1,基本原則 轉(zhuǎn)入ICU≥24小時(shí),血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定時(shí)應(yīng)考慮營(yíng)養(yǎng)支持; 除非疾病限制或治療需要,原則上應(yīng)以腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)為主; 對(duì)不能耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)者可采取腸內(nèi)外結(jié)合的途徑; 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的絕對(duì)禁忌癥:機(jī)械性,麻痹性腸梗阻,腸瘺;相對(duì)禁忌癥:短腸綜合癥,炎性腸病,胰腺炎,膽囊炎;腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)需要超過(guò)2個(gè)月的采用經(jīng)皮造瘺;腸外營(yíng)養(yǎng)需要超過(guò)1個(gè)月的采用PICC。2,方式的選擇 ——經(jīng)口營(yíng)養(yǎng):無(wú)氣管插管,清醒,服從指令,合作,吞咽功能,消化功能正常。 ——腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng):有氣管插管,吞咽功能異常,腸道功能正常。 ——經(jīng)中心靜脈腸外營(yíng)養(yǎng):腸道功能異常,或無(wú)法胃腸留置導(dǎo)管或造瘺; ——經(jīng)外周靜脈腸外營(yíng)養(yǎng):腸道功能異常,或無(wú)法胃腸留置導(dǎo)管或造瘺,中心靜脈置管禁忌。3,監(jiān)測(cè)(1)體重計(jì)算理想體重男性=50+0.91*(身高cm-152.4)女性=45.5+0.91*(身高cm-152.4)(2)營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè) 營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)項(xiàng)目及監(jiān)測(cè)頻率項(xiàng)目 初始 穩(wěn)定血常規(guī) 隔天1次 每周一次血糖 TID TID(è 111%~125% IBW:超重è 90%~110% IBW:正常。恰當(dāng)能量?jī)?chǔ)備è 80%~89% IBW:輕度能量?jī)?chǔ)備不足è 70%~79% IBW:中度能量?jī)?chǔ)備不足è ,肌酐清楚率
【關(guān)鍵詞】心肺復(fù)蘇;心搏驟停; 影響因素 自20世紀(jì)60年代的胸外心臟按壓和口對(duì)口人工呼吸(ABC原則)擴(kuò)展到基本生命支持(BLS,DABC原則)、高級(jí)生命支持、后續(xù)生命支持等集成,不管心搏驟停(CA)的原因如何,其處理大致相同。如何迅速準(zhǔn)確判斷且抓注CA 5 min搶救的黃金時(shí)間,是臨床提高心肺復(fù)蘇(CPR)成功率的重要環(huán)節(jié)?,F(xiàn)對(duì)隨機(jī)抽樣本院急診科和心內(nèi)科30例CA患者的CPR搶救資料進(jìn)行分析,報(bào)告如下。1 臨床資料1.1 病例:隨機(jī)抽樣2000年1月—2005年5月本院急診科和心內(nèi)科30例患者的臨床搶救資料。A組(CPR成功、基本存活、正常出院)16例,男12例,女4例;年齡(613±104)歲;心室纖顫(室顫)14例,心臟停搏2例。B組(CPR最終不成功)14例,男10例,女4例;年齡(638±87)歲;室顫7例,心臟停搏5例,無(wú)脈搏性電活動(dòng)2例.1.2 方法:均按文獻(xiàn)〔1〕推薦的BLS操作。首次電擊量為200 J,第2次為200~300 J,第3次為360 J;復(fù)蘇時(shí)間10 min內(nèi)不用碳酸氫鈉;腦保護(hù)措施包括使用甘露醇、激素、速尿,控制抽搐和采用低溫療法(30~32 ℃)。1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x[TX-]±s)表示,t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用率表示,χ2檢驗(yàn)。P<005為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2 結(jié) 果2.1 CA發(fā)生地:A組CA發(fā)生在院前3例、院內(nèi)13例;B組發(fā)生在院前8例、院內(nèi)6例。2.2 胸外按壓開(kāi)始時(shí)間及持續(xù)時(shí)間:A組開(kāi)始時(shí)間為(25±05)min,持續(xù)時(shí)間為1~90 min;B組開(kāi)始時(shí)間為(62±30)min,持續(xù)時(shí)間為30~60 min。兩組比較差異有顯著性(P<005)。2.3 電除顫持續(xù)時(shí)間:A組(14例)持續(xù)時(shí)間為(35±14)min,B組(7例)持續(xù)時(shí)間為(74±35)min。兩組比較差異有顯著性(P<005)。2.4 氣管插管、人工呼吸開(kāi)始時(shí)間:A組(10例)開(kāi)始時(shí)間為(82±20)min,B組(14例)開(kāi)始時(shí)間為(82±18)min,兩者比較差異無(wú)顯著性(P>005)。2.5 胺碘酮與利多卡因使用情況:頑固性室顫者經(jīng)電除顫2~3次后,9例靜脈注射胺碘酮,成功8例,成功率889%,無(wú)效1例;12例靜脈注射利多卡因,成功2例,成功率為16.7%,無(wú)效10例。兩者比較差異顯著(P<001)。2.6 腎上腺素應(yīng)用情況:A組中10例應(yīng)用腎上腺素首劑1 mg,隔3~5 min可重復(fù),增加劑量為2、4和6 mg,總劑量01~02 mg/kg;B組14例均用腎上腺素,首劑1 mg,重復(fù)時(shí)不增加劑量。 27 療效:根據(jù)自主循環(huán)判定標(biāo)準(zhǔn),A組自主循環(huán)恢復(fù)5例(500%),持續(xù)時(shí)間為1~90 min;B組自主循環(huán)恢復(fù)4例(286%),但持續(xù)時(shí)間僅為(305±87)min。3 討 論 本組院前急救11例,搶救成功3例,〖JP〗成功率273%;院內(nèi)搶救19例,成功13例,成功率684%。因此,應(yīng)加強(qiáng)對(duì)社區(qū)群眾“120”急救系統(tǒng)呼救的普及宣教工作,使其熟練掌握徒手CPR技術(shù),提高CA的社區(qū)急救成功率。近年來(lái),對(duì)有關(guān)單純CPR的研究有了一些新認(rèn)識(shí)。單純CPR又稱(chēng)為僅胸外按壓CPR。徒手CPR的ABC程序中最重要的是循環(huán)。本組資料表明,胸外按壓越早,電除顫越早,搶救成功率就越高。 氣管插管是急重癥患者搶救過(guò)程中的重要環(huán)節(jié),是氣道管理的金標(biāo)準(zhǔn)。一旦患者出現(xiàn)CA或發(fā)生生命垂危、呼吸衰竭,應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷進(jìn)行氣管插管接人工呼吸機(jī),并進(jìn)行電除顫以促進(jìn)竇性心律恢復(fù)〔2〕。本資料顯示,復(fù)蘇成功組與非成功組在人工呼吸機(jī)使用時(shí)間上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,表明CPR中循環(huán)系統(tǒng)的恢復(fù)是首要問(wèn)題。 胺碘酮已被證明可改善院外CPR患者的入院存活率,其作用優(yōu)于利多卡因,因此胺碘酮用于持續(xù)室性心動(dòng)過(guò)速或室顫可改善電轉(zhuǎn)復(fù)的效果。 對(duì)于腎上腺素劑量問(wèn)題目前尚有不同觀點(diǎn):一種觀點(diǎn)認(rèn)為,大劑量腎上腺(0.12-0.20)mg/kg可提高冠狀動(dòng)脈灌注壓,增加心、腦血流量,因而能提高自主循環(huán)的恢復(fù)率;另一種觀點(diǎn)認(rèn)為,大劑量腎上腺素的危害是降低心排血量,并容易出現(xiàn)復(fù)蘇后高血壓和心動(dòng)過(guò)速,不能增加患者24 h存活率,也不改善其神經(jīng)系統(tǒng)功能。對(duì)本組患者,我們傾向于首劑給予腎上腺素1 mg,以后重復(fù)時(shí)增加劑量。 參考文獻(xiàn)1 Guidelines 2000 for CPR and ECG〔J〕. Resuscitation,2000,46:13.2 秦英智.機(jī)械通氣患者監(jiān)護(hù)的現(xiàn)狀〔J〕.中國(guó)危重急救醫(yī)學(xué),2003,15:398-400作者單位:546300, 廣西河池市第一人民醫(yī)院作者簡(jiǎn)介:譚顯武,男,副主任醫(yī)師。
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