胸痛知識(shí)普及
沂源縣人民醫(yī)院心內(nèi)科副主任醫(yī)生高寶東 胸痛是一種常見卻又容易被忽視的癥狀。寒冷冬季及炎熱的三伏天。胸痛的疾病復(fù)雜多樣，其中冠心病是最常見、危險(xiǎn)性最大的胸痛病因之一。 心臟每時(shí)每刻都在跳動(dòng)，就好比一個(gè)泵，不斷回收和泵出血液。心臟的主要構(gòu)成成分是心肌，心肌的血液供應(yīng)則來源于左、右兩支冠狀動(dòng)脈，這兩條動(dòng)脈及其分支如果發(fā)生粥樣硬化，就會(huì)造成冠狀動(dòng)脈管腔狹窄。動(dòng)脈粥樣硬化在早期往往沒有明顯癥狀，只有到了中晚期甚至冠狀動(dòng)脈完全堵塞，造成心肌供血不足或心肌壞死時(shí)，才會(huì)出現(xiàn)明顯的癥狀。冠狀動(dòng)脈如果長時(shí)間完全阻塞就會(huì)造成心肌壞死，從而引發(fā)急性心肌梗死，而急性心梗最主要的癥狀就是胸痛。與心絞痛相比，心肌梗死引起的疼痛更持久更劇烈，有時(shí)可長達(dá)數(shù)天，且病人在休息或含服硝酸甘油后也不能得到緩解。包括心律失常、心絞痛、急性心肌梗死、心力衰竭甚至猝死。冠心病患者切莫因?yàn)樾慕g痛時(shí)有時(shí)無或不嚴(yán)重，就忽視了必要的檢查和治療。 典型的心絞痛并不是真正的劇痛，而是表現(xiàn)為陣發(fā)性前胸壓榨緊縮感、壓迫窒息感或悶脹感。這種疼痛主要位于胸部正中，也會(huì)放射到左前胸與左上肢?；颊叱３Ｔ趶氖麦w力勞動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)發(fā)作。也有些病人的發(fā)作部位不在胸部正中或心前區(qū)，而是表現(xiàn)為牙痛、肩背痛、頸部僵硬或上腹部疼痛等。 胸痛也可見于非冠狀動(dòng)脈性心臟疾病如： （1）情感或精神因素導(dǎo)致的胸部不適或胸痛：又稱為心臟神經(jīng)官能癥，多見于中青年女性或更年期婦女。實(shí)際上，女性絕經(jīng)期前，如無危險(xiǎn)因素（如家族史、高血壓、血脂紊亂和糖尿?。┖苌侔l(fā)生冠心病。這類病人可有ST段移位，或者T波變化，應(yīng)做普洛萘爾（心得安）試驗(yàn)，多數(shù)服心得安后心電圖變?yōu)檎?。對ST段或T波發(fā)生改變的病人還應(yīng)行運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)，甚至超聲心動(dòng)圖、放射性同位素檢查，仍不能肯定者作冠狀動(dòng)脈造影。應(yīng)注意病人的年齡和性別因素，社會(huì)心理因素，和是否存在易患冠心病的危險(xiǎn)因素。 （2）非冠狀動(dòng)脈心臟疾病導(dǎo)致的胸部不適 ①早搏：早搏可伴有胸部不適甚至疼痛，多出現(xiàn)在不活動(dòng)時(shí)，活動(dòng)后多消失或感覺不到。應(yīng)確定早搏是良性性質(zhì)，還是伴隨心臟疾病，必要時(shí)行動(dòng)態(tài)心電圖、心臟運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)或超聲心動(dòng)圖檢查。 ②急性心包炎：尤其是在心包炎早期，可出現(xiàn)心前區(qū)和胸骨后疼痛，常與深呼吸、咳嗽或者體位改變有關(guān)，有時(shí)吞咽疼痛。早期可有心包摩擦音，且心包摩擦音和胸痛常在出現(xiàn)大量積液后消失。心電圖的ST段和T波變化常位于除了aVR以外的所有導(dǎo)聯(lián)，ST段抬高呈弓背向下，可伴有心包壓塞的癥狀和體征，以及全身癥狀，超聲心動(dòng)圖可以確診。 ③心肌炎和擴(kuò)張性心肌病可出現(xiàn)胸悶、呼吸困難等癥狀。心電圖可發(fā)現(xiàn)QRS綜合波、ST段和T波的變化。應(yīng)注意詢問病史，仔細(xì)查體，觀察心電圖有無演變，系列心肌酶學(xué)檢查和超聲心動(dòng)圖等檢查。 ④右室高壓、肺動(dòng)脈高壓可因右室缺血引起心絞痛，常見于二尖瓣狹窄伴肺動(dòng)脈高壓、肺動(dòng)脈瓣狹窄等。 ⑤心臟高動(dòng)力綜合征和二尖瓣脫垂為交感神經(jīng)過度興奮的表現(xiàn)，病人常訴心慌、心前區(qū)不適、疲乏、呼吸困難、焦慮和多汗等，β阻滯劑效果好。心電圖可與冠心病混淆，運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)也可呈假陽性，心得安可消除ST-T變化。二尖瓣脫垂也可伴交感神經(jīng)興奮和高動(dòng)力狀態(tài)，常常有神經(jīng)衰弱的臨床表現(xiàn)，心臟彩超可確診。 ⑥急性主動(dòng)脈夾層主動(dòng)脈夾層可出現(xiàn)劇烈的胸痛，也可累及冠狀動(dòng)脈，甚至出現(xiàn)心肌梗死。胸痛的一般部位較高，常呈撕裂樣，開始就達(dá)到高峰，可廣泛放射到背部、腹腰部和腿部。胸部可有異常搏動(dòng)，可聽到夾層導(dǎo)致的異常雜音，兩側(cè)上肢或者上下肢血壓不匹配，一側(cè)脈搏搏動(dòng)減弱，下肢麻痹或偏癱。累及主動(dòng)脈根部可出現(xiàn)主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。應(yīng)及時(shí)行X線胸片、超聲心動(dòng)圖或者磁共振檢查，考慮手術(shù)者應(yīng)行主動(dòng)脈造影。 ⑦急性肺栓塞急性大面積肺栓塞可引起胸痛、呼吸困難、暈厥、休克等表現(xiàn)，病人可伴有冷汗、發(fā)紺或?yàn)l死感。但病人的查體、心電圖和X線胸片常常有急性肺動(dòng)脈高壓或者急性右心功能不全的表現(xiàn)，如心電圖出現(xiàn)肺性P波、右束支傳導(dǎo)阻滯或者較特異的SIQIITIII等；X線胸片上腔靜脈影增寬，右下肺動(dòng)脈增寬或肺動(dòng)脈段突出、中外肺野紋理減少。必要時(shí)行肺動(dòng)脈加冠狀動(dòng)脈造影檢查。 胸痛還可見于非心臟性疾病如： （1）胸部、肺部疾病 ①胸部外傷：有觸痛，疼痛與咳嗽、深呼吸、姿勢或者某些活動(dòng)有關(guān)。 ②肋軟骨炎和肋間神經(jīng)痛：為刺痛或者灼痛，可與活動(dòng)有關(guān)，有明確的壓痛點(diǎn)，有時(shí)伴有神經(jīng)官能癥的表現(xiàn)，心電圖無變化，心肌酶不高。其他胸壁痛可由肋間肌肉勞損、病毒感染引起，胸痛特點(diǎn)為銳痛，有觸痛，咳嗽、深呼吸可使其加重。 ③胸部帶狀皰疹：在出現(xiàn)皰疹前可與心肌缺血性疼痛混淆。受累區(qū)域表現(xiàn)為皮膚過度敏感，有觸痛，可有頭痛、發(fā)熱和全身不適等。 ④肺炎：心電圖可出現(xiàn)類似心肌梗死或心肌缺血的表現(xiàn)，但不符合心肌梗死或心肌缺血的演變，有發(fā)熱、咳嗽或者咳痰等癥狀，系列心肌酶學(xué)、X線胸片可鑒別。 ⑤自發(fā)性氣胸：突然的胸痛和呼吸困難，胸痛在氣胸的發(fā)生側(cè)，胸部叩診呈鼓音，X線胸片可確診。 ⑥縱隔氣腫：胸痛和縱隔捻發(fā)音是典型的表現(xiàn)，頸或胸上部可出現(xiàn)皮下氣腫，X線胸片可以確診。 ⑦胸出口綜合征：胸出口綜合征涉及從胸腔上緣出來或通過的神經(jīng)和血管結(jié)構(gòu)，為壓迫所致。與骨或肌肉異常有關(guān)系，癥狀多在20～40歲出現(xiàn)，可與職業(yè)活動(dòng)、不良的體位或者頸外傷等有關(guān)系，多數(shù)病人表現(xiàn)為上肢痛，尤其尺側(cè)，也可放射至頸、肩部、肩胛區(qū)或腋下，極少數(shù)疼痛位于胸壁。應(yīng)在仔細(xì)檢查的同時(shí)，對胸痛者檢查心電圖、心肌酶學(xué)。 （2）上腹和胸部不適的胃腸道疾病 ①反流性食管炎和食管裂孔疝：反流性食管炎是因胃內(nèi)容物反流進(jìn)入食管導(dǎo)致的食管粘膜炎癥，可并發(fā)食管消化性潰瘍或狹窄。最常見的癥狀是胸骨后胸痛、灼熱痛、咽下疼痛和"不消化"，與進(jìn)食或體位變化有關(guān)系，可有反酸、反苦液或胃內(nèi)容物的情況. ②食管穿孔或破裂：死亡率很高，多與器械操作或外傷有關(guān)系，其他原因如食管癌壓迫壞死等。食管自動(dòng)破裂多發(fā)生在飽餐后干嘔或嘔吐所致，此時(shí)出現(xiàn)劍下疼痛且放射至肩胛區(qū)。患者可出現(xiàn)呼吸困難、大汗和發(fā)紺，接著出現(xiàn)蒼白、心動(dòng)過速、休克和縱隔氣腫的表現(xiàn)。胸部X線可發(fā)現(xiàn)縱隔氣腫和胸腔積液，吞鋇可確定破裂部位。 ③食管痙攣和食管賁門失遲緩癥：以疼痛和吞咽困難位主要表現(xiàn)，硝酸酯類有效，吞咽常為胸痛的誘因，尤其進(jìn)冷的食物，可放射至背部、頸部和下頜，每次持續(xù)數(shù)分鐘或者數(shù)小時(shí)，活動(dòng)不增加疼痛，但可與情緒有關(guān)。體檢多無異常，X線吞鋇檢查和壓力計(jì)檢查有助于診斷。 ④急腹癥：如消化性潰瘍或者穿孔、胰腺炎、膽管炎、膽囊炎和膽石癥。急腹癥出現(xiàn)的上腹部疼痛，可與急性心肌梗死放射至上腹部的疼痛或不適相混淆，嚴(yán)重可出現(xiàn)休克。腹部壓痛和反跳痛，腹部超聲、胸腹部X線檢查等有助于診斷，同時(shí)做心電圖和系列心肌酶學(xué)檢查。
