腎內(nèi)科

臨床死亡標(biāo)志——呼吸、心跳停止特點——可逆生物學(xué)死亡標(biāo)志——腦死亡特點——不可逆臨床死亡向生物學(xué)死亡發(fā)展心跳驟停1975年，WHO： 發(fā)病或受傷后24小時內(nèi)心臟停搏，即為心跳驟停。1980年，AHA： 冠心病發(fā)病后1小時內(nèi)心臟停搏，即為心臟驟停。Cecil內(nèi)科學(xué)（16版）與實用內(nèi)科學(xué)（12版）： 任何心臟病患者或非心臟病患者，在未能估計到的時間內(nèi)，心搏突然停止，即應(yīng)視為心跳驟停。心臟驟停后機(jī)體變化血流停滯氧游離基清除障礙內(nèi)皮細(xì)胞損傷、血栓形成紅細(xì)胞變形、血小板、粒細(xì)胞凝聚、纖維蛋白原凝聚腦灌注功能喪失無氧缺血時腦細(xì)胞損傷的進(jìn)程腦循環(huán)中斷：10秒:腦氧儲備耗盡20-30秒:腦電活動消失4分鐘:腦內(nèi)葡萄糖耗盡，糖無氧代謝停止5分鐘:腦內(nèi)ATP枯竭，能量代謝完全停止4-6分鐘:腦神經(jīng)元發(fā)生不可逆的病理改變6小時:腦組織均勻性溶解定 義心肺腦復(fù)蘇(CPCR)2005美國心臟協(xié)會心肺復(fù)蘇（cardiopulmonary resuscitation, CPR）與心血管急救（emergency cardiovascular care, ECC）指南已于2005年12月在《循環(huán)》雜志面世。新指南包含AHA心肺復(fù)蘇和心血管急救12個流程。三個方面變化A：針對所有急救人員的變化B：針對非醫(yī)務(wù)人員的變化C：針對醫(yī)務(wù)人員的變化針對所有施救者（包括醫(yī)務(wù)人員和非醫(yī)務(wù)人員）均有的變化1. CPR時持續(xù)有效胸外按壓2. 與2000年指南比較，新指南更強(qiáng)調(diào)CPR時持續(xù)有效胸外按壓（I級推薦）的重要意義。建議除新生兒外對所有心臟驟停者給予頻率約100次/分的有力按壓。每次按壓允許胸壁彈性回縮至正常位置，按壓和解除按壓時間相等，且盡量減少中斷按壓。2. 2.按壓/通氣比均用30:2建議單人急救時，除新生兒外，所有患者按壓/通氣比均用30:2。對于室顫(VF)導(dǎo)致的心臟驟停(SCA)在第一分鐘內(nèi)，胸外按壓的重要性高于通氣支持。對于缺氧引起心臟驟停，復(fù)蘇時胸外按壓結(jié)合通氣支持有助于提高搶救成功率。對非醫(yī)務(wù)人員不推薦單用胸外按壓作為復(fù)蘇的優(yōu)選3. 人工呼吸持續(xù)吹氣1 秒鐘4. 每次人工呼吸均應(yīng)持續(xù)吹氣1 秒鐘（IIa級推薦），以保證有足量氣體進(jìn)入以使胸廓膨隆。施救者應(yīng)避免多次吹氣或吹入氣量過大。4. 4.電擊后立即重新進(jìn)行CPR5. 急救者不應(yīng)在電擊后立即檢查心搏動或脈搏而應(yīng)重新進(jìn)行CPR，先行胸外按壓，首先在實施5個周期CPR（約2分鐘）后，再檢查心搏。5. 5. AED在小兒的應(yīng)用6. 針對非醫(yī)務(wù)人員的變化7. 1.針對小兒的變化8. 對無反應(yīng)的小兒，單人施救可考慮先實施5個周期（約2 分鐘）CPR，然后離開患兒撥打急救電話（120/999/911）求救或使用AED。8.對兒童用單手或雙手于乳頭連線水平按壓胸骨，對嬰兒用兩手指于緊貼乳頭連線下方水平按壓胸骨。8.1-8歲實施小兒CPR。8. 2.開放氣道的變化9. 對所有病人都使用仰頭抬頦法（head tilt–chin lift）開放氣道。10. 3.人工呼吸的變化11. 給予人工呼吸前，施救者正常吸氣即可。11.應(yīng)持續(xù)吹氣1 秒鐘，須使胸廓起伏。11.若第一次人工呼吸未能使胸廓起伏，再次使用仰頭抬頦法開放氣道后，給予第二次通氣。無論胸廓是否起伏，應(yīng)立即進(jìn)行胸外按壓。12. 4.胸外按壓的變化13. 對所有患者均按30：2給予按壓和通氣13. 5.除顫的改化14. 新指南建議應(yīng)用AED時，給予一次電擊后即重新進(jìn)行胸外按壓，而循環(huán)評估應(yīng)在實施5個周期（約2分鐘）CPR后進(jìn)行。14.針對醫(yī)務(wù)人員的基礎(chǔ)和高級生命支持15. 1.人工呼吸16. 對嬰兒和兒童，醫(yī)務(wù)人員需多次嘗試實施2次有效人工呼吸（引起胸廓起伏）16.對存在脈搏但呼吸停止的無反應(yīng)患者，應(yīng)行人工呼吸，而無需胸外按壓，人工呼吸頻率成人10-12次/分，嬰兒或兒童12-20次/分16.所有人工呼吸（無論口對口、口對面罩、球囊—面罩或球囊對高級氣道）均應(yīng)持續(xù)吹氣1 秒以上（IIa級推薦）16. 2.胸外按壓17. 嬰兒和兒童在給予充分通氣和供氧，心率仍低于60次/分鐘且伴有外周灌注不良表現(xiàn)時，應(yīng)實施胸外按壓。17.CPR時，施救醫(yī)務(wù)人員必須給予足夠頻率（100次/分鐘）和深度的胸外按壓（IIa級推薦），允許胸壁充分彈性復(fù)位（IIb級推薦），中斷按壓時間不得超過10秒（IIa級推薦）。17.2005年指南建議對兒童用單手或雙手于乳頭連線水平按壓胸骨，對嬰兒用兩手指于緊貼乳頭連線下方水平按壓胸骨。17.雙人實施嬰兒CPR時，兩手環(huán)繞嬰兒胸部在拇指按壓胸骨的同時用其18. 3.按壓－通氣比19. 雙人或多人實施CPR，應(yīng)每2分鐘或每5個周期CPR（每個周期CPR包括30次按壓和2次人工呼吸）更換按壓者。施救者應(yīng)在5秒內(nèi)完成轉(zhuǎn)換（IIb級推薦）19.對所有年齡段患者實施單人CPR及對成人實施雙人CPR均按照30：2給予按壓和通氣。嬰兒和兒童在雙人CPR時，則應(yīng)用15：2的按壓和通氣19.雙人CPR時，若高級人工氣道已建立，不應(yīng)中斷按壓，按壓者連續(xù)胸外按壓，另一施救者以頻率8-10次/分給予通氣（每6-8秒通氣1次）19.19.除顫（1）20. CPR和除顫何為先？20.在 有AED在場的情況下，任何人目擊成人突然意識喪失，應(yīng)立即除顫（I級推薦）。當(dāng)有1人以上參與搶救時，1人實施CPR直至AED到位，電極連接完畢并分析心律。20.任何醫(yī)務(wù)人員目擊兒童突然意識喪失，應(yīng)立即電話求救（或指派他人求救），然后實施CPR，盡快應(yīng)用AED。對于未目擊的意識喪失的兒童，使用AED前，施救者應(yīng)給予5個周期（約2分鐘）的CPR。20.當(dāng)急救人員到達(dá)未被目擊院外猝死現(xiàn)場，在檢查心電圖和除顫前應(yīng)給予5個周期（約2分鐘）的CPR（IIb級推薦）。當(dāng)急救人員接到求救電話到達(dá)現(xiàn)場時間>4-5分鐘時，應(yīng)考慮用如下程序：對既往有突然意識喪失的 病人除顫前行5個周期的CPR（IIb級推薦）。20. .除顫（2）21. 新指南建議一次電擊后應(yīng)立即進(jìn)行CPR，先行胸外按壓（IIa級推薦），而心搏檢查應(yīng)在實施5個周期CPR（約2分鐘）后進(jìn)行。成人VF和無脈VT時若用單向波除顫用360J。21.除顫（3）22. VT處理：22. 多形性VT常預(yù)示病情不穩(wěn)定，應(yīng)按照VF處理，給予高能量的非同步直流電復(fù)律。如果對于單形或多形性VT鑒別困難，且病情不穩(wěn)定，應(yīng)立即給予高能量的非同步直流電復(fù)律。22. BLS具體步驟23. 開放氣道24. 氣道阻塞的常見原因為舌后墜,所以要使呼吸道暢通,關(guān)鍵是25. 壓額舉頦法25.推舉下頜法25.胸外心臟按壓技術(shù)26. 定位方法：食指和中指沿肋弓向中間滑移至兩側(cè)肋弓交點處26.按壓部位是胸骨中、下 1/326.胸外按壓注意事項27. 閉胸心臟按壓如操作不標(biāo)準(zhǔn)，常會導(dǎo)致血流不足和并發(fā)癥的發(fā)生27.按壓部位；27.按壓部位；27.搶救者按壓時肘部彎曲，導(dǎo)致用力不垂直，按壓力量不足，按壓深度達(dá)不到4-5cm；27.沖擊式按壓、猛壓、按壓放松時抬手離開胸骨定位點，導(dǎo)致下次按壓部位錯誤等情況，均可由此引起骨折。27.成人高級生命支持（ACLS）28. 1.CPR與高級人工氣道29. 重視高質(zhì)量不間斷CPR29.復(fù)蘇時，建立高級人工氣道致使胸外按壓中斷，施救者應(yīng)充分考慮建立人工氣道和中斷按壓之間的利弊得失。有時，為保證按壓的連續(xù)性，建立人工氣道需延遲到復(fù)蘇開始數(shù)分鐘后進(jìn)行。氣管插管僅限于經(jīng)過充分培訓(xùn)者使用。29. 2. 復(fù)蘇藥物（1）30. 給藥途徑30.IV/IO（靜脈或骨髓內(nèi)途徑）給藥仍為首選。如在心臟驟停前沒有插靜脈導(dǎo)管，外周靜脈（肘前靜脈或頸外靜脈）是首選。……如果復(fù)蘇期間應(yīng)用了外周靜脈，應(yīng)快速將藥物推進(jìn)靜脈，隨之以20ml的靜脈液體推注并太高肢體10-20秒。30.氣管內(nèi)給藥 如一時靜脈通道不能建立而氣管插管已成功時，可將復(fù)蘇藥物以靜脈用量的 2-2.5倍加等滲鹽水稀釋至10ml左右經(jīng)氣管插管注入氣管支氣管樹。30.應(yīng)用時機(jī)30. 復(fù)蘇藥物應(yīng)在脈搏檢查后30.31. IV/IO（靜脈或骨髓內(nèi)途徑）給藥仍為首選。如在心臟驟停前沒有插靜脈導(dǎo)管，外周靜脈（肘前靜脈或頸外靜脈）是首選。……如果復(fù)蘇期間應(yīng)用了外周靜脈，應(yīng)快速將藥物推進(jìn)靜脈，隨之以20ml的靜脈液體推注并太高肢體10-20秒。31.氣管內(nèi)給藥 如一時靜脈通道不能建立而氣管插管已成功時，可將復(fù)蘇藥物以靜脈用量的 2-2.5倍加等滲鹽水稀釋至10ml左右經(jīng)氣管插管注入氣管支氣管32. 應(yīng)用時機(jī)32.33. 復(fù)蘇藥物應(yīng)在脈搏檢查后、除顫器充電時33. 或除顫后盡早給予，給藥時不應(yīng)中斷CPR。33.34. 2.藥物藥物（2）35. 腎上腺素35.兒茶酚胺類藥物：兼有α及β受體的興奮作用。其α受體作用可使全身外周血管收縮（不包括冠狀血管及腦血管），進(jìn)而增加主動脈舒張壓，改善心肌及腦的血液灌注，促進(jìn)自主心搏的恢復(fù)。35.腎上腺素的β受體作用在心肺復(fù)蘇過程中因可增加心肌耗氧量，故弊大于利，但若自主心跳一旦恢復(fù)，因其可提高心肌的收縮力，增加心輸出量，改善全身及腦的血液供應(yīng)，故又變的有益。另外，腎上腺素可以改變細(xì)室顫為粗室顫，有利于早期實施除顫。腎上腺素適用于各種類型的心跳驟停。35.劑量35.1mg/（3-5分鐘）iv push35.30mg in 250ml NS or G5W 靜脈滴注 100ml/h35. 2.復(fù)蘇藥物（336. 血管加壓素：36.非腎上腺素能外周血管收縮劑36.外周血管收縮36.冠狀動脈和腎臟血管收縮較輕36.腦血管擴(kuò)張36.對酸造成的反應(yīng)性下降比腎上腺素差36.血管加壓素應(yīng)用37. 2000年指南中腎上腺素（推薦級別未定）和血管加壓素（IIb級推薦）可用于VF/無脈性VT。對于心臟停搏和PEA，推薦使用腎上腺素，現(xiàn)有證據(jù)尚不能支持或反對血管加壓素的使用。37.2005新指南中，血管加壓素一般可在第一或第二次除顫后通過靜脈給藥一次。腎上腺素可每3-5min給藥。血管加壓素或許可替代第一或第二劑腎上腺素。37.修訂原因：雖然有研究表明血管加壓素較腎上腺素具備諸多優(yōu)點，但并無證據(jù)證實其能夠改善猝死病人的生存出院率。37.37. 2. 復(fù)蘇藥物（4）38. VF/無脈性VT時抗心律失常藥物的使用：如胺碘酮，無胺碘酮時，可使用利多卡因。38.胺碘酮抗心律失常藥物，可以提高心室致顫閾值。主要用于其他治療效果不好的室顫或有血流動力學(xué)不穩(wěn)定的室性心動過速。38.劑量：個體差異較大。最大量為5mg/kg。38.38.38. 2. 復(fù)蘇藥物（5）39. 利多卡因39.當(dāng)沒有胺碘酮時為治療室性心律失常的備選藥。它可通過抑制心肌缺血部位的傳導(dǎo)性，改善正常心肌區(qū)域的傳導(dǎo)性，使室顫閾值提高，心室不應(yīng)期的不均勻性降低，且對血流動力學(xué)影響小。適用于室性顫動。39.39.劑量：1-1.5mg/Kg體重，靜推或氣管內(nèi)給藥，總劑量不超過3mg/Kg體重，繼以2-4mg/分鐘維持39.阿托品（1mgIV/IO，可給藥3次）也可用于心臟停搏和緩慢的PEA。39. VF/無脈性VT40. 抗心律失常藥物：當(dāng)CPR、2-3次除顫以及給予血管加壓素后，VF/無脈性VT仍持續(xù)時，給予胺碘酮，沒有胺碘酮時可使用利多卡因。40.心臟停搏和PEA41. 雖然對于心臟停搏和PEA仍推薦每3-5min給予腎上腺素（1mg IV/IO），可用一次血管加壓素（40U IV/IO）替代第一或第二劑腎上腺素。阿托品（1mg IV/IO，可給藥3次）也可應(yīng)用于心臟停搏和緩慢的PEA，41.41.緩慢心律失常42. 與2000年指南相比，新指南修改了阿托品的給藥劑量，是因為臨床研究證明阿托品治療緩慢性心律失常的有效劑量為0.5mg IV（可重復(fù)給予直至總量達(dá)3mg）。另外由于沒有證據(jù)證實異丙基腎上腺素的有效性，新指南刪除了相關(guān)內(nèi)容。42.具體推薦：對于高度房室傳導(dǎo)阻滯，立即準(zhǔn)備行經(jīng)靜脈臨時起搏，準(zhǔn)備期間可考慮給予阿托品（0.5mg IV/IO），阿托品可重復(fù)給予直至總量達(dá)3mg，如無效給予臨時起搏。準(zhǔn)備臨時起搏期間或臨時起搏無效，可考慮腎上腺素( 2-10μg/min)或多巴胺(2-10μg/kg·min)靜脈滴注，積極處理原發(fā)病。42.快速性心律失常43. 不穩(wěn)定病人首選同步直流電復(fù)律。如病人情況穩(wěn)定，可根據(jù)12導(dǎo)聯(lián)心電圖QRS波群的寬窄、節(jié)律規(guī)整與否進(jìn)行分類后，根據(jù)不同分類，選用不同治療。修改后的建議較2000年指南更為精煉簡捷，可在不了解病人既往心功能的情況下使用。43.酸中毒處理措施44. 迅速有效的解除呼吸道梗阻，建立有效通氣。及時有效地進(jìn)行胸外按壓，使二氧化碳能夠經(jīng)彌散至肺并呼出。44.在機(jī)械通氣時可適當(dāng)過度通氣，以降低細(xì)胞內(nèi)二氧化碳分壓。44.搶救10分鐘后如血氣分析示代謝性酸中毒存在，可適當(dāng)使用碳酸氫鈉。44.復(fù)蘇藥物應(yīng)用時機(jī)45. 在脈搏檢查后、除顫器充電時或除顫后盡早給藥，給藥時不應(yīng)中斷CPR，搶救人員應(yīng)該在下一次檢查脈搏前準(zhǔn)備下一次藥物，以便在脈搏檢查后盡快使用。這些需要有效的組織和配合。45.2000年指南建議應(yīng)在除顫后脈搏檢查后立即給藥，遵循藥物-CPR-除顫的循環(huán)順序。給藥后1min內(nèi)實施CPR以幫助藥物循環(huán)。復(fù)蘇時每min檢查脈搏，導(dǎo)致胸外按壓中斷過多。46. 同步直流電復(fù)律47. 快速心律失常的治療：不穩(wěn)定病人首選同步直流電復(fù)律。修改后的建議更為精煉簡捷，可在不了解病人既往心功能的情況下使用。47.

腎病是一種嚴(yán)重危害人體健康的泌尿系統(tǒng)疾病，易反復(fù)發(fā)作，遷延難愈。特別是當(dāng)腎炎發(fā)展到腎功能衰竭時，全身各個系統(tǒng)產(chǎn)生病變，如糖尿病、高血壓、心臟病、肝病及造血功能下降等，這時治療就更加困難。 腎病是一種纏人的頑癥，一般的方法治療起來是很困難的。因此，必須早發(fā)現(xiàn)早治療，免得最后病入膏肓，悔之晚矣。尿液的分析化驗是發(fā)現(xiàn)腎病最重要的措施。它是腎臟或尿路疾病的第一個指標(biāo)，當(dāng)出現(xiàn)下列情況時，有必要做尿液分析。 (1)尿液中出現(xiàn)泡沫時; (2) 偶然發(fā)現(xiàn)血壓高時; (3)肉眼可以發(fā)現(xiàn)血尿，尿色轉(zhuǎn)深; (4)發(fā)現(xiàn)浮腫時，如眼瞼、顏面或下肢浮腫; (5)頭暈、頭痛、失眠、健忘、腰疼、體倦乏力、口干、手足心熱、怕冷和足跟脛痛等; (6) 發(fā)現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛和腰疼; (7)身上發(fā)現(xiàn)出血點或過敏性紫癜時; (8) 糖尿病病人患病5年以上，尿沫多，視力不好; (9) 有腎炎病史。

《醫(yī)源資料庫》：腎病，病名。腎臟的各種病證。由外邪侵襲，或勞欲過度，久病耗傷精氣等所致?！端貑枴づK氣法時論》：“腎病者，腹大脛腫，喘咳，身重，寢汗出，憎風(fēng)，虛則胸中痛，大腹小腹痛，清厥，意不樂?！蹦I病有寒熱虛實之分?！睹}經(jīng)》卷六：“腎病，其色黑，其氣虛弱，吸吸少氣，兩耳苦聾，腰痛，時時失精，飲食減少，膝以下清?！薄短绞セ莘健つI臟論》：“若腎虛則腰背切痛，不能俯仰，足脛小弱，多惡風(fēng)寒，手足厥冷，呼吸少氣，骨節(jié)煩疼，臍腹結(jié)痛，面色黧黑，兩耳虛鳴，肌骨干枯，小便滑數(shù)，診其脈浮細(xì)而數(shù)者，是腎虛之候也?！薄叭魧崉t陽氣盛，若陽氣盛則生熱，熱則舌燥咽腫，心煩嗌干，胸脅作痛，喘咳汗出，小腹脹滿，腰背強(qiáng)急，體重骨熱，小便赤黃，好怒好忘，足下熱疼，診其脈浮緊者，是腎實之候也?！蹦I之本病，為諸寒厥逆，骨痿，腰痛，腰冷，如冰，足胻腫寒，少腹?jié)M急，疝瘕，大便閉滯，吐利腥穢，水液澄澈清冷不禁，消渴引飲。標(biāo)病，為發(fā)熱不惡熱，頭眩，頭痛，咽痛舌燥，脊股后廉痛。（見《本草綱目·臟腑虛實標(biāo)本用藥式》）治宜根據(jù)辨證，相應(yīng)采用補(bǔ)腎填精。滋陰溫陽，補(bǔ)腎納氣、通陽行水等法。