ICU

1，基本原則 轉(zhuǎn)入ICU≥24小時(shí)，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定時(shí)應(yīng)考慮營(yíng)養(yǎng)支持； 除非疾病限制或治療需要，原則上應(yīng)以腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)為主； 對(duì)不能耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)者可采取腸內(nèi)外結(jié)合的途徑； 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的絕對(duì)禁忌癥：機(jī)械性，麻痹性腸梗阻，腸瘺；相對(duì)禁忌癥：短腸綜合癥，炎性腸病，胰腺炎，膽囊炎；腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)需要超過(guò)2個(gè)月的采用經(jīng)皮造瘺；腸外營(yíng)養(yǎng)需要超過(guò)1個(gè)月的采用PICC。2，方式的選擇 ——經(jīng)口營(yíng)養(yǎng)：無(wú)氣管插管，清醒，服從指令，合作，吞咽功能，消化功能正常。 ——腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)：有氣管插管，吞咽功能異常，腸道功能正常。 ——經(jīng)中心靜脈腸外營(yíng)養(yǎng)：腸道功能異常，或無(wú)法胃腸留置導(dǎo)管或造瘺； ——經(jīng)外周靜脈腸外營(yíng)養(yǎng)：腸道功能異常，或無(wú)法胃腸留置導(dǎo)管或造瘺，中心靜脈置管禁忌。3，監(jiān)測(cè)（1）體重計(jì)算理想體重男性=50+0.91*（身高cm-152.4）女性=45.5+0.91*（身高cm-152.4）（2）營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè) 營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)項(xiàng)目及監(jiān)測(cè)頻率項(xiàng)目 初始 穩(wěn)定血常規(guī) 隔天1次 每周一次血糖 TID TID（è 111%~125% IBW：超重è 90%~110% IBW：正常。恰當(dāng)能量?jī)?chǔ)備è 80%~89% IBW：輕度能量?jī)?chǔ)備不足è 70%~79% IBW：中度能量?jī)?chǔ)備不足è ，肌酐清楚率

【關(guān)鍵詞】心肺復(fù)蘇；心搏驟停； 影響因素 自20世紀(jì)60年代的胸外心臟按壓和口對(duì)口人工呼吸（ABC原則）擴(kuò)展到基本生命支持（BLS，DABC原則）、高級(jí)生命支持、后續(xù)生命支持等集成，不管心搏驟停(CA)的原因如何，其處理大致相同。如何迅速準(zhǔn)確判斷且抓注CA 5 min搶救的黃金時(shí)間，是臨床提高心肺復(fù)蘇(CPR)成功率的重要環(huán)節(jié)?，F(xiàn)對(duì)隨機(jī)抽樣本院急診科和心內(nèi)科30例CA患者的CPR搶救資料進(jìn)行分析，報(bào)告如下。1 臨床資料1.1 病例：隨機(jī)抽樣2000年1月—2005年5月本院急診科和心內(nèi)科30例患者的臨床搶救資料。A組(CPR成功、基本存活、正常出院)16例，男12例，女4例；年齡(613±104）歲；心室纖顫(室顫)14例，心臟停搏2例。B組(CPR最終不成功)14例，男10例，女4例；年齡(638±87）歲；室顫7例，心臟停搏5例，無(wú)脈搏性電活動(dòng)2例.1.2 方法：均按文獻(xiàn)〔１〕推薦的BLS操作。首次電擊量為200 J，第2次為200～300 J，第3次為360 J；復(fù)蘇時(shí)間10 min內(nèi)不用碳酸氫鈉；腦保護(hù)措施包括使用甘露醇、激素、速尿，控制抽搐和采用低溫療法（30～32 ℃）。1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x[TX－]±s)表示，t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，χ2檢驗(yàn)。P＜005為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2 結(jié) 果2.1 CA發(fā)生地：A組CA發(fā)生在院前3例、院內(nèi)13例；B組發(fā)生在院前8例、院內(nèi)6例。2.2 胸外按壓開(kāi)始時(shí)間及持續(xù)時(shí)間：A組開(kāi)始時(shí)間為（25±05）min,持續(xù)時(shí)間為1～90 min；B組開(kāi)始時(shí)間為（62±30）min，持續(xù)時(shí)間為30～60 min。兩組比較差異有顯著性(P＜005）。2.3 電除顫持續(xù)時(shí)間：A組(14例)持續(xù)時(shí)間為（35±14）min，B組(7例)持續(xù)時(shí)間為（74±35）min。兩組比較差異有顯著性(P＜005)。2.4 氣管插管、人工呼吸開(kāi)始時(shí)間：A組（10例）開(kāi)始時(shí)間為（82±20）min，B組(14例)開(kāi)始時(shí)間為（82±18）min，兩者比較差異無(wú)顯著性(P＞005）。2.5 胺碘酮與利多卡因使用情況：頑固性室顫者經(jīng)電除顫2～3次后，9例靜脈注射胺碘酮，成功8例，成功率889％，無(wú)效1例；12例靜脈注射利多卡因，成功2例，成功率為16.7％，無(wú)效10例。兩者比較差異顯著(P＜001）。2.6 腎上腺素應(yīng)用情況：A組中10例應(yīng)用腎上腺素首劑1 mg，隔3～5 min可重復(fù)，增加劑量為2、4和6 mg，總劑量01～02 mg/kg；B組14例均用腎上腺素，首劑1 mg，重復(fù)時(shí)不增加劑量。 27 療效：根據(jù)自主循環(huán)判定標(biāo)準(zhǔn)，A組自主循環(huán)恢復(fù)5例（50０％），持續(xù)時(shí)間為1～90 min；B組自主循環(huán)恢復(fù)4例（286％），但持續(xù)時(shí)間僅為（305±87）min。3 討 論 本組院前急救11例，搶救成功3例，〖ＪＰ〗成功率273％；院內(nèi)搶救19例，成功13例，成功率684％。因此，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)社區(qū)群眾“120”急救系統(tǒng)呼救的普及宣教工作，使其熟練掌握徒手CPR技術(shù)，提高CA的社區(qū)急救成功率。近年來(lái)，對(duì)有關(guān)單純CPR的研究有了一些新認(rèn)識(shí)。單純CPR又稱(chēng)為僅胸外按壓CPR。徒手CPR的ABC程序中最重要的是循環(huán)。本組資料表明，胸外按壓越早，電除顫越早，搶救成功率就越高。 氣管插管是急重癥患者搶救過(guò)程中的重要環(huán)節(jié)，是氣道管理的金標(biāo)準(zhǔn)。一旦患者出現(xiàn)CA或發(fā)生生命垂危、呼吸衰竭，應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷進(jìn)行氣管插管接人工呼吸機(jī)，并進(jìn)行電除顫以促進(jìn)竇性心律恢復(fù)〔2〕。本資料顯示，復(fù)蘇成功組與非成功組在人工呼吸機(jī)使用時(shí)間上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明CPR中循環(huán)系統(tǒng)的恢復(fù)是首要問(wèn)題。 胺碘酮已被證明可改善院外CPR患者的入院存活率，其作用優(yōu)于利多卡因，因此胺碘酮用于持續(xù)室性心動(dòng)過(guò)速或室顫可改善電轉(zhuǎn)復(fù)的效果。 對(duì)于腎上腺素劑量問(wèn)題目前尚有不同觀點(diǎn)：一種觀點(diǎn)認(rèn)為，大劑量腎上腺（0.12-0.20)mg/kg可提高冠狀動(dòng)脈灌注壓，增加心、腦血流量，因而能提高自主循環(huán)的恢復(fù)率；另一種觀點(diǎn)認(rèn)為，大劑量腎上腺素的危害是降低心排血量，并容易出現(xiàn)復(fù)蘇后高血壓和心動(dòng)過(guò)速，不能增加患者24 h存活率，也不改善其神經(jīng)系統(tǒng)功能。對(duì)本組患者，我們傾向于首劑給予腎上腺素1 mg，以后重復(fù)時(shí)增加劑量。 參考文獻(xiàn)1 Guidelines 2000 for CPR and ECG〔Ｊ〕. Resuscitation,2000,46:13.2 秦英智.機(jī)械通氣患者監(jiān)護(hù)的現(xiàn)狀〔Ｊ〕.中國(guó)危重急救醫(yī)學(xué)，2003，15：398-400作者單位：546300, 廣西河池市第一人民醫(yī)院作者簡(jiǎn)介：譚顯武，男，副主任醫(yī)師。