商丘市第三人民醫(yī)院

良性位置性眩暈(Benign paroxysmal Positional Vertigo, BPPV)是一種在體位改變時(shí)以短暫眩暈發(fā)作為主要表現(xiàn)的內(nèi)耳半規(guī)管疾病，屬于周圍性眩暈，在臨床上占眩暈癥的1/3左右【1】。此病雖為耳鼻喉科疾病，但患者常在神經(jīng)內(nèi)科就診。其發(fā)病原因有多種，經(jīng)研究表明【2，3】該病多數(shù)是由于橢圓囊中的耳石脫落到半規(guī)管，并隨頭位改變?cè)诎胍?guī)管中不斷移動(dòng)而引起的一系列臨床表現(xiàn)，其中耳石落到后半規(guī)管的病例最為常見(jiàn)，因此對(duì)本病單純藥物治療效果不佳，主要采取顆粒復(fù)位手法（particle repositioning maneuver, PRM）治療【2，4】。筆者采用Semont方法【3，6】治療38例BPPV, 取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)告如下。1 資料與方法2.1 一般資料 2008年1月至2010年2月，我科共篩選收治38例BPPV患者。其中男13例，女25例；年齡28~72歲，平均50歲；病程3~180天，其中小于1周的8例，1周~1個(gè)月10例，1~6個(gè)月20例。所有患者均根據(jù)Dix-Hallpike誘發(fā)實(shí)驗(yàn)【4】陽(yáng)性做出后半規(guī)管良性位置性眩暈的診斷。1.2 臨床表現(xiàn)所有患者均為在改變體位時(shí)發(fā)病，30例是在起床或躺下時(shí)突然眩暈發(fā)作，5例在抬頭時(shí)發(fā)作，3例在向前彎腰時(shí)出現(xiàn)癥狀。均為強(qiáng)烈的視物前后翻滾樣旋轉(zhuǎn)感，患者會(huì)驚恐地抓住身邊的物體以防摔倒，癥狀持續(xù)時(shí)間5s~3min后自行緩解。17例伴惡心，8例有嘔吐癥狀；2例發(fā)作前有雙耳耳鳴史，3例有頭部外傷史。1．3 治療方法根據(jù)Dix-Hallpike變位眼震實(shí)驗(yàn)【6】確診為BPPV且為后半規(guī)管耳石的患者行耳石復(fù)位手法治療，采用Semont方法步驟如下【5】：患者坐于床沿，雙腳下垂，頭偏向健側(cè)45°，并在此后的步驟中維持此頭位；施術(shù)者面對(duì)患者，相對(duì)于患者健側(cè)的術(shù)者手掌置于患者枕部，對(duì)側(cè)手掌置于患側(cè)頸部，并讓患者雙手緊握該患側(cè)術(shù)者手腕，雙手配合用力將患者由坐位快速向患側(cè)傾倒，此時(shí)后枕部靠床而鼻尖朝上，患者會(huì)出現(xiàn)眩暈和眼震；待眩暈消失后，術(shù)者雙手交換位置，將患者有患側(cè)側(cè)臥位迅速經(jīng)坐位變成健側(cè)側(cè)臥位，此時(shí)前額和鼻尖靠床面而后枕部朝上，患者會(huì)再次出現(xiàn)眩暈和眼震，待癥狀消失后緩慢做起，頭略前傾。以上幾個(gè)步驟是一個(gè)循環(huán)，對(duì)仍有眩暈者可多次循環(huán)復(fù)位，直至每個(gè)步驟均無(wú)眩暈出現(xiàn)為止。復(fù)位后旋轉(zhuǎn)性眩暈消失但會(huì)有漂浮或移動(dòng)感；在每次改變體位時(shí)尤其是從患側(cè)臥位到健側(cè)臥位移動(dòng)時(shí)速度要盡量快，在一個(gè)位置應(yīng)停留足夠時(shí)間，一般應(yīng)維持至旋轉(zhuǎn)感消失后1min再做下一動(dòng)作；操作前要告知患者術(shù)中可能出現(xiàn)的癥狀，操作中注意保護(hù)患者以防摔倒受傷。治療后囑患者在兩天內(nèi)盡量保持直立頭位，避免抬頭、低頭和彎腰等動(dòng)作，睡眠時(shí)取健側(cè)半臥位；術(shù)后第三天電話隨訪或來(lái)院復(fù)診，如眩暈消失或誘發(fā)實(shí)驗(yàn)陰性則判為手法復(fù)位成功，對(duì)仍有眩暈發(fā)作者再次行該方法治療，治療3次眩暈仍發(fā)作者判為無(wú)效。2 結(jié)果 31例經(jīng)1次Semont方法治療后癥狀完全消失，首次治療成功率達(dá)81.58%；3例經(jīng)2次、2例經(jīng)3次治療后癥狀消失，2例無(wú)效，均為肥胖伴高血壓患者，總治療成功率94.74%。治療過(guò)程中均出現(xiàn)眩暈，7例有惡心、嘔吐，10例有心慌、出汗癥狀。全部治愈的36例患者均隨訪1年，有4例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率11.11%，復(fù)發(fā)者再用同法治療仍能緩解。3 討論良性位置性眩暈是一種常見(jiàn)的前庭功能障礙疾病，多見(jiàn)于中老年患者，屬自限性疾病大多于數(shù)周至數(shù)月后漸愈，超過(guò)3個(gè)月不愈著為頑固性位置性眩暈【1】，可能與外傷、耳部疾病、內(nèi)耳供血不足（動(dòng)脈硬化、高血壓病）有關(guān)。而最為廣泛接受的假說(shuō)是半規(guī)管耳石癥和壺腹嵴頂耳石癥【3】，前者認(rèn)為從橢圓囊中脫落的耳石游離在后半規(guī)管中，后者認(rèn)為耳石黏附在壺腹嵴上而非游離在半規(guī)管中。由于后半規(guī)管壺腹位于最下方的解剖結(jié)構(gòu)原因，耳石進(jìn)入半規(guī)管后重力的作用最容易使后半規(guī)管壺腹受到刺激而產(chǎn)生癥狀。用耳石癥可以解釋BPPV的五大癥狀，即眩暈發(fā)作，眩暈具有潛伏期、短暫性、互換性和疲勞性。Agrawal等【8】在手術(shù)中發(fā)現(xiàn)約30%BPPV患者其半規(guī)管中確實(shí)存在結(jié)石。手法復(fù)位就是根據(jù)耳石癥假說(shuō)，按照一定的順序改變頭位，使后半規(guī)管中的結(jié)石沿著重力方向不斷移動(dòng)最終返回橢圓囊，從而緩解癥狀。我們對(duì)38例BPPV行Semont方法治療總成功率達(dá)94.74%的滿意療效，支持耳石癥是該病的一個(gè)主要原因。在耳石復(fù)位Semont方法操作過(guò)程中，我們觀察到，如果在向患側(cè)及健側(cè)側(cè)臥時(shí)均出現(xiàn)眩暈，最后坐起時(shí)沒(méi)有眩暈，則以后的治療循環(huán)不再出現(xiàn)眩暈；若在向患側(cè)側(cè)臥及最后坐起時(shí)出現(xiàn)眩暈，而在向健側(cè)快速側(cè)臥時(shí)沒(méi)有眩暈，則以后的治療循環(huán)仍出現(xiàn)眩暈。因此把在向患側(cè)及健側(cè)側(cè)臥時(shí)均出現(xiàn)眩暈作為復(fù)位成功的標(biāo)志。復(fù)位成功后改變體位不能誘發(fā)出眩暈，但有些患者還會(huì)有上下漂浮或水平移動(dòng)的感覺(jué)，可能是耳石到橢圓囊中對(duì)橢圓囊斑、球囊斑的刺激所致。有些患者一次不能成功，可能是一次手法復(fù)位時(shí)，尚不能使所有的耳石回到橢圓囊，因此在每個(gè)步驟應(yīng)停留足夠長(zhǎng)的時(shí)間，給耳石足夠的移動(dòng)時(shí)間回到橢圓囊；治愈后又復(fù)發(fā)者，多是已復(fù)位到橢圓囊的耳石，由于種種原因又回到半規(guī)管，因此在復(fù)位后盡量保持頭部直立，避免抬頭、低頭、彎腰等動(dòng)作半臥位睡眠，以防止耳石返回到半規(guī)管。復(fù)位無(wú)效的原因可能是耳石黏附在壺腹嵴或膜半規(guī)管上，或解剖變異等原因使耳石不能順利返回橢圓囊，還有非耳石因素如半規(guī)管瘺【4】、半規(guī)管骨折、內(nèi)耳供血不足等引起的BPPV對(duì)手法復(fù)位無(wú)效。顆粒復(fù)位手法（PRM）動(dòng)作幅度小、速度慢，適用于肥胖、體弱、活動(dòng)不便的患者，對(duì)粘附于膜半規(guī)管及壺腹嵴上的耳石的復(fù)位較為困難；而Semontf方法動(dòng)作幅度大，速度快，使半規(guī)管中的淋巴液和耳石的動(dòng)能增大，可以使粘附于膜半規(guī)管及壺腹嵴上的耳石順利復(fù)位。綜上所述，耳石復(fù)位的Semontf方法是治療BPPV的簡(jiǎn)便、安全、有效的手段，值得臨床廣泛推廣應(yīng)用。

經(jīng)顱磁治療是一種利用脈沖磁場(chǎng)作用于大腦皮層，從而調(diào)節(jié)大腦神經(jīng)功能的治療方法。它通過(guò)特定的磁場(chǎng)發(fā)生設(shè)備，產(chǎn)生高強(qiáng)度、快速變化的磁場(chǎng)，這些磁場(chǎng)能夠無(wú)創(chuàng)傷地透過(guò)顱骨，刺激大腦皮層的神經(jīng)元，影響神經(jīng)細(xì)胞的電活動(dòng)和神經(jīng)遞質(zhì)的釋放，進(jìn)而改善大腦的功能和代謝。經(jīng)顱磁的適應(yīng)癥主要包括以下方面:精神系統(tǒng)疾?。喝缫钟舭Y、焦慮癥、強(qiáng)迫癥、精神分裂癥等，有助于改善患者的情緒、認(rèn)知功能和精神癥狀。-神經(jīng)系統(tǒng)疾病：包括腦卒中后康復(fù)、帕金森病、癲癇、偏頭痛等?？纱龠M(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，緩解癥狀，提高患者生活質(zhì)量。-其他：對(duì)失眠、注意缺陷多動(dòng)障礙（ADHD）等也有一定的治療效果，能幫助改善睡眠質(zhì)量、提高注意力等。

打鼾并非成年人的專利，嬰幼兒也能打出震天響的呼嚕，呼著呼著還會(huì)憋氣。4歲的小寶，有3年的“鼾史”，聲音之響，竟與60多歲的外公不相上下！到醫(yī)院一檢查，我發(fā)現(xiàn)小寶吐氣時(shí)習(xí)慣性張嘴，扁桃體和腺樣體都肥大，需要手術(shù)治療。上海新華醫(yī)院五官科向明亮像他這樣打鼾比較嚴(yán)重的嬰幼兒，在門診上很多見(jiàn)。打鼾是嬰幼兒疾病中，發(fā)病率最高的一種，約3％左右。不少家長(zhǎng)在就診時(shí)說(shuō)，原以為小孩打鼾，是睡得香，一直沒(méi)放在心上。其實(shí)不然。從醫(yī)學(xué)上講，頻繁打鼾又叫“睡眠呼吸暫停綜合征”，是睡眠過(guò)程中發(fā)生的一種呼吸障礙。兒童鼾癥的病因明確，絕大部分是扁桃體及腺樣體肥大所致。2歲左右，因免疫機(jī)制改變、受外界刺激多了，孩子上呼吸道的淋巴組織會(huì)增生。有的人由于過(guò)度增生，會(huì)出現(xiàn)呼吸道感染，反復(fù)感染又刺激了淋巴組織進(jìn)一步增生；也有的孩子是因?yàn)檫^(guò)敏，或營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩，不斷刺激淋巴組織。久而久之，就形成了病灶。兒童打鼾，除了導(dǎo)致睡眠呼吸暫停，還會(huì)嚴(yán)重影響生長(zhǎng)發(fā)育，尤其是嬰幼兒時(shí)期的打鼾，害處更大。一方面，嬰幼兒的神經(jīng)系統(tǒng)處于發(fā)育階段，對(duì)缺氧非常敏感，極易影響小孩的智力發(fā)育。而促進(jìn)小兒生長(zhǎng)發(fā)育的生長(zhǎng)激素，主要在夜間深度睡眠的狀態(tài)下分泌。這類孩子普遍會(huì)出現(xiàn)身材矮小、智力發(fā)育障礙、注意力不集中、煩躁多動(dòng)，醒來(lái)后脾氣暴躁等。有數(shù)據(jù)顯示，正常孩子一年能長(zhǎng)5—7厘米，但打鼾孩子一年可能就只長(zhǎng)一兩厘米，甚至不長(zhǎng)個(gè)。另一方面，孩子的頭型也會(huì)發(fā)生改變。經(jīng)常打鼾，下頜會(huì)變小。由于張口呼吸，鼻子發(fā)育受限，會(huì)出現(xiàn)典型的“腺樣體面容”：鼻子向上翹、鼻孔沖天、上面牙齒分開(kāi)、下頜小，看起來(lái)有些呆傻。家長(zhǎng)應(yīng)該觀察孩子在睡眠時(shí)，是否常有超過(guò)半小時(shí)的明顯鼾聲、呼吸是否困難，或是不是常趴著睡，膝部屈曲至胸部，頸部過(guò)度伸展，頭轉(zhuǎn)向一側(cè)，鼻翼翕動(dòng)、肋間和胸骨上凹陷、張口呼吸等。若有，就需盡快就診。由于病因明確，扁桃體和腺樣體切除術(shù)是一個(gè)治療效果顯著的治療方法。一旦確診，宜盡早手術(shù)。術(shù)前，可以先做一個(gè)多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)（PSG），看看孩子有沒(méi)有睡眠呼吸暫停綜合征。如果沒(méi)有，可以暫緩手術(shù)，在醫(yī)生指導(dǎo)下采用其他方法。極少數(shù)因肥胖引起的打鼾，需要控制進(jìn)食、加強(qiáng)鍛煉，來(lái)減輕體重。