超聲科

一、適應(yīng)證1. 肝臟局灶性病變（Focal liver lesions, FLLs）的定性診斷，如：（1） 常規(guī)超聲檢查或體檢時偶然發(fā)現(xiàn)的病變。（2） 慢性肝炎、肝硬化，常規(guī)超聲篩查時發(fā)現(xiàn)的病變。（3） 有惡性腫瘤病史，定期超聲隨訪中發(fā)現(xiàn)的病變。（4） 肝內(nèi)脈管（門靜脈/肝靜脈/下腔靜脈/膽管）內(nèi)的栓塞物，不能明確其性質(zhì)。（5） 復(fù)雜性囊腫或囊實性腫物。2. 常規(guī)超聲疑似存在病變，或者其它影像檢查發(fā)現(xiàn)病變但常規(guī)超聲未能顯示或顯示不清，CEUS可提高檢測的靈敏度并進一步做出定性診斷，或在CEUS引導(dǎo)下進行組織活檢、介入治療。3. 對移植肝，CEUS用于全面評估受體和供肝血管的解剖和通暢程度，以及隨訪中肝內(nèi)出現(xiàn)的異常病變。4. 肝外傷（詳見「腹部實質(zhì)性器官創(chuàng)傷超聲造影臨床應(yīng)用指南」）。5. 肝臟腫瘤消融治療中CEUS的應(yīng)用：（1） 治療前明確腫瘤性質(zhì)、大小、位置、數(shù)目及血供狀況。（2） 治療中引導(dǎo)定位。常規(guī)超聲上病灶顯示不清或邊界模糊、腫瘤殘留或局部復(fù)發(fā)難以與原先的消融灶區(qū)分時，可采用CEUS引導(dǎo)靶向穿刺，以達到精準的治療。（3） 治療結(jié)束后即刻或次日判定消融是否有效，以確定是否需要補充治療。（4） 隨訪中判定腫瘤的局部治療效果。6. 肝癌肝動脈栓塞化療（Transcatheter hepatic arterial chemoembolization，TACE）、局部放療、注藥治療及靶向治療等療效的評價。二、 檢查前準備1. 造影劑制備及注射要求參見總論。2. 建立患者周圍靜脈通道。3. 了解受檢者臨床資料（病史、實驗室和其它影像學(xué)檢查）和檢查目的，判斷是否適合CEUS檢查，排除禁忌癥（見總論）；并獲得知情同意。三、 檢查方法按下列順序分3個步驟：1. 常規(guī)超聲檢查2. 造影條件設(shè)置：進入造影檢查模式，調(diào)節(jié)成像條件（方法參見總論）。3. 實施造影： 探頭切面置于感興趣區(qū)，目標病灶盡可能位于圖像中間。經(jīng)肘前靜脈團注造影劑（參見總論），聲諾維常規(guī)推薦用量為2.4ml，對肥胖或嚴重肝硬化、脂肪肝患者，可相應(yīng)增量至4.8ml。同時打開記時器，觀察病灶和周圍肝組織的增強情況及其動態(tài)變化過程，約4～6分鐘。造影中啟動存儲功能，根據(jù)檢查的目的，按照預(yù)定方案存儲動態(tài)圖像。四、 觀察內(nèi)容1. CEUS的時相（1） 肝動脈期：從注射造影劑開始至其后的30秒，此期肝組織的增強主要來源于肝動脈血流的微泡（表1）。（2） 門靜脈期：注射后31秒至120秒，增強主要來源于門靜脈血流的微泡。（3） 延遲期：注射后121秒至6分鐘，增強來源于殘留在門脈以及肝竇內(nèi)的微泡。表1. 肝臟CEUS時相時相注射造影劑后時間（秒）開始結(jié)束動脈期10-1530門脈期31120延遲期1213602. CEUS的表現(xiàn)從增強開始時間、增強水平、造影劑分布特征及增強模式4個方面觀測。（1） 增強開始時間是分別指病灶和肝組織開始出現(xiàn)增強的時間。（2） 增強水平是指回聲的灰階強度。定義病灶的增強水平以鄰近的肝組織增強水平作為參照，可定為無、低、等和高增強4個級別，即與肝組織的回聲強度相比，分別表現(xiàn)為無、低、等和高回聲。同一病灶如兼有不同水平的增強，則定義最高水平的那部分。例如一個病灶內(nèi)既有高增強的部分，又有低增強或無增強的部分，可視這個病灶為高增強，然后再結(jié)合造影劑分布特征加以定義。（3） 造影劑分布特征是指造影劑在病變內(nèi)的分布情況，有下列幾種主要的類型：①均勻增強：增強水平均質(zhì)一致。②不均勻增強：病灶內(nèi)增強水平不一，形狀無規(guī)律。③周邊結(jié)節(jié)狀增強：環(huán)繞病灶的邊緣內(nèi)側(cè)突起大小不一的結(jié)節(jié)狀增強，中央部分多為無增強。④周邊厚環(huán)狀增強：病灶邊緣部分顯示均質(zhì)、規(guī)整的厚環(huán)狀增強，中央?yún)^(qū)多為無增強，又稱為面圈征。⑤周邊不規(guī)則帶狀增強：病灶邊緣呈現(xiàn)環(huán)形帶狀增強，環(huán)帶的厚度和形狀均不規(guī)整，中央部分為低增強或無增強。⑥多房樣或蜂窩狀增強：在低或無增強病灶內(nèi)，見線狀增強把病灶分隔成若干小房。（4） 增強模式是指病變在動脈期表現(xiàn)出某種增強水平和造影劑分布特征后，在相繼進入門脈期和延遲期的過程中，增強水平和造影劑分布特征所發(fā)生的變化。最常見的增強模式有：①動脈期增強，門脈期/延遲期持續(xù)增強。②動脈期增強，門脈期/延遲期增強明顯消退。③三個血管期均無增強。五、臨床應(yīng)用 肝臟CEUS的臨床應(yīng)用相對比較成熟，本指南在參考國內(nèi)外文獻的基礎(chǔ)上，特別是結(jié)合本國一項多中心研究的結(jié)果，提出了下列推薦意見。1. FLLs的定性診斷在CEUS表現(xiàn)的基礎(chǔ)上，可結(jié)合受檢者的臨床資料，包括肝病背景、病史和癥狀、實驗室檢查（如腫瘤標志物、血象）、其它影像檢查（如CECT/CEMRI）等，做病變的定性診斷。（1） 常見惡性FLLs的增強表現(xiàn)惡性FLLs一般表現(xiàn)為動脈期高增強，門脈期/延遲期消退至低增強。1) 肝細胞性肝癌 （Hepatocellular carcinoma, HCC）動脈期腫瘤開始增強時間比肝實質(zhì)早，部分可見腫瘤血管和包膜增強。直徑< 5cm的病灶近70%為均勻增強（< 2cm者均勻增強達85%），30%為不均勻增強；直徑5cm以上的病灶大部分（約76%）為不均勻增強。HCC在CEUS上的典型增強模式是：動脈期高增強，門脈期或延遲期消退至低增強。89%的HCC呈現(xiàn)這種典型增強模式，其中大部分（約70%）在門脈期即消退為低增強。呈現(xiàn)典型增強模式與是否合并肝硬化無明顯關(guān)系，但在不同大小的腫瘤之間有顯著差異。直徑< 2cm的病灶中典型增強模式占76%，不典型者24%；而在> 2cm的腫瘤中90%以上表現(xiàn)為典型增強模式。因此直徑 >2cm的病灶如出現(xiàn)上述典型增強模式及其它增強特點，同時合并肝炎病毒感染陽性或肝硬化，應(yīng)高度懷疑HCC，若同時伴血清甲胎蛋白（AFP）升高，診斷可進一步確定。但必須很小心地與肝內(nèi)膽管癌鑒別（見下）。少數(shù)HCC（< 10%）表現(xiàn)不典型，如動脈期高增強、門脈期/延遲期持續(xù)等增強，或三期均呈現(xiàn)低增強或等增強等。多見于較小或病理分化程度較高的病變。2) 肝內(nèi)膽管癌（Intrahepatic cholangiocarcinoma, ICC）動脈期增強早或與肝實質(zhì)同步。83%的ICC呈現(xiàn)為類似HCC的典型增強模式，即動脈期高增強，門脈期或延遲期消退至低增強。在典型增強模式的病灶中，63%呈周邊不規(guī)則帶狀增強，其余為均勻或不均勻增強。周邊不規(guī)則帶狀增強在直徑< 5cm的病灶占46%，5cm以上的病灶達69%。ICC與HCC的典型增強模式互為重疊，給鑒別診斷造成困難。周邊不規(guī)則帶狀增強是ICC的重要特征，它在HCC中僅占1%，因而可視為鑒別診斷的要點。實驗室檢查少數(shù)ICC患者也可合并肝炎病毒感染陽性或肝硬化甚至AFP陽性，但大多可檢測到與ICC相關(guān)的腫瘤標志物（如CEA、CA19-9、CA125）水平升高。根據(jù)CEUS表現(xiàn)再結(jié)合臨床資料綜合考慮，多數(shù)可達成正確診斷。對部分鑒別診斷困難者（以小病灶居多），推薦組織活檢。3) 肝轉(zhuǎn)移癌（Metastatic liver cancer, MLC）由于來源的腫瘤不同， CEUS表現(xiàn)可有不同。86%為富血供病灶，表現(xiàn)為動脈期早于肝實質(zhì)的均勻或不均勻高增強，或為周邊厚環(huán)狀高增強。MLC的特征是增強消退快，門靜脈期甚至動脈晚期即變?yōu)榈驮鰪姡糠植≡钤谘舆t期增強更低，呈無回聲，這種特征在大腸癌肝轉(zhuǎn)移時尤為明顯。4) 其它少見的惡性FLLs 表現(xiàn)雖不盡相同，但基本符合惡性FLLs的增強規(guī)律。（2） 常見良性FLLs的增強表現(xiàn)良性FLLs一般表現(xiàn)為動脈期高或等增強，門脈期/延遲期維持不變或變?yōu)榈仍鰪?，或者三期均呈無增強。1) 肝血管瘤（Hemangioma）典型表現(xiàn)：動脈期增強早或等于肝實質(zhì)，90%以上呈周邊結(jié)節(jié)狀高增強，門脈期和延遲期造影劑向心性填充，有的達到全瘤增強；增強水平保持高或等增強。8%的病灶（直徑多在2cm以下）動脈期即呈現(xiàn)全瘤均勻高增強。如增強表現(xiàn)典型，結(jié)合臨床資料，可初步診斷；隨訪1年如無明顯變化，可以明確診斷。2) 肝腺瘤（Adenoma）動脈期增強早于肝實質(zhì)，均勻高增強，病變較大時可見無增強區(qū)。門脈期及延遲期仍表現(xiàn)為持續(xù)性高或等增強，部分病灶延遲期增強消退至低增強。3) 肝局灶性結(jié)節(jié)性增生（Focal nodular hyperplasia，F(xiàn)NH）動脈期增強早于肝實質(zhì)，呈均勻高增強，約40%的病灶內(nèi)可見滋養(yǎng)血管由中央向周圍呈輪輻狀放射。70%-75%的病灶門靜脈期及延遲期仍為高增強或等增強，部分可見低或無增強的“中央瘢痕”。結(jié)合臨床資料多數(shù)可獲得診斷。應(yīng)注意25%-30%的病灶在延遲期有消退現(xiàn)象，多見于合并脂肪肝者。4) 肝硬化結(jié)節(jié) （Regenerating nodule）多數(shù)與肝實質(zhì)同時增強，三期均為等增強。少數(shù)較大的病灶動脈期增強稍晚于肝實質(zhì)，增強水平稍低，門脈期及延遲期為等增強。5) 不典型增生結(jié)節(jié) （Dysplastic nodule）不典型增生結(jié)節(jié)屬于HCC的癌前病變，增強表現(xiàn)復(fù)雜，可呈現(xiàn)良性或惡性FLLs的增強模式，與組織的分化程度有關(guān)。CEUS難以區(qū)分不典型增生結(jié)節(jié)的病理學(xué)類型，明確診斷需要組織穿刺活檢。6) 肝局灶性脂肪變或缺損 （Focal fatty change or sparing）與肝實質(zhì)同步增強，同步消退，三期均呈等增強。 7) 肝囊腫 （Liver cyst）表現(xiàn)為三期無增強，邊界清楚。8) 肝膿腫 （Liver abscess）動脈期呈不均勻或以周邊為主的高增強，內(nèi)部可見分隔狀增強，分隔間為無增強的壞死液化區(qū)。門脈期及延遲期增強消退或呈等增強。特殊征象是部分病例在動脈早期可見周圍肝實質(zhì)區(qū)域性片狀增強，多呈楔狀。肝膿腫的增強模式有惡性FLLs的特點，結(jié)合臨床資料如疼痛、發(fā)熱、外周血白細胞升高等有助于鑒別診斷，必要時可試行穿刺明確診斷。9）炎性局灶性病變 （Inflammatory Focal Lesions）炎性局灶性病變（如炎性假瘤、結(jié)核、真菌感染等）是一類少見的良性病變，增強特點可以歸納為：①增強開始時間早于或與肝組織同步；②85%以上動脈期呈現(xiàn)高或等增強；③造影劑分布特征多樣化，可表現(xiàn)為均勻、不均勻或不規(guī)則周邊環(huán)狀增強；④70%以上門脈期及延遲期消退為低增強。炎性局灶性病變的增強表現(xiàn)易與惡性病變混淆，病史和實驗室檢查等臨床資料亦常無特殊發(fā)現(xiàn)，多需穿刺活檢確定診斷。（3） 肝內(nèi)血管或膽管栓子的增強表現(xiàn)1) 癌栓 （Tumor thrombus）動脈期高增強，門脈期或延遲期增強消退。2) 血栓 （Thrombus）三期無增強。2. FLLs的探測（1） 應(yīng)用目的：1) 提高檢測微小FLLs的靈敏度。2) 探測被CECT/CEMRI發(fā)現(xiàn)但常規(guī)超聲未能顯示的病變。3) 介入性診療領(lǐng)域的應(yīng)用（詳見下述）。（2） 檢查方法1) 一般的探測在注射造影劑后有順序地搜索式掃查全肝，不要遺漏每一個肝段和死角，直至認為掃查充分或造影劑清除為止。2) 對已由CECT/CEMRI檢測出的病變，對照CECT/CEMRI的圖像或采用融合成像技術(shù)，確定病灶位置，然后注射造影劑，找出病灶并觀察其增強表現(xiàn)。3. 介入診療領(lǐng)域的應(yīng)用（1） 引導(dǎo)靶向穿刺1) 應(yīng)用目的：① 常規(guī)超聲下顯示不清或邊界不清的病灶，在CEUS引導(dǎo)下穿刺活檢可清晰顯示靶灶，提高活檢的準確率，減少穿刺針數(shù)。② 肝癌消融或其他局部治療后，通過CEUS檢測出常規(guī)超聲難以辨認的殘存或局部進展的腫瘤，并在CEUS引導(dǎo)下精準穿刺，補充治療。③ 肝癌經(jīng)肝動脈栓塞化療（TACE）后，通過CEUS檢測出常規(guī)超聲和CECT難以辨認的存活腫瘤，并在CEUS引導(dǎo)下聯(lián)合消融治療，提高局部療效。2) 引導(dǎo)方法：擬穿刺活檢的病例參考CECT/CEMRI的圖像定位。對消融、TACE后需要補充治療的病例，首先局部消毒鋪巾、局麻，準備好穿刺針具，再注射造影劑，在腫瘤范圍顯示最大、腫瘤邊界最清楚時進行穿刺。（2） 肝臟腫瘤消融治療的監(jiān)測1) 應(yīng)用目的：① 評估技術(shù)是否成功。② 最終判斷局部療效。2) 方法和所見：① 評估技術(shù)是否成功，是在消融灶內(nèi)強回聲團消失后施行，熱消融一般于治療結(jié)束后15-30分鐘，對于酒精消融病灶強回聲團消失較慢者，可于次日檢查。技術(shù)成功的標志，是消融范圍覆蓋腫瘤無偏移，三期為無增強。若覆蓋不全或腫瘤殘存，表現(xiàn)為動脈期不規(guī)則或結(jié)節(jié)狀高增強，門脈期及延遲期增強消退。這種增強模式與熱消融后通常出現(xiàn)的充血反應(yīng)帶類似，但后者為消融灶周邊比較規(guī)整的環(huán)形增強，應(yīng)注意鑒別。② 判斷局部療效的時機一般為治療后1個月。完全消融表現(xiàn)為三期無增強，消融不全表現(xiàn)為動脈期局部結(jié)節(jié)狀高增強，門脈期或延遲期減退為低增強。③ 常規(guī)CEUS檢查僅獲得二維斷層圖像，難以把握病變?nèi)w的增強表現(xiàn)，即使采用多切面變換掃查也難免遺漏，三維CEUS可提高診斷效能，值得強烈推薦。（3） 肝臟腫瘤TACE的療效評價TACE后由于腫瘤內(nèi)碘油積聚的影響，CEUS較之CECT可更好地對療效做出判斷。CEUS實施時機尚無統(tǒng)一意見，判斷療效的標準同消融治療。4. 肝移植圍手術(shù)期的評估（1） 應(yīng)用目的：1) 移植術(shù)前：了解肝臟血管的通暢性，進一步明確診斷腫瘤病灶，排除肝移植禁忌癥，選擇合適的受體或供體（活體肝移植）。 2) 移植術(shù)后：及時發(fā)現(xiàn)肝臟血管、膽道并發(fā)癥。評價肝動脈血栓或狹窄支架置入術(shù)后療效。（2） 方法和所見1) 移植肝臟CEUS的檢查方法同前。評估血管狀況時建議降低造影劑用量（如0.5-1ml/次），可多次注射觀察，沿血管走行實時追蹤掃查，必要時采用微血管成像或高MI爆破模式顯示血管。2) 移植后動脈并發(fā)癥：① 肝動脈血栓形成：在肝動脈血栓形成的早期，動脈期肝內(nèi)均無動脈血流灌注顯像，僅見門靜脈血流灌注。合并局部肝梗死時，表現(xiàn)為肝內(nèi)楔形無增強區(qū)；在晚期，容易形成側(cè)枝，表現(xiàn)為動脈期肝門部的細網(wǎng)狀或片狀增強。② 肝動脈狹窄: 動脈早期可直接顯示肝動脈及其走行、形態(tài)和狹窄等病變。肝動脈狹窄多表現(xiàn)為吻合口局部狹窄、節(jié)段性或多發(fā)節(jié)段性狹窄，少數(shù)可表現(xiàn)為肝動脈彌漫性變細狹窄。③ 肝動脈假性動脈瘤：動脈相早期肝動脈旁圓形或半圓形的造影劑充填區(qū)，并與肝動脈連通。3) 移植后門靜脈及腔靜脈系統(tǒng)并發(fā)癥：血栓與癌栓的增強表現(xiàn)詳見前述。CUES可直接顯示門靜脈或下腔靜脈吻合口狹窄的部位及程度。4) 移植后膽道并發(fā)癥：① 膽道狹窄：對需要做經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽道置管引流者，可經(jīng)引流管注入10-30ml稀釋的UCA，CEUS成像模式下可獲得與X線膽道造影相近的效果，顯示近端擴張的膽管和狹窄段的形態(tài)，準確判斷膽道狹窄的部位，鑒別吻合口狹窄與非吻合口狹窄。② 缺血性膽管炎：經(jīng)靜脈CEUS可較敏感地反映肝門部膽管壁血流灌注情況。缺血性膽管炎（甚至在病程早期）可表現(xiàn)為動脈期肝門部膽管壁無或低增強。此外，經(jīng)靜脈CEUS較易顯示常規(guī)超聲難以顯示的膽汁瘤及擴張膽管。5) 移植術(shù)后肝癌復(fù)發(fā): CEUS檢查方法及增強表現(xiàn)見前述“肝細胞性肝癌”章節(jié)。六、局限性主要源于超聲診斷技術(shù)固有的局限性。1. 在受檢者體格肥胖、有消化道氣體或肺氣的干擾、病灶位置過高過深、呼吸配合不好等情況下，如常規(guī)超聲不能清晰地顯示病變，CEUS也難以獲得滿意的造影效果。2. CEUS得到的是局部斷層圖像，不能像CECT/CEMRI那樣較完整地顯示肝臟的全貌。當病變較多或較分散時，往往需要重復(fù)注射造影劑在不同切面進行掃查。3. 常規(guī)的CEUS為二維圖像，難以把握病變的立體增強表現(xiàn)，可能影響腫瘤消融局部療效判定的準確性。七、報告內(nèi)容及要求首先應(yīng)報告常規(guī)超聲的檢查所見。有關(guān)CEUS檢查報告的內(nèi)容，應(yīng)包括：1. 病變部位、數(shù)目、大小、形態(tài)。2. 病變開始增強時間比周圍肝組織快、慢，或相等。3. 動脈期病變的增強表現(xiàn)（增強水平、造影劑分布特征）。4. 門脈期病變增強表現(xiàn)的變化。5. 延遲期病變增強表現(xiàn)的變化。如多個病變，增強表現(xiàn)相同者可一并描述，否則應(yīng)分別描述；門脈期和延遲期增強表現(xiàn)相同者可一并描述，否則也應(yīng)分別描述。

甲狀腺結(jié)節(jié)是臨床常見病，在人群中的發(fā)病率很高。女性可觸診結(jié)節(jié)約5%，男性約1%[1,2]。通過高分辨率超聲發(fā)現(xiàn)人群甲狀腺結(jié)節(jié)罹患率19%-67%[3]。甲狀腺結(jié)節(jié)中約5%-15%為惡性結(jié)節(jié)[4,5]。在過去30年甲狀腺癌的發(fā)病率增加了2.4倍，各種病理類型甲狀腺癌發(fā)病率均逐年增加，是增加速率最快的惡性腫瘤之一[6]。臨床醫(yī)生面臨的最大挑戰(zhàn)是決定哪些結(jié)節(jié)需要進一步關(guān)注和/或進行進一步的干預(yù)。 因此，應(yīng)對結(jié)節(jié)的惡性危險性進行評估，包括轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)和致死的可能性。單純依靠觸診和實驗室檢查不能對甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性做出可靠判斷。近年來，隨著成像設(shè)備與成像技術(shù)的飛速進步，超聲越來越成為內(nèi)分泌學(xué)家和外科醫(yī)生診斷甲狀腺結(jié)節(jié)和甲狀腺癌的重要影像學(xué)手段。 NCCN每年更新的甲狀腺癌治療指南、美國甲狀腺學(xué)會（ATA）2009年更新的《甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南》以及英國甲狀腺學(xué)會（BTA）及皇家內(nèi)科學(xué)會于2007年更新的《成人甲狀腺癌處置指南》均推薦對所有甲狀腺結(jié)節(jié)行頸部超聲檢查，進行惡性分層，同時，建議手術(shù)前、后進行超聲檢查評估是否有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。高分辨超聲可以清楚顯示甲狀腺實質(zhì)內(nèi)≥2mm的結(jié)節(jié)，診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的準確性可達到74%~82%[7-11]。如結(jié)合細針抽吸細胞學(xué)檢查（Fine needle aspiration， FNA）或組織學(xué)活檢，準確性可達到90%以上[12]。目前對超聲造影及彈性成像等新的成像方法的研究顯示，兩者均可以進一步提高甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷效率[13,14]。下面，本文就超聲在診斷和治療甲狀腺結(jié)節(jié)中的應(yīng)用新進展做一述評。一、甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲檢查超聲評價甲狀腺結(jié)節(jié)包括兩部分內(nèi)容：結(jié)節(jié)的超聲特征及鄰近結(jié)構(gòu)，后者包括頸部淋巴結(jié)、頸部血管、食道、氣管及舌骨下肌群等。1、甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲特征與良惡性鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)具有以下特征時惡性危險性增高：低回聲、微鈣化、邊界不清或形態(tài)不規(guī)則、縱橫比>1，缺乏暈，彩色多普勒超聲顯示血流信號增多、不規(guī)則（見表1）[15]。表1. 預(yù)示惡性結(jié)節(jié)的超聲特征的敏感性和特異性[31]超聲特征平均敏感性（范圍）％平均特異性（范圍）％低回聲53.4（26.5-87.1）73.2（43.4-94.3）微鈣化42.3（29-59.2）91.2（85.5-95）不規(guī)則邊界57.7（47.8-77.5）85.1（74.3-95.3）縱橫比>158.1（32.7-83.6）81.4（60-92.5）缺乏暈63.6（32.5-88.9）61.2（22.2-80）多普勒信號增多77.2（56.7-92.3）79.3（34.7-97.4）特別需要注意的是：對于甲狀腺結(jié)節(jié)而言，沒有一項超聲特征為良性或惡性結(jié)節(jié)所獨有，需綜合分析才能有助于良惡性結(jié)節(jié)的鑒別。下面分析甲狀腺結(jié)節(jié)的一些主要超聲特征在鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性方面的意義：（1）結(jié)節(jié)的單發(fā)與多發(fā)： 通常認為甲狀腺惡性結(jié)節(jié)為單發(fā)實性結(jié)節(jié)，多發(fā)結(jié)節(jié)常見與良性病變。但是現(xiàn)在使用的高頻彩色多普勒超聲儀能夠發(fā)現(xiàn)臨床觸診不到的一些小結(jié)節(jié)，而且良惡性結(jié)節(jié)可以同時合并存在，因此，以結(jié)節(jié)單發(fā)或多發(fā)這一特點判別結(jié)節(jié)的良惡性已不可靠，多結(jié)節(jié)的甲狀腺病人同單發(fā)結(jié)節(jié)一樣具有惡性可能性。此外，約10~20%的乳頭狀癌為多中心發(fā)病[7,16]。因此，目前強調(diào)超聲檢查時應(yīng)對每個結(jié)節(jié)的超聲特征單獨進行分析，以甄別多發(fā)結(jié)節(jié)中的惡性結(jié)節(jié)。（2）結(jié)節(jié)的大?。航Y(jié)節(jié)是否惡性與結(jié)節(jié)大小無關(guān)[7,16]。小結(jié)節(jié)同大結(jié)節(jié)的惡性可能性一樣高。ATA建議≥1cm的結(jié)節(jié)行FNA。1cm截斷值的提出主要是依據(jù)臨床有意義的甲狀腺癌多出現(xiàn)在1cm以上。但是，對于1cm以下的結(jié)節(jié)也需要進行關(guān)注。例如5~8mm的結(jié)節(jié)有高危病史及可疑超聲特征者均應(yīng)行FNA。（高危病史包括: 甲狀腺癌的家族史、輻射治療史、兒童期外照射史，甲狀腺癌手術(shù)史，或18－熒光脫氧葡萄糖正電子斷層成像（18FDG-PET）甲狀腺部位高攝取。（3）結(jié)節(jié)內(nèi)部回聲水平： 甲狀腺結(jié)節(jié)可以呈低回聲、中等回聲及高回聲。目前研究表明低回聲結(jié)節(jié)的惡性比例較高，而高回聲結(jié)節(jié)的惡性可能性較小，中等回聲結(jié)節(jié)惡性可能性則介于兩者之間。（4）結(jié)節(jié)內(nèi)鈣化灶：10％的甲狀腺結(jié)節(jié)具有鈣化，表現(xiàn)為點狀鈣化（微鈣化），纖細的邊緣鈣化（蛋殼樣鈣化）或粗大鈣化（大鈣化）[17]。無論存在何種形態(tài)的鈣化，結(jié)節(jié)的惡性可能性增加2到3倍[18]。粗大鈣化更傾向與多年生長的良性結(jié)節(jié)和橋本病，有時退行性改變和纖維化亦表現(xiàn)為粗大鈣化。蛋殼樣鈣化亦常見于良性結(jié)節(jié)。實性結(jié)節(jié)內(nèi)的微鈣化代表砂粒體（梗死的乳頭），是乳頭狀甲狀腺癌的特異性標志[19]。砂粒體樣微鈣化亦多見于乳頭狀癌的頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶內(nèi)。髓樣癌原發(fā)灶和頸部轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)內(nèi)部也常出現(xiàn)微鈣化灶。微鈣化不應(yīng)與囊性或膠凍樣結(jié)節(jié)內(nèi)的伴彗星尾的點狀強回聲相混淆。但是只有約30％的惡性結(jié)節(jié)具有鈣化[17]，當沒有鈣化時亦不能除外惡性，還需要對結(jié)節(jié)的特征進行進一步綜合分析。（4）結(jié)節(jié)的邊界：良性結(jié)節(jié)的邊界多規(guī)則，整齊，而惡性結(jié)節(jié)的邊界不規(guī)則，出現(xiàn)毛刺、乳頭狀突起。（5）結(jié)節(jié)的縱橫比：橫切面上前后徑大于左右徑時惡性危險性增高[18,20-21]。結(jié)節(jié)的自然生長平面為仰臥位的水平面，超越這個平面垂直生長，即高度增加，即意味著浸潤性腫瘤。（6）結(jié)節(jié)的周邊暈： 超聲圖像上甲狀腺結(jié)節(jié)的周邊暈指結(jié)節(jié)周圍的低回聲帶，為甲狀腺結(jié)節(jié)的包膜或受壓的甲狀腺實質(zhì)或血管。如果結(jié)節(jié)周邊具有完整規(guī)則的暈，則良性可能性大（研究表明此時結(jié)節(jié)的良性可能性較結(jié)節(jié)的惡性可能性高12倍，即使周邊為不完整的暈，良性可能性仍較惡性可能性高4倍）。但需要指出的是，15%~30%的惡性結(jié)節(jié)周邊也具有暈[22-23]。因此，并不能單獨以結(jié)節(jié)周邊暈這一特征來判斷結(jié)節(jié)良惡性，必須綜合分析判斷。（7） 結(jié)節(jié)內(nèi)的點狀強回聲伴彗星尾征： 甲狀腺結(jié)節(jié)內(nèi)的點狀強回聲伴后方彗星尾時，常為濃聚的膠質(zhì)，由于超聲波接觸膠體內(nèi)結(jié)晶體時產(chǎn)生的混響偽像，當這種征象出現(xiàn)時大于85％的概率為良性[24-25]。與微鈣化的鑒別點在于，前者在移動探頭時后方回聲輕微增強。約1％－2％的結(jié)節(jié)為單純囊腫（沒有實性成分），是良性結(jié)節(jié)[16]。這些結(jié)節(jié)的中心或周邊常出現(xiàn)點狀強回聲伴彗尾征，是囊內(nèi)的多量膠體[27]。（8）蜂巢或海綿狀回聲：為結(jié)節(jié)內(nèi)50％以上部分為纖細分隔的囊性結(jié)構(gòu)，具有高度良性特異性[18,24,26]。結(jié)節(jié)內(nèi)的無回聲比例與結(jié)節(jié)的惡性可能性成反比[16,27]。（9）彩色多普勒血流顯像：甲狀腺結(jié)節(jié)的彩色多普勒血流分布對判斷結(jié)節(jié)的良惡性也有一定的幫助。通常甲狀腺結(jié)節(jié)的血流信號分布表現(xiàn)為三種模式：1、結(jié)節(jié)內(nèi)部及周邊完全沒有血流信號；2、結(jié)節(jié)周邊有血流信號； 3、結(jié)節(jié)內(nèi)部豐富、雜亂分布的血流信號，周邊有或沒有血流信號。模式3通常為惡性結(jié)節(jié)的血流特征，而模式1與2多為良性結(jié)節(jié)的血流特征[28]。但是由于檢查者在調(diào)節(jié)彩色增益方面沒有統(tǒng)一標準，觀察者間差異較大，血流模式這項指標的敏感性和特異性范圍廣泛，使得這項的應(yīng)用受到了限制（見表1）。2、觀察甲狀腺鄰近結(jié)構(gòu)的重要性（1）淋巴結(jié)的超聲檢查：頸部淋巴結(jié)的檢查在判斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡中具有非常重要的意義。ATA建議對懷疑甲狀腺癌而行甲狀腺切除術(shù)的病人手術(shù)前均行頸部淋巴結(jié)掃查[15]。超聲檢查改變了約40％的病人的外科手術(shù)方式而且避免重復(fù)手術(shù)[29,30]。約15%~30%的甲狀腺腺癌表現(xiàn)為頸部腫大的，可觸及到的淋巴結(jié)。甲狀腺乳頭狀癌在發(fā)現(xiàn)時約30%~40%有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。濾泡癌則表現(xiàn)為遠處臟器的血行轉(zhuǎn)移，包括肺、骨，但頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較低，約10%~15%。分化程度較高的惡性結(jié)節(jié)的頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移多見于較年輕的患者（年齡<40歲）[23]。超聲鑒別淋巴結(jié)良惡性的特征包括：淋巴結(jié)門是否存在、形狀、內(nèi)部回聲、血流模式[31] 。反應(yīng)性淋巴結(jié)和正常淋巴結(jié)淋巴結(jié)門存在，呈卵圓形。而轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)淋巴結(jié)門受侵，多呈圓形。良性反應(yīng)性淋巴結(jié)通常為低回聲（同周圍肌層回聲接近）。甲狀腺乳頭狀癌的轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)回聲不均勻或高回聲。高回聲的原因是膠原沉著和惡性浸潤。不均勻回聲的原因是結(jié)節(jié)內(nèi)的囊性變和/或鈣化。淋巴結(jié)內(nèi)出現(xiàn)囊性成分是惡性結(jié)節(jié)的特異性標志，更多見與兒童和青少年，通常認為是侵襲性強的腫瘤導(dǎo)致的液化壞死和膠原。鈣化是甲狀腺淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的另一個特異性指標，常見于乳頭狀癌和髓樣癌。在乳頭狀癌，鈣化位于淋巴結(jié)的邊緣，表現(xiàn)為點狀強回聲的砂礫體。甲狀腺髓樣癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移常為周邊分布的粗大鈣化，病理為鈣質(zhì)或淀粉樣物沉著。由于淋巴結(jié)受到惡性結(jié)節(jié)的侵犯，規(guī)則分布的血流被打斷。新生血管導(dǎo)致結(jié)節(jié)內(nèi)血流雜亂，達皮質(zhì)邊緣，沿被膜走行。不規(guī)則血流信號是對淋巴結(jié)進行FNA的指征。能量多普勒較頻譜多普勒更為敏感。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌的超聲特征與甲狀腺內(nèi)原發(fā)病灶的超聲特征相似。甲狀腺乳頭狀癌所致的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，25%可見囊性壞死，50%可見點狀鈣化，80%回聲水平高于頸部肌層的回聲[23]。淋巴結(jié)的分布部位對于良惡性的判斷亦有意義。臨床常用的淋巴結(jié)分區(qū)為六分法[31]。中央?yún)^(qū)是惡性淋巴結(jié)最常累及的區(qū)域（Ⅵ）。因為甲狀腺的阻擋，超聲對這個區(qū)域顯示不滿意，手術(shù)前超聲檢查會漏診大約50％的Ⅵ區(qū)轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)[32]。在預(yù)防性的中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃手術(shù)中發(fā)現(xiàn)，約30－40％的病人有惡性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[33-34]。對于甲狀腺全切的病人，超聲對這個區(qū)域淋巴結(jié)的檢出效率明顯提高，對于判斷術(shù)后是否有局部復(fù)發(fā)具有重要意義。甲狀腺癌同側(cè)Ⅲ、Ⅳ區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的概率幾乎同中央?yún)^(qū)，Ⅱ區(qū)淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移相對少見。頜下的淋巴結(jié)通常可見反應(yīng)性增大淋巴結(jié)，這是因為口腔常有微小損傷和活躍的炎癥活動。第Ⅴ區(qū)很少被乳頭狀癌的轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)累及，只有在廣泛頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時能夠看到。這樣病人亦有縱隔和肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的懷疑。對于那些累及兩側(cè)葉的甲狀腺腫瘤，那么雙側(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的概率約9％-14％[33]。（2）甲狀腺鄰近器官的超聲檢查：超聲檢查甲狀腺結(jié)節(jié)時仔細檢查甲狀腺鄰近器官也具有同等的重要性。如果頸總動脈或頸內(nèi)靜脈內(nèi)出現(xiàn)血栓，提示甲狀腺結(jié)節(jié)可能為惡性。腫瘤性血栓常見于濾泡癌和未分化癌，乳頭狀癌少見。舌骨下肌群受侵也是甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的線索。表現(xiàn)為甲狀腺和舌骨下肌群肉之間的筋膜消失，肌肉邊界模糊。甲狀腺外的侵犯，包括食道、氣管和喉返神經(jīng)，是惡性結(jié)節(jié)的線索[23]。3、超聲的假陽性超聲醫(yī)生應(yīng)該會識別甲狀腺癌和淋巴結(jié)癌轉(zhuǎn)移的假陽性征象，后者包括食道、咽食道憩室、甲狀旁腺腺瘤、術(shù)后肉芽腫、術(shù)后神經(jīng)瘤和胸腺[31]。（1）食道：食道位于氣管左側(cè)，病人吞咽時看到氣體經(jīng)過食道的白色亮線即可識別食道。（2）咽食道憩室：咽食道憩室吞咽時可以移動，且與食道在縱切面上相互延續(xù)，腫塊內(nèi)的點狀高回聲與鈣化很相似，甚至有時有彗星尾，實際是憩室內(nèi)空氣。（3）甲狀旁腺腺瘤、術(shù)后炎性肉芽腫和術(shù)后神經(jīng)瘤：超聲很容易將其誤認為是腫大淋巴結(jié)。甲狀旁腺腺瘤可位于頸動脈鞘周圍或者上縱隔，但是甲狀腺床最多見。超聲特征為血流豐富和在其一端存在滋養(yǎng)動脈血管。來源于縫線或其他異物的肉芽腫常位于甲狀腺床或側(cè)頸部，常表現(xiàn)為低回聲，邊界不清，中心部分強回聲，為縫線或釘子回聲。神經(jīng)瘤同肉芽腫和反應(yīng)性淋巴結(jié)表現(xiàn)相似，低回聲、實性、梭形，中心高回聲。但是，他們?nèi)哂斜举|(zhì)的不同，神經(jīng)瘤位置淺表，可移動，觸痛。而且，神經(jīng)瘤通常沿第二頸神經(jīng)分布，位于頸動脈的后方和側(cè)方。與反應(yīng)性淋巴結(jié)不同，肉芽腫和神經(jīng)瘤相對血供少。（4）胸腺：少數(shù)病人頸部可見胸腺組織回聲。花邊樣結(jié)構(gòu)為胸腺的特征性表現(xiàn)，病理組織切片的為胸腺組織內(nèi)的纖維分隔和血管。二、超聲引導(dǎo)下甲狀腺細針抽吸細胞學(xué)檢查（FNA）超聲引導(dǎo)的FNA是診斷評價甲狀腺結(jié)節(jié)和淋巴結(jié)的金標準。國際上提倡對懷疑結(jié)節(jié)惡性者、甲狀腺癌準備行甲狀腺手術(shù)或采用非手術(shù)方式治療者、淋巴結(jié)可疑腫大者，均有必要進行FNA活檢。手術(shù)前明確癌腫的細胞學(xué)類型，對確定手術(shù)方案有幫助。相對于無超聲引導(dǎo)的FNA，超聲引導(dǎo)下穿刺定位準確，可以多次多角度取樣。特別對于囊實性結(jié)節(jié)，可準確選擇實性部分或囊壁進行穿刺，提高了穿刺滿意率。由于各診斷中心操作熟練程度不同、不同病理學(xué)家閱片及濾泡病變不易診斷等因素，造成所報告的敏感性、特異性差別較大。目前文獻報道超聲引導(dǎo)下甲狀腺細針抽吸細胞學(xué)檢查（FNA）的敏感性為58%~100%，特異性為47.2%~100%[35-42]。FNA操作相對簡單，發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險小，輕度的血腫和局部疼痛是最常見的并發(fā)癥。FNA具有4％的假陰性，特別對于>4cm的結(jié)節(jié)，假陰性率更高，所以，對于FNA診斷為良性的病人應(yīng)該繼續(xù)隨訪。在FNA后6～18月內(nèi)行超聲檢查，以便發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)大小變化。如果結(jié)節(jié)顯著增大，再次進行FNA。結(jié)節(jié)的顯著增大的定義為：結(jié)節(jié)至少兩個徑線增加20％，最小增加值≥2mm。但是觀察者間差異較大。美國甲狀腺協(xié)會的指南規(guī)定當結(jié)節(jié)的容積增大49％時，建議再次FNA。如果結(jié)節(jié)沒有增長到前述標準，下次超聲復(fù)查可以延長至3～5年[15]。表2 甲狀腺結(jié)節(jié)的特征和FNA的指征[31]對頸部包括行FNA的超聲標準推薦級別高危人群的5-9mm結(jié)節(jié)具有可疑超聲特征A不正常的頸部淋巴結(jié)A≥1cm的結(jié)節(jié)具有微鈣化B≥1cm實性低回聲結(jié)節(jié)B≥1－1.5cm實性和等回聲或高回聲結(jié)節(jié)B≥1.5－2.0cm混合囊性/實性結(jié)節(jié)具有可疑的超聲特征B≥2cm囊性為主或海綿樣結(jié)節(jié)沒有可疑超聲特征CA：證據(jù)確鑿，強烈推薦 B：證據(jù)中等，推薦 C：專家推薦三、彈性成像彈性成像是一個新的判斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的超聲技術(shù)。通過對結(jié)節(jié)施加一個標準的外力后測量組織的硬度，計算超聲波的變形程度?；驹硎菒盒越Y(jié)節(jié)的質(zhì)地較硬。彈性成像是一種比較客觀的評價結(jié)節(jié)堅硬度的方法。對于內(nèi)部囊性成分>20%、具有粗大鈣化、小于8mm或者相互融合的結(jié)節(jié)，不適合彈性成像。目前文獻報道檢出惡性結(jié)節(jié)具有很高的敏感性（97％）和特異性（100％）。超聲彈性成像對于診斷頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移具有重要作用。惡性的轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)硬度明顯高于周圍軟組織。敏感性為83-85％，特異性為98-100％[43-45]。四、超聲造影超聲造影是一種新穎的超聲成像方式，通過顯示造影劑微泡的運動、分布了解感興趣區(qū)域的血流灌注狀態(tài)及血流動力學(xué)變化。協(xié)和醫(yī)院的研究表明超聲造影對甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷具有重要幫助。甲狀腺結(jié)節(jié)內(nèi)部微泡分布將增強模式分為四大類：均勻增強、不均勻增強、環(huán)狀增強和無增強。環(huán)狀增強對于診斷良性結(jié)節(jié)具有重要幫助。以環(huán)狀增強作為良性病變的診斷標準，敏感性（83%）和特異（94%）較高。甲狀腺惡性結(jié)節(jié)最常見的增強模式為不均勻增強，以不均勻增強作為惡性結(jié)節(jié)的診斷標準，敏感性88%，特異性92%，陽性預(yù)測值93%，陰性預(yù)測值67%，準確值90%[14]。但是，對于以上這些新技術(shù)的應(yīng)用應(yīng)采取謹慎的態(tài)度，因為這些研究樣本量小，且有入選偏倚，入選病人僅包含了準備行外科手術(shù)的病人。而且還需要大樣本前瞻性研究證實這些研究結(jié)果。五、超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮酒精注射和射頻消融如果病人甲狀腺癌復(fù)發(fā)，不能耐受手術(shù)、I治療和外照射治療，可以考慮經(jīng)皮酒精注射治療（PEI）。在超聲引導(dǎo)下注入95％的酒精，從而引起缺血性壞死和瘤體減少。雖然缺乏長期隨訪和甲狀腺乳頭狀癌治療療效的生存期觀察，實驗性的結(jié)果表明PEI可以控制瘤負荷，瘤體平均縮小93.6％，約1/3以上的淋巴結(jié)消失了。最常見的并發(fā)癥是局部的微痛和暫時性的聲音嘶啞[46-47]。另外一個損失很小的治療方法是經(jīng)皮射頻消融治療（RFA）。采用超聲引導(dǎo)，電極插入淋巴結(jié)內(nèi)，由此引起局部直徑1cm范圍的凝固性壞死，腫塊大則需要多次治療。但是目前為止，沒有RFA的長期隨訪資料。所有的病人均有頸部水腫和不適1～2周，其中一個病人出現(xiàn)了聲帶麻痹[48-49]。小結(jié)：超聲在診斷甲狀腺結(jié)節(jié)中發(fā)揮重要作用，包括識別可疑惡性結(jié)節(jié)和淋巴結(jié)及超聲引導(dǎo)下穿刺細胞學(xué)檢查。并且超聲在甲狀腺癌隨訪中發(fā)揮著主要作用。對于小的不適宜手術(shù)的復(fù)發(fā)病灶或轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)可以行超聲引導(dǎo)下PEI或RFA。總之，方便、高準確率、高價效比這些優(yōu)點，使得超聲成為診斷和管理甲狀腺癌的重要影像學(xué)手段。

梗阻性黃疸是由于膽道狹窄或不通，造成膽汁淤積，膽汁不能正常排入腸道而引起的患者皮膚、鞏膜黃染（即黃疸），如不及時治療可引起黃疸進行性加重，導(dǎo)致肝功能迅速衰竭，并易繼發(fā)嚴重感染、消化道出血和腎功能衰竭，病死率高。傳統(tǒng)治療：首選的治療方法是外科手術(shù)，去除病因后黃疸自行性消退。但對于體質(zhì)較弱、心肺功能不全及年老不能耐受手術(shù)的患者則無法進行。介入治療：不能手術(shù)時介入治療是一種理想的選擇，在X線或B超引導(dǎo)下，將直徑為1mm的穿刺針經(jīng)皮膚穿至肝內(nèi)擴張的膽管內(nèi)，再引入導(dǎo)絲將球囊或支架沿導(dǎo)絲送至膽道狹窄部位，即可解除膽道狹窄，放置的膽道內(nèi)支架可恢復(fù)膽道通暢?；颊呖梢圆灰_刀即能達到退黃的目的，為患者下一步治療作準備，痛苦小、微創(chuàng)、安全、費用低、