武平縣醫(yī)院

手指末節(jié)的水平或垂直碰撞，導(dǎo)致手指的伸肌腱Ⅰ區(qū)（終腱）和遠指間關(guān)節(jié)（DIP）損傷。這種損傷導(dǎo)致手指屈與伸力量的不平衡和/或關(guān)節(jié)脫位，逐漸呈現(xiàn)手指末節(jié)無法伸直和下垂（drop finger），謂之錘狀指畸形（mallet finger）。外傷是錘狀指常見的原因，發(fā)育異常、類風(fēng)濕、感染性關(guān)節(jié)炎也可以導(dǎo)致類似畸形。 外傷，有記憶或者未經(jīng)意 指下垂逐漸呈現(xiàn)和加重DIP關(guān)節(jié)周圍組織結(jié)構(gòu)精致，沒有柔軟豐厚的皮下組織，皮膚與神經(jīng)緊鄰。 損傷愈合后1~2個月仍會紅腫或不適 疤痕可以導(dǎo)致各種不適和功能障礙手指伸肌腱的終腱由尺側(cè)和橈側(cè)側(cè)束和背側(cè)的三角韌帶聚合而成，為寬闊菲薄纖維結(jié)構(gòu)，終止于遠節(jié)指骨基底部，緊鄰甲基和關(guān)節(jié)軟骨。在兒童，止點區(qū)域為骺板。 甲基損傷時有發(fā)生，可導(dǎo)致甲畸形 兒童骨骺損傷，可導(dǎo)致骨發(fā)育異常外傷性錘狀指畸形最常見Doyle-Ⅰ型：閉合損傷，帶或者不帶遠節(jié)指骨基底的微小骨塊。肌腱斷裂和斷裂后逐漸回縮，造成愈合后終腱延長。手指遠指間關(guān)節(jié)的活動對終腱長度變化極其敏感。終腱延長0.5mm，伸直障礙10°；終腱延長1mm，伸直障礙25°。醫(yī)療干預(yù)的主要目標也在于此：減少組織裂隙，以期減免預(yù)后終腱延長和手指下垂。 肌腱的精確手術(shù)修復(fù)具有價值 積極治療后，經(jīng)常殘留10°伸直障礙錘狀指分型（Doyle）Ⅰ 閉合損傷，合并或不合并背側(cè)小塊撕脫骨折Ⅱ 開放性損傷——肌腱缺損Ⅲ 開放性損傷，合并皮膚、皮下組織、肌腱缺損Ⅳ Mallet骨折 A 兒童經(jīng)骺板骨折 B 過屈位損傷合并軟骨骨折面積20%-50% C 過伸位損傷合并軟骨骨折面積＞50%，存在早期或遲發(fā)遠節(jié)指骨向背側(cè)半脫位治療方法保守治療：將DIP關(guān)節(jié)固定在伸直位建議適用：指下垂30°以內(nèi)，損傷早期支具：24小時制動8周，夜間制動4周鋼針：骨穿釘固定6~8周，支具制動4周手術(shù)修復(fù)：精細縫合，消除組織裂隙建議適用：指下垂超過30°，損傷后期肌腱：精細縫合修復(fù)骨塊：骨縫合、鋼針阻擋DIP關(guān)節(jié)骨穿釘固定6~8周手術(shù)修復(fù)方法多種多樣，參考文章：《早讀 | 詳解治療錘狀指的7種手術(shù)方法，你都掌握了嗎？》關(guān)節(jié)融合手術(shù)：破壞關(guān)節(jié)理由：遠指間關(guān)節(jié)功能占比很少理由：老年人，或者是修復(fù)失敗病例理由：手術(shù)簡單，效果確切DIP關(guān)節(jié)：去除軟骨，促進關(guān)節(jié)內(nèi)骨橋連接固定方法：鋼絲縫合、鋼針固定圍手術(shù)期流程手術(shù)前血常規(guī)、凝血功能、血糖、X線片剪指甲、手部清潔衛(wèi)生確認預(yù)約手術(shù)是否能按期進行安排好手術(shù)當(dāng)日的陪伴人員安排好至少1周的在家休息時間手術(shù)前1小時口服抗菌藥物手術(shù)后抬高患肢休息30分鐘，減少出血陪伴人員幫助下，用合適交通工具回家在家休息至少1周，需要注意抬高患肢按醫(yī)囑定時口服抗菌藥物如果傷口疼痛影響睡眠，使用止痛藥物每隔1天傷口換藥，敷料濕透及時換藥手術(shù)相關(guān)事宜住院預(yù)約手術(shù)：辦理住院手續(xù)門診預(yù)約手術(shù)：門診就診、聯(lián)系手術(shù)醫(yī)師與手術(shù)醫(yī)生保持聯(lián)系（ 0597-4892378）記住帶好門診病歷和檢查單。提前到達，等候手術(shù)。手術(shù)前需要簽認手術(shù)同意單。手術(shù)費用目前大約：500元顯微鏡使用額外收費：800元示例手術(shù)圖片2019-08-05，教學(xué)查房2019-08-06，示例手術(shù)皮膚切口，皮下分離層面在腱周膜淺層。指伸肌腱終腱斷端肌腱縫合，肌腱斷端內(nèi)6條縫線通過。皮下筋膜的遠斷端與肌腱近端縫合。增加肌腱縫合強度，4條縫線通過斷端。克氏針穿過關(guān)節(jié)固定，在張力縫合之前。皮膚切口僅縫合表皮、真皮。遠期隨訪圖片2013-10-09，手術(shù)2019-08-03，隨訪殘余10°的下垂很常見。2013-10-09，手術(shù)2019-08-03，隨訪微信鏈接：https://mp.weixin.qq.com/s/QJ3fppJcbvfEBg4QyEe4IA

燒傷的臨床與科研重點長期以來是嚴重?zé)齻R床治療。上世紀九十年代末，在以色列召開的全球燒傷外科學(xué)術(shù)研討會上通報，占傷病員總數(shù)4%的大面積燒傷傷員，消耗80%燒傷治療資源，提出重視中小面積燒傷的倡議?，F(xiàn)在中文文獻檢索，難于找到輕癥燒傷診療臨床實踐的指導(dǎo)性建議；燒傷初級醫(yī)療，在不經(jīng)意間還是沒有被及時足夠重視?，F(xiàn)在估算的本地?zé)齻l(fā)病率大約是1/100人·年，其中超過95%病人可以門診治療；這些輕癥燒傷病人往往沒辦法方便獲得規(guī)范的燒傷治療。解決這些現(xiàn)狀的可行方法是改進燒傷救治網(wǎng)絡(luò)建設(shè)和初級醫(yī)療非燒傷?？漆t(yī)生的燒傷臨床實踐技能培訓(xùn)。本單位在2016年-2018年完成編寫完成燒傷初級醫(yī)療4篇章，包括（1）有兒燙傷預(yù)防方案，（2）燒傷急救，（3）燒傷急診評估與處置，（4）燒傷門診治療。旨在完善本地公眾資訊和改善本地?zé)齻跫夅t(yī)療的人員培訓(xùn)。本文是4篇章的第4部分，針對包括診所在內(nèi)的本地各級門急診非燒傷專科醫(yī)生，歸納性總結(jié)門診可能面對的情況，編寫成門診燒傷醫(yī)療工作的指導(dǎo)性建議。本文包括急診處置（acute treatment）、門診治療（ambulatory treament），但不包含隨訪（follow-up care）和家庭照護者（Family Caregiver）教育。初級醫(yī)療急性燒傷首診簡潔流程，目的是簡單明了說明接診燒傷病人需要關(guān)注和轉(zhuǎn)診的一些問題，以及門診診療方向性策略。燒傷住院標準燒傷面積（TBSA）住院治療?？浦委焹和?gt;5 > 15或三度>10成人>10 >30或三度>15燒傷深度（depth）深度燒傷BSA成人> 5，幼兒>1全層燒傷，集中部位直徑>2cm環(huán)形深度燒傷特殊部位（Site）頭面頸部、會陰、外生殖器手、足、重要關(guān)節(jié)特殊燒傷（Special）熱壓傷電、化學(xué)、放射線吸入性損傷特殊人群（population）基礎(chǔ)疾病復(fù)雜，可能有不良結(jié)果糖尿病、心理和精神疾病孕婦特殊年齡（age）新生兒和嬰兒（<1歲）高齡老人（＞75歲）實際病情（truth）合并呼吸道燒傷合并其它嚴重損傷傷情與病情不符合其他（Other）懷疑非意外傷害社會原因成批燒傷管理策略有疑問（doubt admit）觀察一個晚上第二天再評估燒傷發(fā)病率大約是1/100人·年，其中超過95%病人可以門診治療。健康資訊匱乏、錯誤資訊引導(dǎo)，多種原因?qū)е麓罅枯p癥燒傷傷害者未能或不方便獲得優(yōu)質(zhì)醫(yī)療。燒傷門診診療（Ambulatory Management of Burns）急診處置（acute treatment）門診治療（ambulatory treament）隨訪（follow-up care）家庭照護者（Family Caregiver）門診治療（ambulatory treament）主要內(nèi)容是創(chuàng)面處理，歸納為6C：衣物（clothing）冷療（cooling）清潔（cleaning）藥物（chemoprophylaxis）覆蓋（covering）舒適（comforting）衣物：沾染衣物、鄰近首飾，立即去除滾燙、燃燒、沾染化學(xué)品，導(dǎo)致繼續(xù)損害。衣物粘著不易移除，剪除未粘著，粘著留待清洗時壓力沖洗移除。鄰近首飾，立即去除。焦油和柏油殘留物頑固難除，使用冷水和礦物油混合物。冷療：如果不能顯著減輕疼痛，就應(yīng)放棄熱力燒傷立即冷療15-20分鐘可以清除殘余熱。燒傷后約3小時內(nèi)繼續(xù)冷療可以減輕疼痛，但如果不能顯著減輕疼痛，就應(yīng)放棄。合適溫度是12℃（8-25℃），而不是冰冷物。大面積（＞10%）、極端年齡應(yīng)警惕低體溫風(fēng)險。清潔：清理、清洗，充分清潔是基本目標。經(jīng)典方法：自來水和中性皂液清洗燒傷創(chuàng)面，然后用無菌鹽水徹底沖洗干凈。溫?zé)岬慕疸y花藤煎劑（調(diào)配滲透壓：食鹽1兩／水10斤）浸浴或沖洗，溫?zé)崤c浸浴的方法能幫助更好清潔創(chuàng)面。消毒劑用于清洗燒傷創(chuàng)面的情況應(yīng)被限制。完整水皰可以保留3-5天，有吸收趨勢可以繼續(xù)保留，無法吸收的水皰是深度燒傷的表現(xiàn)?？赡芷屏训乃捒梢猿槲?，穿刺口用抗菌藥膏保護。破裂的水皰需要去除。藥物：創(chuàng)面局部藥物使用，基于創(chuàng)面評估評估壞死組織量“無\微斑\\菲薄\厚層\深層”，對應(yīng)“一度\淺二\\深二\三度\四度”。門診燒傷診療，辨識三度以上燒傷，轉(zhuǎn)診燒傷?？?。肉眼不能輕易辨識的微斑壞死，歸入淺度燒傷。肉眼輕易可辨識的蒼白或黯紅，大斑塊判斷為“菲薄”，成片視為“厚層”，這是診斷和治療都比較難于權(quán)衡的深二度燒傷。肉眼輕易可見的壞死組織通常存留超過3~5天，細菌定植和入侵風(fēng)險顯著增高，門診治療安全與便宜的選擇是抗菌藥膜封閉。完整水皰是生物輔料，封閉創(chuàng)面效果優(yōu)于普通輔料或藥膏。淺度創(chuàng)面用生物輔料或油膏封閉。深二度燒傷創(chuàng)面使用抗菌藥膏封閉。抗菌藥膏首先推薦銀離子制劑，次選“孚諾”或“百多邦”。開放創(chuàng)面有明顯污染或者壞死組織量較多，都應(yīng)考慮破傷風(fēng)加強免疫，也應(yīng)該考慮預(yù)防性全身抗菌素使用。但小面積燒傷創(chuàng)面如果能在第一時間有效處理，細菌定植和入侵的風(fēng)險不高，很少需要全身抗菌藥物預(yù)防性使用。損傷、壞死組織腐噬、組織修復(fù)都是炎癥過程。熟知正常損傷后炎癥表現(xiàn)，是辨識創(chuàng)面感染的基礎(chǔ)。如果懷疑創(chuàng)面感染，就應(yīng)當(dāng)請專科醫(yī)師協(xié)助評估和處置。覆蓋：規(guī)避捆扎風(fēng)險淺度燒傷微小創(chuàng)面無需包扎，油膜保護已足夠。沒有包扎的創(chuàng)面帶來生活不便。開放創(chuàng)面優(yōu)選包扎，包扎優(yōu)勢：減輕疼痛、不易丟失的藥膜被覆、有效吸水與引流、舒適護理。優(yōu)質(zhì)細網(wǎng)眼紗布涂布或搓揉藥膏，可以使藥膜賦形，均勻且不易丟失。彈性繃帶、彈性網(wǎng)兜、跨關(guān)節(jié)分部包扎、制作制式敷料，可以使外輔料不易松動。捆扎風(fēng)險：（1）燒傷早期腫脹進展（2）條索纏勒。對應(yīng)措施：（1）輔料前后合頁替代單張環(huán)裹（2）連續(xù)條塊替代大塊環(huán)裹（3）跨關(guān)節(jié)疊瓦敷料（4）外輔料與繃帶平整與壓力均勻。敷料類型和更換時間間隔沒有足夠的文獻證據(jù)，理解與認知創(chuàng)面臨床表現(xiàn)成為主要憑據(jù)。更換敷料的頻次范圍從每天數(shù)次到每周1次，根據(jù)創(chuàng)面滲出液的性質(zhì)和量而定。舒適：主要工作是鎮(zhèn)痛使用鎮(zhèn)痛藥覆蓋24小時，以減輕“背景痛”（background pain）。病人最差疼痛評分應(yīng)＜5，分值≥5影響睡眠、活動和情緒。對乙酰氨基酚（泰諾）和非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥，單獨或聯(lián)用曲馬多通常適用于輕微燒傷病人。燒傷病人在更換敷料和增加運動期間，經(jīng)常需要“解救”藥物（例如對乙酰氨基酚-可待因）或者更強麻醉藥（例如嗎啡）。

燒傷急診創(chuàng)面保護的利益 診所、衛(wèi)生院，甚至是縣級急救中心，燒傷急診處置往往是急送燒傷?？苹蛲饪撇》俊＿@種狀況不符合優(yōu)質(zhì)創(chuàng)面治療，同時造成傷者和家屬焦躁累積。1、 減免創(chuàng)面加深2、 減免污染3、 改善疼痛4、 有效安撫燒傷傷害者創(chuàng)面基本問題 創(chuàng)面固然存在多種問題，醫(yī)療干預(yù)經(jīng)常同時組合多種策略和方法，創(chuàng)面藥物和材料也是一樣。1、物理、化學(xué)和生物防護失效2、微環(huán)境不利3、微生態(tài)復(fù)雜多變 其他還包括機體過度炎癥傷害和愈合妨礙，醫(yī)療干預(yù)的藥物危害和未知錯誤等。一、重建被覆 皮膚是外界微生物入侵的第一防御，筋膜例比隔斷墻，富血組織例比炎癥戰(zhàn)團。在開放性骨折和開放性手外傷，主張徹底清創(chuàng)和閉合傷口（重建被覆），理念亦適用于燒傷。創(chuàng)面封閉 評估壞死組織量“無\微斑\\菲薄\厚層\深層”1、完全封閉：壞死0，無需引流2、半封閉：壞死1，開孔引流3、可逆封閉：壞死0-2，可封閉、可引流生物敷料封閉、半封閉皮膚移植皮、仿皮、膠原凝膠仿皮膜片或噴膜劑表層干固封閉鞣酸收斂成痂、紅汞干固微小擦傷10%SD-AG糊劑暴露干燥0.5%碘伏表層干燥抗菌防護膜抗菌噴膜劑保濕藥膜可逆封閉油膏乳劑、霜劑凝膠燒傷水皰生物防護殘留 柔韌的水皰壁具備生物防護能力。水皰完整的創(chuàng)面可以和一度燒傷一樣簡單保護（減輕炎癥和止痛），無需額外的消殺或抗菌藥物外用。水皰破潰風(fēng)險，可以無菌抽吸。抽吸傷口和微小破潰使用抗菌藥膏保護。燒傷后3-5天，水皰液成分和污染風(fēng)險高。水皰破潰，污染風(fēng)險高，完全清除水皰?；瘜W(xué)燒傷，水皰液成分風(fēng)險，不能保留。失去水皰壁防護的創(chuàng)面應(yīng)重建被覆。二、微環(huán)境 微環(huán)境主要影響因素：創(chuàng)面壞死組織與炎癥反應(yīng)創(chuàng)面分泌物污染 急診血管滲漏、保濕為主要目的的主動滲出、組織內(nèi)炎癥滲出、壞死腐敗、殘余附件分泌、組織脫落，創(chuàng)面分泌物目的和利弊各有差別。 隨著各種滲出液的纖維素沉積，水皰創(chuàng)面逐漸形成緊粘基底的纖維素防護膜，如果沒有污染或腐噬破壞，可盡量保留。 創(chuàng)面分泌物、藥物殘余、敷料碎屑、周邊皮膚分泌和碎屑、近鄰排泄物、意外污染等理化污染影響微環(huán)境。基本目標：充分清潔無菌\清潔\\污染\污穢\感染 充分清理創(chuàng)面和創(chuàng)面周圍，使用沖洗和浸浴簡潔方式，目標是足夠清潔。 清理創(chuàng)面：角質(zhì)與腐皮、壞死與分泌物。 清理近鄰：毛發(fā)與肢甲、皮脂與碎屑。 不損傷活組織的切削剪除壞死組織。 充分清除痂皮等，以免遮蔽和隱匿積聚。 中性軟皂液清洗油污。 低濃度雙氧水輔助清潔污穢。 浸浴液：碘伏和高錳酸鉀。 浸浴液：金銀花藤煎劑。 調(diào)配浸浴液濃度：食鹽1兩/水10斤。第一原則：充分引流 普通吸水敷料（紗布） 高能吸水敷料（泡沫、海綿、活性炭、凝膠） 主動交換能力高級敷料 創(chuàng)面封閉負壓引流（VSD）可控目標：微濕環(huán)境，避免干燥 封閉技術(shù) 保濕藥膜三、微生態(tài)無\表面\\痂內(nèi)\痂下\侵襲 創(chuàng)面壞死組織定植細菌，殘余附件囊腔藏匿細菌。創(chuàng)面外細菌主要來自：鄰近皮膚菌群、手衛(wèi)生、環(huán)境、身體其他部位的感染灶。 創(chuàng)面感染主要因素是污染等級和壞死壓力。積極清除壞死組織，是預(yù)防創(chuàng)面感染基本而關(guān)鍵的措施。 輕微燒傷的感染問題，主要是創(chuàng)面局部，最常見為細菌過度生長，而細菌侵襲不常見。細菌在創(chuàng)面侵襲正常組織，紅腫等炎癥反應(yīng)征象如期呈現(xiàn)。 微生物定植并腐噬壞死是自然法則，微生物直接接觸或侵入含血活組織才被機體識別為異己，控制細菌量與種類是預(yù)防微生物侵入傷害的合理做法，保持創(chuàng)面無菌不切合實際。 消殺化學(xué)品有害于活組織，不利于清潔創(chuàng)面；沒有去油脂的正常皮膚和沒有充分清洗的創(chuàng)面，消殺藥物使用不能達到預(yù)期效果。預(yù)期不需要有創(chuàng)操作，沒有新鮮損傷的創(chuàng)面，沒有必要嚴格消殺。 “無菌”的想法是現(xiàn)在“換藥技術(shù)”廣泛存在的謬誤，而更重要的“清理與清洗”在理解與做法上都不夠“用心與仔細”。 用心與仔細清潔的創(chuàng)面不容易發(fā)生侵襲感染。民間土方藥痂下感染具有破壞力。 新型銀離子制劑在創(chuàng)面的適用寬度，足夠于輕微燒傷創(chuàng)面預(yù)防感染。 百多邦可選用于耐藥金葡菌定植創(chuàng)面。 不贊同非外用抗菌制劑用于創(chuàng)面。 不闡述與評價其他抗菌外用藥物。3.1、壞死組織自溶\溶解酶\\干固\逐步清理\徹底清除 皮膚是外界微生物入侵的第一防御，筋膜例比隔斷墻，富血組織例比炎癥戰(zhàn)團。在開放性骨折和開放性手外傷，主張徹底清創(chuàng)和閉合傷口（重建被覆），理念亦適用于燒傷。 壞死組織產(chǎn)生毒素、啟動炎癥、滋生細菌，是炎癥與感染的關(guān)鍵因素，在技術(shù)能力可及的前提下盡可能“徹底清創(chuàng)”、立即重建生物被覆。 臨床實踐，對預(yù)期2周（日本、美國）或3周（中國）無法自愈的燒傷厚層壞死創(chuàng)面： 首選主要針對壞死壓力危險的積極早期手術(shù) 次選主要針對愈合能力最終考量的保守等待 小面積厚層壞死立即切削清創(chuàng)，同時皮膚移植，有效縮短病程和改善預(yù)后。大面積厚層壞死和深層壞死危及生命，徹底清創(chuàng)作為救命技術(shù)實施。 菲薄壞死的混合度創(chuàng)面，切削磨刮均力有未逮，精準干固停留在設(shè)想，自溶和溶解酶輔助最常用，逐步清理是常用操作技術(shù)。 微斑壞死的創(chuàng)面意味著富血管真皮乳頭層殘留很多，能夠在短期內(nèi)通過自身腐噬能力清除。3.2、炎癥反應(yīng)創(chuàng)面炎癥主題：修復(fù)與重塑 創(chuàng)面的自然過程是多因素多目標多形式的炎癥反應(yīng)。 壞死組織、污染、微生物侵害導(dǎo)致的炎癥可干預(yù)與需干預(yù)。 過度炎癥導(dǎo)致組織損害，控制和消除根源是明智之舉。 幼兒只要有深度燒傷即常見發(fā)熱，更多是因為壞死組織介導(dǎo)的全身性過度炎癥反應(yīng)，而不是直接意味著細菌侵襲血活組織，需要仔細分析區(qū)分。四、促進愈合減除妨礙＞促愈藥物 生物體結(jié)構(gòu)損壞后即刻啟動復(fù)雜有序并周全的修復(fù)程序，生物體的嚴重老化和特定疾病可能使程序啟動和實施出現(xiàn)障礙。糖尿病、周圍血管疾病、免疫性疾病、營養(yǎng)不良、皮膚病，是常見影響創(chuàng)面愈合的疾病。 創(chuàng)面局部的愈合妨礙是醫(yī)療干預(yù)基礎(chǔ)項目，保暖、抬高和促進循環(huán)容易做好而經(jīng)常被忽略，微環(huán)境和微生態(tài)有據(jù)可依，用心與仔細最能獲益。 減除障礙是促進愈合的基礎(chǔ)。促愈藥物常用高活性生長因子，高活性藥物在不夠清潔的創(chuàng)面無法獲得預(yù)期效果。藥物效用視角，改善老年人血液低生長激素水平比創(chuàng)面使用促愈藥物更有意義。 支持把問題創(chuàng)面轉(zhuǎn)診到燒傷?？? 不評價外用生長因子的臨床意義