皮膚科

一、敏感性皮膚 敏感性皮膚（sensitive skin，SS）特指皮膚在生理或病理條件下發(fā)生的一種高反應狀態(tài)，主要發(fā)生于面部，臨床表現為受到物理、化學、精神等因素刺激時皮膚易出現灼熱、刺痛、瘙癢及緊繃感等主觀癥狀，伴或不伴紅斑、鱗屑、毛細血管擴張等客觀體征。 敏感性皮膚在世界各國均有較高的發(fā)生率，各地報道的發(fā)生率差異較大，歐洲為25.4％-89.9％，澳洲約為50％。女性發(fā)病率普遍高于男性，美洲女性為22.3％-50.9％，亞洲女性為40％-55.98％，我國女性約為36.1％。隨著環(huán)境污染日益加重和精神壓力增加等，其發(fā)生率逐漸升高，越來越受到人們的重視。 為提高對敏感性皮膚的認識，規(guī)范診療行為，中華醫(yī)學會皮膚性病學分會皮膚美容學組、中國醫(yī)師協會皮膚科醫(yī)師分會美容學組、中國中西醫(yī)結合學會皮膚科分會光醫(yī)學和皮膚屏障學組特制訂了《中國敏感性皮膚診治專家共識》。 二、發(fā)生因素 n 個體因素敏：個體因素主要包括遺傳、年齡、性別、激素水平和精神因素等。近年的研究表明敏感性皮膚與遺傳相關，年輕人發(fā)病率高于老年人，女性高于男性。精神壓力可反射性地引起神經降壓肽釋放，引發(fā)敏感性皮膚 n 外在因素：可引發(fā)或加重敏感性皮膚，包括：①物理因素：如季節(jié)交替、溫度變化、日曬等；②化學因素：如化妝品、清潔用品、消毒產品、空氣污染物等；③醫(yī)源因素：如外用刺激性藥物，局部長期大量外用糖皮質激素，某些激光治療術后等。 n 其他皮膚病：敏感性皮膚也可繼發(fā)于某些皮膚病，約66％特應性皮炎的女性患者和57％的玫瑰痤瘡患者存在皮膚敏感狀態(tài)，其他如痤瘡、接觸性皮炎、濕疹等也可引發(fā)敏感性皮膚。 三、發(fā)病機制 n 皮膚屏障功能損傷：敏感性皮膚角質層結構不完整，表皮細胞間脂質含量不平衡，均可導致神經酰胺的含量減少。皮膚生理指標測試表明敏感性皮膚經表皮失水率（TEWL）增加，角質層含水量降低，均表明敏感性皮膚屏障功能受損。由于皮膚表面溫度過低或過高(低于34℃或高于42℃)都會延遲皮膚屏障修復，故環(huán)境溫度可以引發(fā)或加重敏感性皮膚。 n 皮膚感覺神經功能失調：皮膚神經末梢的保護能力減弱、神經纖維密度增加及感覺神經的反應性增高，三者相互作用，引起皮膚感覺神經功能失調，其發(fā)生與瞬時受體電位（TRP）家族激活有關。致敏的瞬時受體電位香草酸亞家族成員1（TRPV1）可被生理或亞生理溫度（低于TRPV1正常激活溫度）激活，表現為溫度的變化可致敏感性皮膚出現燒灼、刺痛及瘙癢癥狀。 n 皮膚屏障功能損傷：敏感性皮膚角質層結構不完整，表皮細胞間脂質含量不平衡，均可導致神經酰胺的含量減少。皮膚生理指標測試表明敏感性皮膚經表皮失水率（TEWL）增加，角質層含水量降低，均表明敏感性皮膚屏障功能受損。由于皮膚表面溫度過低或過高(低于34℃或高于42℃)都會延遲皮膚屏障修復，故環(huán)境溫度可以引發(fā)或加重敏感性皮膚。 n 皮膚感覺神經功能失調：皮膚神經末梢的保護能力減弱、神經纖維密度增加及感覺神經的反應性增高，三者相互作用，引起皮膚感覺神經功能失調，其發(fā)生與瞬時受體電位（TRP）家族激活有關。致敏的瞬時受體電位香草酸亞家族成員1（TRPV1）可被生理或亞生理溫度（低于TRPV1正常激活溫度）激活，表現為溫度的變化可致敏感性皮膚出現燒灼、刺痛及瘙癢癥狀。 n 血管反應性增高：TRPV1表達于肥大細胞和角質形成細胞，內皮素(ET)由內皮細胞和肥大細胞分泌并誘導肥大細胞脫顆粒導致神經源性的炎癥。ET-1可誘導腫瘤壞死因子(TNF)-α和白介素(IL)-6的分泌，并促進血管內皮生長因子(VEGF)產生，使血管反應性增高，引發(fā)血管擴張。 n 免疫及炎癥反應：TRPV1的活化不僅可以促進局部皮膚神經遞質P物質，血管活性腸肽、神經降壓肽和胰泌素等的釋放，還可導致感覺神經末梢附近的角質形成細胞、肥大細胞釋放IL-23和IL-31，并激活抗原提呈細胞和T細胞，從而引發(fā)皮膚免疫及炎癥反應。 四、臨床表現 n 主觀癥狀：通常是受到物理、化學、精神等刺激后皮膚出現不同程度的灼熱、刺痛、瘙癢及緊繃感等癥狀，持續(xù)數分鐘甚至數小時，常常不能耐受普通護膚品。 n 客觀體征：敏感性皮膚的外觀大都基本正常，少數人面部皮膚可出現片狀或彌漫性潮紅、紅斑、毛細血管擴張，可伴干燥，細小鱗屑。 五、評估方法 主觀評估: 首先讓被調查者根據自己受到觸發(fā)因素刺激時皮膚是否容易出現灼熱、刺痛、瘙癢及緊繃感等主觀癥狀，對皮膚的敏感狀況進行自我評估，自己得出是否為敏感性皮膚。 可能的觸發(fā)因素： ①物理因素：如季節(jié)交替、溫度變化、日曬； ②化學因素：如化妝品、清潔用品、消毒產品、維A酸等刺激性外用藥、環(huán)境污染物(如霧霾、灰塵、尾氣)等； ③精神因素：如焦慮、抑郁等。 半主觀評估： n 乳酸刺痛試驗：應用較為廣泛的評價方法之一，其中最經典的是涂抹法：在室溫下，將10％乳酸溶液50uL涂抹于鼻唇溝及任意一側面頰，分別在2.5min和5min時詢問受試者的自覺癥狀，按4分法進行評分（0分為沒有刺痛感，1分為輕度刺痛，2分為中度刺痛，3分為重度刺痛）。然后將兩次分數相加，總分≥3分者為乳酸刺痛反應陽性。 n 辣椒素試驗：常用來評價感覺神經性敏感性皮膚的方法。將直徑為0.8cm的兩層濾紙放置于一側鼻唇溝外約1cm處及任意一側面頰，將濃度為0.1％。辣椒素50uL置于濾紙上，詢問受試者的感覺（1分為勉強可以覺察，2分輕度可以覺察，3分為中度可以覺察，4分為重度可以覺察，5分為疼痛）。如果受試者的灼痛感覺持續(xù)>30S，且程度1>3分者為陽性。 客觀評估： 客觀評估主要應用無創(chuàng)性皮膚生理指標測試，可較好反應敏感性皮膚的嚴重程度或治療效果。常用定量指標有： (1)經表皮失水率：間接反映皮膚角質層屏障功能，敏感性皮膚該數值常增高； (2)角質層含水量：敏感性皮膚者該數值常降低； (3)pH值：敏感性皮膚pH值常升高； (4)皮脂：主要檢測皮脂腺來源的皮脂含量，敏感性皮膚皮脂量常降低； (5)皮膚紅斑指數：應用皮膚色度分光儀可間接測定皮膚表面紅斑程度，敏感性皮膚的紅斑相關參數常顯著增高； (6)局部血流速度和血流分布直方圖：應用彩色多普勒血流儀測定局部血流狀況，敏感性皮膚常有局部血流受阻表現。 六、診斷及鑒別診斷 診斷需滿足主要條件，次要條件供參考。 主要條件包括以下幾點： ①主觀癥狀：表現為皮膚受到物理、化學、精神等因素刺激時易出現灼熱、刺痛、瘙癢及緊繃感等； ②排除可能伴有敏感性皮膚的原發(fā)疾病如：玫瑰痤瘡、脂溢性皮炎、激素依賴性皮炎、接觸性皮炎、特應性皮炎及腫脹性紅斑狼瘡等。 次要條件包括以下幾點： ①體征：皮膚出現潮紅、紅斑、毛細血管擴張和鱗屑； ②主觀評估提示敏感性皮膚； ③半主觀評估：乳酸刺激試驗評分>13分；或辣椒素試驗>3分； ④無創(chuàng)性皮膚生理指標測試提示皮膚屏障功能有異常改變。 七、治療 治療總體原則：強化健康教育、促進皮膚屏障修復、降低神經血管高反應性和控制炎癥反應等，以提高皮膚的耐受性為目的。 藥物治療：癥狀嚴重者可酌情配合藥物治療，對于灼熱、刺痛、瘙癢及緊繃感顯著者可選擇抗炎、抗組胺類藥物治療，對于伴有焦慮、抑郁狀態(tài)者可酌情使用抗焦慮和抑郁類藥物。 健康教育：敏感性皮膚極易反復發(fā)作，心理疏導和健康教育十分重要。應盡可能避免各種觸發(fā)因素，如日曬、進食辛辣食物、飲酒、情緒波動、密閉的熱環(huán)境等，避免濫用化妝品。定期治療與隨訪，在醫(yī)生指導下配合治療，保持耐心，樹立信心，使皮膚能維持在一個良好的狀態(tài)。 合理護膚修復：受損的皮膚屏障是治療敏感性皮膚的重要措施。合理護膚要遵循溫和清潔、舒緩保濕、嚴格防曬的原則。宜選用經過試驗和臨床驗證，安全性好的醫(yī)學護膚品。禁用祛角質產品，宜用溫水潔面，每日潔面次數不宜過多。根據季節(jié)變化選用具有修復皮膚屏障作用的醫(yī)學護膚品。 物理治療 n 冷噴、冷膜及冷超對熱刺激敏感的患者，可通過低溫物理作用，收縮擴張的毛細血管，達到減輕炎癥的目。 n 紅光和黃光紅光具有抗炎和促進皮膚屏障修復的作用；黃光可促進細胞新陳代謝，降低末梢神經纖維興奮性。對于敏感性皮膚的各種癥狀起到緩解和治療作用。 n 強脈沖光及射頻強脈沖光可通過熱凝固作用封閉擴張的毛細血管和對表皮細胞的光調作用促進皮膚屏障功能修復，緩解皮膚敏感癥狀。射頻可刺激真皮I、III型膠原增生，提高皮膚的耐受性。 中國皮膚性病學雜志

一、病因 1．病原體特點及致病機理 VZV屬于人類皰疹病毒α科，命名為人類皰疹病毒3型。它是一種DNA病毒，基因組包含70多種開放讀碼框，編碼多種蛋白質，目前研究較多的為糖蛋白gE，是制備疫苗的主要候選抗原[1]。 VZV可經飛沫和(或)接觸傳播，原發(fā)感染主要引起水痘。殘余的VZV可沿感覺神經軸突逆行，或經感染的T細胞與神經元細胞的融合，轉移到脊髓后根神經節(jié)或顱神經節(jié)內并潛伏[2]，當機體抵抗力降低時，VZV特異性細胞免疫下降，潛伏的病毒被激活，大量復制，通過感覺神經軸突轉移到皮膚，穿透表皮，引起帶狀皰疹[3]。 2．帶狀皰疹發(fā)病的危險因素 高齡、細胞免疫缺陷、遺傳易感性、機械性創(chuàng)傷、系統(tǒng)性疾病(如糖尿病、腎臟病、發(fā)熱、高血壓等)、近期精神壓力大、勞累等是常見誘因[3]。女性發(fā)生帶狀皰疹風險高于男性[4]。 二、流行病學 據報道，全球普通人群帶狀皰疹的發(fā)病率為(3～5)／1 000人年[4-5]，亞太地區(qū)為(3~10)／1 000人年[6]，并逐年遞增2.5％~5.0％[6-7]。帶狀皰疹的住院率(2～25)／10萬人年，死亡率(0.017~0.465)／10萬人年，復發(fā)率1％～6％[4-5,8]。 50歲后隨年齡增長，VZV特異性細胞免疫功能逐漸降低，帶狀皰疹的發(fā)病率、住院率和病死率均逐漸升高。血液腫瘤患者帶狀皰疹發(fā)病率高達31／1 000人年[9]，人類免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus，HIV)感染者的發(fā)病率也高達(29.4～51.5)／1 000人年、復發(fā)率13％～26%[4-5,10]。 我國尚缺乏帶狀皰疹大樣本流行病學調查。2011—2013年廣東50歲及以上人群帶狀皰疹發(fā)病率分別為4.1／1 000、3.4／1 000和5.8／1 000人年[11]。 2010年臺灣全年齡組帶狀皰疹發(fā)病率為4.97／1 000人年，住院率約為2.93％，除嬰兒住院率高于兒童外，其余年齡組住院率及重癥監(jiān)護率均隨年齡增長而升高，平均住院8.3 d[12]。 三、臨床表現 1．典型臨床表現 發(fā)疹前有輕度乏力、低熱、食欲不振等全身癥狀，患處皮膚自覺灼熱感或神經痛，觸之有明顯的痛覺敏感，也可無前驅癥狀即發(fā)疹。好發(fā)部位為肋間神經(占53％)、頸神經(20％)、三叉神經(15％)及腰骶部神經(11％)。 患處先出現潮紅斑，很快出現粟粒至黃豆大小丘疹，成簇狀分布而不融合，繼而迅速變?yōu)樗?，皰壁緊張發(fā)亮，皰液澄清，外周繞以紅暈。皮損沿某一周圍神經區(qū)域呈帶狀排列，多發(fā)生在身體的一側，一般不超過正中線。病程一般2～3周，老年人為3～4周。水皰干涸、結痂脫落后留有暫時性淡紅斑或色素沉著。 神經痛為主要癥狀，可在發(fā)疹前、發(fā)疹時以及皮損痊愈后出現。疼痛可為鈍痛、抽搐痛或跳痛，常伴有燒灼感，多為陣發(fā)性，也可為持續(xù)性。老年、體弱患者疼痛較為劇烈。 2．特殊臨床類型 ①眼帶狀皰疹：多見于老年人，表現單側眼瞼腫脹，結膜充血，疼痛常較為劇烈，常伴同側頭部疼痛，可累及角膜形成潰瘍性角膜炎； ②耳帶狀皰疹：系病毒侵犯面神經及聽神經所致，表現為外耳道皰疹及外耳道疼痛。膝狀神經節(jié)受累同時侵犯面神經時，可出現面癱、耳痛及外耳道皰疹三聯征，稱為Ramsay—Hunt綜合征； ③頓挫型帶狀皰疹：僅出現紅斑、丘疹而不發(fā)生水皰； ④無疹性帶狀皰疹：僅有皮區(qū)疼痛而無皮疹； ⑤侵犯中樞神經系統(tǒng)大腦實質和腦膜時，發(fā)生病毒性腦炎和腦膜炎； ⑥侵犯內臟神經纖維時，引起急性胃腸炎、膀胱炎，表現為腹部絞痛、排尿困難、尿潴留等； ⑦播散性帶狀皰疹：惡性腫瘤或年老體弱患者，病毒經血液播散導致廣泛性水痘樣疹并侵犯肺和腦等器官，可致死亡； ⑧其他：尚有大皰性、出血性、壞疽性等表現的帶狀皰疹。 四、診斷及鑒別診斷 1．診斷 根據典型臨床表現即可診斷。 也可通過收集皰液，用PCR檢測法、病毒培養(yǎng)予以確診。無疹性帶狀皰疹病例的診斷較難，需做VZV活化反應實驗室診斷性檢測。由于實驗室診斷操作難度較大，目前主要依靠臨床診斷。 對于伴發(fā)嚴重神經痛或發(fā)生在特殊部位的帶狀皰疹，如眼、耳等部位，建議同時請相應專業(yè)科室會診。 對于分布廣泛甚至播散性、出血性或壞疽性等嚴重皮損、病程較長且愈合較差、反復發(fā)作的患者，需要進行抗HIV抗體或腫瘤等相關篩查，以明確可能合并的基礎疾病。 2．鑒別診斷 前驅期無皮損僅有疼痛時診斷較困難，應告知患者有發(fā)生帶狀皰疹可能，密切觀察，并排除相關部位的其他疾病。 發(fā)生在胸部的帶狀皰疹疼痛容易誤診為心絞痛、肋間神經痛；發(fā)生在腹部的帶狀皰疹疼痛容易誤診為膽結石、膽囊炎、闌尾炎。 患者皮損不典型時需與其他皮膚病鑒別，如單純皰疹變異型雖與帶狀皰疹類似，但皮損會在同一部位反復發(fā)作，疼痛不明顯。 其他需要鑒別的疾病包括： 接觸性皮炎、丹毒、蟲咬皮炎、膿皰瘡、大皰性類天皰瘡等[13-14]。 五、藥物治療(西醫(yī)) 帶狀皰疹的治療目標是緩解急性期疼痛，縮短皮損持續(xù)時間，防止皮損擴散，預防或減輕PHN等并發(fā)癥。 1．抗病毒藥物 是帶狀皰疹臨床治療的常用藥物[15]，能有效縮短病程，加速皮疹愈合，減少新皮疹形成，減少病毒播散到內臟[16]。應在發(fā)疹后24~72 h內開始使用，以迅速達到并維持有效濃度，獲得最佳治療效果[17-18]。 目前批準使用的系統(tǒng)抗病毒藥物包括阿昔洛韋、伐昔洛韋、泛昔洛韋、溴夫定和膦甲酸鈉。見表1。 1.png 腎功能不全患者，要相應下調使用劑量。腎功能持續(xù)下降者，應立即停用阿昔洛韋，改用泛昔洛韋或其他抗病毒藥物繼續(xù)治療。對于懷疑存在腎功能不全的患者初始給藥前應檢測肌酐水平，但溴夫定無需檢測肌酐水平[18-19]。 美國感染病學會(Infectious Diseases Society of America，IDSA)指南推薦阿昔洛韋治療VZV所致的腦膜炎／腦炎： 輕中度病例，靜脈滴注10mg／kg，每8小時1次，連續(xù)治療10～14 d，而嚴重病例應持續(xù)治療14~21 d[20]。 HIV合并VZV感染，推薦使用阿昔洛韋或膦甲酸鈉治療。VZV引起的球后視神經炎較為罕見，幾乎只出現在HIV血清反應陽性的艾滋病患者中，同時可伴或不伴皮損，目前并無明確有效的治療方案。 但由于視神經炎可嚴重危害視力且組織病理學顯示有炎癥浸潤，所以可考慮初始給予靜脈滴注阿昔洛韋及糖皮質激素治療，而對于阿昔洛韋治療抵抗(耐藥)的患者，推薦靜脈滴注膦甲酸鈉陋[21]。 2．糖皮質激素療法 目前關于是否應用糖皮質激素治療帶狀皰疹仍存在爭議。普遍觀點認為在帶狀皰疹急性發(fā)作早期系統(tǒng)應用糖皮質激素并逐步遞減可以抑制炎癥過程，縮短急性疼痛的持續(xù)時間和皮損愈合時間，但對已發(fā)生PHN的疼痛無效[22-23]。 推薦劑量潑尼松初始量30~40mg/d 口服，逐漸減量，療程1—2周。該療法是否能預防PHN的發(fā)生尚存在爭議。 年齡大于50歲、出現大面積皮疹及重度疼痛、累及頭面部的帶狀皰疹、皰疹性腦膜炎及內臟播散性帶狀皰疹可使用糖皮質激素。 高血壓、糖尿病、消化性潰瘍及骨疏松患者謹慎使用，禁用于免疫抑制或有禁忌證的患者。推薦使用潑尼松治療帶狀皰疹引起的Ramsay Hunt綜合征[17]和中樞神經系統(tǒng)并發(fā)癥，如腦炎或Bell麻痹[24]。 3．帶狀皰疹期的鎮(zhèn)痛治療 對于輕中度疼痛，考慮處方對乙酰氨基酚、非甾體類抗炎藥或曲馬多；中重度疼痛使用阿片類藥物，如嗎啡或羥考酮，或治療神經病理性疼痛的藥物，如鈣離子通道調節(jié)劑加巴噴丁、普瑞巴林等[25](該類藥物具體用法請參照表2)。 2.png 帶狀皰疹期間重度急性疼痛是發(fā)生PHN的危險因素，聯合鈣離子通道調節(jié)劑不僅能有效緩解疼痛，而且能減少PHN發(fā)生[26]。 研究顯示，早期使用普瑞巴林可顯著降低帶狀皰疹期疼痛評分，尤其在皰疹發(fā)生7 d內使用能顯著降低PHN發(fā)生率[27]。 老年帶狀皰疹患者的疼痛更常見且為重度，嚴重影響生活各方面，如發(fā)生焦慮、睡眠障礙、無法正常工作或生活[6]。 研究顯示，普瑞巴林聯合羥考酮不僅能進一步降低PHN發(fā)生率，還可改善患者日?；顒优c睡眠，提高生活質量[28]。 4．特殊人群帶狀皰疹的臨床特點與治療 嬰兒期、母孕期患水痘的兒童較易發(fā)生帶狀皰疹，但發(fā)病較成人輕，可口服阿昔洛韋20mg/kg，4次/d；或權衡利弊，與患兒家長充分溝通后，慎重口服泛昔洛韋，體重