心血管內(nèi)科

心臟是人體最早發(fā)育的器官，也是人體最重要的器官之一。它像一個(gè)水泵，維持著生命體的正常運(yùn)作。我們每一個(gè)人都有一顆心臟，但是它到底長(zhǎng)什么模樣呢？心臟3D動(dòng)圖正前方看心臟和室間隔的效果切開右心耳，往外翻，耳朵里面交錯(cuò)縱橫的這些結(jié)構(gòu)叫梳狀?。ㄏ裆蠄D梳子）心耳位于心房上方，血流本來就慢，當(dāng)房顫時(shí)血流速度更慢，再加上左右心耳這些縱橫交錯(cuò)的梳狀肌結(jié)構(gòu)，所以很容易在這里形成血栓。所以房顫超過48小時(shí)要抗凝治療3周才能復(fù)律。（一是防止新的血栓形成，二是要讓已經(jīng)形成血栓機(jī)化）。另外，即使房顫復(fù)律為竇性，左右心耳一般不能馬上恢復(fù)節(jié)律收縮，仍處于頓抑狀態(tài)，叫心房頓抑，所以仍要抗凝4周。這就是房顫抗凝前3后4?的由來。下面我們把右心室游離壁也切掉，把三尖瓣、乳頭肌透明化，就暴露出清爽的右房右室內(nèi)部結(jié)構(gòu)看這里，這是一個(gè)倒放的漏斗，在右心室這個(gè)漏斗負(fù)責(zé)收集右心室流出道的血液匯向肺動(dòng)脈，由于這個(gè)漏斗形似圓錐體，故又叫動(dòng)脈圓錐部。何謂流出道、流入道？看模擬一個(gè)血流：藍(lán)色血流代表流入道它位置較低，綠色代表流出道它位置較高。右心室有個(gè)Y字型扁平肌肉隆起非常醒目，分三個(gè)部分c為隔帶，a為隔帶前腳，b為隔帶后腳，隔帶向下延伸為隔緣肉柱，是心臟最大一個(gè)肉柱，我們所說的右束支就走在里面，隔緣肉柱的末端和前乳頭肌連在一起。室上嵴和界脊：把心臟抽象的切成兩部分分法一：經(jīng)典的解剖學(xué)劃分方法：以這個(gè)丫字作為天然的勢(shì)力劃分范圍，分為：竇部——（竇部上面有內(nèi)側(cè)乳頭?。?、小梁化部——（小梁化部上面有肌小梁和肉柱）、漏斗部——（漏斗部上有面圓錐乳頭肌供三尖瓣隔瓣附著）。分法二：經(jīng)典病理學(xué)分法分膜部、肌部。沒有肌肉就叫膜部，有肌肉就是肌部，膜部勢(shì)力范圍很小，是心室肌最薄的地方，是室間隔缺損最好發(fā)的地方。分法三：經(jīng)典供血分法。把室間隔分為前緣和后緣，也就是我們常說的前室間隔和后室間隔，有時(shí)又叫它室間隔上部和室間隔下部，前室間隔由前降支分出的穿隔支供血，后室間隔由后降支供血，所以這種分法也適用于心梗定位。分法四：分室間隔上部、室間隔中部、室間隔下部，就是把上面兩分法改為3分法。分法五：超聲切面分法：分上段、中段、下段，就是在左室長(zhǎng)軸切面切斷，切線剛好經(jīng)過間隔上部A點(diǎn)、中部B點(diǎn)、下部C點(diǎn)，它是一個(gè)平面的概念。來源：心臟防治聯(lián)盟

中國(guó)醫(yī)學(xué)論壇報(bào)》‘利尿劑大家談’專欄的開設(shè)旨在搭建利尿劑使用交流平臺(tái)，進(jìn)一步提高對(duì)利尿劑的正確認(rèn)識(shí)和合理使用，提升我國(guó)高血壓達(dá)標(biāo)率?！苯辏哐獕悍乐晤I(lǐng)域進(jìn)展迅速，新型降壓藥物和治療手段不斷涌現(xiàn)，但我國(guó)高血壓控制現(xiàn)狀仍差強(qiáng)人意。（圖源：太帥圖庫(kù)）作為傳統(tǒng)降壓藥物，噻嗪類利尿劑具有逾半個(gè)世紀(jì)的臨床使用經(jīng)驗(yàn)，降壓療效優(yōu)異、改善預(yù)后的證據(jù)確鑿。2013年發(fā)布的多部高血壓指南一如既往地肯定了噻嗪類利尿劑的一線治療地位。然而，由于臨床醫(yī)生對(duì)利尿劑認(rèn)識(shí)的不足和對(duì)其不良反應(yīng)的顧慮，在我國(guó)高血壓患者中，利尿劑使用率普遍偏低，這是我國(guó)高血壓患者達(dá)標(biāo)率低的主要原因之一。2009年《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》上發(fā)表了一篇題名為“利尿劑在高血壓患者中的使用”綜述，該文在肯定利尿劑重要地位的基礎(chǔ)上，就噻嗪類利尿劑治療的各個(gè)方面如作用機(jī)制、藥理學(xué)特征、臨床使用、適用人群、心血管獲益證據(jù)、治療方面的爭(zhēng)議、安全性和不良反應(yīng)等進(jìn)行了客觀詳細(xì)的闡述。文中對(duì)一些關(guān)鍵問題的分析頗具匠心，值得我們細(xì)心研讀和探討。希望借助《中國(guó)醫(yī)學(xué)論壇報(bào)》“利尿劑大家談”專欄，幫助更多的臨床醫(yī)生正確認(rèn)識(shí)利尿劑的地位，促進(jìn)利尿劑的合理規(guī)范使用，規(guī)避不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)，“趨利避害”，從而改善我國(guó)血壓達(dá)標(biāo)率，提升高血壓的整體防治水平。利尿劑的優(yōu)勢(shì)十分明顯。①對(duì)于容量負(fù)荷型高血壓群體，效果明顯。②價(jià)格低廉，對(duì)經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)尤為適用。③與腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）抑制劑聯(lián)用是典型的增效減“副”的優(yōu)選組合，這既可增強(qiáng)RAAS抑制劑的降壓效果，又可拮抗利尿劑引起的繼發(fā)性RAAS激活和低血鉀等不良反應(yīng)。④與β受體阻滯劑聯(lián)用，是心衰治療中的標(biāo)準(zhǔn)聯(lián)合之一，其可改善預(yù)后和患者生活質(zhì)量、提高β受體阻滯劑應(yīng)用的耐受性。⑤噻嗪類利尿劑的劑量效應(yīng)曲線幾乎呈平臺(tái)，而不良反應(yīng)與劑量顯著相關(guān)。因此小劑量應(yīng)用即可，既能達(dá)到理想的降壓效果，又可避免明顯的不良反應(yīng)。利尿劑在高血壓藥物治療史上一直占有重要地位。從SHEP研究到ALLHAT研究，利尿劑積累了一系列的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，因此直到今天國(guó)內(nèi)外指南仍一致將其列為高血壓治療的一線降壓藥。但是無論基礎(chǔ)研究還是臨床試驗(yàn)的數(shù)量，利尿劑都較新型降壓藥少。同時(shí)利尿劑作用機(jī)制比較復(fù)雜，醫(yī)生在應(yīng)用時(shí)對(duì)其不良反應(yīng)的顧慮較多。所以臨床醫(yī)生推薦應(yīng)用的比例反而不高。然而從我們國(guó)家實(shí)際情況來看，非常有必要重視利尿劑的應(yīng)用，原因有如下幾點(diǎn)。①我國(guó)患者鹽敏感高血壓比例高，可達(dá)50%~60%，尤其我們東北地區(qū)鹽攝入量甚至達(dá)16~18g。②我國(guó)已進(jìn)入老齡社會(huì)，遼寧老年人口比例還超過全國(guó)的平均水平。老年人群容量負(fù)荷增加在高血壓發(fā)病機(jī)制中的作用突出。③我們遇到的患者既往應(yīng)用過利尿劑的比例很高（主要是傳統(tǒng)復(fù)方制劑），患者接受度更好。因此，科學(xué)應(yīng)用利尿劑可提高降壓依從性?？茖W(xué)應(yīng)用不僅指合適的劑量，還包括對(duì)血脂、血糖、離子、尿酸、腎功能等方面詳細(xì)的評(píng)估和相應(yīng)的臨床問題及其解決方案。從高血壓管理角度上說，醫(yī)生與患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)趨于同向更有利于提高療效、降低不良反應(yīng)的發(fā)生。包括利尿劑在內(nèi)的高血壓藥物應(yīng)用應(yīng)因人而異2009年11月26日發(fā)表于《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》的綜述“利尿劑在高血壓患者中的使用”一文，從利尿劑特別是噻嗪類利尿劑的作用機(jī)制、不同制劑之間藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)的異同到利尿劑臨床實(shí)踐的歷史、適應(yīng)人群、降壓療效、耐受性、安全性及心血管獲益證據(jù)做了充分系統(tǒng)的闡述，使臨床醫(yī)生對(duì)利尿劑在高血壓患者中的作用和地位有了更加全面深入的了解。目前，利尿劑與RAAS抑制劑的聯(lián)合應(yīng)用方案已被廣泛用于高血壓患者的降壓治療。無論是理論上的認(rèn)知還是來自臨床實(shí)踐的體會(huì)，目前心血管專業(yè)臨床醫(yī)生都已經(jīng)充分認(rèn)識(shí)到這種聯(lián)合應(yīng)用的合理性和有效性。但在長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐中，我個(gè)人體會(huì)是，無論在臨床療效、安全性和耐受性方面，不同個(gè)體對(duì)不同制劑、不同劑量的聯(lián)合治療方案的反應(yīng)都是有差異的。我國(guó)高血壓患者70%為鹽敏感，在我的高血壓門診患者中80%以上為低腎素。這樣的患者對(duì)利尿劑高度敏感。故對(duì)于診室血壓已達(dá)到二級(jí)高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)的不同個(gè)體的初始聯(lián)合治療，臨床醫(yī)生一定要根據(jù)患者的臨床特征做出既積極又慎重的選擇。特別要警惕老年、低體重、合并多種并發(fā)癥的患者初始應(yīng)用聯(lián)合治療可能帶來的低血壓、電解質(zhì)紊亂等不良影響和甚至可能誘發(fā)的心血管事件。高血壓治療，利尿劑仍非常重要由于新的降壓藥物的推廣，利尿劑作為最早用于降血壓的藥物近年來應(yīng)用明顯減少，但是高血壓的控制率并沒有隨新的降壓藥物的推廣得到根本性的提高，這與藥品研究開發(fā)的初衷不相符。降壓治療保護(hù)心血管主要得益于有效的血壓控制。利尿劑在低腎素性高血壓、老年高血壓、黑人高血壓、合并肥胖或心力衰竭的高血壓、食鹽攝入較多的高血壓、難治性高血壓中降壓效果更為突出。臨床研究結(jié)果也顯示，除降低冠心病事件與其他新的降壓藥物相似外，利尿劑在降低腦卒中及心力衰竭發(fā)生方面可能優(yōu)于其他類降壓藥物。近年對(duì)不同種類利尿劑的動(dòng)態(tài)血壓研究發(fā)現(xiàn)，相應(yīng)劑量氯噻酮的降壓效果優(yōu)于氫氯噻嗪，尤其是夜間血壓的降低。另一個(gè)噻嗪樣利尿劑吲達(dá)帕胺的三項(xiàng)臨床試驗(yàn)一致顯示，吲達(dá)帕胺在有效降壓的同時(shí)，可明顯降低冠心病、腦卒中及心力衰竭的發(fā)生。以上說明，在利尿劑作為一線降壓藥物的使用時(shí)也要考慮不同利尿劑之間的區(qū)別，最好選擇降壓作用更強(qiáng)的氯噻酮或證據(jù)更足的吲達(dá)帕胺。利尿劑既是治療高血壓的主角也是最佳配角大量臨床研究表明，使用小劑量噻嗪類利尿劑可使收縮壓降低10-15mmHg，舒張壓下降5-10mmHg。通過對(duì)循證醫(yī)學(xué)研究薈萃分析發(fā)現(xiàn)，噻嗪類藥物在聯(lián)合降壓的同時(shí)，也可降低心血管事件風(fēng)險(xiǎn)，特別是可使心力衰竭、腦卒中及冠心病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)分別下降41%-49%、29%~38%和14%~21%，可使全因死亡風(fēng)險(xiǎn)降低10%-11%。在臨床上，噻嗪類利尿劑首先最常與血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）/血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）聯(lián)合使用，其次其還可與β受體阻滯劑和鈣拮抗劑（CCB）聯(lián)合使用，發(fā)揮協(xié)同降壓作用，并減少不良反應(yīng)。因此，利尿劑不僅是治療高血壓病的主角，而且也是治療高血壓的最佳配角。噻嗪類藥物通?？蓡为?dú)用于治療一級(jí)高血壓，尤其是對(duì)高鹽飲食、低腎素性或鹽敏感性高血壓，老年人更為明顯。但噻嗪類利尿劑更多的是與其他抗高血壓藥物聯(lián)合使用，發(fā)揮協(xié)同降壓作用，用于治療二級(jí)、三級(jí)高血壓。特別值得注意的是，利尿劑不僅是診斷難治性高血壓的治療性用藥，更是治療難治性高血壓的必用藥物。來源|?中國(guó)醫(yī)學(xué)論壇報(bào)今日循環(huán)編輯?|?Rachelwey上術(shù)心內(nèi)上術(shù)醫(yī)學(xué)心內(nèi)科，學(xué)術(shù)資訊、專業(yè)知識(shí)、指南解讀、醫(yī)考題庫(kù)、好書推薦盡在上術(shù)醫(yī)學(xué)心內(nèi)科！公眾號(hào)

什么表現(xiàn)預(yù)示著自己的血液已經(jīng)開始黏稠了呢？不妨觀察一下身體是否向你發(fā)出了預(yù)警信號(hào)。（圖源：太帥圖庫(kù)）“血稠”的4大表現(xiàn)北京大學(xué)人民醫(yī)院血管外科主任醫(yī)師張小明2021年在中央電視臺(tái)《生活圈》節(jié)目中表示，血液黏稠度高了首先影響毛細(xì)血管，毛細(xì)血管很細(xì)，越細(xì)的地方往下越窄的地方就越容易堵。毛細(xì)血管里擁堵的話，通過血液攜帶的氧氣以及營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，就無法送到器官細(xì)胞里，時(shí)間長(zhǎng)了細(xì)胞就會(huì)受到影響，進(jìn)一步加重后細(xì)胞可能會(huì)受傷甚至凋亡。血管壁受到損傷，再加上血脂、甘油三酯、膽固醇，最后又增加血管的損傷。血管的損傷之后，可能會(huì)慢慢形成血栓。毛細(xì)血管被影響，營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)送不好，就可能會(huì)引起頭昏眼花、頭疼、精力不足，甚至到心臟，我們會(huì)胸悶氣短，還可能會(huì)影響別的器官。信號(hào)一：晨起時(shí)頭暈，晚飯后清醒臨床觀察顯示，血液黏稠度高的人，早上起床后會(huì)感到腦袋暈暈乎乎的，沒有力氣，沒有睡醒后神清氣爽、精力充沛的感覺。等到晚飯過后，精神狀態(tài)反而最好，有的人甚至到了半夜都沒有困意，這可能就是血液黏稠增高向人體發(fā)出的信號(hào)。信號(hào)二：午飯后犯困，須立即睡覺正常人吃過午飯后都會(huì)有困倦感覺，但可以忍受。而血液黏稠度高的人在午飯后馬上就犯困，睜不開眼，要立即睡覺，否則全身不適、整個(gè)下午都無精打采。如果睡上一會(huì)兒，精神狀態(tài)明顯好轉(zhuǎn)。這是因?yàn)槲顼埡笱貉h(huán)在加速，血液黏稠度高的人，大腦血液供應(yīng)不足癥狀更加明顯。信號(hào)三：下蹲時(shí)氣短，肥胖者居多血液黏稠度高的人群中，肥胖者居多，這些人下蹲比較困難，甚至因?yàn)檫^度肥胖而無法蹲著干活，一蹲下就感到胸悶氣短、呼吸不暢。人體下蹲時(shí)，回到心臟的血液減少，加之血液過于黏稠，導(dǎo)致血液循環(huán)不足，氧氣與二氧化碳不能完成交換，從而引起呼吸困難、憋氣等機(jī)體缺氧現(xiàn)象。信號(hào)四：視力突然模糊，一下看不清東西有些人平時(shí)視力還可以，但常出現(xiàn)短暫性模糊，嚴(yán)重時(shí)甚至突然看不清東西，該情況普遍發(fā)生在65歲以上老年人身上。隨著年齡增長(zhǎng)，大多數(shù)老年人血液黏稠度偏高，血液流通不順暢，營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)和氧氣不能及時(shí)供給視神經(jīng)，導(dǎo)致視神經(jīng)和視網(wǎng)膜暫時(shí)性缺血缺氧，醫(yī)學(xué)上稱為陣發(fā)性視力模糊。出現(xiàn)血液黏稠，一定要引起重視！張小明醫(yī)生指出，血液黏稠度高首先影響毛細(xì)血管，因?yàn)槊?xì)血管很細(xì)，越細(xì)的地方就越窄，也就越容易發(fā)生堵塞。如果毛細(xì)血管發(fā)生擁堵，通過血液攜帶的氧氣和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)就無法送到器官細(xì)胞里面。時(shí)間久了，細(xì)胞就會(huì)受到影響。如果再發(fā)生進(jìn)一步加重，這些細(xì)胞會(huì)發(fā)生受傷，甚至死亡，也叫凋亡。血管壁就會(huì)受到損傷，如果血脂過高，那么血管就會(huì)發(fā)生損傷，可能慢慢就會(huì)形成血栓。預(yù)防“血稠”，堅(jiān)持三多三少！1、三多（1）多喝白開水北京世紀(jì)壇醫(yī)院急診科劉瑞瑩2018年在健康時(shí)報(bào)刊文指出，當(dāng)人感到口渴時(shí)，其實(shí)機(jī)體已經(jīng)處于輕度脫水狀態(tài)，血容量開始減少、血液黏稠度增加，心臟功能已經(jīng)受到影響。預(yù)防血液黏稠一定要多喝水，不過喝水也要會(huì)喝。20℃到25℃的白開水比較合適，喝的時(shí)候要小口慢慢喝；晨起空腹、三餐前一個(gè)小時(shí)及睡前進(jìn)行補(bǔ)水；每次補(bǔ)水量150毫升~200毫升，睡前建議在100毫升左右。（2）多做運(yùn)動(dòng)不管是爬山還是散步、慢跑、游泳等有氧運(yùn)動(dòng)，都可以很有效地促進(jìn)脂代謝。另外，運(yùn)動(dòng)還可以使血液的流動(dòng)速度變快，加快身體代謝，防止血液黏稠。建議每周3次~5次有氧運(yùn)動(dòng)，每次半小時(shí)到一小時(shí)。（3）多吃降脂食物張小明醫(yī)生提醒，三餐宜清淡一些，以素為主，粗細(xì)糧搭配?？梢远喑砸恍┮韵率澄铮汉谀径?、洋蔥、香菇、菠蘿、檸檬、西紅柿、紅葡萄、橘子、生姜等。以及一些降脂食物：芹菜、胡蘿卜、魔芋、山楂、紫菜、海帶、玉米等。此外，蔬菜、瓜果等，除了含有大量水分外，還含有豐富的維生素C及粗纖維。維生素C能降血脂，粗纖維能有效阻止膽固醇的吸收，利于降低血液黏稠度。2、三少（1）少吃高脂肪食物江蘇揚(yáng)州市第一人民醫(yī)院消化內(nèi)科副主任醫(yī)師支杰華2022年在人民日?qǐng)?bào)健康號(hào)上刊文指出，一些油炸、煎制、辛辣的食物，像是火鍋、炸雞、烤肉等，這些食物里面含有大量的飽和式脂肪，會(huì)導(dǎo)致血液里面的甘油三酯含量變高，慢慢的血液會(huì)變得濃稠，容易導(dǎo)致血管堵塞。（2）少吃高糖飲食支杰華醫(yī)生表示，吃多了糖分會(huì)轉(zhuǎn)化為脂肪在身體堆積引發(fā)肥胖不說，也會(huì)導(dǎo)致血糖升高，造成血管內(nèi)皮損傷。像是甜點(diǎn)、奶茶、糖果、蛋糕等這些飲食里面就含有大量的反式脂肪，會(huì)讓血液變得黏稠，導(dǎo)致血管堵塞，引發(fā)相應(yīng)病癥。（3）少久坐不動(dòng)久坐少動(dòng)，特別是當(dāng)長(zhǎng)時(shí)間保持一種姿勢(shì)時(shí)，會(huì)使血液循環(huán)減緩，體內(nèi)的血液就容易無法流通，特別是已經(jīng)患有高血壓或糖尿病的人，體內(nèi)甘油三酯、膽固醇含量容易偏高，導(dǎo)致血液黏稠度也相對(duì)較高。建議一般每隔1小時(shí)就需要活動(dòng)5~10分鐘。此外，張小明醫(yī)生提醒，香煙中的各種毒性物質(zhì)能破壞血管內(nèi)皮功能，增加血小板聚集，加速紅細(xì)胞凋亡；大量飲酒也會(huì)加重心腦血管缺血、缺氧癥狀，所以一定要戒煙限酒。上術(shù)心內(nèi)上術(shù)醫(yī)學(xué)心內(nèi)科，學(xué)術(shù)資訊、專業(yè)知識(shí)、指南解讀、醫(yī)考題庫(kù)、好書推薦盡在上術(shù)醫(yī)學(xué)心內(nèi)科！公眾號(hào)