麻醉科

前幾天一親戚干活兒的時(shí)候不慎被一顆生銹的鐵釘扎傷，拔出后草草處理就來(lái)到了醫(yī)院。外科醫(yī)生問(wèn)過(guò)病史、看過(guò)傷口后告訴我這親戚。說(shuō)要把釘?shù)狼虚_，清除異物，開放傷口。親戚很不理解，但大夫給他講了有關(guān)破傷風(fēng)的事情后，他終于懂了。破傷風(fēng)是常和創(chuàng)傷相關(guān)聯(lián)的一種特異性感染。除了可能發(fā)生在各種創(chuàng)傷后，還可能發(fā)生于不潔條件下分娩的產(chǎn)婦和新生兒。病菌是破傷風(fēng)梭菌，為專性厭氧，革蘭染色陽(yáng)性。平時(shí)存在于人畜的腸道，隨糞便排出體外，以芽胞狀態(tài)分布于自然界，尤以土壤中為常見。此菌對(duì)環(huán)境有很強(qiáng)的抗力，能耐煮沸。創(chuàng)傷傷口的污染率很高，戰(zhàn)場(chǎng)中污染率可達(dá)25%～80%。但破傷風(fēng)發(fā)病率只占污染者的1%～2%，提示發(fā)病必須具有其他因素，主要因素就是缺氧環(huán)境。上面病例中，釘子拔出后，釘?shù)纼?nèi)就形成了一個(gè)缺氧的環(huán)境。創(chuàng)傷時(shí)，破傷風(fēng)梭菌可污染深部組織（如盲管外傷、深部刺傷等）。如果傷口外口較小，傷口內(nèi)有壞死組織、血塊充塞，或填塞過(guò)緊、局部缺血等，就形成了一個(gè)適合該菌生長(zhǎng)繁殖的缺氧環(huán)境。如果同時(shí)存在需氧菌感染，后者將消耗傷口內(nèi)殘留的氧氣，使本病更易于發(fā)生。破傷風(fēng)潛伏期通常為7～8天，可短至24小時(shí)或長(zhǎng)達(dá)數(shù)月、數(shù)年。潛伏期短者，預(yù)后越差。約90%的患者在受傷后2周內(nèi)發(fā)病，偶見患者在摘除體內(nèi)存留多年的異物后出現(xiàn)破傷風(fēng)癥狀。前軀癥狀是全身乏力、頭暈、頭痛、咀嚼無(wú)力、局部肌肉發(fā)緊、扯痛、反射亢進(jìn)等。典型癥狀是在肌緊張性收縮（肌強(qiáng)直、發(fā)硬）的基礎(chǔ)上，陣發(fā)性強(qiáng)烈痙攣，通常最先受影響的肌群是咀嚼肌，隨后順序?yàn)槊娌勘砬榧?、頸、背、腹、四肢肌，最后為膈肌。相應(yīng)出現(xiàn)的征象為：張口困難（牙關(guān)緊閉）、蹙眉、口角下縮、咧嘴“苦笑”、頸部強(qiáng)直、頭后仰；當(dāng)背、腹肌同時(shí)收縮，因背部肌群較為有力，軀干因而扭曲成弓、結(jié)合頸、四肢的屈膝、彎肘、半握拳等痙攣?zhàn)藨B(tài)，形成“角弓反張”或“側(cè)弓反張”；膈肌受影響后，發(fā)作時(shí)面唇青紫，通氣困難，可出現(xiàn)呼吸暫停。上述發(fā)作可因輕微的刺激，如光、聲、接觸、飲水等而誘發(fā)。間隙期長(zhǎng)短不一，發(fā)作頻繁者，常示病情嚴(yán)重。發(fā)作時(shí)神志清楚，表情痛苦，每次發(fā)作時(shí)間由數(shù)秒至數(shù)分鐘不等。強(qiáng)烈的肌痙攣，可使肌斷裂，甚至發(fā)生骨折。膀胱括約肌痙攣可引起尿潴留。持續(xù)的呼吸肌和膈肌痙攣，可造成呼吸驟停?；颊咚劳鲈蚨酁橹舷?、心力衰竭或肺部并發(fā)癥。病程一般為3～4周，如積極治療、不發(fā)生特殊并發(fā)癥者，發(fā)作的程度可逐步減輕，緩解期平均約1周。但肌緊張與反射亢進(jìn)可繼續(xù)一段時(shí)間；恢復(fù)期還可出現(xiàn)一些精神癥狀，如幻覺、言語(yǔ)、行動(dòng)錯(cuò)亂等，但多能自行恢復(fù)。本文系王磊醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。

1901年，俄羅斯彼得堡的婦科醫(yī)師Ott在腹前壁作一小切口，插入窺陰器到腹腔內(nèi)，用頭鏡將光線反射進(jìn)入腹腔，對(duì)腹腔進(jìn)行檢查，并稱這種檢查為腹腔鏡檢查。同年德國(guó)的外科醫(yī)師Kelling在狗的腹腔內(nèi)插入一根膀胱鏡進(jìn)行檢查，并稱這種檢查為腹腔鏡的內(nèi)鏡檢查。1910年瑞典斯德歌爾摩的Jacobaeus首次使用腹腔鏡檢查這一名詞，他用一種套管針制造氣腹。1911年美國(guó)Johns Hopkins醫(yī)院的外科醫(yī)師Bernhein經(jīng)腹壁的切口把直腸鏡插入腹腔，用發(fā)射光做光源。1924年美國(guó)堪薩斯的內(nèi)科醫(yī)師Stone用鼻咽鏡插入狗的腹腔，并推薦用一種橡膠墊圈幫助封閉穿刺套管避免操作中漏氣。1938年匈牙利的外科醫(yī)師Veress介紹了一種注氣針，腹腔鏡外科手術(shù)器械可以安全地做成氣胸；在做氣腹時(shí)，可以防止針尖損傷針下的內(nèi)臟。用折中安全穿刺針制作氣腹的主張被普遍接受，并沿用至今。真正針對(duì)性腹腔檢查術(shù)的發(fā)明者是德國(guó)的胃腸病學(xué)家Kalk，他發(fā)明了一種直前斜視135°的透鏡系統(tǒng)。他被認(rèn)為是德國(guó)的診斷肝臟和膽囊疾病的腹腔鏡檢查術(shù)的奠基人。他于1929年首先提倡用雙套管穿刺針技術(shù)。1972年美國(guó)婦科腹腔鏡醫(yī)師協(xié)會(huì)計(jì)劃在以后幾年中要完成近50萬(wàn)例的腹腔檢查，這種檢查法已被婦科醫(yī)師廣泛接受。洛杉磯的Cedars－Sniai醫(yī)學(xué)中心有近1/3的婦科手術(shù)使用了診斷或治療的腹腔鏡技術(shù)。1986年Cuschieri開始作腹腔鏡膽囊切除術(shù)的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，1988年首屆世界外科內(nèi)鏡代表會(huì)議上他報(bào)告了一例實(shí)驗(yàn)動(dòng)物用腹腔鏡施行膽囊切除術(shù)獲得成功，于1989年2月應(yīng)用于臨床。在人身上首次用腹腔鏡作膽囊切除獲得成功的法國(guó)外科醫(yī)師Philipe Mouret，1987年他在用腹腔鏡治療婦科疾病的同時(shí)給同一個(gè)病人做了病變膽囊切除手術(shù)獲得成功，但未報(bào)告。1988年5月，巴黎的Dubois在開展豬的腹腔鏡膽囊切除手術(shù)實(shí)驗(yàn)基礎(chǔ)上也應(yīng)用于臨床，其結(jié)果在法國(guó)首先發(fā)表并在1989年4月美國(guó)消化內(nèi)鏡醫(yī)師協(xié)會(huì)的年會(huì)上放映了手術(shù)錄像，一舉轟動(dòng)了世界。它首先震動(dòng)了美國(guó)的外科界，在美國(guó)興起了腹腔鏡膽囊切除手術(shù)的熱潮，使腹腔鏡膽囊切除術(shù)從動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、臨床探索階段進(jìn)行到臨床發(fā)展階段。1991年2月，荀祖武完成中國(guó)第一例腹腔鏡膽囊切除術(shù)，這也是中國(guó)第一例腹腔鏡腹腔鏡外科手術(shù)。10年來(lái)，中國(guó)已開展40多類腹腔鏡外科手術(shù)，病例已超過(guò)100多萬(wàn)

做整容手術(shù)，雖然很多時(shí)候你無(wú)法選擇用何種麻醉方式，但你不能完全不懂。專家稱，全麻（全身麻醉）還是局麻（局部麻醉）通常要考量手術(shù)特點(diǎn)和受術(shù)者狀況，此外還有椎管內(nèi)麻醉、基礎(chǔ)麻醉等。 選擇麻醉首要安全 專家指出，手術(shù)要順利完成，很多時(shí)候需要借助麻醉。不過(guò)很多受術(shù)者在接受整容手術(shù)前，并沒有對(duì)手術(shù)麻醉多加考慮，也不對(duì)麻醉方式提出疑問(wèn)，多數(shù)醫(yī)生也不會(huì)太強(qiáng)調(diào)整容手術(shù)的麻醉方式，麻醉師也不會(huì)參與咨詢，受術(shù)者只有在簽署麻醉協(xié)議書時(shí)甚至躺上手術(shù)臺(tái)后才能見到麻醉師。但專家認(rèn)為，受術(shù)者應(yīng)該且有必要掌握一些整容麻醉的知識(shí)。 麻醉科專家指出，整容的手術(shù)方式應(yīng)由外科醫(yī)生選擇，但麻醉方式則由麻醉科醫(yī)生選擇，同時(shí)要適當(dāng)考慮受術(shù)者意愿。一般在選擇整形美容手術(shù)的麻醉方式時(shí)，首要就是保證安全，其次是滿足手術(shù)范圍的要求，再次是選擇在體內(nèi)代謝、降解快、麻醉深度容易控制的麻醉藥物，最后是考慮能簡(jiǎn)單就不復(fù)雜的原則。專家稱，一般來(lái)說(shuō)，手術(shù)比較簡(jiǎn)單、持續(xù)時(shí)間短的手術(shù)通常選用局麻，由操刀醫(yī)生親自完成；比較大的手術(shù)，需要采用椎管內(nèi)麻醉或全麻時(shí)，一般都會(huì)有專門的麻醉醫(yī)師施行。 聽全麻就色變沒必要 專家指出，因?yàn)槁樽韺W(xué)科的發(fā)展，手術(shù)中選擇全麻的比例越來(lái)越高。廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科主任馬武華教授曾指出，很多人對(duì)全麻存在誤解，例如認(rèn)為全麻風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)大于其他麻醉、全麻會(huì)影響智力等。 他認(rèn)為，選擇什么樣的麻醉方式，主要是根據(jù)手術(shù)部位、性質(zhì)、手術(shù)時(shí)間、病人的身體狀況等各方面決定的。全麻適應(yīng)面最廣，適合所有的大、中、小手術(shù)，而其他的麻醉方式則只能適合某一部分手術(shù)，但所有手術(shù)都上全麻也不實(shí)際。另外，所有麻醉方式都具有一定的風(fēng)險(xiǎn)性，局麻發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的概率一點(diǎn)不比全麻低，某些情況下用全麻反而是更安全的。認(rèn)為全麻會(huì)影響智力也是沒有道理的，因?yàn)槿榈乃幬锸褂弥两褚呀?jīng)一百六十多年了，目前尚未有科學(xué)依據(jù)證明全麻會(huì)對(duì)智力有影響。而且，麻醉藥物會(huì)有一個(gè)代謝過(guò)程，隨著時(shí)間的推移，全麻藥物會(huì)通過(guò)各種途徑完全排出體外，不會(huì)造成體內(nèi)殘留。