疼痛科

在文章開始之前，介紹一下證據(jù)等級和推薦等級分類，以便各位戰(zhàn)友理解以下指南內(nèi)容時更為準確。美國預防醫(yī)學工作組(U.S. Preventive Services Task Force)的分級方法，可以用于評價治療或篩查的證據(jù)質(zhì)量:* I級證據(jù)：自至少一個設計良好的隨機對照臨床試驗中獲得的證據(jù)；* II-1級證據(jù)：自設計良好的非隨機對照試驗中獲得的證據(jù)；* II-2級證據(jù)：來自設計良好的隊列研究或病例對照研究(最好是多中心研究)的證據(jù)；* II-3級證據(jù)：自多個帶有或不帶有干預的時間序列研究得出的證據(jù)。非對照試驗中得出的差異極為明顯的結(jié)果有時也可作為這一等級的證據(jù)；* III級證據(jù)：來自臨床經(jīng)驗、描述性研究或?qū)＜椅瘑T會報告的權(quán)威意見。美國預防醫(yī)學工作組(U.S. Preventive Services Task Force)的推薦評價標準：* A級推薦：良好的科學證據(jù)提示該醫(yī)療行為帶來的獲益實質(zhì)性地壓倒其潛在的風險。臨床醫(yī)生應當對適用的患者告討論該醫(yī)療行為；* B級推薦：至少是尚可的證據(jù)提示該醫(yī)療行為帶來的獲益超過其潛在的風險。臨床醫(yī)生應對適用的患者討論該醫(yī)療行為；* C級推薦：至少是尚可的科學證據(jù)提示該醫(yī)療行為能提供益處，但獲益與風險十分接近，無法進行一般性推薦。臨床醫(yī)生不需要提供此醫(yī)療行為，除非存在某些個體性考慮；* D級推薦：至少是尚可的科學證據(jù)提示該醫(yī)療行為的潛在風險超過潛在獲益；臨床醫(yī)生不應該向無癥狀的患者常規(guī)實施該醫(yī)療行為；* I級推薦：該醫(yī)療行為缺少科學證據(jù)，或證據(jù)質(zhì)量低下，或相互沖突，例如風險與獲益無法衡量和評估。臨床醫(yī)生應當幫助患者理解該醫(yī)療行為存在的不確定性。（引自@polluxchen戰(zhàn)友相關帖子：循證醫(yī)學證據(jù)級別和推薦等級）為進一步改善腰椎間盤突出神經(jīng)根病的診斷及治療，北美脊柱外科學會（NASS）循證醫(yī)學臨床指南發(fā)展委員會下屬的腰椎間盤突出神經(jīng)根病工作組對現(xiàn)有的臨床醫(yī)學證據(jù)進行了總結(jié)和歸納，現(xiàn)將指南全文翻譯如下，供各位骨科醫(yī)生參考。定義及自然病史問題1：腰椎間盤突出神經(jīng)根病最準確的定義是什么？椎間盤的物質(zhì)錯位超過正常椎間盤邊界范圍，壓迫神經(jīng)，導致疼痛，無力，肌節(jié)麻痹或皮節(jié)感覺分布異常的一種疾病。工作組專家共識問題2：腰椎間盤突出神經(jīng)根病的自然病程如何？因目前并沒有對腰椎間盤突出神經(jīng)根病自然病程的相關研究，工作組一致同意，大部分腰椎間盤突出神經(jīng)根病患者無論治療與否，均能得到改善。突出的椎間盤組織隨著時間推移通常會出現(xiàn)萎縮/退變。很多研究（但并非所有）顯示隨著突出椎間盤減小，臨床功能逐漸改善工作組專家共識診斷及影像學問題3：何種病史和體檢結(jié)果可診斷腰椎間盤突出神經(jīng)根?。考×?，感覺，仰臥位直腿抬高試驗，Lasegue征，對側(cè)Lasegue征等體格檢查結(jié)果可以幫助腰椎間盤突出神經(jīng)根病診斷。推薦等級：A仰臥位直腿抬高試驗，并和坐位直腿抬高試驗進行比較對診斷腰椎間盤突出神經(jīng)根病有所幫助。推薦等級：B目前并沒有足夠的證據(jù)支持或反對咳嗽沖擊試驗，Bell試驗，過牽張試驗，股神經(jīng)牽拉試驗，弓形試驗（slump test，注1），腰椎運動度，反射消失等檢查在診斷腰椎間盤突出神經(jīng)根病方面的作用。推薦等級：I（證據(jù)不足）問題4：診斷腰椎間盤突出神經(jīng)根病最為合適的方法是什么？何時需要應用上述方法？目前并沒有高質(zhì)量的臨床研究證明影像學診斷腰椎間盤突出神經(jīng)根病的優(yōu)勢。工作組專家推薦有腰椎間盤突出神經(jīng)根病病史和體檢陽性結(jié)果的患者，MRI檢查是最為合適的無創(chuàng)影像學檢測手段。若患者行MRI檢查存在禁忌，或者檢測后無法判斷結(jié)果，則推薦CT作為次選手段。工作組專家共識對診斷腰椎間盤突出神經(jīng)根病，并存在相對應病史和體檢陽性結(jié)果的患者，推薦無創(chuàng)的MRI作為影像學檢測的首選方法。推薦等級：A對診斷腰椎間盤突出神經(jīng)根病，并存在相對應病史和體檢陽性結(jié)果的患者，推薦CT，脊髓造影，或CT脊髓造影作為影像學檢測的備選方案。推薦等級：A目前電神經(jīng)檢查（electrodiagnostic study）用于診斷神經(jīng)根壓迫在臨床中使用已經(jīng)較為廣泛，但該檢查不能辨別神經(jīng)壓迫的原因。專家組認為，診斷腰椎間盤突出神經(jīng)根病首選方案仍應該是對應部位的軸位影像學片，電神經(jīng)檢測只能作為確定其他可能合并癥的一個輔助手段。工作組專家共識軀體感覺激發(fā)電位可作為影像學檢查的輔助手段確定是否存在神經(jīng)根壓迫，但該檢測方法診斷壓迫節(jié)段的特異性不高。推薦等級：B肌電圖，神經(jīng)傳導速度，F(xiàn)波等對診斷腰椎間盤突出神經(jīng)根病意義有限。H反射波對診斷S1神經(jīng)根病有幫助，但特異性不好。推薦等級：B目前并沒有明確的臨床證據(jù)支持或反對運動激發(fā)電位或者趾短伸肌反射在腰椎間盤突出神經(jīng)根病診斷中的應用。推薦等級：I（證據(jù)不足）目前并沒有明確的臨床證據(jù)支持或反對熱感應測試或液晶顯示在腰椎間盤突出神經(jīng)根病診斷中的應用。推薦等級：I（證據(jù)不足）預后指標問題5：腰椎間盤突出神經(jīng)根病治療后預后的最佳評判指標是什么？NASS對此問題有出版過一篇指南類圖書，題為：Compendium of Outcome Instruments for Assessment and Research of Spinal Disorders。具體可參見圖書相關章節(jié)。藥物或介入治療問題6：藥物治療在腰椎間盤突出神經(jīng)根病治療中扮演什么角色？不推薦腫瘤壞死因子α抑制劑應用于腰椎間盤突出神經(jīng)根病的患者中。推薦等級：B目前并沒有明確的臨床證據(jù)支持或反對單次靜脈激素、胍基丁胺、5-羥色胺激動劑、加巴噴丁、阿米替林等藥物在腰椎間盤突出神經(jīng)根病患者中的應用。推薦等級：I（證據(jù)不足）問題7：物理治療在腰椎間盤突出神經(jīng)根病治療中扮演什么角色？目前并沒有明確的臨床證據(jù)支持或反對物理治療/結(jié)構(gòu)化康復鍛煉作為單一治療手段治療腰椎間盤突出神經(jīng)根病。推薦等級：I（證據(jù)不足）在目前缺少確實證據(jù)的情況下，工作組推薦對輕、中度癥狀的腰椎間盤突出神經(jīng)根病患者，有限的結(jié)構(gòu)化康復鍛煉策略可以作為一個治療選擇。工作組專家共識問題8：脊柱推拿術在腰椎間盤突出神經(jīng)根病治療中是何種角色？單純的脊柱推拿術可以作為腰椎間盤突出神經(jīng)根病患者治療的一個方法。推薦等級：C目前并沒有明確的證據(jù)支持或反對脊柱推拿術比椎間盤消融術效果更好。推薦等級：I（證據(jù)不足）問題9：牽引術（人工或機械牽引）在腰椎間盤突出神經(jīng)根病治療中是何種角色？目前并沒有明確的臨床證據(jù)支持或反對牽引在腰椎間盤突出神經(jīng)根病患者中的應用。推薦等級：I（證據(jù)不足）問題10：增強脊髓造影引導下硬脊膜激素類注射（ESIs）治療腰椎間盤突出神經(jīng)根病是否必要？推薦在增強脊髓造影引導下硬脊膜激素類注射（ESIs）治療腰椎間盤突出神經(jīng)根病。推薦等級：A問題11：ESIs治療腰椎間盤突出神經(jīng)根病是何種角色？推薦經(jīng)椎間孔ESI作為短期疼痛控制方案在腰椎間盤突出神經(jīng)根病患者中的應用。推薦等級：A椎板間ESI可以作為治療腰椎間盤突出神經(jīng)根病的備選方案。推薦等級：C目前并沒有明確的臨床證據(jù)支持或反對經(jīng)椎間孔ESI治療腰椎間盤突出神經(jīng)根病12月后的療效。推薦等級：I（證據(jù)不足）問題12：ESI治療腰椎間盤突出神經(jīng)根病有最合適的時間間隔或者注射劑量嗎？目前無臨床文獻報道該問題。問題13：ESI的注射途徑會影響腰椎間盤突出神經(jīng)根病治療效果或者增加注射風險嗎？目前并沒有明確的臨床證據(jù)支持或反對一種注射途徑優(yōu)于另一種注射途徑。推薦等級：I（證據(jù)不足）問題14：各種脊柱介入方法治療腰椎間盤突出神經(jīng)根病的作用如何？目前并沒有明確的臨床證據(jù)支持或反對椎間盤內(nèi)注射臭氧治療腰椎間盤突出神經(jīng)根病。推薦等級：I（證據(jù)不足）內(nèi)鏡下經(jīng)皮椎間盤切除術可以作為腰椎間盤突出神經(jīng)根病治療的一種方法。推薦等級：C內(nèi)鏡下經(jīng)皮椎間盤切除術應用于經(jīng)過嚴格篩選適應癥的患者中可以有效的減少術后止痛藥物的使用量，并改善患者腰背部不適感。推薦等級：B自動經(jīng)皮椎間盤切除術可以作為腰椎間盤突出神經(jīng)根病治療的一種方法。推薦等級：C目前并沒有明確的臨床證據(jù)支持或反對自動經(jīng)皮椎間盤切除術效果好于開放椎間盤切除。推薦等級：I（證據(jù)不足）目前并沒有明確的臨床證據(jù)支持或反對離子椎間盤減壓（Plasma disc decompression，基本等同射頻消融）/髓核成形術在腰椎間盤突出神經(jīng)根病患者中的應用。推薦等級：I（證據(jù)不足）目前并沒有明確的臨床證據(jù)支持或反對離子椎間盤減壓法治療效果好于經(jīng)椎間孔ESIs。推薦等級：I（證據(jù)不足）目前并沒有明確的臨床證據(jù)支持或反對經(jīng)椎間盤內(nèi)注射高壓生理鹽水、電熱椎間盤減壓術治療腰椎間盤突出神經(jīng)根病。推薦等級：I（證據(jù)不足）問題15：輔助治療措施，如支具，電刺激，針灸，經(jīng)皮電刺激等在治療腰椎間盤突出神經(jīng)根病中的作用如何？目前并沒有明確的臨床證據(jù)支持或反對上述輔助治療措施在治療腰椎間盤突出神經(jīng)根病中的應用。推薦等級：I（證據(jù)不足）問題16：診斷為腰椎間盤突出神經(jīng)根病的患者在接受對應藥物或者介入治療時，短期（小于6周）、中期（6周至2年）或長期（大于2年）獲得良好/好的功能預后的可能性是多少？藥物或者介入治療可改善大部分腰椎間盤突出神經(jīng)根病患者的臨床功能預后。推薦等級：B經(jīng)椎間孔ESIs可以改善大部分腰椎間盤突出神經(jīng)根病患者臨床功能預后。推薦等級：B目前并沒有明確的臨床證據(jù)支持或反對按脊療法可以改善腰椎間盤突出神經(jīng)根病患者的臨床功能預后推薦等級：I（證據(jù)不足）問題17：診斷為腰椎間盤突出神經(jīng)根病的患者是否存在對應的預測因素（如年齡，癥狀時間，癥狀嚴重程度等）預測短期（小于6周）、中期（6周至2年）或長期（大于2年）獲得良好/好的功能預后的可能性？患者年齡（小于40歲）和較短的臨床癥狀持續(xù)時間（小于3月）和經(jīng)皮椎間盤鏡治療后更好的臨床功能預后相關。證據(jù)等級：II現(xiàn)有的研究證據(jù)表明經(jīng)椎間孔ESI治療不同類型的腰椎間盤突出神經(jīng)根病時不存在顯著預后差異。證據(jù)等級：II/III現(xiàn)有的研究證據(jù)表明神經(jīng)根壓迫的程度和臨床功能預后呈現(xiàn)負相關性。證據(jù)等級：II/III目前并沒有明確的臨床證據(jù)證明患者年齡和藥物或介入治療的效果相關。推薦等級：I（證據(jù)不足）問題18：藥物或介入治療治療腰椎間盤突出神經(jīng)根病的效用比如何？有研究認為經(jīng)椎間孔ESI具有較好的效用比[46.47]。手術治療問題19：是否存在一種臨床癥狀或體征提示手術治療腰椎間盤突出神經(jīng)根病預后良好？推薦對腰椎間盤突出神經(jīng)根病患者，若存在抑郁癥，則進行術前評估。有精神抑郁癥的患者術后功能預后較差。推薦等級：B目前并沒有明確的臨床證據(jù)支持或反對術前患者癥狀持續(xù)時間和有馬尾癥狀的腰椎間盤突出神經(jīng)根病功能預后相關。推薦等級：B問題20：ESI或者選擇性神經(jīng)阻滯在后續(xù)手術治療患者的選擇中有何作用？目前并沒有關于該問題的相關研究。問題21：手術介入治療的最佳時機是何時？對癥狀嚴重需要通過手術治療的腰椎間盤突出神經(jīng)根病的患者，推薦在6個月內(nèi)進行手術。現(xiàn)有證據(jù)表明早期手術介入（6月-1年）患者術后康復更快，長期神經(jīng)功能預后更好。推薦等級：B目前并沒有明確的臨床證據(jù)支持或反對對因椎間盤突出而出現(xiàn)運動功能障礙的患者行急診脊柱手術治療。推薦等級：I（證據(jù)不足）問題22：椎間盤切除術治療腰椎間盤突出神經(jīng)根病的療效是否好于單純的藥物或介入治療？有證據(jù)表明對癥狀嚴重，需要手術治療的腰椎間盤突出神經(jīng)根病患者，椎間盤切除術治療緩解癥狀的效果好于藥物或介入治療。對臨床癥狀輕微的患者，手術或藥物/介入治療可以獲得較好的短期及長期功能改善。推薦等級：B對嚴格選擇適應癥的患者，自動經(jīng)皮椎間盤切除術可以獲得和開放椎間盤切除相似的效果。但該條目不適用于所有的患者。證據(jù)等級：II/III目前并沒有明確的臨床證據(jù)支持或反對按脊療法作為癥狀嚴重需要行椎間盤切除術患者的替代療法。推薦等級：I（證據(jù)不足）問題23：在臨床中是否存在特定情況需要進行腰椎融合以獲得良好的功能預后？目前并沒有明確的臨床證據(jù)支持或反對對特定的腰椎間盤突出神經(jīng)根病患者行脊柱融合術。推薦等級：I（證據(jù)不足）問題24：不同手術入路治療腰椎間盤突出神經(jīng)根病是否存在不同的臨床預后或并發(fā)癥？當患者具有手術指征時，選擇切除骨塊減壓或激進的椎間盤切除減壓均可，因兩者再突出率不存在顯著差異。推薦等級：B目前并沒有明確的臨床證據(jù)支持或反對骨切除術或椎間盤切除術可以緩解需要手術治療的腰椎間盤突出神經(jīng)根病患者的慢性腰痛癥狀。推薦等級：I（證據(jù)不足）對需要手術治療的腰椎間盤突出神經(jīng)根病患者，椎間盤鏡治療可以獲得和開放椎間盤手術治療相同的效果。推薦等級：B目前并沒有明確的臨床證據(jù)支持或反對內(nèi)側(cè)關節(jié)突關節(jié)切除術治療腰椎間盤突出神經(jīng)根病可以改善功能預后。推薦等級：I（證據(jù)不足）目前并沒有明確的臨床證據(jù)支持或反對新的手術入路治療極外側(cè)椎間盤突出而造成的神經(jīng)根病。推薦等級：I（證據(jù)不足）目前并沒有明確的臨床證據(jù)支持或反對通道椎間盤切除術可以獲得較開放椎間盤切除術更好的功能預后。推薦等級：I（證據(jù)不足）目前并沒有明確的臨床證據(jù)支持或反對腰椎減壓術后應用糖皮質(zhì)激素或/和芬太尼可以改善患者短時間內(nèi)圍手術期疼痛。推薦等級：I（證據(jù)不足）不推薦腰椎減壓術后應用糖皮質(zhì)激素或/和芬太尼改善患者術后長期的疼痛。推薦等級：B目前并沒有明確的臨床證據(jù)支持或反對腰椎減壓術后在減壓部位局部應用脂肪皮瓣覆蓋。推薦等級：I（證據(jù)不足）目前并沒有明確的臨床證據(jù)支持或反對Oxiplex/SP gel or ADCON-L在椎間盤切除術中的應用。推薦等級：I（證據(jù)不足）問題25：手術治療的短期（1-4年）及長期（大于4年）功能預后情況？對需要手術治療的腰椎間盤突出神經(jīng)根病患者，減壓手術較藥物或介入治療可以提供更好的短期癥狀緩解。推薦等級：B減壓手術可以提供長期的癥狀緩解。但需要注意的是，對部分患者（23-28%）術后可能出現(xiàn)慢性背痛或腿痛。證據(jù)等級：IV問題26：不同醫(yī)療機構(gòu)手術治療腰椎間盤突出神經(jīng)根病的臨床功能預后或者并發(fā)癥是否存在差異？目前并沒有關于該問題的相關研究。脊柱手術治療的價值問題27：手術治療腰椎間盤突出神經(jīng)根病的效用如何？目前有較多研究結(jié)果提示手術治療對嚴格選擇手術適應癥的患者具有較好的效用比。問題28：不同手術入路是否會影響腰椎間盤突出神經(jīng)根病治療獲益？目前并沒有關于該問題的相關研究。問題29：不同醫(yī)療機構(gòu)是否會影響腰椎間盤突出神經(jīng)根病治療獲益目前并沒有關于該問題的相關研究。[譯者注]注1：slump test,沒有找到準確的翻譯，個人理解可以翻譯為弓形試驗，即受檢者在檢查時保持全身脊柱向前弓形，最大限度的牽引脊髓，以獲得陽性體征。點擊此進一步閱讀：神經(jīng)松動術

帶狀皰疹是由水痘帶狀皰疹病毒引起的急性炎癥性皮膚病，中醫(yī)稱為“纏腰火龍”、“纏腰火丹”。民間俗稱“蛇丹”、“蜘蛛瘡”。其主要特點為簇集水泡，沿一側(cè)周圍神經(jīng)作群集帶狀分布，常伴有明顯神經(jīng)痛。人是水痘帶狀皰疹病毒的唯一宿主，病毒經(jīng)呼吸道黏膜進入血液形成病毒血癥，發(fā)生水痘或呈隱性感染，以后病毒可長期潛伏在脊髓后根神經(jīng)節(jié)或者顱神經(jīng)感覺神經(jīng)節(jié)內(nèi)。當機體受到某種刺激（如創(chuàng)傷、疲勞、惡性腫瘤或病后虛弱等）導致機體抵抗力下降時，潛伏病毒被激活，沿感覺神經(jīng)軸索下行到達該神經(jīng)所支配區(qū)域的皮膚內(nèi)復制產(chǎn)生水皰，同時受累神經(jīng)發(fā)生炎癥、壞死。 帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛是帶狀皰疹的后遺癥，發(fā)生于帶狀皰疹病毒感染后。10%的患者疼痛時間超過一個月，如得不到及時治療或治療不當，疼痛可在皰疹消失后仍然存在，有的病例疼痛甚至超過數(shù)十年。帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛與發(fā)病年齡有關，小于40歲患者很少發(fā)生，60歲以上患者發(fā)生率為50%，70歲以上患者發(fā)生率為75%。皰疹消退遺留的神經(jīng)性疼痛是一種典型的神經(jīng)病理性痛，是醫(yī)學界公認的頑固性痛癥，也是一種獨立的疾病。至今國內(nèi)外、中西醫(yī)沒有特效治療方法。對帶狀皰疹后神經(jīng)痛最好的辦法就是預防。 臨床研究證明，阻止急性帶狀皰疹并發(fā)皰疹后神經(jīng)痛，有兩個關鍵環(huán)節(jié)必須做到：一是早期診治急性帶狀皰疹。二是盡早給予足量抗病毒藥物和充分鎮(zhèn)痛。 早期診斷：當皮膚出現(xiàn)無名的、持續(xù)性燒灼痛、淺表痛（觸摸、衣服接觸引發(fā)劇痛）時，應該警惕，及時去醫(yī)院皮膚科或疼痛科就診，這一點至關重要。如果皮膚未出現(xiàn)皮疹或皰疹（一般情況在疼痛一周左右開始，疼痛部位皮膚陸續(xù)出現(xiàn)簇狀紅疹及皰疹），易被不熟悉此病的醫(yī)生誤診。 治療：盡早使用足量抗病毒藥物。動物實驗證實，急性疼痛不能及時控制，持續(xù)一周就會引發(fā)中樞敏化，使疼痛發(fā)生質(zhì)的變化，成為慢性、頑固性、難以治愈的疼痛。因此，早期充分鎮(zhèn)痛絕不可忽視，且一般的鎮(zhèn)痛藥多不能奏效，最有效的方法當屬神經(jīng)阻滯療法。早期、急性帶狀皰疹患者，同時采用抗病毒藥物及相關的神經(jīng)阻滯術治療，基本上不會并發(fā)帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛，且縮短帶狀皰疹的治療時間。 治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛最好的辦法，就是在急性皰疹期預防其發(fā)生。一旦發(fā)病要盡早到各醫(yī)院疼痛科就診，早期采用上述治療方法，可以降低發(fā)生帶狀皰疹后神經(jīng)痛的幾率，免受不必要的折磨和痛苦。

持續(xù)下腰痛,痛區(qū)可位于下腰正中、腰骶部、髂嵴附近、臀部,也可伴大腿后外側(cè)痛,但一般不超過膝關節(jié)。腰椎向某一方向或幾個方向運動時,癥狀可加重,嚴重者甚至不能行走和站立。主訴痛區(qū)可有壓痛,主訴痛區(qū)上方受累后支發(fā)出平面的棘突、小關節(jié)、橫突有壓痛和肌痙攣。主訴痛區(qū)的位置與疼痛的壓迫部位有著穩(wěn)定的關系:如果主訴痛區(qū)在小關節(jié)連線以內(nèi),證明內(nèi)側(cè)支受累;由此向上三個平面即可找到受傷的脊神經(jīng)后支,該平面神經(jīng)所經(jīng)過和分布的橫突、小關節(jié)突、棘突三點壓痛,深壓向主訴痛區(qū)放散可證明。如主訴痛區(qū)在小關節(jié)連線以外,說明外側(cè)支受累。根據(jù)解剖關系,主訴痛區(qū)越靠外,損傷部位越高。髂嵴外下方疼痛,損傷點在同側(cè)L1 ;臀部、股后部疼痛,損傷點在L2 、3 ;骶髂關節(jié)部疼痛,損傷點在L4 、5 ,與內(nèi)側(cè)支一樣三點壓痛可資診斷。