外三科

【摘要】［目的］探討術(shù)后早期炎性腸梗阻中西醫(yī)結(jié)合治療的療效。［方法］對22例術(shù)后早期炎性腸梗阻的臨床資料進行回顧性分析。［結(jié)果］39例中，10例單純的西醫(yī)保守治療，7例4～7天痊愈，2例有效，1例轉(zhuǎn)手術(shù)治療；29例經(jīng)中西醫(yī)結(jié)合治療，27例3～5天痊愈，有效2例。［結(jié)論］中西醫(yī)結(jié)合治療術(shù)后早期炎性腸梗阻比單純性西醫(yī)保守治療療效要好，值得臨床推廣應(yīng)用?！娟P(guān)鍵詞】術(shù)后早期炎性腸梗阻;手術(shù)并發(fā)癥;復(fù)方大承氣湯;中西醫(yī)結(jié)合治療術(shù)后早期炎性腸梗阻(earlypostoperativeinflammatorysmallbowelobstruction,EPISBO)系腹部手術(shù)后早期(一般指術(shù)后2周)，由于腹部手術(shù)創(chuàng)傷或腹腔內(nèi)炎性反應(yīng)等原因?qū)е履c壁水腫和滲出而形成的一種機械性與動力型同時存在的特殊腸梗阻，發(fā)病率為0.7%～12.6%［1，2］。但須除外單純機械性原因?qū)е碌哪c梗阻。近年來，隨著對腹部術(shù)后早期炎性腸梗阻認識的不斷深入，診斷的準確率不斷提高，治療原則由手術(shù)治療向以營養(yǎng)支持為主的非手術(shù)治療轉(zhuǎn)變本病的臨床表現(xiàn)、診斷和治療與其他腸梗阻相比有明顯不同。我科自2004年6月—2008年8月開展腹部手術(shù)1783例，發(fā)生術(shù)后炎性腸梗阻39例，發(fā)病率2.18%，收治外院術(shù)后病例5例，均獲治愈，現(xiàn)總結(jié)如下。1臨床資料1.1一般資料患者39例隨機分為兩組:治療組29例,男17例,女12例,年齡16~75歲,平均42.5歲;病程1~3d,平均1.9d，首次腹部手術(shù)26例，其中胃穿孔修補術(shù)3例，胃穿孔胃大部分切除術(shù)4例，Meckel憩室切除術(shù)1例，膽總管空腸吻合術(shù)3例，胃癌、胃空腸吻合2例，直腸癌根治術(shù)后2例，胰十二指腸切除術(shù)后1例，外傷性小腸破裂修補術(shù)2例，外傷性小腸破裂切除吻合術(shù)1例，闌尾切除術(shù)3例；二次手術(shù)3例，癌性穿孔修補二次切除1例；膽囊切除術(shù)、闌尾切除術(shù)各1例。對照組10例,男6例,女4例;年齡15~77歲,平均44.8歲;病程1~4d,平均2.1d。首次腹部手術(shù)8例，其中胃穿孔修補術(shù)1例，胃空孔胃大部分切除術(shù)1例，膽總管空腸吻合術(shù)2例，胃癌、胃空腸吻合1例，直腸癌根治術(shù)后1例，膽總管切開取石術(shù)后1例，胰腺囊腫外引流術(shù)后1例；二次手術(shù)2例，癌性穿孔修補二次切除1例；兩組資料在性別、年齡、病情程度等方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。全部病例均參照確診標準：術(shù)后腸蠕動曾一度恢復(fù)，于術(shù)后3～7d出現(xiàn)嘔吐、腹脹、肛門停止排便排氣，伴腹痛，腹部可見腸型及蠕動波；腹部平片示：階梯狀的氣液平面，排除麻痹、內(nèi)疝、吻合口狹窄等情況，診斷為EPISBO［1-2］。排除腹部其他疾病和腸壞死。1.2治療方法患者從確診之日起均采用非手術(shù)治療。主要采用以下治療方法：1）持續(xù)有效的胃腸減壓、留置胃管、禁食，連續(xù)2d經(jīng)胃管抽空胃液后，注入復(fù)方大承氣湯200ml；2）進行全胃腸外營養(yǎng)支持（TPN），維持到患者能夠正常進食后方能逐漸停用，同時注意糾正和維持水電解質(zhì)和酸堿平衡，主要用于體質(zhì)較差或胃腸減壓癥狀不能緩解的患者；3）應(yīng)用生長抑素和腎上腺皮質(zhì)激素、谷氨酰胺制劑；4）合理應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。1.3療效標準痊愈：治療后癥狀完全消失，大便通暢，1年內(nèi)無復(fù)發(fā)。有效：臨床癥狀減輕，大便通暢，1年內(nèi)有復(fù)發(fā)；無效：經(jīng)保守治療病情無明顯變化，梗阻癥狀未緩解而轉(zhuǎn)手術(shù)治療。2結(jié)果 2.2治療效果39例患者經(jīng)過以上的非手術(shù)治療，35例治愈，住院時間10～32（18.1±10.2）d。有1例患者治療2周后，癥狀逐漸加重，體溫持續(xù)上升，腹痛、腹脹進行性加劇，出現(xiàn)腸絞窄及腹膜炎的跡象，CT示有腸壞死，及時轉(zhuǎn)手術(shù)治療后治愈。對照組10例，治愈7例，有效2例，無效1例，4d內(nèi)解除癥狀4例，4～7d解除癥狀3例，平均5d解除梗阻，1例轉(zhuǎn)手術(shù)治療；治療組29例，治愈28例，有效1例，3d內(nèi)解除癥狀24例，3～5d內(nèi)解除癥狀4例，平均3.5d，無1例轉(zhuǎn)手術(shù)治療。以上3例有效病人再經(jīng)1～2個療程的中西醫(yī)結(jié)合用藥治療，均治愈，至今無復(fù)發(fā)。3討論3.1術(shù)后早期炎性腸梗阻的原因腹部手術(shù)后炎性腸梗阻是指腹部手術(shù)后早期發(fā)生的腸梗阻，除因腸麻痹及內(nèi)疝、腸扭轉(zhuǎn)、吻合口狹窄等機械因素造成外，絕大多數(shù)（90%~91%）系由腹腔炎癥、手術(shù)創(chuàng)傷所引起的機械性與動力性并存的炎癥性腸梗阻，它并不是一種新類型，只不過為突出其特征，稱之為“術(shù)后早期炎癥性腸梗阻”［3］。所謂“早期”應(yīng)為多長時間尚有爭議。自1~3周至3~6個月不等，但多數(shù)傾向于4周內(nèi)［3］，本組發(fā)生時間在4～28天因為太遲不能與后期腸梗阻相區(qū)別。所述手術(shù)創(chuàng)傷包括腸管粘連的廣泛分離、長時間的腸管暴露及手術(shù)操作造成的腸管損傷。腹腔內(nèi)炎癥指的是無菌性炎癥物質(zhì)的殘留［4］。因此，術(shù)后早期炎癥性腸梗阻主要發(fā)生于手術(shù)操作范圍廣、腹腔內(nèi)創(chuàng)面大、創(chuàng)傷重、炎性滲出多、腸管漿膜面廣泛受損或壞死組織殘留，特別是曾多次經(jīng)歷手術(shù)的患者。粘連性腸梗阻大多數(shù)是因腹部手術(shù)引起的腸粘連或粘連帶所致，所以在治療的同時要積極預(yù)防粘連性腸梗阻的發(fā)生，在各種手術(shù)中要嚴格遵守外科手術(shù)原則，輕柔操作，徹底清除腹腔內(nèi)積液、滲液等，縮短腸管暴露時間，術(shù)后在情況允許下囑其適當運動，以促使腸功能早日恢復(fù)，如一旦發(fā)生，應(yīng)積極治療.3.2術(shù)后早期炎性腸梗阻的臨床特點（1）術(shù)后早期炎性腸梗阻，一般發(fā)生在腹部手術(shù)后1~4周內(nèi)，系指由于短期內(nèi)多次腹部手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)中廣泛分離及腹腔內(nèi)炎癥等原因，造成小腸壁廣泛炎癥、水腫和粘連，形成一種機械性與動力障礙性因素同時存在的腸梗阻。它不是腸梗阻的一個獨立類型，卻有其共同特征，處理不當會引起不必要的手術(shù)，甚至腸瘺、重癥感染、短腸等嚴重并發(fā)癥［3］。（2）術(shù)后均無排便排氣，腹痛癥狀不明顯且無高熱，腹脹呈對稱性，一般無腸型及胃腸蠕動波，腸鳴音減弱或消失。（3）腹部X線平片見氣液平面。3.3術(shù)后早期炎性腸梗阻的治療中醫(yī)中藥可明顯減輕腸壁水腫促進梗阻緩解［5］，臨床常用復(fù)方大承氣湯。但治療過程中要密切觀察患者體溫、脈搏、血壓和腹部體征變化，一旦出現(xiàn)腸壞死征象時，要及時中轉(zhuǎn)手術(shù)。本病屬于祖國醫(yī)學(xué)“積聚”“腸結(jié)”“氣格”等癥范疇，其病機在于瘀血留滯腸道，通降失調(diào)而病，中醫(yī)認為腸以通為用，其生理特點是瀉而不藏，動而不靜，降而不升，實而不滿，通降下行為順，滯澀上逆為病，所以在治療上常規(guī)采用西醫(yī)禁食，胃腸減壓，全胃腸外營養(yǎng)，糾正水電解質(zhì)和酸堿失衡，合理應(yīng)用抗生素預(yù)防感染等，結(jié)合祖國醫(yī)學(xué)“腑痛以通為補，六腑以通為用”的原則，采用以通里攻下，行氣止痛，活血化瘀的治療方法，應(yīng)用復(fù)方大承氣湯配合治療，效果明顯優(yōu)于單純西醫(yī)保守治療。其中大黃瀉下熱結(jié)，蕩滌腸胃為主藥，芒硝軟堅潤燥，通導(dǎo)大便為輔藥，枳實、厚樸、萊菔子、木香、香附、烏藥行氣消痞，理氣消脹，牡丹皮、赤芍、延胡索、桃仁清熱涼血，活血散瘀為佐藥，現(xiàn)代科學(xué)研究表明，中藥具有調(diào)整胃腸道，增強腸血流量及促進腹膜吸收，抑菌、抗炎的功能，諸藥合用，共奏通里攻下、行氣活血之功，配合西醫(yī)治療，胃腸功能恢復(fù)快，臨床值得推廣應(yīng)用。3.4術(shù)后早期炎性腸梗阻的預(yù)防術(shù)后早期炎性腸梗阻，病情較為復(fù)雜，往往并有基礎(chǔ)病，應(yīng)早期診斷、及時治療。重在預(yù)防：術(shù)者操作進入腹腔前應(yīng)徹底洗手，避免異物進入腹腔；手術(shù)操作要輕柔，分離粘連應(yīng)盡量采取尖銳剝離；創(chuàng)面仔細止血，減少滲液滲血在腹腔聚集；術(shù)終應(yīng)用大量鹽水沖洗腹腔，減少異物、炎性介質(zhì)等殘留于腹腔；術(shù)后充分引流，減少滲液、滲血在腹腔的殘留。1．MacLeanAR,CohenZ,MacRaeHM,etal.Riskofsmallbowelobstructionaftertheilealpouchanalanastomosis.AnnSurg,2002,235(2):200206.2。SharifHE,MichaelTH,JoelJB,etal.EarlyPostoperativeSmallBowelObstructionAProspectiveEvaluationin242ConsecutiveAbdominalOperations.DisColonRectum,2002,45(9):12141217.3．黎介壽.認識術(shù)后早期炎性腸梗阻的特性.中國實用外科雜志，1998，8（7）：387.4.李幼生,黎介壽.再論術(shù)后早期炎性腸梗阻.中國實用外科雜志，2006，26（1）：38.5.吳偉兵.中西醫(yī)結(jié)合治療腸梗阻.中國臨床醫(yī)生，2003，31（10）：40.郵箱duantdoctor@163.com

【摘要】 目的：探討腹腔鏡手術(shù)在賁門癌治療中的臨床應(yīng)用價值。方法：將我院2010年5月至2011年10收治的符合標準的賁門癌患者46例，按數(shù)字完全隨機原則分為觀察組和對照組，并上報醫(yī)院倫理委員會同意，告知患者及家屬知情，采用回顧性分析研究方法，觀察組采用腹腔鏡手術(shù)治療，對照組采用常規(guī)切口治療。結(jié)果：觀察組患者的術(shù)中出血量、術(shù)中胸液引流量明顯少于對照組（均P<0.01），手術(shù)時間、拔引流管時間、住院時間明顯短于對照組（均P<0.01）；兩組之間的淋巴結(jié)清掃數(shù)量無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05）；觀察組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組（P<0.05）。結(jié)論：腹腔鏡手術(shù)治療賁門癌的療效確切，具有創(chuàng)傷小、安全性高等優(yōu)點，具有重要的臨床應(yīng)用價值?！娟P(guān)鍵詞】 腹腔鏡；賁門癌；臨床療效近年來,雖然世界范圍內(nèi)胃癌的發(fā)病率有所下降,但賁門癌的發(fā)病率卻有上升的趨勢[1]。在我國一些地區(qū)賁門和胃底也是胃癌的多發(fā)部位[2,3]。手術(shù)切除是首選治療，手術(shù)規(guī)范、安全、遠期療效仍是圍手術(shù)期關(guān)鍵。傳統(tǒng)經(jīng)腹根治術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷較大，風(fēng)險較高，圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率很高[4]，近年來，隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的日趨完善，胸腹腔鏡等技術(shù)被逐漸引入到臨床手術(shù)之中[5]，我院近年順利開展的腹腔鏡輔助賁門癌手術(shù)?，F(xiàn)將我院2012年10月至2014年8月收治的賁門癌患者，隨機分組比較兩種手術(shù)方法治療賁門癌的臨床價值，現(xiàn)報告如下。1 資料與方法1.1 一般資料 自2012年10月至2014年8月期間我院收治的46例賁門癌，所選患者術(shù)前均行胃鏡檢查、上消化道造影檢查、病理組織活檢、術(shù)前CT、頸部B超證實，血常規(guī)、肝腎功能、肺功能、心電圖檢查均未發(fā)現(xiàn)手術(shù)禁忌癥，術(shù)前合并癥包括高血壓、心臟病、肺部疾病和糖尿病等；所有患者術(shù)前均未接受放、化療，腫瘤分期根據(jù)2002年美國癌癥協(xié)會(AJCC)修訂的TNM分期標準[6]；手術(shù)均有同一組醫(yī)生操作。患者中男29例，女15例；年齡最小37歲，最大85歲，平均（53.2±7.1）歲；采用隨機數(shù)字法將患者隨機平均分為觀察組和對照組，每組23例，兩組患者在年齡、腫瘤分期等一般資料方面均無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05），具有可比性。1.2 治療方法 所有患者術(shù)前均采用氣管插管全麻，術(shù)后行硬膜外鎮(zhèn)痛。1.2.1觀察組采用腹腔鏡手術(shù)：患者取頭高足低膀胱結(jié)石位，左側(cè)略抬高體位，于臍下方建立CO2人工氣腹，置入10 mm Trocar及腹腔鏡，借助鏡頭幫助建立4個副操作孔。主刀醫(yī)師在患者左側(cè)檢查腹腔內(nèi)部腫塊與結(jié)節(jié)判定腫塊能否切除，本組均能切除。用超聲刀游離胃自賁門至幽門，清掃No.1～11，No.12、No..14組淋巴結(jié)，，胃左動脈用Hammerlock夾閉后切斷處理。劍突下正中切口長約125px 進腹，手工荷包食管下端（腫瘤上緣約75px），消化道重建食管胃吻合、食管空腸吻合，術(shù)中均應(yīng)用常州華森醫(yī)療器械公司的一次性QHY60系列切割吻合器和WHY26系列吻合器一次成功，術(shù)畢常規(guī)于左上腹置引流管。1.2.2 開腹組手術(shù)方法上腹正中切口繞臍下2-3 cm,進腹探查腫瘤能切除后，充分游離左肝三角韌帶、冠狀韌帶,大S拉勾將肝左葉向右牽開，左上腹部用懸吊式肋緣拉鉤牽拉暴露，按R2常規(guī)行近端胃切除、全胃切除術(shù)，消化道重建食管胃吻合、食管空腸吻合（空腸P形代胃Roux-en-y吻合），術(shù)中均應(yīng)用常州華森醫(yī)療器械公司的一次性QHY60系列切割吻合器和WHY26系列吻合器一次成功，術(shù)畢常規(guī)于左上腹置引流管。1.3 觀察指標 記錄兩組患者的術(shù)中出血量、術(shù)后腹腔引流量、淋巴結(jié)清掃數(shù)量、手術(shù)時間、住院時間、拔除引流管時間；統(tǒng)計兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥類型及數(shù)量。1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS18.0處理數(shù)據(jù)，計量數(shù)據(jù)用平均值±標準差（x±s）表示，組間差異采用t檢驗進行比較，計數(shù)資料采用χ2檢驗進行比較。若P<0.05，差異達到統(tǒng)計學(xué)水平。2 結(jié)果2.1 兩組患者圍術(shù)期情況比較觀察組患者的術(shù)中出血量與術(shù)中胸液引流量顯著少于對照組（分別t=11.9956、14.5475，均P<0.01），手術(shù)時間、拔除胸管時間以及住院時間也都顯著短于對照組（分別t=5.4684、8.9783、8.0735，均P<0.01）。兩組患者的淋巴結(jié)清掃數(shù)量接近，差異不具有統(tǒng)計學(xué)差異（t=1.2216，P>0.05）。見表1。2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較觀察組患者的并發(fā)癥發(fā)生率（13.04%）明顯低于對照組（30.43%）（χ2=6.1333，P<0.05），差異達到顯著水平。見表2。3 討論賁門癌是發(fā)生在食管胃交界線下50px范圍內(nèi)的腺癌。賁門癌治療手術(shù)仍是首選，手術(shù)有經(jīng)胸、經(jīng)腹、經(jīng)胸腹聯(lián)合切口三種徑路，選擇手術(shù)入路的原則是盡可能滿足原發(fā)腫瘤的徹底切除,引流淋巴結(jié)的徹底清掃,同時要提高手術(shù)的安全性,最大限度地減少并發(fā)癥的發(fā)生[7],加快患者的康復(fù)速度以及提高患者的生存質(zhì)量等[8]。近年來,隨著腹腔鏡在胃癌根治術(shù)中的應(yīng)用逐漸增多[9-11],陸續(xù)有學(xué)者[12-15]報道,利用腹腔鏡輔助經(jīng)腹行賁門癌手術(shù)取得較好的效果。充分切除原發(fā)病灶以及罹患的周圍組織器官,徹底清除胃周淋巴結(jié)等開腹手術(shù)時必須遵循的原則同樣適用于腹腔鏡手術(shù)[16]。許多報道[17-19]證實,腹腔鏡下胃癌根治術(shù)淋巴結(jié)清掃的范圍與開腹手術(shù)相當，但筆者本研究中顯示，與對照組相比，觀察組在術(shù)中出血量、術(shù)中腹腔液引流量、手術(shù)時間、拔除引流管時間、住院時間方面都具有顯著優(yōu)勢，說明腹腔鏡輔助手術(shù)確實是一個非常有效的賁門癌治療方案。腹腔鏡輔助手術(shù)的手術(shù)創(chuàng)面較小，有助于減少不必要的出血。腹部操作游離胃時，在依要求保留之際，還能避免過分牽拉。研究顯示，觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，腹腔鏡輔助手術(shù)的可視度高，手術(shù)創(chuàng)傷較小，由此引發(fā)的并發(fā)癥也相應(yīng)較少。筆者認為不能一味強調(diào)應(yīng)用腹腔鏡，微創(chuàng)腔鏡要建立人工氣腹，年齡較大，心肺功能不全的經(jīng)腹開放手術(shù)可能要更安全一些，應(yīng)根據(jù)患者的具體情況制定合理的術(shù)式；另腔鏡對術(shù)者要有豐富開腹賁門癌手術(shù)經(jīng)驗，團隊配合默契，才能降低手術(shù)副損傷發(fā)生，本組23例均有同一組醫(yī)生完成。綜上所述，腹腔鏡手術(shù)在治療賁門癌方面的臨床療效是切實、可行的，有助于改善患者圍術(shù)期臨床指標、減少并發(fā)癥的發(fā)生，進而促進了患者早日康復(fù)。腹腔鏡手術(shù)治療賁門癌創(chuàng)傷小，術(shù)后并發(fā)癥少，提高了患者的生活質(zhì)量，值得臨床推廣應(yīng)用。

【摘要】目的：甲狀腺手術(shù)中顯露喉返神經(jīng)(RLN)的臨床應(yīng)用總結(jié)。方法：將甲狀腺手術(shù)患者289例隨機分為顯露RLN組與非顯露RLN組，對兩組手術(shù)RLN損傷結(jié)果進行對照分析。結(jié)果：顯露RLN組RLN暫時性損傷1例，損傷率0.63%（1/158），無永久性損傷；未顯露RLN組RLN暫時性損傷9例，損傷率為6.87%（9/131），RLN永久性損傷1例，損傷率0.76%（1/131），RLN損傷率顯露RLN組顯著低于未顯露RLN組(P<0< span="">．05)。結(jié)論：甲狀腺手術(shù)中顯露RLN可以有效保護并減少損傷，值得臨床推廣應(yīng)用。【關(guān)鍵詞】甲狀腺手術(shù)，喉返神經(jīng)(RLN)，臨床應(yīng)用隨著甲狀腺疾病發(fā)病率逐年上升，需甲狀腺切除手術(shù)量增加，另部分基層醫(yī)院首次手術(shù)范圍不夠需二次、多次手術(shù)的，因解剖結(jié)構(gòu)不清、組織粘連等極易導(dǎo)致喉返神經(jīng)損傷，據(jù)統(tǒng)計,甲狀腺手術(shù)喉返神經(jīng)(RLN)的損傷率為0.8%～9.5%[【1～3】，單側(cè)RLN損傷引起聲音嘶啞、音調(diào)降低甚至失聲，雙側(cè)RLN損傷時，雙側(cè)聲帶間隙縮小，嚴重窒息死亡。探討甲狀腺術(shù)中有效減少RLN損傷，筆者對我科2008年07月至2013年12月289例甲狀腺手術(shù)中RLN損傷進行回顧性分析，現(xiàn)報告如下：1資料與方法1.1一般資料全組患者289例，男107例、女182例，年齡平均46.5（15~84）歲，將全組患者隨機分為顯露RLN組和非顯露RLN組，其中顯露RLN組158例，男61例、女97例。良性病變130例，其中甲狀腺腺瘤32例、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫79例、甲狀腺功能亢進19例，甲狀腺癌28例；初次手術(shù)131例，再次手術(shù)27例。非顯露RLN組131例，男46例、女85例。良性病變114例，其中甲狀腺腺瘤38例、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫61例、甲狀腺功能亢進15例，甲狀腺癌17例；初次手術(shù)98例，再次手術(shù)33例。術(shù)前全面檢查，包括心、肺、肝、腎、等重要器官功能檢查。術(shù)前均常規(guī)行喉鏡檢查聲帶功能正常、無麻痹，若術(shù)前診斷未明確，應(yīng)做好術(shù)中冷凍病理檢查的準備；嚴格掌握手術(shù)適應(yīng)癥，無手術(shù)禁忌癥。1.2方法1.2.1麻醉患者全部采用一次性雙管喉罩(supremelaryngealmaskairway，SLMA)插管全麻下施行手術(shù)。1.2.2手術(shù)方式顯露RLN組甲狀腺腺瘤切除術(shù)32例，甲狀腺大部分切除術(shù)98例、甲狀腺全切除術(shù)7例、甲狀腺癌根治切除術(shù)21例。非顯露RLN組甲狀腺腺瘤切除術(shù)38例，甲狀腺大部分切除術(shù)76例、甲狀腺全切除術(shù)4例、甲狀腺癌根治切除術(shù)13例。1.2.3手術(shù)方法1.2.3.1顯露RLN組手術(shù)常規(guī)切口依次解剖，緊貼甲狀腺固有被膜操作結(jié)扎甲狀腺中靜脈、甲狀腺下動脈，解剖氣管食管溝、環(huán)狀軟骨下緣下方疏松組織處顯露喉返神經(jīng)并全程暴露，結(jié)扎甲狀腺下動脈，保護喉返神經(jīng)行甲狀腺腺瘤切除術(shù)、甲狀腺大部分切除術(shù)、甲狀腺全切除術(shù)、甲狀腺癌根治切除術(shù)。1.2.3.2非顯露RLN組手術(shù)非顯露喉返神經(jīng)組手術(shù)采取盡量保留腺體背面的囊壁，即“甲狀腺囊內(nèi)切除”法，行甲狀腺腺瘤切除術(shù)、甲狀腺大部分切除術(shù)9、甲狀腺全切除術(shù)、甲狀腺癌根治切除術(shù)。若全切除術(shù)時，囊壁上面殘留腺體組織可用銳緣的刮匙刮去。1.3術(shù)中、術(shù)后損傷判斷及觀察標準RLN損傷以術(shù)中、術(shù)后出現(xiàn)聲音嘶啞，失音，嚴重者出現(xiàn)呼吸困難、窒息，并經(jīng)纖維喉鏡檢查見聲帶麻痹為判斷損傷的標準。1.4統(tǒng)計學(xué)方法全部資料均用SPSSl2.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理，計數(shù)資料采用x2檢驗，計量資料采用t檢驗，檢驗以P<0< span="">．05有統(tǒng)計學(xué)意義。2結(jié)果顯露RLN組RLN暫時性損傷1例，損傷率0.63%（1/158），無永久性損傷。非顯露RLN組RLN暫時性損傷率為6.87%（9/131），RLN永久性損傷率0.76%（1/131），差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0< span="">．05)。3討論；3.1喉返神經(jīng)暴露(RLN)問題探討據(jù)文獻資料報道，甲狀腺手術(shù)喉返神經(jīng)損傷的發(fā)生率為0.3%～10.7%，通常在2%左右，若為二次手術(shù)，可達14.3%[4～6]。對于喉返神經(jīng)暴露問題，筆者認為甲狀腺手術(shù)中暴露喉返神經(jīng)不能一概而論，單純甲狀腺結(jié)節(jié)、初次甲狀腺手術(shù)采取保留腺體背面的囊壁，即“甲狀腺囊內(nèi)切除”法可以有效保護喉返神經(jīng)，文獻統(tǒng)計，行囊內(nèi)腺體全切除術(shù)，雙側(cè)喉返神經(jīng)麻痹發(fā)生率僅為0.2%（囊外切除約為2%）；因腫瘤較大、部分神經(jīng)解剖變異、二次或再次手術(shù)術(shù)后血腫壓迫、瘢痕粘連牽引致位置改變等單純通過“甲狀腺囊內(nèi)切除”法區(qū)域保護喉返神經(jīng)避免損傷并不可靠，通過暴露喉返神經(jīng)有效減少了不必要的損傷，本組研究顯露喉返神經(jīng)組損傷率0.63%（1/158）明顯低于非顯露RLN組損傷率為7.63%（10/131）；其中通過對喉返神經(jīng)進行區(qū)域保護的“甲狀腺囊內(nèi)切除法”因腫瘤較大術(shù)中牽拉過度損傷2例，術(shù)者操作不精細止血不徹底導(dǎo)致局部血腫對喉返神經(jīng)壓迫損傷2例，二次手術(shù)損傷5例，解剖變異損傷1例；很多學(xué)者認為甲狀腺手術(shù)時顯露喉返神經(jīng)是避免其損傷的金標準【7】。但是暴露喉返神經(jīng)過程中可能損傷，筆者1例就因過分強調(diào)暴露神經(jīng)導(dǎo)致線結(jié)脫落止血過程中大塊結(jié)扎損傷，及時發(fā)現(xiàn)才避免神經(jīng)永久性損傷。筆者的體會是甲狀腺良性結(jié)節(jié)較小，初次手術(shù)的，根據(jù)解剖位置進行區(qū)域保護喉返神經(jīng)不刻意去解剖，避免神經(jīng)損傷；腫瘤較大、手術(shù)范圍較大、再次手術(shù)等，尤其是全麻下應(yīng)常規(guī)解剖喉返神經(jīng)，可有效避免喉返神經(jīng)損傷。3.2避免喉返神經(jīng)(RLN)損傷的注意事項喉返神經(jīng)損傷是甲狀腺手術(shù)的重要并發(fā)癥之一，手術(shù)時最易傷及喉返神經(jīng)地區(qū)，避免喉返神經(jīng)損傷筆者認為有以下幾點：1..熟練掌握甲狀腺神經(jīng)、血管等毗鄰的局部解剖，尤其是喉返、喉上神經(jīng)解剖、血供、走形、功能等。2..手術(shù)在保證規(guī)范的前提下，應(yīng)保留腺體背面的完整，結(jié)扎甲狀腺下動脈時靠近頸總動脈、遠離腺體背面。3.術(shù)中仔細操作避免挫夾、過度牽拉，止血精準避免大塊結(jié)扎，氣管食管溝處止血縫合不宜過深。4.術(shù)中神經(jīng)旁應(yīng)用電刀應(yīng)降低功率，以免灼傷神經(jīng)、破壞營養(yǎng)神經(jīng)血管導(dǎo)致神經(jīng)損傷。5.全麻、再次手術(shù)、腫瘤較大的甲狀腺手術(shù)建議常規(guī)行喉返神經(jīng)暴露，但盡量避免追求神經(jīng)“骨骼化”。熟悉甲狀腺手術(shù)喉返神經(jīng)的解剖特點，規(guī)范精細操作，術(shù)中暴露喉返神經(jīng)，尤其是全麻、再次手術(shù)、腫瘤較大的甲狀腺手術(shù)，能有效避免預(yù)防喉返神經(jīng)損傷并發(fā)癥的發(fā)生，值得臨床推廣應(yīng)用。