǔn)，甚至能讓兩個(gè)不同領(lǐng)域的外科醫(yī)生同時(shí)進(jìn)行兩個(gè)相關(guān)手術(shù)。機(jī)器人手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)還在于即使經(jīng)過(guò)長(zhǎng)時(shí)間的操作，它不會(huì)像人的手會(huì)因?yàn)槠＠鄱@得不穩(wěn)定。機(jī)器人的手臂可以深入體腔，因此是進(jìn)行前列腺手術(shù)的最佳選擇。由于醫(yī)生能調(diào)節(jié)機(jī)器人的操作節(jié)奏，用于治療某些心臟手術(shù)就更有把握。適用的手術(shù)種類許多過(guò)往需要進(jìn)行開刀的病灶，如心臟、大腸、腸胃道、耳、鼻、喉、女性生殖器官、神經(jīng)線、骨骼和胸椎，如今都可改用微創(chuàng)手術(shù)。他相信，隨著這種技術(shù)的不斷改良和醫(yī)生對(duì)它的適應(yīng)，可用微創(chuàng)手術(shù)進(jìn)行的疾病種類也會(huì)越來(lái)越多。微創(chuàng)手術(shù)對(duì)于疝氣手術(shù)，為減肥進(jìn)行的箍胃手術(shù)、肺癌手術(shù)、膝蓋和腳踝等關(guān)節(jié)部位的手術(shù)，以及鼻竇手術(shù)都有很好的效果。不過(guò)，髖骨置換手術(shù)和整容方面的手術(shù)，卻仍然需要以傳統(tǒng)開刀手術(shù)進(jìn)行。機(jī)器人手術(shù)目前并不能適用于所有的微創(chuàng)手術(shù)，但是，它在好幾種手術(shù)領(lǐng)域里已有顯著的優(yōu)勢(shì)，如心臟繞道手術(shù)，不包括咽部的頭頸部手術(shù)、前列腺手術(shù)、直腸手術(shù)，好幾種婦科手術(shù)和甲狀腺手術(shù)等。手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)性依舊不能排除有些手術(shù)，雖然同樣可以使用微創(chuàng)手術(shù)或機(jī)器人手術(shù)，但是后者會(huì)較花時(shí)間。“要摘取膽囊里的石頭，微創(chuàng)手術(shù)只需30分鐘，機(jī)器人卻要花多一倍的時(shí)間?！?當(dāng)然，微創(chuàng)手術(shù)及機(jī)器人手術(shù)發(fā)生意外的頻率與其他手術(shù)一樣不能完全排除。但比起傳統(tǒng)手術(shù)，微創(chuàng)手術(shù)及機(jī)器人手術(shù)的一個(gè)額外風(fēng)險(xiǎn)，是可能在體內(nèi)深處引起流血而需要緊急處理，但是，現(xiàn)在也已有了先燒灼再切割的預(yù)防方法。另一方面，手術(shù)過(guò)程受感染的風(fēng)險(xiǎn)就要比開刀手術(shù)低得多。并且，進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)和機(jī)器人手術(shù)的醫(yī)生，也要特別留意別傷及體內(nèi)其他器官。

合川市人民醫(yī)院心內(nèi)科（401520）曹優(yōu)文副主任醫(yī)師關(guān)鍵詞：高血壓； 壓氏達(dá)和絡(luò)活喜 比較 摘要: 目的: 比較壓氏達(dá)和絡(luò)活喜治療輕、中度高血壓病患者的療效。方法：采用隨機(jī)雙盲試驗(yàn)，將輕、中度高血壓病(EH)患者隨機(jī)分為絡(luò)活喜組(36例)和壓氏達(dá)組(34例)，分別服用絡(luò)活喜5 mg/d和壓氏達(dá)5 mg/d，共8周。治療4周后，對(duì)舒張壓(DBP)≥90 mm Hg的患者，劑量加倍。于服安慰劑期末和治療4，8周末觀察DBP和收縮壓（SBP）及心率(HR)、干咳發(fā)生率及臨床實(shí)驗(yàn)室檢查。結(jié)果：8周末，絡(luò)活喜組有效率為74%，壓氏達(dá)組為72%，兩組間無(wú)顯著差異(P＞0.05)。兩組平均DBP和SBP均有顯著下降，兩組間血壓降幅無(wú)顯著差異(P＞0.05)。結(jié)論：壓氏達(dá)5 mg/d治療輕、中度高血壓病療效確切。 鈣通道阻滯劑是目前治療高血壓的主要藥物之一。在治療高血壓的同時(shí)鈣通道阻滯劑還可延遲和減輕左室肥厚，防止高血壓性心臟疾病的形成［1］。除此之外，鈣通道阻滯劑通 過(guò)降低心臟后負(fù)荷、增加冠脈流量等對(duì)治療冠心病心肌缺血有利［2］。因此鈣通道阻滯劑可同時(shí)治療高血壓和冠心病心肌缺血。近年來(lái)臨床上應(yīng)用的長(zhǎng)效鈣通道阻滯劑具有療效顯著，降壓作用平穩(wěn)、降壓作用維持時(shí)間長(zhǎng)、服藥方便、降壓作用的谷/峰比值高、副作用小等優(yōu)點(diǎn)［3，近年在高血壓的治療中占有重要的位置，絡(luò)活喜是輝瑞制藥公司生產(chǎn)的第三代鈣離子拮抗劑氨氯地平口服制劑，其臨床療效得到醫(yī)界公認(rèn)，為驗(yàn)證國(guó)產(chǎn)氨氯地平(壓氏達(dá))的療效，作者采用隨機(jī)雙盲試驗(yàn)，以輝瑞絡(luò)活喜作對(duì)照，觀察壓氏達(dá)對(duì)輕、中度EH患者的療效。 1 對(duì)象和方法 1.1 對(duì)象 根據(jù)2004年10月《中國(guó)高血壓病防治指南》的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)選擇輕、中度EH［坐位舒張壓(SiDBP)90～109 mm Hg（1 mm Hg＝0.133 kPa）及坐位收縮壓(SiSBP)＜180 mm Hg］患者70（男39，女31）例，年齡48±8（24～65）歲。所有患者均經(jīng)詢問(wèn)病史、查體及實(shí)驗(yàn)室檢查，以排除繼發(fā)性高血壓、肝腎功能障礙、心力衰竭、腦卒中、孕婦或哺乳期婦女及其它器質(zhì)性心臟病者。 1.2 分組及給藥方法 經(jīng)2周安慰劑期后隨機(jī)將患者分為絡(luò)活喜組組和壓氏達(dá)組，分別服用絡(luò)活喜5 mg/d和壓氏達(dá)5 mg/d，每日07∶00～09∶00服藥，共8周。于4周末SiDBP≥90 mm Hg者劑量加倍，繼續(xù)服用4周。試驗(yàn)期間禁用其它影響血壓的藥物。 1.3 觀察內(nèi)容與療效判定標(biāo)準(zhǔn) 于安慰劑期末、治療4，8周末觀察SiDBP和SiSBP及心率(HR)血液生化檢查。按國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)要求測(cè)血壓，每次均于09∶00～11∶00測(cè)HR和坐位血壓3次，血壓取2次數(shù)值較高者計(jì)算其平均值。①顯效：SiDBP下降≥10 mm Hg并降至正常(＜90 mm Hg)。②有效：SiDBP下降≥10 mm Hg但未降至正常，或SiDBP下降＜10 mm Hg但已降至正常。③無(wú)效：未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)。 1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 組間、組內(nèi)各均數(shù)比較用t檢驗(yàn)，有效率和干咳發(fā)生率采用χ2檢驗(yàn)。 2 結(jié)果 2.1 均衡性檢驗(yàn) 安慰劑期末，兩組患者年齡、性別、體重、用藥前血壓、心率均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＞0.05），見(jiàn)表1。表 1 兩組患者基本情況比較組別 例數(shù) 年齡（歲） 性別（男／女） 體重(kg) SiSBP/SiDBP(mm Hg) HR(次/min)絡(luò)活喜組36 49±9 20/16 71±9 (162±14)/(101±5) 75±8壓氏達(dá)組 34 48±8 19/15 71±11 (160±14)/(100±5) 74±7 2.2 有效率 絡(luò)活喜組總有效率72%(26/36)，顯效50%(18/36)，有效22%(8/36)。壓氏達(dá)組總有效率74%(25/34)，顯效47%(16/34)，有效27%(9/34)。組間比較皆P＞0.05。 2.3 降壓幅度 服藥8周末，氯沙坦組SiSBP/SiDBP下降幅度為（19±10）/（11±6）mm Hg，依那普利組為（18±10）/（10±6）mm hg，較用藥前顯著下降(均P＜0.01)。而兩組間降壓幅度無(wú)顯著差異(P＞0.05)。見(jiàn)表2。 表 2 兩組服藥前后血壓變化 ( ±s, mm Hg)組別例數(shù) 用藥前用藥后 4周 8周 下降值絡(luò)活喜組 36SiSBP 162±4 145±14b143±9b19±10 SiDBP101±5 92±6b90±8b11±6壓氏達(dá)組 34SiSBP 160±14 147±12b144±11b17±10 SiDBP 100±5 93±6b90±8b10±6 組內(nèi)與用藥前比較,b P＜0.01。2.4 劑量 絡(luò)活喜組26例有效者中，服5 mg/d者12例(46%)，服10mg/d者14例(54%)。壓氏達(dá)組25例有效者中，服5mg/d者12例(48%)，服10g/d者13例(52%)。兩組需劑量加倍的幾率無(wú)顯著差異(P＞0.05)。 2.5 HR 用藥前和用藥8周末，絡(luò)活喜組HR分別為75±8和76±7次/min，壓氏達(dá)組分別為74±7和74±8次/min。兩組用藥前后HR均無(wú)顯著變化(均P＞0.05)。 2.7生化指標(biāo) 用藥前后兩組肝腎功、血脂、血糖等生化指標(biāo)均無(wú)明顯變化。 3 討論 研究表明，高血壓病患者大多存在明確的晝夜(清醒/睡眠)模式，表現(xiàn)為血壓值在白天達(dá)高峰，午夜后降至最低點(diǎn)，晨起血壓上升速率大，呈雙峰一谷。靶器官損害不僅與血壓水平有關(guān)［1］，而且若夜間血壓降低減弱或消失，或血壓變異性(波動(dòng)性)過(guò)大，均可加重靶器官損害。因此，目前多主張選用長(zhǎng)效抗高血壓藥物以控制全天的異常血壓, 壓氏達(dá)是一種國(guó)產(chǎn)新型長(zhǎng)效的二氫吡啶類鈣離子拮抗劑，具有高度血管選擇性，其半衰期長(zhǎng)，每天給藥1次，足以維持24h有效血濃度，控制24h血壓［4。本研究顯示，壓氏達(dá)和絡(luò)活喜是高度選擇性的長(zhǎng)效雙氫吡啶類鈣拮抗劑，都有良好的抗高血壓作用及耐受性，都可作高血壓的一線藥物［5］。 參考文獻(xiàn)： ［1］ Timmermans PB, Wong PC, Chiu AT, et al. Angiotensin II receptors and angiotensin II receptor antagonists［J］. Pharmacol Rev, 1993, 45(1): 205. ［2 Tikkanen I, Omvik P, Jensen HA. Comparison of the angiotensin II antagonist losartan with the angiotensin converting enzyme inhibitor enalapril in patiens with essential hypertension［J］. J Hypertens, 1995, 13(11): 1343. ［3 Moan A, Hoieggen A, Seljeflot I, et al. The effect of angiotensin II receptor antagonism with losartan on glucose metabolism and insulin sensitivity［J］. J Hypertens, 1996, 14(9): 1093. ［4 朱妙章，臧益民，賈敏江，等. 心肌缺血預(yù)適應(yīng)及其機(jī)制［J］. 心功能雜志，1999,11(4):263 ［5 (Huang GR),侯淑彥(Hou SY),高恩民(Gao EM). 壓氏達(dá)與硝苯地平治療高血壓 病的比較. 新藥與臨床(New Drugs Clin Remedies) 2003; 16: 181-2.