超聲科

很多患者前來就診時，都會詢問醫(yī)生這樣一個問題——超聲和鉬靶，到底哪個檢查更好？ 這里需要告訴廣大患者的是，其實這兩個檢查不存在孰優(yōu)孰劣的問題，而是在于到底哪一個檢查更有利于發(fā)現(xiàn)病灶。 我們來了解一下兩個檢查的優(yōu)點和缺點 超聲的優(yōu)勢在于發(fā)現(xiàn)乳房內(nèi)的腫塊，且沒有X線輻射，但缺點在于無法發(fā)現(xiàn)細(xì)小鈣化。鈣化是乳腺局部病變的間接表現(xiàn)，該病變既可以是良性，也可以是惡性。 鉬靶的優(yōu)勢在于發(fā)現(xiàn)乳房內(nèi)的鈣化，但對于腺體較為致密的女性則不利于發(fā)現(xiàn)腫塊，且具有少量輻射，所以一般不建議35歲以下女性或孕婦作為常規(guī)檢查。 由此可見，兩個檢查并不能相互替代，在臨床診斷過程中兩者其實是相輔相成、互為補(bǔ)充的關(guān)系。 在臨床實際操作過程中，一般采用以下檢查策略： 1、對于35-40歲以上患者，建議超聲聯(lián)合鉬靶檢查； 2、對于35-40歲以下患者，考慮到年輕女性腺體較為致密及鉬靶的少量輻射等原因，一般建議只做超聲檢查，特殊情況下可再結(jié)合

乳腺癌已成為女性第一位殺手，發(fā)病率的上升引起廣泛的焦慮，每當(dāng)熟人中患癌就會引發(fā)結(jié)隊體檢或反復(fù)多次檢查，可不同醫(yī)院甚至同一醫(yī)院不同大夫檢查結(jié)果的大相徑庭，更加重了焦慮！ 經(jīng)常有患者自述體檢或在別的醫(yī)院彩超查出乳腺結(jié)節(jié)來就診，但超聲醫(yī)生仔細(xì)掃查后并沒有發(fā)現(xiàn)明顯結(jié)節(jié)，每當(dāng)告知病人時，病人都是一臉疑惑或不信任：別人能看到你怎么看不到？！是技術(shù)不行還是儀器不行！遇到偏執(zhí)患者甚至引發(fā)投訴…… 到底怎么回事呢？這還得從乳腺本身的結(jié)構(gòu)說起：乳腺的表面是一層脂肪組織，中間是腺體層，由導(dǎo)管腺泡和纖維組織構(gòu)成，后面與胸大肌之間也有脂肪相隔。這就好比三明治，面餅（脂肪）肉（腺體）厚度因人而異，往往肥胖女性餅厚肉少，瘦體型則相反，所以把乳腺分為腺體型（鮮肉型）、脂肪型（餅厚型）、纖維型（干肉型）。乳腺除了這三明治結(jié)構(gòu)，為了保持挺立還有很多韌帶牽拉，加上哺乳，腺體脂肪纖維就會犬牙交錯分布。超聲圖像上脂肪低回聲、導(dǎo)管壁和纖維高回。當(dāng)腺體與脂肪粘連時就導(dǎo)致黑白交錯分布，白色腺體內(nèi)出現(xiàn)黑團(tuán)格外顯眼！但有經(jīng)驗的醫(yī)生會根據(jù)導(dǎo)管放射狀分布來觀察所謂結(jié)節(jié)，因為乳腺癌更多是起源于導(dǎo)管的！如果“結(jié)節(jié)”與周圍脂肪相連或質(zhì)地相似則是脂肪錯入腺體造成，有些糖尿病等慢性病患者腺體脂肪變性而回聲更復(fù)雜，這些都導(dǎo)致不同醫(yī)生判別不同，所以結(jié)節(jié)就一會兒有一會沒有了！ 乳腺結(jié)構(gòu)的復(fù)雜還不止這些，我們知道哺乳動物比如豬狗都是雙排多個乳房連成線，人類也如此，這條從腋窩到胸下緣的乳房線，雖然進(jìn)化后只留下胸前一對乳房，但乳房線上退化的腺體細(xì)胞依然有可能存在，在哺乳期經(jīng)常可以看到的腋下附乳，這也是為什么女性經(jīng)常會說乳房腋下疼痛，而男性剛很少會腋下痛。乳腺分布大量的汗腺，除了常見的導(dǎo)管癌小葉癌還有大汗腺癌。 乳腺結(jié)構(gòu)復(fù)雜、不象甲狀腺單一腺體成分在超聲圖像上均勻一致，造成乳腺癌超聲診斷率在85%左右，而甲狀腺癌能達(dá)到95%，甲狀腺癌雖然愛淋巴轉(zhuǎn)移但致死率極低，而乳腺癌則是第一殺手。所以要想早診斷乳腺癌不能只靠超聲鉬靶，一定要及時超聲下活檢，只有活檢病理才能早發(fā)現(xiàn)避免人生悲?。∵z憾的是患者盡量焦慮不停檢查，卻對活檢難以接受！ 最后，重要事說三遍：想要命活檢活檢還是活檢！

隨著體檢彩超的普及，甲狀腺結(jié)節(jié)的檢出越來越多，甲狀腺癌也隨之大幅上升。周圍熟人經(jīng)?？梢姴弊由洗魃狭穗y看的暗紅色項鏈，疲倦乏力影響生活質(zhì)量，大量患者終身服藥使優(yōu)甲樂一度賣斷貨。 按甲狀腺結(jié)節(jié)25～70%、其中甲狀腺癌5%的發(fā)病率，可想而知有多么龐大的患者群，所以大夫們間開玩笑說甲乳科大夫不停地手術(shù)夠切一百年了！那么真的都需要手術(shù)治療嗎？其實對于小于2cm良性結(jié)節(jié)，只需觀察即可，不必緊張，我經(jīng)常對患者說結(jié)節(jié)就象您身上的黑痣，區(qū)別是黑痣自己能看到，結(jié)節(jié)是只有超聲醫(yī)生能看到，黑痣惡變比良性結(jié)節(jié)高多了你怎么不擔(dān)心呢！大于2cm或進(jìn)行性增大的良性結(jié)節(jié)建議治療，因為存在惡變風(fēng)險，尤其是大于50歲、青少年有頭頸部放射線接觸史等高風(fēng)險因素，此外有心腦疾病的患者建議早干預(yù)，否則一旦需要手術(shù)而長期服用阿斯匹林或玻立維等大幅增加出血風(fēng)險。惡性結(jié)節(jié)也就是甲狀腺癌一開始只要發(fā)現(xiàn)就切除，但患者承受了喉返神經(jīng)損傷引起的聲嘶等較高并發(fā)癥卻并沒有一切了之，不僅終身服優(yōu)甲樂生活質(zhì)量下降，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率依然較高，風(fēng)險收益比差，引起國內(nèi)外專家的極大爭議。囯外尤其是美國主張只有摸到腫塊才檢查超聲，進(jìn)行手術(shù)。國內(nèi)專家主張大于1cm的癌或多灶癌手術(shù)，但單純以大小來定轉(zhuǎn)移風(fēng)險并不科學(xué)，經(jīng)常在年輕患者發(fā)現(xiàn)小于1cm的微小癌隨訪中發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移而不得不進(jìn)行全甲狀腺+頸清手術(shù)。甲狀腺癌病理分型中高柱狀細(xì)胞、硬化等亞型或分子檢測Braf基因陽性的淋巴轉(zhuǎn)移風(fēng)險高。雖然普遍開展了術(shù)前超聲下甲狀腺細(xì)針穿刺，能夠快速確診良惡性，但亞型和基因檢測多停留在科研中，臨床并沒有使用。所以甲狀腺癌患者要么害怕馬上手術(shù)，要么按大小隨診部分患者發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移而承受更大手術(shù)創(chuàng)傷。 那么，甲狀腺結(jié)節(jié)只能手術(shù)嗎？從2002年上海長征醫(yī)院的章建全教授開創(chuàng)性地把用于肝癌的微波/射頻消融術(shù)應(yīng)用于甲狀腺結(jié)節(jié)，這項超微創(chuàng)治療甲狀腺結(jié)節(jié)/癌的技術(shù)迅速在全國開展，其優(yōu)勢突出：超聲直視下原位滅活結(jié)節(jié)/癌、超微創(chuàng)不開刀只需一根消融針、不切除腺體不影響甲狀腺功能、喉返神經(jīng)損傷率極低、創(chuàng)傷小術(shù)后不需用藥4小時后患者無明顯不適。做過的病人感覺很簡單，一根針快的十來分鐘慢的半小時左右就完事。其實看似簡單的技術(shù)下對醫(yī)生要求更高：不同于肝癌固定消融，甲狀腺消融是移動式，有豐富的超聲介入經(jīng)驗才能在不停地移動中保證針在結(jié)節(jié)內(nèi)，對大結(jié)節(jié)還要由點及面到整個結(jié)節(jié)全覆蓋，為防止喉返神經(jīng)損傷充分的頸部間隙水隔離至關(guān)重要……這項技術(shù)真正是患者的福音，既滿足了我們文化中早發(fā)現(xiàn)早治療的要求，又保護(hù)腺體功能正常生活工作。但遺憾的是由于該技術(shù)絕大多數(shù)是由超聲介入醫(yī)師完成，超聲介入門診在大多數(shù)醫(yī)院受到排斥沒有設(shè)立，而患者常就診于甲乳外科。所以患者多不能接觸到此類信息，即使知道但一聽外科醫(yī)生說不切除6區(qū)淋巴會復(fù)發(fā)而放棄。其實大家只要看看周圍有多少人都是手術(shù)后復(fù)發(fā)的或病房里相當(dāng)多病人是二次甚至三次手術(shù)就該明白！ 欣喜的是2018年浙江省率先出臺了甲狀腺結(jié)節(jié)消融專家共識：絕大多數(shù)良性結(jié)節(jié)首選消融，盡管對甲狀腺癌清融適應(yīng)癥做了太多限制。但真正惠及患者的技術(shù)是勢不可擋的，正如冠脈介入支架！