淄博市職業(yè)病防治院

隨著血液凈化技術的不斷發(fā)展，越來越多的尿毒癥患者得到了有效的治療，生存時間越來越長，透析相關并發(fā)癥也不斷出現(xiàn)，皮膚瘙癢就是常見并發(fā)癥之一。尿毒癥性皮膚瘙癢在維持性透析患者中的發(fā)病率高達50％－90％。是一個系統(tǒng)性病變而非單純的皮膚疾病，嚴重影響患者的生存質(zhì)量，不僅干擾其睡眠和工作，也可帶來皮膚感染、皮膚破損等癥狀，同時影響著透析的轉(zhuǎn)歸，使患者的死亡風險增加。為減輕維持性透析患者皮膚瘙癢的癥狀，提高生活質(zhì)量，需要對維持性透析患者進行這一方面的健康教育。 首先從以下方面明確尿毒癥性皮膚瘙癢的影響因素： 一、皮膚干燥，水分缺乏 血透患者由于皮脂腺和汗腺的萎縮和外分泌功能障礙、皮膚角質(zhì)層pH的升高導致皮膚干燥，同時透析為尿毒癥患者脫去了體內(nèi)多余水分，在透析過程中和初透析后皮膚細胞中的水分失衡的現(xiàn)象尤為明顯，此時的瘙癢程度也比較重。 二、毒素蓄積 透析雖能清除尿毒癥患者的部分毒素，卻無法完全替代腎臟的排毒功能。常規(guī)的血液透析只能清除小分子毒素和水分，對大、中分子毒素的清除效果不太理想，患者常因二價離子的增高而存在高鈣血癥、高鎂血癥、高磷血癥，而這將會促使中分子毒素蓄積，進而造成嚴重的皮膚瘙癢癥狀。另外，瘙癢的易感程度和嚴重程度與血液中肌酐水平和尿素水平呈正相關。 三、過敏反應 透析過程增加了患者與致敏物質(zhì)的接觸，如消毒的碘、酒精、膠布、透析器、透析血路管、穿刺針中含有的環(huán)氧乙烷、復用透析器含有的過氧乙酸消毒液殘留等進入血液均可刺激肥大細胞增殖，引發(fā)過敏反應。 四、營養(yǎng)不良 透析不充分常引起惡心、嘔吐、食欲減退等，長期的低營養(yǎng)物質(zhì)攝入量會導致患者處于負氮平衡。皮膚所需的營養(yǎng)成分缺乏，皮膚角質(zhì)化明顯和易敏性增加。 五、甲旁亢 尿毒癥患者常伴有甲狀旁腺功能亢進，血液中高濃度的PTH可刺激皮膚肥大細胞釋放組織胺、促進鈣鹽和鎂離子在皮膚中沉積而導致皮膚瘙癢。同時PTH是中、大分子物質(zhì)，此種物質(zhì)的血漿濃度偏低，濃度梯度小。通過彌散清除的效果差，所以單純透析對其清除率較低，容易導致瘙癢。 六、個人衛(wèi)生 尿毒癥患者體質(zhì)較差，容易受涼感冒。置管的患者行動不方便或不敢洗澡、更換內(nèi)衣。使用含化纖織品的內(nèi)衣、床單而引起皮膚瘙癢。 七、基礎疾病 尿毒癥患者常伴有其它疾病，如：糖尿病等，這些都可使尿毒癥患者體內(nèi)毒素分子堆積，引發(fā)瘙癢。 在了解了尿毒癥患者皮膚瘙癢的病因后可進行針對性的護理措施 一、皮膚護理 （1）環(huán)境護理 皮膚濕熱時癢感會加重，而皮膚涼快則有助于消除瘙癢。居室和透析室的環(huán)境溫、濕度要適宜，避免患者皮溫過高，使用空調(diào)時尤其要注意空氣的干燥度。（2）尿毒癥患者皮膚瘙癢難忍，經(jīng)常抓破皮膚，應指導其改變抓癢的方法。如拍打皮膚，并囑患者剪短指甲．必要時戴手套，防止因抓破皮膚導致交叉感染；若有抓痕、濕疹性變化，應注意皮膚護理。（3）多曬太陽，紫外線照射可降低皮膚鈣、鎂、磷等礦物質(zhì)含量。（4）指導患者合理沐浴，做到“四忌”，忌洗澡太勤、忌水過燙、忌揉搓過度、忌堿性肥皂。沐浴后立即用凡士林潤膚露，以避免皮膚干燥。（5）勤更換內(nèi)衣、床單(純棉)，禁用刺激性物品，如肥皂、酒精等。（6）用藥支持 對于瘙癢嚴重的患者來說，合理用藥是必不可少的，包括外用藥和口服藥。 二、改良血液凈化療法 高效率、高通量的透析能更好地清除毒素，減輕瘙癢的強度；增加透析的頻率和次數(shù)，也有助于緩解瘙癢 。血液濾過(HDF)優(yōu)于血液透析(HD)，而血液灌流(HP)優(yōu)于HD及 HDF，而血液透析聯(lián)合血液灌流(HD+HP)的凈化方案對于瘙癢的改善作用優(yōu)于血液透析聯(lián)合血液濾過（HD+HDF）的方案。 三、去除過敏源 對酒精、碘酒過敏者．改用其它消毒劑；對膠布過敏者，改用抗過敏膠布；對穿刺針過敏者，在針柄下墊紗布或棉球，使針柄不接觸皮膚。 四、飲食指導 患者的營養(yǎng)狀況直接影響其長期生活質(zhì)量。透析過程中氨基酸、維生素等營養(yǎng)物質(zhì)丟失較多，故應給予高熱量、高維生素、優(yōu)質(zhì)低蛋白的飲食。可根據(jù)腎功能調(diào)節(jié)蛋白質(zhì)的攝入量。高血壓者應限鈉鹽的攝入；避免高鉀、高尿酸、含磷高(如蛋黃、內(nèi)臟、硬核果類、奶粉等)的食物攝入；盡量避免飲用含咖啡因、酒精的飲料，以避免血管擴張，引起瘙癢。維生素A 和磷在體內(nèi)的蓄積可導致皮膚干燥和瘙癢，血中鐵的缺乏是瘙癢癥和皮膚感染發(fā)生的重要原因。血透瘙癢的患者飲食中除了要有足夠的熱量和蛋白質(zhì)，還需避免過多的食用含磷高的食物，如動物內(nèi)臟、杏仁、葡萄干等，勿食刺激性的食物與飲料。 五、外科手術治療 對于繼發(fā)性甲旁亢癥狀嚴重者可考慮外科手術切除甲狀旁腺。 六、基礎疾病的治療 尿毒癥性瘙癢常是多種病因?qū)е碌牟±斫Y果，因此，對皮膚瘙癢的尿毒癥患者應首先做好評估，排除因原發(fā)病引起的瘙癢，在掌握其基礎病因的基礎上進行治療和護理。 血透患者的皮膚瘙癢仍然是令人困擾的一個難題，瘙癢的病因、發(fā)病機制和病理變化皆復雜， 治療和護理也是個長期、艱難的過程。需要醫(yī)護人員與病人之間相互協(xié)作共同參與為尿毒癥性皮膚瘙癢的患者尋求最佳的治療和護理措施。

病理性疤痕的概念 病理性疤痕又稱異常疤痕，是相對于正常疤痕而言的，通常將增生性疤痕（HS）和疤痕疙瘩（K）統(tǒng)稱為病理性疤痕。而把質(zhì)地上與周圍皮膚相近的疤痕稱為正常疤痕或成熟疤痕。病理性疤痕是以膠原等大量結締組織基質(zhì)的過度產(chǎn)生和沉積的皮膚纖維化疾病。 疤痕的重要性和危害性 疤痕是人體創(chuàng)傷修復過程中的必然產(chǎn)物，從廣義上來講，沒有疤痕就沒有創(chuàng)傷的愈合。疤痕組織的主要成分是纖維蛋白。疤痕組織膠原的產(chǎn)生和沉積增加了傷口的強度，從一般意義上來說是有益的。如果疤痕組織形成不充分，受損組織得不到正常的張力，由此可以引發(fā)許多并發(fā)癥，如腹壁切口愈合的疤痕薄弱，在腹內(nèi)壓的作用下可使疤痕處重新裂開或腹內(nèi)容物逐漸向外膨出而形成腹壁疝。相反，如果疤痕過度形成，舊可造成嚴重的外形或功能上的重要問題。疤痕的危害取決于它的本質(zhì)和特性，以及對深部組織的繼發(fā)的固定作用。因而疤痕相對于損傷前組織來說，總是一個不完善的替換。從機械角度來看，其抗強性減弱；從營養(yǎng)角度來看，造成了氧和營養(yǎng)物質(zhì)交流的障礙；從功能角度看，引起受損組織的畸形和功能障礙從美觀角度看，造成了外形的破壞。 三、疤痕的臨床表現(xiàn)及分類 根據(jù)組織學及臨床上的區(qū)別，疤痕可以分為以下類型： ①增生性疤痕 此類疤痕多發(fā)生于深度燒傷的創(chuàng)面愈合后。在Ⅲ度燒傷創(chuàng)面植皮后在皮片四周縫合處也常見網(wǎng)狀增殖性疤痕。另外，最常見的是任何切口經(jīng)縫合后的切口疤痕也屬于這一種。 增生瘢痕表現(xiàn)為突出表面，外形不規(guī)則，高低不平，潮紅充血，質(zhì)實韌。有灼痛及瘙癢感。增生瘢痕的表現(xiàn)于環(huán)境溫度增高，情緒激動，或食辛辣刺激食物時癥狀加重。增生瘢痕往往延續(xù)數(shù)月或幾年以后，才漸漸發(fā)生退行性變化。這種疤痕的特點是：早期局部腫脹變硬充血，其組織結構為表層是一層萎縮的上皮細胞所蓋，中層為血管擴張，并有炎性細胞浸潤，底層為較少的膠原纖維和大量的結締組織增生。這種疤痕高出皮膚表面，早期局部增厚變硬，毛細血管充血呈現(xiàn)紅色或暗紅色。該疤痕基底部一般不與深組織粘連，可以推動，且收縮性較小，多數(shù)不會產(chǎn)生嚴重功能障礙，但在面部及暴露部位多影響美容，因此也常有治療的必要。 ②疤痕疙瘩 疤痕疙瘩實質(zhì)上是皮膚上的一種結締組織瘤，是以具有持續(xù)性強大增生力為特點的瘢痕，常表現(xiàn)為向四周健全皮膚呈蟹足樣浸潤的形象，病變隆出皮面，高低不平，形狀不規(guī)則，質(zhì)硬韌。多感奇癢難忍。 瘢痕疙瘩的特點： 1.全身因素可能起主要作用，尤其是特異性身體素質(zhì)因素，這種因素有時還表現(xiàn)出遺傳的特點。這些患者的瘢痕疙瘩常與皮膚損傷的輕重程度無明顯關系，甚至輕微外傷，如蚊蟲叮咬，預防接種等針刺傷都可形成瘢痕疙瘩。 2.種族差異：據(jù)統(tǒng)計分析,深膚色較淺膚色人種的瘢痕疙瘩發(fā)生率高6-9倍.可能與促黑素細胞激素的異常代謝有關。 3.顯著的好發(fā)部位:常見于胸骨炳,肩三角肌部,耳廓,下頜,上背部。 4.病變漫長,長勢多年不衰,隨病變進展,瘢痕超出原有基底逐漸向四周正常皮膚浸潤擴大。 5.單純施行手術切除縫合治療后,極易復發(fā),且增生力愈強,較原有瘢痕面積更為增大,增長速率也愈快.故不能隨意手術切除。 疤痕疙瘩好發(fā)于上頸部、耳朵、胸部、肩部及上臂部等。婦女胸骨部是其好發(fā)部位，這與兩乳房重量牽拉及呼吸運動有關。 目前疤痕疙瘩的發(fā)病原因不明，可能與個別人體內(nèi)存在著特異素質(zhì)有關，即所謂的疤痕體質(zhì)者。另外慢性感染及化學物質(zhì)刺激也是一種致痛因素。此外也與家族遺傳有關。 ③淺表性疤痕 這是指在皮膚淺表層的一種疤痕，多由于皮膚輕度擦傷或淺表燒傷（真皮淺層）所引起，其外表稍異于正常皮膚，表面粗糙或有色素變化，一般無功能障礙，隨著時間的推移，疤痕將逐漸不明顯，因此這類疤痕一般不需處理。 ④萎縮性疤痕 是一種最不穩(wěn)定的疤痕組織，又稱不穩(wěn)定疤痕，常見于大面積的 燒傷，特別是深及脂肪層的創(chuàng)面，在未經(jīng)植皮而僅靠周邊上皮細胞生長而使創(chuàng)面愈合的。另外，在小腿或其他部位的慢性潰瘍經(jīng)久治療而愈合，也屬于這種性質(zhì)的疤痕。這種疤痕的特點是：疤痕表皮菲薄，表面平坦，局部血液循環(huán)差，呈亮白色且基底較堅硬。由于其表層僅覆蓋一層萎縮的上皮細胞，經(jīng)不住外力磨擦，常易破損而形成潰瘍，一般很難愈合，經(jīng)久可導致惡變。因此為類疤痕常與下面肌肉、神經(jīng)、血管粘連，且有很大收縮性，故可牽拉正常組織而造成或比增殖性疤痕更為嚴重的功能障礙。 由于這種疤痕具有很強的破壞性，故應注意預防，應早植皮，勿任其自愈。 ⑤攣縮性疤痕攣縮性疤痕是以其引起的功能障礙特征命名的疤痕。多見于深度燒傷愈合后，由于疤痕收縮，常導致外形改變和功能障礙，長期的疤痕攣縮可影響骨骼、肌肉、血管、神經(jīng)等組織的發(fā)育，應及早處理。臨床上常見的因疤痕攣縮造成的畸形有瞼外翻、唇外翻、頦胸粘連、手部疤痕攣縮畸形及各關節(jié)的屈側或伸側攣縮畸形等。其中在關節(jié)屈面的條索狀疤痕攣縮，如經(jīng)較長時間，攣縮疤痕兩側的皮膚及皮下組織可以逐漸伸長，成為蹼狀的疤痕攣縮，稱蹼狀攣縮疤痕。此種蹼狀疤痕較大者常見于頸前側、腋窩、肘窩、踝關節(jié)等處，較小者可見于內(nèi)眥角、外眥角、鼻唇溝、口角、指蹼等部位，部分在體表孔道的開口處呈環(huán)狀出現(xiàn)，造成其口徑狹窄，影響正常功能。蹼狀的攣縮疤痕均可采用Z成形術原理進行手術修復。 ⑥凹陷性疤痕當疤痕組織在體表造成凹陷畸形時，稱之為凹陷疤痕。常見于天花、水痘或痤瘡后遺留的疤痕，也可見于外傷及皮膚感染患者。簡單的凹陷性疤痕僅是線狀疤痕及其區(qū)域的低陷，廣泛的凹陷性疤痕則可合并有皮下組織、肌肉或骨骼組織缺損。疤痕基底與深部肌肉或肌腱粘連在一起，要糾正這種畸形不但要處理皮膚上的疤痕，而且還要按照凹陷程度的輕重采用不同的方法來修復缺損，以恢復正常外形。 ⑦疤痕癌瘢痕組織可發(fā)生惡性變成為瘢痕癌。瘢痕癌多發(fā)生于因燒傷所形成的攣縮瘢痕。常發(fā)生于關節(jié)的鄰近部位,因瘢痕不斷受到關節(jié)活動的牽拉,反復破潰,成年累月,終至癌變,瘢痕癌也可原發(fā)于下肢慢性潰瘍或慢性骨髓炎竇道部位的瘢痕組織。瘢痕癌多為分化較完全的鱗狀細胞癌。一般以淋巴轉(zhuǎn)移為主,血行轉(zhuǎn)移少見。

鉛中毒筒單地說就是血液中含有過量的鉛。在人們的傳統(tǒng)概念中，人一旦中毒就會在短時間內(nèi)發(fā)生臉色發(fā)黑、嘔吐、昏迷、抽搐乃至死亡等劇烈反映，但是科學界定的鉛中毒并不是表示這樣的癥狀性中毒，而是描述人體內(nèi)的血鉛含量已經(jīng)處在有損于健康的危險水平上。鉛是一種具有神經(jīng)毒性的重金屬元素，不應存于體內(nèi)，亦不應從血中測出。在人體內(nèi)無任何生理功能，只有毒害作用，其理想的血濃度為零。目前把血鉛100ug/L定為臨床可接收水平。超過此水平并伴有相應中毒癥狀為鉛中毒。兒童由于代謝和發(fā)育的特點，對鉛的毒性特別敏感，而鉛毒對兒童大腦的損害是永久性的，歐美一些國家已把鉛毒視作兒童智能發(fā)育的“第一殺乎”，我國兒童鉛中毒遠遠超過了工業(yè)發(fā)達的國家。 生活中引起鉛中毒原因有那些？鉛中毒的原因非常多，包括飲食習慣、所用的餐具、化妝品、家具等都有可能使人體內(nèi)積蓄超量的鉛。食用含鉛食品，如皮蛋、爆米花、鉛質(zhì)焊錫罐頭食品、水果皮等；經(jīng)常接觸彩印的食品包裝、油漆類物品、含鉛化妝品、染發(fā)劑、被鉛污染的衣物、汽車尾氣、含鉛藥物；點含鉛的蠟燭，特別是點有香味的和慢燃的蠟燭等。其中對于平時與鉛很少接觸的成年人來說，使用不合格的彩釉餐具可能是導致體內(nèi)鉛含量超標的一個重要原因。據(jù)介紹，不合格瓷器的鉛、鎘等重金屬極易從外表美麗的釉面中溶出，給人體健康造成慢性危害。陶瓷飲食器具一般通過上釉裝飾其表層，其中存在鉛、鎘等重金屬，當遇酸性食物時，質(zhì)量差的產(chǎn)品就會有過量的鉛、鎘溶出到食物中。人如果長期食用鉛、鎘含量過高的產(chǎn)品盛裝的食物，就會造成鉛在血液中沉積，導致大腦中樞神經(jīng)以及腎臟等器官的損傷。表面平滑如玻璃的釉中、釉下彩陶瓷的鉛、鎘溶出量極少或幾乎沒有，可放心選購；而表面有凹凸感的釉上彩產(chǎn)品則應盡量選用表面裝飾圖案較少的產(chǎn)品，對不放心的產(chǎn)品，可用食醋浸泡幾小時，若發(fā)現(xiàn)顏色有明顯變化應棄之不用。職業(yè)性鉛中毒的原因有哪些？工業(yè)鉛接觸有:鉛礦的開采，燒結和精煉;含鉛金屬和合金的熔煉;蓄電池制造;印刷業(yè)鑄字和澆板;電纜包鉛;機械工業(yè)鉛浴熱處理;自來水管道、食品罐頭及電工儀表元件焊接;制造火車、汽車的軸承(掛瓦);制造X線和原子輻射防護材料;無線電元件的噴鉛;修、拆舊船、橋梁時的焊割。以上作業(yè)鉛以蒸氣和煙塵形式逸散。鉛的化合物，如氧化鉛(又稱黃丹、密陀僧)、四氧化三鉛(又稱紅丹)、二氧化鉛、三氧化二鉛、硫化鉛、硫酸鉛、鉻酸鉛(又稱鉻黃)、硝酸鉛、硅酸鉛、醋酸鉛、堿式碳酸鉛、二鹽基磷酸鉛、三鹽基硫酸鉛等分別用于油漆、顏料、橡膠、玻璃、陶瓷、釉料、藥物、塑料、炸藥等行此鉛化合物均以粉塵形式逸散。當前國內(nèi)危害最重的行業(yè)是蓄電池制造，鉛熔煉及拆舊船、熔割等。鉛是怎樣進入人體的？鉛及其化合物侵入肌體途徑，主要是呼吸道，其次是消化道，完整的皮膚不能吸收。呼吸道:通常以蒸氣、煙塵及粉塵形態(tài)進入，其吸入的鉛量，隨著塵粒的大小而有差異，如塵粒在0.27цm者吸收率達54%。一般說，吸入的鉛70%～75%仍隨呼氣排出，僅30%～50%吸收人體內(nèi)。消化道:主要來自鉛作業(yè)場所進食、飲水。日常生活食物、飲料中每天攝入鉛量約300mg。鉛以離子狀態(tài)被吸收后進入血循環(huán)，主要以鉛鹽和與血漿蛋白結合的形式最初分布于全身各組織，數(shù)周后約有95%以不溶的磷酸鉛沉積在骨骼系統(tǒng)和毛發(fā)，僅有5%左右的鉛存留于肝、腎、腦、心、脾、基底核、皮質(zhì)灰白質(zhì)等器官和血液內(nèi)，并可進入細胞核內(nèi)而形?quot;包涵體"。而血液內(nèi)的鉛約有95%分布在紅細胞內(nèi)，主要在紅細胞膜，血漿只占5%。沉積在骨組織內(nèi)的磷酸鉛呈穩(wěn)定狀態(tài)，與血液和軟組織中鉛維持著動態(tài)平衡。被吸收的鉛主要經(jīng)腎臟排出，還可經(jīng)糞便、乳汁、膽汁、月經(jīng)、汗腺、唾液頭發(fā)、指甲等途徑排出。鉛中毒的發(fā)病機制有哪些？鉛中毒的發(fā)病機制目前比較清楚的有:鉛對血紅蛋白合成的障礙:血紅蛋白的合成過程受到一系列酶的作用，當機體受到鉛毒作用后，這一合成過程中的一些含巰基酶受到抑制，而發(fā)生以下變化:1、由于鉛抑制δ一氨基γ一酮戊酸脫水酶(ALAD)，使δ一氨基γ一酮戊酸(ALA)合成卟膽原受阻，致使紅細胞中ALAD活性降低，血、尿中ALA含量增多。2、由于鉛抑制血紅素合成酶(亞鐵贅合酶)，阻礙了原卟啉與二價鐵結合成血紅素，使血清鐵增加和原卟啉在紅細胞中積聚，致使血液內(nèi)紅細胞中原卟啉(EPP)量增加或游離紅細胞卟啉(FEP)增加，后者與鋅離子結合成鋅卟啉(ZPP)亦增加。3、由于鉛還可能抑制糞卟啉原脫羧酶，致使尿糞卟啉Ⅲ(CP)含量增多。4、由于骨髓內(nèi)鐵的利用受障礙，紅細胞鐵結合量減少，，幼紅細胞及紅細胞內(nèi)游離鐵增加，因此，可見到鐵粒幼紅細胞和鐵粒紅細胞，即含鐵蛋白膠粒。(5)鉛還影響紅細胞中的核糖核蛋白體和可溶性的核糖核酸(mRNA)，而干擾珠蛋白的合成，致使合成珠蛋白的核糖核酸相對過多，并聚集成點彩顆粒。由于上述抑制過程，最后導致貧血。鉛還可直接作用于紅細胞，抑制紅細胞膜Na+/K+一ATP酶活性，影響水鈉調(diào)節(jié)，同時還可能抑制紅細胞嘧啶一5\"一核甘酸酶，致使大量嘧啶核苷酸在細胞漿內(nèi)蓄積，以及鉛與紅細胞膜結合造成機械脆性增加，影響紅細胞膜穩(wěn)定性，最后導致溶血。鉛對神經(jīng)系統(tǒng)的作用:鉛使ALA增多，ALA與γ一氨基丁酸(GABA)化學結構相似，因而與GABA產(chǎn)生競爭性抑制作用，GABA位于中樞神經(jīng)的突觸前及突觸后的線粒體中，因GABA的抑制而干擾神經(jīng)系統(tǒng)功能，如意識、行為及神經(jīng)效應等改變。鉛還能對腦內(nèi)兒茶酚胺代謝發(fā)生影響，使腦內(nèi)和尿中高香草酸(HVA)和香草扁桃酸(VMA)顯著增高，最終導致鉛毒性腦病和周圍神經(jīng)病。鉛毒性腦病在病理上表現(xiàn)為腦水腫，神經(jīng)細胞彌漫性變性，此外尚可見小腦顆粒層細胞壞死，腦疝及軟腦膜小灶性出血。鉛毒性周圍神經(jīng)病，最早表現(xiàn)為神經(jīng)傳導速度(NCV)減慢，受損神經(jīng)主要是神經(jīng)細胞膜的改變和脫髓鞘?？梢娸S索周圍改變，髓鞘崩解成顆粒狀或塊狀，有時完全溶解，雪旺氏細胞增生。這些變化都是由于鉛損害了神經(jīng)細胞內(nèi)線粒體和微粒體而造成。鉛對腎臟的作用:鉛因損害線粒體，影響ATP酶而干擾主動運轉(zhuǎn)機制，損害近曲小管內(nèi)皮細胞及其功能，造成腎小管重吸收功能降低，同時還影響腎小球濾過率降低，導致尿肌酐排出減少，血肌酐、血尿素氮含量增加，尿糖排泄增加，尿γ一谷氨酚轉(zhuǎn)肽酶活性降低，尿N一2酰一β一D氨基葡萄糖苷酶活性增高。鉛還影響腎小球旁器功能.引起腎素合成和釋放增加，導致血管痙攣和高血壓。鉛能在腎小管上皮細胞內(nèi)形成核內(nèi)包涵體.它是一種鉛——蛋白復合體，是機體一種適應或解毒機制。什么是急性或亞急性中毒鉛中毒？它又有什么臨床特點？急性或亞急性中毒鉛中毒主要由生活性所引起，多因誤服或過多服用含鉛化物的偏方（含醋酸鉛、碳酸鉛、鉻酸鉛、四乙基鉛）治療哮喘、癲癇、驅(qū)蛔蟲、墮胎等，這些含鉛化物如鉛、鉛丹、鉛霜、密陀僧、黑錫丹、樟丹等;也有用錫鍋制酒、錫壺盛酒;還有將鉛粉錯當山芋粉而誤服。國外兒童常因嗜僻吃含鉛油漆的玩具，墻壁、家俱等被剝落的泥灰而發(fā)生中毒。這種因口服中毒發(fā)病常有一個潛伏期，短者4～6小時，一般2～3天，最長者1～2周，其與攝入劑量和個體差異有密切關系，而稱為急性或亞急性中毒鉛中毒。另外，使用含鉛化妝品等也可引起中毒。職業(yè)性亞急性中毒也可發(fā)生。其臨床特點為劇烈腹絞痛、貧血、中毒性肝病、中毒性腎病、多發(fā)性周圍神經(jīng)病。表現(xiàn)頭暈全身無力、肌肉關節(jié)酸痛、不能進食、便秘或腹瀉、肝臟腫大、肝區(qū)壓痛、黃疽、血壓升高實驗室檢查:除鉛中毒指標明顯升高外，膽紅質(zhì)升高、ALT升高;尿中可見紅細胞、白細胞、尿卟膽原陽性;血色素和紅細胞均下降。神經(jīng)系統(tǒng)檢查，可發(fā)現(xiàn)四肢末端呈手套襪子型感覺減退，肌肉萎縮及肌無力。嚴重者發(fā)生鉛麻痹，即垂腕、垂足癥。什么是慢性鉛中毒？它有什么臨床特點？鉛及其化合物都具有一定的毒性，進入機體后對神經(jīng)、造血、消化、腎臟、心血管和內(nèi)分泌等多個系統(tǒng)產(chǎn)生危害。目前常見的鉛中毒大多屬于輕度慢性鉛中毒，主要病變是鉛對體內(nèi)金屬離子和酶系統(tǒng)產(chǎn)生影響，引起植物神經(jīng)功能紊亂、貧血、免疫力低下等。職業(yè)性鉛中毒多為慢性中毒，臨床上有神經(jīng)、消化、血液等系統(tǒng)的綜合癥狀。神經(jīng)系統(tǒng):主要表現(xiàn)為神經(jīng)衰弱、多發(fā)性神經(jīng)病和腦病。神經(jīng)衰弱是鉛中毒早期和較常見的癥狀之一，表現(xiàn)為頭昏、頭痛、全身無力、記憶力減退、睡眠障礙、多夢等，其中以頭昏、全身無力最為明顯，但一般都較輕，屬功能性癥狀。尚有不少早期鉛中毒者，上述癥狀也不明顯。多發(fā)性神經(jīng)病，可分為感覺型、運動型和混合型。感覺型的表現(xiàn)為肢端麻木和四肢末端呈手套襪子型感覺障礙。運動型的表現(xiàn)有:1、肌無力，先是握力減退，出現(xiàn)較早，也較常見。進一步發(fā)展為肌無力，多為伸肌無力。2、肌肉麻痹，亦稱鉛麻痹，多見于橈神經(jīng)支配的手指和手腕伸肌呈腕下垂，亦稱垂腕癥;腓骨肌、伸趾總肌、伸庶趾肌節(jié)呈足下垂，亦稱垂足癥。中毒性腦病，為最嚴重鉛中毒。表現(xiàn)為頭痛、惡心、嘔吐、高熱、煩躁、抽搐、嗜睡、精神障礙，昏迷等癥狀，類似癲癇發(fā)作、腦膜炎、腦水腫、精神病或局部腦損害等綜合征。國內(nèi)外由于勞動條件改善，較少發(fā)生。消化道癥狀：輕者表現(xiàn)為一般消化道癥狀，包括口內(nèi)金屬味，食欲不振，上腹部脹悶、不適，腹隱痛和便秘，大便干結呈算盤珠狀，鉛絞痛發(fā)作前常有頑固性便秘作為先兆。腹絞痛為突然發(fā)作，多在臍周，呈持續(xù)性痛陣發(fā)性加重，每次發(fā)作自數(shù)分鐘至幾個時。因疼痛劇烈難忍，常彎腰曲膝，輾轉(zhuǎn)不安，手按腹部以減輕疼痛。同時面色蒼白，全身出冷汗，可有嘔吐。檢查時，腹部平坦柔軟，可有輕度壓痛，無固定壓痛點，腸鳴音減少，常伴有暫時性血壓升高和眼底動脈痙攣。 血液系統(tǒng):主要是鉛干擾血紅蛋白合成過程而引起其代謝產(chǎn)物變化，如血δ一ALAD活性降低，尿δ一ALA增多，血FEP，ZPP增多等最后導致貧血，多為低色素正細胞性貧血。其它系統(tǒng):鉛對腎臟的損害多見于急性、亞急性鉛中毒或較重慢性病例，出現(xiàn)氨基酸蛋白尿、紅細胞、白細胞和管型及腎功能減退，提示中毒性腎病，伴有高血壓。女工對鉛較敏感，特別是孕婦和哺乳期，可引起不育、流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎及嬰兒鉛中毒。男工可引起精子數(shù)目減少、活動減弱及形態(tài)改變。此外尚可引起甲狀腺功能減退。 鉛中毒的診斷標準是什么？目前我國已制定和實施了職業(yè)性慢性鉛中毒診斷標準（BZ37-2002），對非職業(yè)性成人慢性鉛中毒可予參考。職業(yè)性慢性鉛中毒是由于接觸鉛煙或鉛塵所致的以神經(jīng)、消化、造血系統(tǒng)障礙為主的全身性疾病。需要根據(jù)確切的職業(yè)史及以神經(jīng)、消化、造血系統(tǒng)為主的臨床表現(xiàn)與有關實驗室檢查，參考作業(yè)環(huán)境調(diào)查，進行綜合分析，排除其它原因引起的類似疾病，方可診斷。它分為：1、觀察對象有密切鉛接觸史，無鉛中毒的臨床表現(xiàn)，具有下列表現(xiàn)之一者：a)尿鉛≥0.34μmol/L(0.07mg/L、70μg/L)或0.48μmol/24h(0.1mg/24h、100μg/24h)；b)血鉛≥1.9μmol/L(0.4mg/L、400μg/L,)；c)診斷性驅(qū)鉛試驗后尿鉛≥1.45μmol/L(0.3mg/L、300μg/L)而＜3.86μmol/L(0.8mg/L)者。2、輕度中毒1、血鉛≥2.9μmol/L(0.6mg/L、600μg/L)或尿鉛≥0.58μmol/L(0.12mg/L、120μg/L)；且具有下列一項表現(xiàn)者，可診斷為輕度中毒：a)尿δ-氨基-r-酮戊酸≥61.0μmol/L(8mg/L、8000μg/L)者；b)血紅細胞游離原卟啉(EP)≥3.56μmol/L(2mg/L、2000μg/L)；c)紅細胞鋅原卟啉(ZPP)≥2.91μmol/L(13.0μg/gHb)；d)有腹部隱痛、腹脹、便秘等癥狀。2診斷性驅(qū)鉛試驗，尿鉛≥3.86μmol/L(0.8mg/L、800μg/L)或4.82μmol/24h(1mg/24h、1000μg/24h)者，可診斷為輕度鉛中毒。3、中度中毒在輕度中毒的基礎上，具有下列一項表現(xiàn)者：a)腹絞痛；b)貧血；c)輕度中毒性周圍神經(jīng)病。4 重度中毒具有下列一項表現(xiàn)者：a)鉛麻痹；b)中毒性腦病。鉛中毒需要鑒別的疾病有哪些？鉛絞痛者應與闌尾炎、膽道蛔蟲癥、膽石癥、胃穿孔、血紫質(zhì)病等相鑒別，同時，需要和其他原因引起的貧血、溶血以及神經(jīng)系統(tǒng)疾病相鑒別。需要由轉(zhuǎn)科醫(yī)生完成。對急性鉛中毒應當怎樣救治？1．口服中毒者，可立即給予大量濃茶或溫水，刺激咽部以誘導催吐，然后給予牛奶、蛋清、豆?jié){以保護胃粘膜。 2．對癥急救。對腹痛者可用熱敷或口服阿托品0.5～1.0mg；對昏迷者應及時清除口腔內(nèi)異物，保持呼吸道的通暢，防止異物誤入氣管或呼吸道引起窒息。 3．經(jīng)上述現(xiàn)場急救后，應立即送醫(yī)院搶救，以免耽誤時間對慢性鉛中毒的治療主要有那些方法？其治療主要采用驅(qū)鉛治療。目前有肯定效果的絡合劑驅(qū)鉛作用強弱情況：CaNa3DTPA(鈣促排靈) > CaNa2EDTA(依地酸鈉鈣) > ZnNa3DTPA(鋅促排靈) > Na2DMS(二琉基丁二酸鈉)、DMSA(二琉基丁二酸) > 811(螯合羧酚)，具體用法如下: CaNa2EDTA或CaNa3DTPA l.Og，靜脈滴注或靜脈推注或肌肉注射(加2%普魯卡因2ml)，每日一次，連續(xù)三天停藥四天為一療程，一般三個療程即可。 Na2DMS l.Og，靜脈推注或肌肉注射(加2%普魯卡因2ml)，每日一次，連用三天停藥四天為一療程，一般三個療程即可。DMSA O.5g，口服，每日三次，連用三天停藥四天為一療程，一般用三個療程即可。鉛絞痛治療:可予以阿托品0.5～1.0mg或654一2，10mg，肌注;腹部熱敷;針灸足三里、中脘、內(nèi)關.三陰交等。鉛腦病治療:先用BAL2.5mg/kg肌肉注射，第1一2天，每4～6小時一次;以后每日1～2次，共5～7天。接著用CaNa2EDTA治療，用法按慢性鉛中毒治療方案。必要時應用甘露醇治療。什么是兒童鉛中毒？兒童鉛中毒有哪些癥狀 ？兒童鉛中毒就是說兒童體內(nèi)血液中含有的鉛量超過了國際權威機構規(guī)定的量，超過越多，中毒就越深。兒童處于生長發(fā)育階段，對鉛比成年人更敏感，進入體內(nèi)的鉛對神經(jīng)系統(tǒng)有很強的親和力，故對鉛的吸收量比成年人高好幾倍，受害尤為嚴重。同時，鉛進孕婦體內(nèi)則會通過胎盤屏障，影響胎兒發(fā)育，造成畸形等。兒童鉛中毒最早出現(xiàn)的癥狀為食欲減退、惡心、嘔吐、腹瀉、便秘、消化不良等，同時伴有煩躁不安、冷淡、倦怠、懶動、嗜睡等。較大的兒童出現(xiàn)智力障礙，或原來的舉止聰敏轉(zhuǎn)為呆滯，注意力不集中，理解力低下等。與成年人相比，兒童鉛中毒貧血更多見，而且隨中毒程度而加重。此外，兒童自我傷害、O型腿、雞胸、易激怒、口齒不清、運動失調(diào)、生長遲緩、對感染的抵抗力降低等也是鉛中毒常見的表現(xiàn)。鉛中毒具有隱匿性、漸進性。鉛對兒童造成的危害不是一下子就形成的，而是潛在的和累積性的，其毒性作用只有在相當數(shù)量的鉛進入人體血液，產(chǎn)生一定程度的中毒效應后才能表現(xiàn)出來。這個一定程度，我國參照國際標準規(guī)定為１００微克／升，通常認為血鉛水平在每升１００微克左右時，就可以產(chǎn)生毒性作用，對兒童的智能發(fā)育、體格生長、學習能力和聽力產(chǎn)生不利影響。所以關心孩子健康的家長們可以通過當?shù)氐难U、尿鉛化驗室了解孩子體內(nèi)的相應水平，在醫(yī)生的幫助下形成對孩子身體狀況的總體判斷。兒童鉛中毒一定要用藥物排鉛呢？兒童鉛中毒問題牽動著越來越多家長的心。有鉛中毒現(xiàn)象是不是一定要用藥物排鉛呢？并不是所有的鉛中毒都要用藥物排鉛，改變生活環(huán)境與改正不良生活習慣就能很好地預防鉛中毒。建議不要盲目使用藥物排鉛，這是因為排鉛藥物具有較大的毒副作用，在治療過程中還會排出鈣、鐵、鋅等微量元素，甚至會出現(xiàn)嚴重低鈣，導致驚厥甚至死亡，所以兒童鉛中毒一般采用非藥物治療，一般情況下，只有在職業(yè)性中毒的情況下才進行藥物治療。吃海帶、紫菜、黑棗、飲茶等可能具有排鉛作用 另外，我國的鉛污染情況比較復雜，除了室內(nèi)環(huán)境污染，工業(yè)廢氣和含鉛汽油造成的大氣污染是兒童血鉛增高的主要原因。如果環(huán)境中的鉛得不到徹底驅(qū)除，即使經(jīng)驅(qū)鉛治療將體內(nèi)鉛排盡，回到鉛污染環(huán)境又會在短期內(nèi)有大量鉛進入體內(nèi)。對此，專家建議，家長應多給孩子講一些健康方面的知識，培養(yǎng)孩子勤洗手，勤剪指甲的良好習慣，不將異物放入口中。經(jīng)常給孩子清洗玩具，盡量少帶孩子到鉛污染嚴重的道路、工廠玩耍。同時少給孩子吃含鉛食品，如松花蛋、罐頭等。排鉛藥也會排出鈣鐵鋅 兒童鉛中毒的國際診斷標準是什么？目前，兒童鉛中毒的診斷和分級主要依照血鉛水平：Ⅰ、血鉛＜100微克/升，相對安全（已有胚胎發(fā)育毒性，孕婦易流產(chǎn)）；Ⅱ、血鉛100～199微克/升，血紅素代謝受影響，神經(jīng)傳導速度下降；Ⅲ、血鉛200～499微克/升，鐵鋅鈣代謝受影響，出現(xiàn)缺鈣、缺鋅、血紅蛋白合成障礙，可有免疫力低下、學習困難、注意力不集中、智商水平下降或體格生長遲緩等癥狀；Ⅳ、血鉛500～699微克/升，可出現(xiàn)性格多變、易激怒、多動癥、攻擊性行為、運動失調(diào)、視力和聽力下降、不明原因腹痛、貧血和心律失常等中毒癥狀；Ⅴ、血鉛≥700微克/升，可導致腎功能損害、鉛性腦?。^痛、驚厥、昏迷等）甚至死亡。對于Ⅱ以下鉛中毒兒童，以健康教育，環(huán)境干預和特殊飲食調(diào)衡為主。Ⅱ～Ⅲ必須在醫(yī)生指導下以國家認定驅(qū)鉛食品做驅(qū)鉛治療，才能使鉛中毒兒童盡快康復。Ⅳ～Ⅴ應在于48小時內(nèi)復查血鉛，如獲證實，應立即予以驅(qū)鉛治療，同時進行染鉛原因的追查與干預。注：世界發(fā)達國家兒童血鉛＜60微克/升為相對安全，國際血鉛診斷標準≥100微克/升為鉛中毒。如果孩子血鉛偏高該怎么辦呢？一到三級血鉛水平的患者，即血鉛小于45Ug／dI，應采取非藥物驅(qū)鉛，方法包括經(jīng)常洗手、定期家庭掃除、少吃含鉛食品等。其次是使用一些具有排鉛功能的保健品，海參、海帶、紫菜、黑棗、蔥、麥皮、烏龍茶、刺梨、獼猴桃等，膳食纖維等食品也具有排鉛作用。也就是說，一般的兒童鉛中毒并沒有想象之中的那么可怕，沒有必要非得去大量的服用排鉛藥，那樣有百害而無一利，反而會給孩子身體造成危害。 對于社會上大肆渲染的“驅(qū)鉛藥物”，建議家長千萬不可盲目輕信。家長每年應定期帶孩子到正規(guī)的專業(yè)門診去檢測一次血鉛，一旦發(fā)現(xiàn)血鉛超標要早診斷、早治療。如何預防鉛中毒？對生活性鉛中毒：作為個人，加強防范、進行自我保護是十分重要的。首先不要使用含鉛材料做飲食用具，最好不要用彩釉陶瓷制品盛裝酸性食物和飲料；盡量少到汽車流量大、鉛污染嚴重的街道或公路旁去，尤其是小孩更應格外注意。汽車駕駛員切勿用嘴吸汽油，在行車中與前車保持一定距離，在擁擠的道路上，最好關上車窗；交通警察、汽車修理工和汽油站工人下班后要及時洗浴、更衣等，定期到醫(yī)院做檢查，以便及時發(fā)現(xiàn)和治療。 預防兒童鉛中毒：不要讓幼兒吸吮手指；不要讓他們將異物放入口中，并養(yǎng)成吃飯前洗手的習慣；用食品時，防止塑料袋上的字、畫或商標與食品特別是油脂類食品和酸性食品(如油條、山楂糕等)直接接觸；避免使用陶器或碗內(nèi)繪有彩色花紋的器皿盛裝食品特別是酸性飲料；不要在家中用油漆美化墻壁，教育孩子不要將涂有油漆的玩具或用具放入嘴中啃咬；不要攜帶兒童在汽車來往的馬路附近玩耍和長時間停留；不要給兒童吃含鉛較高的食品，如松花蛋。同時，家長要注意兒童的營養(yǎng)狀況，特別是膳食中供給充足的鈣、鋅、鐵、維生素C、維生素B以及蛋白質(zhì)，有益于減少體內(nèi)鉛的負荷和危害。對職業(yè)性鉛中毒預防：關鍵在于使車間空氣中鉛的濃度達到衛(wèi)生標準的要求，應采取如下措施：用無毒或低毒代替鉛，如印刷用鋅代替鉛制板，用鈦白代替鉛白制油漆等；改革工藝，使生產(chǎn)過程機械化、自動化、密閉化，減少手工操作，如用機械化澆鑄代替手工，熔鉛爐使用感應電加熱爐控制溫度，安裝吸塵排氣罩，回收凈化鉛塵等。鉛作業(yè)的工人應穿工作服、帶過濾式防煙塵口罩，嚴禁在車間進食，飯前應洗手，下班應淋浴，堅持濕式清掃。定期監(jiān)測車間空氣中鉛的濃度、檢修設備。定期進行健康檢查?；加猩窠?jīng)系統(tǒng)、貧血、高血壓、肝、腎疾病的人不宜從事鉛作業(yè)，懷孕及哺乳期的婦女應暫時調(diào)離鉛作業(yè)。本文系劉峰醫(yī)生授權好大夫在線（www.btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權請勿轉(zhuǎn)載。