心胸兩腺、泌尿科

1、什么是胸腔積液 胸膜腔為臟層和壁層胸膜之間的一個潛在間隙，正常人胸膜腔內有5～15ml液體，在呼吸運動時起潤滑作用，胸膜腔內每天有500～1000ml的液體形成與吸收，任何原因導致胸膜腔內液體產生增多或吸收減少，即可產生胸腔積液。惡性胸腔積液是指由于肺癌或其它部位惡性腫瘤累及胸膜或胸膜原發(fā)腫瘤所致的胸膜腔積液，是晚期惡性腫瘤的常見并發(fā)癥。 2、惡性胸腔積液的癥狀 患者常有氣短、胸悶、呼吸困難、胸痛等癥狀，常常不能完整的吃完一頓飯，不能睡一個安穩(wěn)的覺，嚴重影響患者的生活質量，常常使患者“生不如死”。 3、為什么電視胸腔鏡技術適合于診斷治療胸腔積液? 惡性胸腔積液要取得良好療效，一是診斷明確，二是措施得當。電視胸腔鏡技術的應用為這類患者帶來了希望。通過胸腔鏡微創(chuàng)的技術手段，達到更小的痛苦、更準確的診斷和更及時的治療。 1）通過電視胸腔鏡下多點胸膜活檢以及肺活檢明確診斷疾病病因，診斷率可達到90%以上，為后續(xù)治療提供指導。 2）通過分離粘連、清除臟層胸膜表面的纖維素或纖維板、清除胸腔積液，使肺組織能夠充分復張，保證胸膜固定效果，最終達到消除胸腔積液的目的。 3) 通過胸腔內的蒸餾水、化療藥物以及熱灌注等治療，殺傷胸腔內部分腫瘤細胞。 4）電視胸腔鏡下胸腔噴灑滑石粉，能使滑石粉在胸腔內更均勻廣泛的分布，從而能夠得到較好的消除胸腔積液，有效率可以達到93%以上。 通過胸腔鏡胸膜活檢病理及滑石粉胸腔固定，手術創(chuàng)傷小、效果確切、患者住院時間短、恢復快。因此，對于能夠耐受全麻手術的頑固性、包裹性或大量胸腔積液，以及不明原因的胸腔積液患者均是較好的選擇。

轉移性肺癌 CT 表現(xiàn)特點由丁香站友分享，大家一起來讀片。 1彌漫性肺轉移瘤的 CT 表現(xiàn) 1. 血行性轉移：表現(xiàn)為兩肺多發(fā)或彌漫性粟粒狀、結節(jié)狀病灶，大小不一，多為圓形或類圓形，邊緣光整清楚，無分葉，以兩側中下肺多見。粟粒狀病灶，大小 0.2 ～ 0.5 cm，密度偏高；結節(jié)狀病灶，大小 0.5 ～ 1.0 cm，最大直徑 1.5 ～ 2.0 cm，密度較高，部分病灶輕度分葉，似呈棉花團樣改變，少部分結節(jié)邊緣模糊或實性結節(jié)內出現(xiàn)不規(guī)則小空洞。 2. 淋巴性轉移：表現(xiàn)為癌性淋巴管炎，支氣管血管束不規(guī)則增粗，從肺門向肺野呈放射狀、線網狀、條索狀改變，粗細不均，邊緣較模糊。HRCT 顯示小葉間隔增厚，絕大多數(shù)表現(xiàn)為典型的結節(jié)狀間隔增厚，即「串珠征」。小葉中心有結節(jié)灶，常有胸膜下結節(jié)，病變在兩肺彌漫性分布，以中下肺多見，常合并胸腔積液，部分患者常有肺門及縱隔淋巴結腫大。 左上圖：細小分支顯示（白箭頭），使肺紋理呈「毛刷樣」改變； 右上圖：肺紋理不均勻增粗呈「串珠樣」改變（白箭頭）； 左下圖：右前胸膜呈花邊狀增厚, 斜裂胸膜增厚呈結節(jié)狀，近斜裂處肺野內可見密集分布的粟粒樣結節(jié)； 右下圖：左乳腺癌并右肺上葉癌性淋巴管炎（PLC），右上肺門無淋巴結腫大，連續(xù)層面觀察亦無縱隔淋巴結腫大。 2少見表現(xiàn)（以肝癌為例）與鑒別 肝癌肺轉移：多為血行轉移，但部分影像表現(xiàn)有些特別，其表現(xiàn)并不是圓形或類圓形，邊緣光整清楚，無分葉，而表現(xiàn)為病變邊緣模糊（下圖）。 肝癌細胞經由肺動脈血行轉移為最常見的轉移途徑，肝癌組織侵入肝內靜脈，形成小的癌栓，癌細胞再經肝靜脈與下腔靜脈入肺循環(huán)，最終造成肺小動脈細小分支栓塞，致肝癌肺轉移。 3彌漫性肺轉移瘤與非腫瘤性疾病鑒別 1. 血行播散型肺結核：急性粟粒型肺結核，粟粒狀病灶大小、分布、密度均勻。亞急性慢性血行播散型肺結核，病灶大小不等，分布不均，密度不同，以中上肺多見，老的硬結鈣化病灶位于肺的上部，新的滲出性增殖灶大都位于下方。彌漫性肺轉移瘤的結節(jié)大小及分布可不均勻，并以兩下肺多見，病灶發(fā)展較快，且病灶數(shù)目增多。而肺結核在抗結核治療過程中有明顯吸收趨勢，病灶變淡，甚至消失，或出現(xiàn)纖維化鈣化，與彌漫性肺轉移瘤明顯不同。 2. 矽肺：矽肺可表現(xiàn)為不同程度彌漫性間質纖維化，肺內小結節(jié)，小葉間隔串珠狀增厚，肺門淋巴結腫大。但矽肺有明確職業(yè)病史，肺內常形成矽肺結節(jié)，肺小葉結構扭曲變形，肺門縱隔淋巴結常有鈣化，病程進展很慢，影像學改變明顯而臨床癥狀相對較輕，也是矽肺特征之一。 圖 1 矽肺Ⅱ期中肺野 HRCT 圖像顯示肺內多發(fā)結節(jié)，大小、分布、密度不均勻，胸膜下可見小結節(jié)；并可見胸膜增厚及小葉間隔增厚 圖 2 左肺尖肺癌并肺內轉移, 下肺靜脈層面 HRCT 顯示兩肺大量粟粒結節(jié)影，直徑 1 ～ 3 mm，邊界清晰，隨機分布于肺小葉內，結節(jié)大小、密度、分布均勻 圖 3 右肺上葉肺癌并肺內轉移，上肺野 HRCT 圖像示多發(fā)結節(jié)內小空洞（黑箭頭） 圖 5 左側乳腺癌并肺內轉移，右肺動脈水平 HRCT 圖像顯示左肺小葉間隔光滑和結節(jié)狀增厚, 并可見胸膜不規(guī)則增厚 3. 結節(jié)病：為原因不明的多系統(tǒng)肉芽腫性疾病。主要表現(xiàn)為兩側肺門淋巴結對稱性腫大，常伴縱隔淋巴結腫大，以肺門淋巴結腫大更顯著，肺小葉結構扭曲，肺內網狀結節(jié)狀病變常分布于中上肺，病程進展緩慢，臨床癥狀與影像表現(xiàn)常不對稱，Kveim 試驗陽性。 4. 間質性肺水腫：表現(xiàn)為兩肺門增濃，支氣管血管束增粗、模糊，小葉間隔增厚，邊緣光滑，患者常有心衰或二尖瓣改變，而淋巴性肺轉移表現(xiàn)為兩肺多發(fā)結節(jié)，小葉間隔增厚呈串珠狀改變，不難鑒別。 5. 肺真菌?。翰ド⑿哉婢”憩F(xiàn)為粟粒結節(jié)影、彌漫網狀影，也可表現(xiàn)為多發(fā)圓形結節(jié)。 4不典型肺轉移瘤 不典型肺轉移瘤具有來源的多源性、病理機制的復雜性、肺血循環(huán)的雙重性和影像表現(xiàn)的多樣性，可以一種形式出現(xiàn)，也可以多種形式出現(xiàn)。 1. 空洞或空泡樣轉移瘤：結節(jié)性空洞以多發(fā)圓形、邊緣光整多見，壁厚薄不一，肺門側較厚，外側壁較薄; 空泡樣轉移瘤的瘤壁光滑，質均勻，可與肺紋理相連。 男性，62 歲，左肺腺癌術后 4 年，兩肺多發(fā)空洞性轉移。 2. 氣胸：氣胸少見，系由肺腫瘤壞死引起。腫瘤以肉瘤特別是成骨肉瘤多見，也可見具有侵襲性和壞死特點的肉瘤樣腫瘤。 男，66 歲，右肺癌胸膜轉移伴液氣胸。 3. 結節(jié)性鈣化和骨化：肺結節(jié)鈣化往往提示一個良性過程，常見于肉芽腫和錯構瘤等良性瘤變，但結節(jié)性鈣化或骨化也可發(fā)生在轉移瘤上，主要見于骨肉瘤、軟骨肉瘤、結腸癌等發(fā)生的轉移瘤。 男，46 歲，結腸癌術后。肺內多發(fā)轉移，部分結節(jié)內伴有鈣化。 4. 兩肺廣泛彌散的粟粒狀陰影：與其他粟粒樣病變有時不易區(qū)別，但肺轉移瘤的粟粒狀陰影常常較大，且大小不一致，邊界較模糊。 5. 孤立性肺轉移瘤：單個較大的結節(jié)腫塊性病變，邊緣光滑，呈分葉狀，密度均勻，與肺肉瘤相似。有時邊緣毛糙（如下圖），與原發(fā)性肺癌不易區(qū)別。有惡性腫瘤史的患者肺部發(fā)生單發(fā)結節(jié)或腫塊時，25% ～ 40% 為轉移瘤。原發(fā)瘤包括黑色素瘤、肉瘤、結腸癌、乳腺癌。 男性，68 歲，胃腺癌并肺轉移，病灶邊緣顯示毛刺、胸膜凹陷及血管集束征。 6. 轉移瘤內血管擴張：增強 CT 檢查發(fā)現(xiàn)，轉移性肺結節(jié)內有時可見擴張、扭曲的管狀強化結構，系腫瘤血管。 7. 支氣管內膜轉移瘤：表現(xiàn)為支氣管內圓形結節(jié)灶，支氣管壁增厚，管腔狹窄，可合并阻塞性肺炎或肺不張。 8. 腫瘤性栓塞：腫瘤性栓塞位于血管內，無血管外增殖，部分位于中小動脈，增強掃描表現(xiàn)為主肺動脈或葉、段肺動脈充盈缺損，小動脈分支突然截斷和扭曲，偶可見亞段肺動脈內充盈缺損。大量瘤細胞栓塞肺小動脈或毛細血管時可僅顯示肺動脈高壓征象。

“醫(yī)生，你看我這個結節(jié)怎么樣，像癌嗎？” “很遺憾，多半是的，我建議先做一個穿刺活檢吧，確定惡性之后，再安排手術” 那么問題來了：“既然都很可能是了，那我能不能直接切了呢？”；“醫(yī)生啊，我聽說現(xiàn)在有一種微創(chuàng)手術。就像一根針一樣，刺進去就把這個結節(jié)消除了，不留傷痕，你覺得怎么樣？我能做不？”; “為什么非要穿刺了，既然要手術？” 這樣的問題總是不斷出現(xiàn)在甲狀腺外科醫(yī)生的耳邊。我負責任地提前劇透給你們：一定不要在沒有做病理穿刺的情況下，就貿然處理掉了結節(jié)。 那他們口中所說的微創(chuàng)手術，不留一點疤痕的手術到底是什么呢？ 這就是我們的甲狀腺結節(jié)細胞，和大多數(shù)“空調狗”一樣---怕熱。 而他們口中所說的針一樣的微創(chuàng)手術，就是射頻消融術。主要通過針尖刺入甲狀腺結節(jié)并發(fā)熱，從而殺死甲狀腺結節(jié)細胞。 射頻消融的溫度通常能達到80-100攝氏度，細胞達到一定溫度后，就會死亡。是的，沒錯，就是被活活燙死的！從而達到微創(chuàng)消除結節(jié)的目的。 我們一般會通過彩超初步判斷甲狀腺結節(jié)的良惡性。 那我們怎么通過彩超評判這個結節(jié)可能是良性還是惡性呢？簡單粗暴地講，我們就是通過“以貌取結”。通過這個結節(jié)的外形等指標判斷他可能是個“壞蛋”。但很有可能其實人家只是穿了一件不一樣的衣服，我們就判斷人家是罪犯是不是太過草率了呢？畢竟，即使是一個“混蛋”也可能有一個“純潔”的內心。就像當年我們總會對穿“喇叭”牛仔褲的高年級同學敬而遠之，總感覺他們會來搶我們?yōu)閿?shù)不多的零花錢。這就是一種固執(zhí)的成見。 如果我們這個時候不做任何穿刺，就直接切除或者消融掉了本來可能是良性的結節(jié)，是不是對自己的健康太不負責任了呢？因為絕大多數(shù)結節(jié)是可以觀察，而不會癌變的。 還有另外一個情況就是，如果這個結節(jié)是甲狀腺癌，但是我們并不知情，就簡單消融掉了這個結節(jié)，會帶來更大的麻煩。 到目前為止，基本上所有的指南都建議所有的原發(fā)性甲狀腺癌首選手術治療。并不推薦局部甲狀腺消融。 言而總之，總而言之：消融并不是萬能藥，最好謹慎使用。在你想使用之前，一定，一定，一定做一個甲狀腺結節(jié)穿刺。