骨科

患者男，72歲，既往DM病史20余年，行胰島素治療效果可，5年前確診膽管癌并行手術(shù)治療，術(shù)后恢復(fù)良好?；颊呓裉煜挛缁顒訒r(shí)間較長，傍晚飲啤酒一杯量約20ml，并使用晚餐后注射胰島素4U,隨后出現(xiàn)昏迷情況。查體:昏迷，瞳孔縮小，對光反射遲鈍，急查血糖2.5。

小兒麻痹癥的早期癥狀表現(xiàn): 　　前驅(qū)期小兒麻痹癥的表現(xiàn)有發(fā)熱、乏力、全身不適、上呼吸道感染及胃腸炎癥狀，持續(xù)1～4天。 　　癱瘓前期可在前驅(qū)期表現(xiàn)消失后1～6天再次發(fā)熱(雙峰熱)，而至本期，或由前驅(qū)期直接進(jìn)入，或以本期直接起病，有高熱、劇烈頭痛、嘔吐、頸強(qiáng)直、克氏征陽性等，同時(shí)小兒麻痹癥的表現(xiàn)常有全身肌肉疼痛、多汗等。 　　癱瘓期多于病程2～7日，體溫開始下降時(shí)出現(xiàn)癱瘓并逐漸加重，至體溫正常后停止。癱瘓有以下幾類：①脊髓型：最常見，呈不對稱弛緩性癱瘓，多為下肢，其次上肢，頸背肌、隔肌、脅間肌亦可癱瘓，近端大肌群較遠(yuǎn)端小肌群癱瘓出現(xiàn)早且重，感覺多不受影響。這些都是常見的小兒麻痹癥的表現(xiàn)。

股骨頭壞死的常用檢查方法有X線片、CT、MRI（核磁共振/磁共振）、ECT（同位素掃描），在疾病確診、判斷病情、評價(jià)療效、判斷預(yù)后等關(guān)鍵時(shí)間點(diǎn)該如何選擇？ Ｘ線片：最常用、最基本的檢查方法 1X線檢查的典型表現(xiàn) （1）早期：股骨頭外形及關(guān)節(jié)間隙正常，股骨頭內(nèi)可見斑片、條狀高密度區(qū)，少數(shù)混雜斑片或囊性透亮。 （2）中期：股骨頭塌陷，股骨頭內(nèi)可見混雜硬化區(qū)和囊狀透光區(qū)，部分可見單純致密硬化影，髖關(guān)節(jié)間隙一般無明顯狹窄。 （3）晚期：股骨頭塌陷變形，承重部位關(guān)節(jié)間隙變窄，股骨頭內(nèi)混合性死骨改變，硬化與透光區(qū)并存。髖關(guān)節(jié)出現(xiàn)退行性關(guān)節(jié)炎，臼緣增生，關(guān)節(jié)面下囊變，關(guān)節(jié)間隙變窄。 Tips （1）股骨頭鄰近關(guān)節(jié)面出現(xiàn)新月狀透光影及內(nèi)部裂隙狀透亮線主要見于早期和中期，為股骨頭塌陷危象。 股骨頭塌陷危象：股骨頭鄰近關(guān)節(jié)面出現(xiàn)新月狀透光影及內(nèi)部裂隙狀透亮線，手術(shù)修復(fù)可最大限度免于股骨頭塌陷 （2）髖臼面增生硬化，關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙增寬及Shenton線不連貫等征象均在中期以后出現(xiàn)。 （3）股骨頭碎裂、邊緣增生，基底部病理性骨折并頸部外上移位，多見于中晚期。 2X線檢查的優(yōu)點(diǎn) 價(jià)格低廉、方便、直觀。 X線片是股骨頭的平面成像，主要觀察股骨頭的外觀。標(biāo)準(zhǔn)體位、高清晰的X線片能顯示股骨頭骨小梁，判斷有無骨質(zhì)疏松、骨密度不均、囊性變、塌陷變形或關(guān)節(jié)間隙狹窄等表現(xiàn)。股骨頭為球形結(jié)構(gòu)，因此通常要求拍攝雙髖關(guān)節(jié)正位、蛙位共2張X線片。 有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生通過X線片就能發(fā)現(xiàn)很多信息，如壞死的部位、范圍大小、病理階段、有無塌陷、塌陷范圍及程度、軟骨的狀態(tài)、頭臼關(guān)系等，甚至可以大致判斷關(guān)節(jié)有無大量積液，連續(xù)動態(tài)X線片還可以提示壞死的發(fā)展變化（轉(zhuǎn)歸），判斷治療效果。 3X線檢查的缺點(diǎn) 對早期股骨頭壞死確診困難，敏感性不如MRI、CT或ECT。 4X線檢查點(diǎn)評 X線平片是股骨頭缺血壞死的首選、常規(guī)、不可省略的方法，并且可以作為鑒別髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良、髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎等相關(guān)疾病的基本檢查手段。 磁共振：最準(zhǔn)確、最敏感的檢查方法 磁共振（MRI）是股骨頭壞死最準(zhǔn)確、最敏感的檢查方法（注意：沒有之一，是最）。 1MRI檢查的典型表現(xiàn) 骨缺血24~48小時(shí)，脂肪髓及造血細(xì)胞髓即可發(fā)生壞死，MRI檢查就可有異常信號改變。在細(xì)胞組織水腫變性時(shí)，MRI可檢查出病變區(qū)，其敏感度不低于骨掃描。股骨頭壞死的MRI表現(xiàn)大多為股骨頭前上部異常條帶影，T1WI為低信號、T2WI亦為低信號或內(nèi)高外低兩條并行信號帶，與CT上硬化帶或并行的透光及硬化帶相對應(yīng)，即雙線征，為較為特異的征象。 Tips “雙線征”是影像學(xué)名詞，在股骨頭缺血壞死的MRI表現(xiàn)中，高信號帶代表肉芽組織，低信號帶代表硬化骨。1987年Mitchell等描述所謂“雙線征”(double-line sign)，即在T2WI SE序列，包圍骨壞死灶的低信號帶的內(nèi)側(cè)出現(xiàn)高信號帶。 T1WI低信號，T2WI可見雙線征，與CT硬化帶相對應(yīng) 詳解“雙線征”，為區(qū)別于骨髓水腫的顯著標(biāo)志 “雙線征”被認(rèn)為代表活骨與死骨反應(yīng)界面，低信號帶代表硬化骨，高信號帶代表肉芽組織。雖然有學(xué)者認(rèn)為“化學(xué)位移偽影”在“雙線征”中可能扮演重要角色，但大多數(shù)學(xué)者公認(rèn)“雙線征”是股骨頭壞死較為特異的征象。 2MRI檢查的優(yōu)點(diǎn) 磁共振是股骨頭壞死早期診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，而且是“綠色檢查”。它可以在病人沒有任何癥狀、任何感覺的階段發(fā)現(xiàn)股骨頭壞死（臨床上很多股骨頭壞死病人都是再檢查其他部位時(shí)偶爾發(fā)現(xiàn)的股骨頭壞死），比X線平片提前半年以上發(fā)現(xiàn)病變，比CT明確影像表現(xiàn)早數(shù)周至數(shù)月。MRI檢查對顯示骨髓水腫、關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液、關(guān)節(jié)軟骨改變有明顯優(yōu)勢。MRI由于“沒有一丁點(diǎn)”的X線輻射，對人體是無創(chuàng)檢查，備受醫(yī)生和患者歡迎。 左側(cè)“高大胖”的患者，聽聞在一起飲酒的小伙伴股骨頭壞死，自己也來醫(yī)院體檢，X線檢查沒有異常，但磁共振證實(shí)他確實(shí)是股骨頭壞死！ 3MRI檢查的缺點(diǎn) MRI檢查側(cè)重于對軟組織滑膜、血管、神經(jīng)、肌肉、肌腱、韌帶和透明軟骨的分辨率高，用于滑膜、血管和肌肉、筋膜的炎癥、滑膜囊腫和透明軟骨變性、剝脫及骨糜爛、破壞與缺血性壞死、頸椎和髓核病變、膝關(guān)節(jié)半月板和交叉韌帶損傷、骨髓炎等的臨床檢查；對于股骨頭的大體形態(tài)無法獲得X線片、CT片具體、準(zhǔn)確的大體印象，因此即便通過磁共振檢查確診了股骨頭壞死，也不能因此而省略X線、CT等檢查。 另外，相對于X線片、CT片價(jià)格貴一些，三甲醫(yī)院3.0T的磁共振檢查收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)約700元，1.5T約500~600元，0.2T~0.5T的大約250元（T表示機(jī)器的磁場強(qiáng)度，T值高的機(jī)器圖像更細(xì)膩，對于壞死而言，即便0.2T的也能確診，但對于股骨頭周圍的盂唇而言，3.0T的較為合適）。 4MRI檢查點(diǎn)評 不在檢查費(fèi)用上糾結(jié)的患者可首選磁共振，MRI不僅對身體“零”輻射，而且可以“明察秋毫”：淺到皮膚下面米粒大小的脂肪瘤，深到股骨頭邊緣軟骨破損的一條縫隙均逃不掉核磁共振的法眼（髖關(guān)節(jié)軟骨損傷檢查需要3.0T、特殊體位，或1.5T+造影），更別提股骨頭里面有點(diǎn)水腫、壞死、或者關(guān)節(jié)積液了，統(tǒng)統(tǒng)能確診，磁共振檢查就是這么任性。 上述病例經(jīng)保守治療1個(gè)月后疼痛緩解，術(shù)后2個(gè)月復(fù)查磁共振基本恢復(fù) Tips 1.請注意低信號線方向與關(guān)節(jié)面弧度一致的弧線，與雙線征恰好相反； 2.股骨頭骨髓水腫綜合征的預(yù)后與股骨頭壞死截然不同。 題外話 由于“體內(nèi)有鐵質(zhì)金屬內(nèi)植物不能做磁共振檢查”的理念已經(jīng)深入人心，阻擋了很多已經(jīng)做了關(guān)節(jié)置換、對側(cè)又懷疑股骨頭壞死的病人施行該項(xiàng)檢查。其實(shí)，大可不必驚慌失措，磁共振初到中國的時(shí)候，國內(nèi)還是大量應(yīng)用不銹鋼接骨板、鋼釘、不銹鋼股骨頭大行其道的時(shí)代；而今，接骨板、螺釘早已發(fā)展為鈦合金材質(zhì)，人工關(guān)節(jié)也早已經(jīng)是鈷鉻鉬合金、陶瓷材質(zhì)了，因?yàn)檫@些材質(zhì)不含鐵原子，所以統(tǒng)統(tǒng)不影響磁共振檢查（悄悄告訴您：現(xiàn)在很多心臟支架也不影響做磁共振檢查）。但需要提醒一點(diǎn)：在沒有搞清楚體內(nèi)金屬物是何種材質(zhì)之前，不宜行磁共振檢查！ 磁共振檢查用于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后疑似感染的判斷 CT檢查：撥開云霧見青天 CT檢查適用于X線片檢查高度可疑但缺乏磁共振確診的病例，也可對經(jīng)MRI確診的股骨頭壞死病例進(jìn)行壞死灶的準(zhǔn)確評估。 1CT檢查的典型表現(xiàn) （1）早期：正?！靶敲睢苯Y(jié)構(gòu)消失，股骨頭骨小梁排列紊亂，可見局部增粗及硬化表現(xiàn)；關(guān)節(jié)面可見輕度增生，股骨頭皮質(zhì)不均勻；股骨頭形態(tài)完整，關(guān)節(jié)間隙正常。 早期股骨頭壞死從X線片上無法判定，CT可見局部增粗及硬化表現(xiàn)，磁共振則能清晰反應(yīng)病變部位、范圍 （2）中期：表現(xiàn)為“地圖征”，股骨頭內(nèi)可見大小不等囊狀影，周邊可見硬化，間以骨小梁疏松區(qū)；股骨頭關(guān)節(jié)面增生，股骨頭外形增大；關(guān)節(jié)間隙增寬或變窄，髖臼緣不同程度增生。 從X線片判定股骨頭壞死發(fā)展到中期，磁共振可以了解壞死的部位、范圍及骨髓水腫的區(qū)域，但CT檢查可以發(fā)現(xiàn)被磁共振上假陰性的信息：大面積的囊性變——影響治療方案，直接決定將來的療效 （3）晚期：股骨頭碎裂，其內(nèi)骨質(zhì)囊變明顯，股骨頭壓縮變形，關(guān)節(jié)間隙明顯變窄，髖臼邊緣增生硬化，關(guān)節(jié)面下可見囊變；股骨頭也可表現(xiàn)為磨玻璃樣變，股骨頭內(nèi)見積氣影。 2CT檢查的優(yōu)點(diǎn) CT撥開云霧見青天，比X線片細(xì)膩、比MRI更專注于“骨小梁”的變化。 CT可以排除磁共振圖像上骨髓水腫信號的干擾，清晰顯示股骨頭骨小梁結(jié)構(gòu)，尤其是股骨頭二維重建可以提供詳盡的立體圖像，準(zhǔn)確定位壞死病灶的位置、大小及囊變范圍、大小，還可以觀察骨小梁斷裂、軟骨下骨剝離等情況，對壞死病情作出精準(zhǔn)評估，較普通X片的精確性大為提高、同時(shí)可以避免磁共振假陰性的弊端。 因此，CT是發(fā)現(xiàn)股骨頭早期塌陷的“利器”；基于此，結(jié)合CT檢查進(jìn)行手術(shù)方式的選擇更為精準(zhǔn)，提高了手術(shù)方案的準(zhǔn)確性，從而保證治療效果。 3CT檢查的缺點(diǎn) CT檢查對于骨髓水腫不能顯示，因此對于評估預(yù)后、選擇治療方法存在一定的盲區(qū)，需要結(jié)合磁共振綜合分析病情。 4CT檢查點(diǎn)評 曾幾何時(shí)，磁共振檢查風(fēng)靡一時(shí)，更有專家拋出：“既有磁共振，何需多此一舉再做CT？”的論點(diǎn)。實(shí)踐證明，術(shù)前更詳細(xì)、精確的判定病情，為制定治療計(jì)劃打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)，否則，治療方案可能不準(zhǔn)確，甚至是錯誤的！ 省下CT檢查的幾百元錢，留下的可能是難以彌補(bǔ)的遺憾！ ECT檢查：獨(dú)辟蹊徑，別有洞天 ECT是目前最重要的核醫(yī)學(xué)儀器，集伽瑪照相、移動式全身顯像和斷層掃描于一身，用于各種疾病的功能性顯像診斷。 與超聲、X線攝片、CT、MRI等“解剖對比”影像不同，ECT利用示蹤劑在體內(nèi)參予特定生理或生化過程的原理，以圖像的方式顯示臟器功能資訊的空間分布，并經(jīng)電腦處理提取定量分析參數(shù)供診斷分析，其本質(zhì)是“生理對比”影像。 1ECT檢查的典型表現(xiàn) 股骨頭壞死的ECT檢查可以發(fā)現(xiàn)股骨頭部放射性元素聚集減少，說明股骨頭的血液供應(yīng)減少，典型的股骨頭壞死可以在核素濃聚的“熱區(qū)”中間有“冷區(qū)”，成為“cold in hot（熱中有冷）”。雖然ECT診斷股骨頭壞死的敏感性不如MRI，但當(dāng)體內(nèi)有金屬物存在不適宜做MRI檢查，或者了解全身多發(fā)早期壞死時(shí)，ECT能體現(xiàn)出特殊的價(jià)值。 Cold in hot，也稱“面包圈樣”改變，熱區(qū)為核素濃聚區(qū)，代表血供豐富的肉芽帶，冷區(qū)為死骨區(qū) 2ECT檢查的優(yōu)點(diǎn) 許多疾病的功能改變早于解剖學(xué)結(jié)構(gòu)的改變，如心肌缺血、短暫性腦缺血、腫瘤骨轉(zhuǎn)移、移植腎排異反應(yīng)等，ECT顯像靈敏地反映這些疾病所導(dǎo)致的組織功能改變，故能達(dá)到早期診斷的目的，較其他影像學(xué)方法發(fā)現(xiàn)異常早，靈敏度高；系列觀察臨床治療前、后臟器功能的變化，可用于療效觀察。 轉(zhuǎn)移癌的核素掃描 3ECT檢查的缺點(diǎn) 需要靜脈注射放射性核素，價(jià)格不菲，大約2800元。 4ECT檢查點(diǎn)評 ECT檢查價(jià)格較高，但動態(tài)反映了骨內(nèi)代謝的情況，展現(xiàn)出一個(gè)“活生生”的股骨頭，對于急著丟拐、想打破砂鍋問到底“股骨頭到底長好了沒有”的病人，不妨做做這個(gè)檢查。 需要強(qiáng)調(diào)一點(diǎn)，錢花到哪兒哪兒好，您別嫌貴?。? 國外經(jīng)驗(yàn)：錢不是醫(yī)生考慮的問題！ 懷疑股骨頭壞死等髖關(guān)節(jié)疾病，先做磁共振檢查，其次是X線片檢查，必要時(shí)再做CT檢查或ECT檢查。 小結(jié) 磁共振早期確診壞死，CT早期發(fā)現(xiàn)塌陷，X線片常規(guī)檢查?！? 不同時(shí)期如何選擇X線、CT、MRI、ECT？ 風(fēng)險(xiǎn)篩查：MRI 疾病確診：首選MRI，其次是CT片，但X線片不可省略 制定方案：X線+CT+MRI，ECT可以考慮 評價(jià)療效：X線片+每隔6個(gè)月做一次MRI或ECT 判斷預(yù)后：依次可選Ｘ線片、MRI、ECT。