內(nèi)分泌科

上午，一個警察朋友過來開藥，給我講了一個年輕人高血壓的故事。 昨天他剛參加了一個同事的追悼會，同事剛過完30歲生日，因腦出血搶救無效去世。大家都知道他有高血壓，血壓最高200mmHg，其他病情不詳，不過他從不吃藥，也不聽別人勸告去醫(yī)院看病，結(jié)果悲劇了。他是獨子，留下的年邁父母悲痛欲絕。試想一下，一對失獨老人如何面對這個現(xiàn)實，以后又該怎樣生活？ ——如果聽信醫(yī)生，他的結(jié)局將完全不同 根據(jù)他高血壓的發(fā)病年齡和高血壓的嚴重程度分析，他的高血壓最大的可能是繼發(fā)性高血壓，也就是由其他疾病比如慢性腎臟病、腎上腺疾病等引起的高血壓，也不除外他有腦血管瘤，具體病情已無法得知。但無論什么情況，用藥治療，將血壓控制達標，避免心、腦、腎并發(fā)癥的發(fā)生是核心治療，也是各種高血壓治療的硬道理。 遺憾的是，許多人對待高血壓有許多錯誤認識，最常見的就是不敢吃藥，其他還有：不難受就不用降壓藥；降壓藥不能隨便用，一旦用了就停不掉（擔心藥物依賴）；血壓正常了就停藥，血壓高了再吃（按需用藥）；長期使用降壓藥有副作用（因噎廢食）；降壓藥損害腎臟（擔心損害腎臟以及性功能）等，最終這些患者不是毀于疾病，而是毀于健康誤區(qū)和健康謠言。 其實，高血壓是逐漸發(fā)生的，開始可能有些不舒服，時間長了反而沒有感覺了，這如同溫水煮青蛙?？墒牵瑳]有感覺不等于沒有危害，等發(fā)生了心梗、腦梗、腦出血等感覺到的時候，可能已經(jīng)晚了。 高血壓是終身性疾病。高血壓的形成是遺傳與環(huán)境因素共同作用的結(jié)果，而且是不可逆的。當然，通過減鹽、限酒、減肥、運動等非藥物措施，血壓可有一定程度的下降，但下降幅度很少超過20mmHg，真正的降壓治療還得依靠藥物，而且降壓藥要終身使用。降壓藥不是成癮性藥物，沒有依賴性，可隨時停藥，問題是，高血壓是終身性疾病，需要終身用藥治療。 一些患者，血壓高了用藥，血壓正常了停藥，這種“按需用藥”的做法是非常錯誤的，往往導致血壓波動，而心梗、腦梗等并發(fā)癥往往是在血壓不穩(wěn)的時候發(fā)生的。血壓正常了是用藥的結(jié)果，停了藥血壓當然反跳了。應該“按時吃藥”，每天固定的時間使用固定的劑量，可以保持血液中一個恒定的藥物濃度，以維持一個穩(wěn)定的血壓。 不可否認，任何藥都不能避免副作用。不過，最新指南推薦的一線降壓藥已將副作用控制的很小。再者說了，降壓藥的副作用再大也大不過高血壓的并發(fā)癥，擔心副作用而不用藥控制血壓，那不是因噎廢食嗎？ 民間關(guān)于降壓藥損害腎臟的說法由來已久而且非常頑固，這里的“腎臟”也暗含男性性功能之意。首先，高血壓可引起腎損害并加速腎功能惡化，這已經(jīng)是醫(yī)學常識，控制血壓是保護腎功能（保腎）的最主要措施，沙坦類，普利類，地平類通過控制血壓都有保腎的作用，尤其是前兩種更是慢性腎臟病的首選用藥；其次，高血壓導致的動脈硬化是器質(zhì)性勃起障礙的主要原因之一，降壓、治療動脈硬化也是治療男性性功能障礙的主要措施?？傊澳I臟”是高血壓傷的，而不是降壓藥傷的。 ——關(guān)于高血壓的這些常識，請人人皆知 成年人血壓 ≥140mmHg 和/或 90mmHg 就是高血壓，無論年齡。中國成人高血壓患病率高達 25.2%，全國高血壓患者人數(shù) 2.7 億人，是患病率最高的慢性病。 高血壓是導致心梗、腦梗、腎衰最重要的危險因素。據(jù)統(tǒng)計，全國每年有 200 萬人死于與高血壓有關(guān)的疾病。而且 6 成以上的冠心病人、8 成以上腦梗病人、9 成腦出血病人都有高血壓史?？梢哉f，高血壓是人類健康最主要的“殺手”。所以，正確認識高血壓并嚴格的控制血壓具有非常重要的意義。 1、何時啟動降壓治療? ① ≥60 歲的高血壓患者，收縮壓 ≥150mmHg 和/或舒張壓≥90mmHg 即可啟動藥物降壓治療； ② < 60 歲的高血壓患者，只要收縮壓 ≥140mmHg 和/或舒張壓 ≥90mmHg 即可啟動藥物降壓治療。 2、血壓降到什么目標？ ① ≥60 歲的高血壓患者，降壓靶目標值是收縮壓＜150mmHg 和舒張壓＜90mmHg； ② < 60 歲的高血壓患者，降壓靶目標值是收縮壓＜140mmHg 和舒張壓＜90mmHg。 當然，對糖尿病和腎病患者降壓的目標值目前還有不同的意見，總的趨勢是，這兩類患者的降壓目標值應該更嚴格一些。 高血壓的發(fā)生，與遺傳和不健康的生活方式有關(guān)?？刂聘哐獕?，除藥物治療外，還應該改善生活方式，但藥物治療無疑是主要措施。 高血壓起始用藥包括ACEI類（普利類）藥物、ARB類（沙坦類）藥物、CCB類（地平類）、噻嗪類利尿劑、β受體阻斷劑等。 3、高血壓用藥10個錯誤。 誤區(qū)一：沒有感覺，就沒有問題。 血壓升高后會感覺頭痛、頭暈、耳鳴、失眠等。但有些人卻沒什么感覺，這如同溫水煮青蛙，慢慢的升高反而不難受了。 沒有感覺不等于沒有危害，等發(fā)生了心梗、腦梗、腦出血感覺到的時候，可能已經(jīng)晚了。所以，血壓升高，無論有沒有感覺都應該用藥。 誤區(qū)二：降壓藥不能隨便吃，一旦吃了就斷不了 降壓藥不是成癮性藥物，沒有依賴，可隨時停藥。問題是不能停，一旦停藥，血壓會重新升高。 高血壓是個終身性疾病，需要終身用藥控制。這樣說，不是藥有依賴性，而是高血壓有“依賴性”。 當然，早期無家族史的高血壓，通過改善生活方式，血壓能夠恢復正常，可以不用藥。除此之外，應該用藥治療。 誤區(qū)三：開始不能用好藥 治療感染不能首選高級別的抗菌素，因為一旦耐藥，便無藥可用。這是由于細菌有對抗藥物的能力。 降壓藥作用的對象不是細菌，而是受體，不會出現(xiàn)類似抗菌素耐藥的情況。 所謂的好藥，不但降壓效果好，副作用小，而且對心、腦、腎等器官的有保護作用。所以選擇降壓藥，哪個好，就選哪個，而且開始就用好藥。 誤區(qū)四：血壓高吃藥，血壓正常就停藥 用藥后血壓正常，是藥物的作用的結(jié)果，是藥物控制下的平衡，停藥后平衡被打破，血壓會重新升高； 高了用藥，正常就停藥。這種按需用藥的模式會導致血壓總是處于波動之中，而心梗、腦梗等并發(fā)癥都是在血壓波動時發(fā)生的。 誤區(qū)五：血壓越低越好 收縮壓最好維持在110-140mmHg之間，過高或過低，并發(fā)癥和死亡率都會增加，這就是著名的降壓治療的J曲線。 同樣的道理，舒張壓最好維持在70-90mmHg之間。 誤區(qū)六：發(fā)現(xiàn)血壓升高，要快速降到正常 血壓是逐漸升高的，降壓也要逐漸下降。除了高血壓危象等緊急情況外，不建議快速大幅度降壓，否則會引起腦灌注不足等意外情況。 對高血壓急癥，24~48小時內(nèi)把血壓緩慢降至160/100mmHg即可，一般不需要靜脈用藥。 臨床普遍使用心痛定（硝苯地平）舌下含服緊急降壓，目前認為是不合適的。除降壓過快外，還可引起交感神經(jīng)興奮而誘發(fā)心腦血管病。 誤區(qū)七：降壓藥隔幾年就要更換 如果正確的選擇了降壓藥，血壓控制的很好，而且沒有出現(xiàn)副作用，應該繼續(xù)用下去，不建議定期換藥。 除非新品種上市，而新藥在療效和副作用方面都有很大的優(yōu)勢，可以考慮換藥。 誤區(qū)八：降壓藥有副作用 任何藥都有副作用，包括降壓藥。但FDA批準的原研藥（進口藥）相對很安全。如果按說明用藥，副作用會很輕微。 不要因噎廢食，和高血壓的危害相比，降壓藥的副作用微乎其微。 誤區(qū)九：降壓藥傷腎 這種說法由來已久而且非常頑固，這里的“腎臟”也暗含男性性功能之意。 沙坦類，普利類，地平類降壓藥通過降壓有保腎的作用，尤其是前兩類藥物更是慢性腎臟病的首選用藥，并有改善性功能的作用。 高血壓導致的動脈硬化是男性勃起障礙的主要原因，降壓、治療動脈硬化也是治療男性性功能障礙的主要措施。 總之，傷腎的是高血壓，而不是降壓藥。 誤區(qū)十：保健品也能降血壓 近些年降壓保健品越來越多，比如降壓枕、降壓手表、降壓帽、降壓鞋墊等，這些保健品都聲稱有良好的降壓作用，但結(jié)果并非如此。 保健品的降壓功效根本就沒有經(jīng)過科學的臨床認證，使用這類保健品降壓，即使保健品沒有危害，也會延誤高血壓的治療。 ——我想對所有高血壓患者說 臨床上我一直對患者說，對待高血壓如同對待近視眼，眼睛近視了，配一副眼鏡矯正正常就OK了，既不影響工作，也不影響生活。近視眼一旦形成大多數(shù)不可逆的，戴不戴眼鏡都不能改變這個現(xiàn)實。 某些疾病，比如白血病、骨髓瘤、許多癌癥等，目前還沒有更好的治療措施，患者再有錢也可能都無法留住生命。但是，高血壓的治療，既不缺醫(yī)，又不少藥，可仍有那么多人年紀輕輕就死于高血壓的并發(fā)癥，實在是令人痛心和惋惜。 平時不查體，發(fā)現(xiàn)了高血壓不用藥，或者用藥治療了卻不達標，一系列的錯誤做法一步一步將一個鮮活的生命喪送掉。而最終毀掉他們的不全是疾病，而是對疾病的錯誤認識。請相信科學！相信醫(yī)生！

在糖尿病管理中，很多患者容易出現(xiàn)一些“想當然”的錯誤，比如說，我們總說糖尿病患者要控制飲食，采用飲食療法，但這并不等于患者就要挨餓，所以說飲食療法≠饑餓療法；再比如說，一些患者知道體育運動有助于控糖，但是覺得自己每天的家務勞動就夠多的了，完全不需要再額外進行體育鍛煉，而實際上家務勞動≠體育運動。 飲食療法≠饑餓療法 一些糖友在疾病診斷之初，會認為糖尿病是“富貴病”，得了糖尿病之后，以后就得過“窮苦”日子，不能吃飽，每天都得餓著，要不血糖就會高。 糖尿病患者為了控制血糖，不能像得病前一樣，想怎么吃就怎么吃，需要做飲食規(guī)劃，每餐吃多少，吃什么，尤其是要限制食物攝入量，如果吃多了血糖就會高。但是這并不是說，得了糖尿病之后就得忍饑挨餓來控制血糖，因為挨餓同樣會對身體造成嚴重影響，過度節(jié)食會導致脂肪肝，這是因為人體長期處于饑餓狀態(tài)，機體無法獲取足夠的葡萄糖，就會動用其他部位儲存的脂肪、蛋白質(zhì)，轉(zhuǎn)化為葡萄糖，這樣就會讓大量脂肪酸進入肝臟；脂代謝需要脂蛋白，而脂蛋白的合成需要膽堿、蛋白質(zhì)和必需脂肪酸，如果這些東西攝入不足、營養(yǎng)不良，不能合成脂蛋白，就會影響肝臟的脂代謝，導致脂肪在肝臟大量沉積，從而形成脂肪肝；節(jié)食也會造成節(jié)食還會造成糖、脂肪、蛋白質(zhì)、礦物質(zhì)和纖維素的攝入不足。在此情況下，機體就會產(chǎn)生代償，使得糖、蛋白質(zhì)等都轉(zhuǎn)化為脂肪，堆積到肝臟。 另外長期飲食攝入不足，還會造成患者營養(yǎng)不良，容易導致糖尿病患者出現(xiàn)低血糖（嚴重時會危及生命），微量元素缺乏導致卻鐵、缺鈣等問題。 所以說，飲食療法≠饑餓療法，飲食療法為平衡膳食，每餐要有谷類、蔬菜類、肉類、豆類等食物，要使食物達到多樣化，但每日能量攝入不超標。 保健品≠藥品 自我保健和自我藥療古已有之，幾千年來，我國人民在與疾病作斗爭中積累了豐富的經(jīng)驗，在防治疾病時，配點中草藥或買點中成藥就把問題解決了，各種健身之道至今仍在廣泛流傳。當代人隨著生活水平提高，更加關(guān)注身體健康，保健品越來越受到大家的青睞。 可是很多糖友會對保健品抱有“過大”的希望，總是想著用保健品來代替藥品，吃了保健品就把降糖藥停了，這是非常錯誤的做法。一些老年人還容易受到保健品促銷人員的忽悠：這種保健品含有多種功能，可以降血糖、降血壓、降血脂等，您吃了這種保健品，就可以把降糖藥、降壓藥、降脂藥都停了！《國家食品藥品監(jiān)督管理局》明確指出，保健食品是指具有特定保健功能或者以補充維生素、礦物質(zhì)為目的的食品。即適宜于特定人群食用，具有調(diào)節(jié)機體功能，不以治療疾病為目的，并且對人體不產(chǎn)生任何急性、亞急性或者慢性危害的食品。希望每位糖友都能夠端正對保健品的認識。 使用胰島素≠病重 相信很多糖友都會存在這樣一個錯誤認識：糖尿病患者如果需要打胰島素控制血糖，說明病情已經(jīng)非常嚴重了，認為胰島素是控制糖尿病的最后一招！糖友會存在這種錯誤認識，是因為在一般的疾病治療中，我們總會認為，打針不如吃藥（打針的副作用會大于吃藥），于是想當然的認為糖尿病患者打針也是不如吃藥，如果吃藥控制不好血糖，那么病情就很重了！ 其實這種“打針不如吃藥”的理論用在胰島素身上，對胰島素來說是蒙受了莫須有的“冤屈”，因為大家對胰島素并沒有真正認識，實際上糖友及時使用胰島素不僅可使血糖控制及早達標、減少遠期并發(fā)癥，還有助于保護殘余的胰島β細胞功能，從而延緩糖尿病的發(fā)展進程。 對于胰島功能衰竭的1 型糖尿病患者和部分2型糖尿病患者，由于口服降糖藥無法發(fā)揮降糖效果，必須借助胰島素控糖。這類患者使用胰島素，并不是說啟用得越晚越好，要在醫(yī)生的指導下及時使用胰島素，才能及時控制住血糖，控制并發(fā)癥發(fā)生。 眼底沒問題≠視力沒問題 糖尿病視網(wǎng)膜病變是導致糖尿病患者失明的重要原因之一，很多糖友都對糖尿病視網(wǎng)膜病變很害怕，怕有一天這種可怕的疾病會奪走自己的光明。于是特別在意自己的視力變化，對于一些病程長的糖友，會經(jīng)常檢測自己的視力，如果視力沒有下降，就感覺很安慰，暗自感到幸運，還好還沒有出現(xiàn)糖尿病視網(wǎng)膜病變?？墒怯幸惶欤瑓s突然出現(xiàn)了視物模糊、眼底出血等問題，而此時醫(yī)生可能也無能為力。其實糖友的視力沒問題并不等于眼底沒問題。 因為糖尿病視網(wǎng)膜病變可能在早期不會出現(xiàn)任何癥狀，可以說是“不痛不癢”的，就像糖尿病早期癥狀一樣，很多糖尿病患者在患病初期，身體沒有異常感覺，直到身體檢查才發(fā)現(xiàn)自己已經(jīng)得上糖尿病很長時間了。 因此，建議糖尿病患者要定期進行眼底檢查，2型糖尿病患者在確診時就要檢查眼底，之后每年檢查1次，如果發(fā)現(xiàn)眼底病變，要根據(jù)病情變化增加檢測頻率。 在這里需要特別強調(diào)的一點就是，糖尿病腎病患者更加需要定期檢查眼底，是因為糖尿病腎病和糖尿病視網(wǎng)膜病變都是糖尿病的微血管并發(fā)癥，許多糖尿病腎病患者同時合并有糖尿病眼底病變，因此，應行眼底鏡檢查，必要時還應當行眼底造影檢查。 感覺好≠身體好 很多糖友覺得每天測血糖很麻煩，于是開始猜血糖。如果今天感覺身體很好，沒有不舒服的感覺，就認為今天的血糖是正常的?？蓪嶋H上，糖尿病患者無法根據(jù)自己的感覺來確定自己的血糖水平，很少有人能猜對他們的血糖值?！安隆笔呛芪ｋU的，尤其是對于一些已經(jīng)出現(xiàn)神經(jīng)病變的患者，由于自主神經(jīng)感覺異常，可能已經(jīng)出現(xiàn)了低血糖但是并不自知，如果不能及時發(fā)現(xiàn)低血糖，后果很嚴重。所以說，血糖評估千萬不要自我感覺，這可能會將您置身于危險之中，也可能會讓您的身體越來越差（長期高血糖而沒有察覺）。 當然，不僅是糖尿病，高血壓、骨質(zhì)疏松等疾病，在早期都沒有明顯的身體不適，它們就像小偷一樣，悄悄偷走您的健康，待您發(fā)現(xiàn)時，可能為時已晚，因為這時健康可能已經(jīng)被“偷走”了。這時，定期的身體檢查就顯得格外重要了！ 血糖降低快≠藥物療效好 很多糖友評判藥效好壞的直接辦法就是看血糖降得快不快，如果降糖藥能夠在短時間內(nèi)將血糖降下來，就認為是藥效好，是“好藥”。實際上，血糖降得太快，會給身體帶來一些影響。 視力出現(xiàn)暫時下降：治療時血糖迅速下降，會影響晶狀體及玻璃體內(nèi)滲透壓，晶狀體內(nèi)水分逸出而屈光率下降，發(fā)生遠視，屬暫時性變化，一般隨血糖濃度恢復正常而迅速消失，不至于發(fā)生永久性改變，故不必配鏡矯正，一般無需特殊處理。 低血糖：低血糖是糖尿病患者最不希望出現(xiàn)的，可是當血糖降得過快時，很容易出現(xiàn)低血糖。 造成血糖波動：當血糖降得過快時，機體為了適應這種血糖變化，會動員機體的升糖激素如腎上腺素、生長激素、胰高血糖素等分泌增加，導致反跳性高血糖，使血糖忽高忽低，很不利于病情控制。 家務勞動≠體育運動 一些家務勞動繁多的糖友一是認為家務勞動可以代替體育運動，二是由于自己很難抽出時間來運動，從而選擇用家務勞動來充當體育運動，可是血糖卻控制不好。 家務勞動需要進行特定的動作，有一定的局限性。比如說洗衣服，是活動雙臂，身體其他部位得不到鍛煉，而且這種單一部位的勞動時間長了，還會導致腰酸背疼等不良后果。所以說，家務勞動不能對身體發(fā)揮全面、系統(tǒng)的鍛煉作用。 《中國糖尿病運動治療指南（2012）》指出，做家務勞動每千克體重每小時所消耗的能量是1.4～3.6千卡，這樣概念很模糊，我們通過比較來說明，步行每千克體重每小時所消耗的能量是2.8～4.5千卡，騎自行車（速度

究竟在什么情況下選擇胰島素治療？既不耽誤病情也不過度治療？ 胰島素在糖尿病治療中扮演重要的角色，在口服降糖藥效果不佳以及在肝腎功能不全的患者中，胰島素都是作為首選的藥物。 越來越多的2型糖尿病患者，隨著病程的延長、胰島功能逐漸衰退，可能都需要胰島素治療。那么，究竟在什么情況下選擇胰島素治療？既不耽誤病情也不過度治療，成為很多糖尿病患者的困惑。 下面我們就糖尿病患者中普遍存在對胰島素治療的認識誤區(qū)進行簡要的解答。 01 胰島素最安全沒有副作用，口服降糖藥傷肝傷腎？ 答：胰島素的副作用確實非常少，可以用于肝腎功能不全的病人。然而，口服降糖藥也是非常安全的，雖然經(jīng)過肝腎代謝，但不會直接對肝腎產(chǎn)生損傷；而且口服藥的降糖效果非常顯著，在輕、中度的患者中可以取得很好的療效，不必急著使用胰島素。 02 我剛確診糖尿病不久，聽說胰島素降糖效果好，是否越早用越好？ 答：對于胰島功能明顯衰退的患者，胰島素是最有效的藥物。但是，在糖尿病病程的早期，胰島功能尚可，完全可以用口服藥物來控制血糖，沒有必要這么早使用胰島素，避免過度治療。 03 我血糖非常高，醫(yī)生建議我使用胰島素治療，但我擔心一旦用了胰島素后，是否需要終身使用？ 答：有些病人剛發(fā)現(xiàn)糖尿病的時候，由于飲食不節(jié)制，大量吃甜食，血糖顯著升高，空腹血糖大于14mmol/l，糖化血紅蛋白大于10％。這種葡萄糖的“毒性”作用會抑制胰島素的分泌，胰島β細胞就暫時“罷工”。針對這類患者，短期使用胰島素（1-3個月），強化控制血糖，可以解除葡萄糖的毒性作用，并使胰島β細胞得到充分的休息。待血糖控制平穩(wěn)后，可以減少甚至停用胰島素，改為口服藥物治療，因此這類患者早期使用胰島素對長期血糖控制有益。 04 既然用了胰島素，是不是就不要再吃降糖藥了？ 答：胰島素治療大致分為胰島素替代治療和補充治療。替代治療適用于胰島功能明顯衰退的患者，胰島素僅用來替代促胰島素分泌的藥物，還需要聯(lián)合其它用來增加胰島素敏感性的藥物。補充治療適合空腹血糖控制不佳的患者，通常在睡前打一次長效或中效胰島素，用口服降糖藥來控制餐后血糖。 05 長期口服降糖藥治療，血糖控制不佳，醫(yī)生建議我使用胰島素，但我怕麻煩，是否可以換換其它口服藥再試試看？ 答：如果糖尿病病程長，口服降糖藥已用到最大劑量，而血糖仍控制不佳的話，提示胰島功能已經(jīng)出現(xiàn)明顯衰退的跡象，就得考慮使用胰島素。雖然注射胰島素比口服降糖藥麻煩一點，但對于胰島功能不好的病人來說，胰島素還是最有效的，可以有效降低血糖，延緩并發(fā)癥的出現(xiàn)。 06 我已在使用胰島素了，血糖控制不錯，我不太想嚴格控制飲食，如果想多吃點，就多打幾個單位胰島素就可以了？ 答：藥物和胰島素治療都是建立在嚴格飲食控制的基礎上，使用胰島素的副作用之一就是體重增加。特別是合并肥胖的患者，若不嚴格控制飲食，會導致體重增加，加重胰島素抵抗，繼而增加胰島素的需求量，形成惡性循環(huán)，最終血糖控制不好，胰島素用量加大，體重明顯增加。