中醫(yī)科

今年春節(jié)前后本科室收住的慢性腎衰病例中，絕大多數(shù)是由各種慢性腎臟病逐漸發(fā)展而來，但有三例尿毒癥是讓人非常遺憾的。小A是18歲的大一新生，花季少女，是全家的希望和未來，但入學(xué)不久確診為尿毒癥，頓使全家陷于悲戚痛苦之中；B是38歲的成功人士，有慢性腎衰史，中醫(yī)治療血肌酐穩(wěn)定在300μmol/L以內(nèi)，但因工作繁忙自行中斷治療一年多，因浮腫明顯再診時(shí)已是尿毒癥；C是44歲的農(nóng)村壯勞力，家中的頂梁柱，因臉色蒼白就醫(yī)時(shí)發(fā)現(xiàn)血肌酐已達(dá)1100μmol/L。鑒于此，我們?cè)俅魏粲跞鐣?huì)，要關(guān)注和重視腎臟病的防治，為此，提出以下六點(diǎn)。早發(fā)現(xiàn)：早發(fā)現(xiàn)是早診治腎臟病的關(guān)鍵。每一個(gè)腎臟病人最早出現(xiàn)的癥狀可以各不相同，往往因?yàn)闆]有特異性，常常被忽視或誤以為他科疾病。針對(duì)高危人群要充分重視，如老年人；高血壓、糖尿病、肥胖或代謝綜合征患者；反復(fù)使用各種藥物的病人；有慢性腎病家庭史者是發(fā)生腎病的高危人群，要有意識(shí)地早期篩檢，早期發(fā)現(xiàn)。如出現(xiàn)精力減退；面瞼、腳踝浮腫（特別是早晨明顯）；夜尿多；尿中有細(xì)小泡沫；尿色濃茶色或洗肉水樣；血壓升高，常有可能是腎炎腎病階段，要積極就醫(yī)。如有以下癥狀，則要高度警惕：食欲差、惡心嘔吐；口臭或口中有氨味；面色蒼白或發(fā)黑；皮膚干燥瘙癢；腿抽筋；乏力明顯，休息得不到緩解；注意力無法集中、頭痛、睡眠障礙，往往可能已是腎功能明顯減退的階段了。常檢查：不管有無腎臟病或其他疾病，也要做到每年一次健康體檢，體檢人群中往往能發(fā)現(xiàn)蛋白尿、鏡下血尿或代謝異常、血尿素氮或肌酐升高、B超雙腎大小形態(tài)的改變，從而能及時(shí)就醫(yī)。對(duì)于已經(jīng)有腎炎或腎衰的患者，則更應(yīng)定期檢查，千萬不能常年只吃藥不檢查，這是很危險(xiǎn)的行為，因?yàn)槟I臟的代償能力非常強(qiáng)大，只有定期的化驗(yàn)檢查才能更早地發(fā)現(xiàn)腎功能的變化，而對(duì)治療方案作出相應(yīng)的調(diào)整。對(duì)于已臨床治愈的腎炎腎病綜合征或其他腎臟疾病，也要每6個(gè)月或一年查一次尿常規(guī)、腎功能、B超雙腎。慎用藥：絕大多數(shù)的藥物代謝后通過腎臟排出體外，因此，腎臟容易受到藥物的損傷。不管有無腎臟損傷，都要謹(jǐn)慎用藥，如氨基甙類抗生素、解熱鎮(zhèn)痛藥、含碘造影劑等不能任意使用。如遇外感，不要立即就服抗生素，因?yàn)楦忻皫缀醵加刹《疽穑瑧?yīng)多喝水、適當(dāng)休息，或服用板藍(lán)根、小柴胡沖劑，當(dāng)然中成藥也須辨證，不是千人一方。巧治療：大多數(shù)腎臟病是慢性病、疑難病，中醫(yī)藥的治療是非常有效和不可或缺的。例如，對(duì)于腎病綜合征，結(jié)合病理情況，在使用激素或細(xì)胞毒藥物的同時(shí)，根據(jù)辨證施以湯藥，能起到協(xié)同增效、減輕激素或細(xì)胞毒藥物的毒副反應(yīng)，保證激素療程的完成的作用，療效較單用激素或細(xì)胞毒藥物更好。對(duì)于激素等無效病例，中醫(yī)藥從“補(bǔ)”、“澀”、“清利活血”等治法能取得較好的臨床療效。對(duì)于慢性腎衰、頑固性尿路感染、糖尿病腎病等各種繼發(fā)性腎臟病，中醫(yī)藥也有很好的療效。防變化：腎病綜合征容易出現(xiàn)感染、血栓或栓塞、急性腎功能衰竭、脂質(zhì)或蛋白質(zhì)代謝紊亂等并發(fā)癥，而一旦出現(xiàn)要給予及時(shí)、恰當(dāng)?shù)闹委煛Ｔ谑褂眉に鼗蚣?xì)胞毒藥物過程中，要防止出現(xiàn)各種毒副作用，可在辨證湯藥中適當(dāng)佐入相應(yīng)的藥物，起到預(yù)防和治療的作用。如清熱解毒或清利濕熱中藥能減少激素引起的醫(yī)源性柯興氏副反應(yīng)；和胃健脾中藥可減少激素等對(duì)胃腸道的刺激；益腎填精中藥可防止免疫抑制劑對(duì)骨髓及機(jī)體正常免疫力的過度抑制。對(duì)于已臨床治愈的病例，要注重日常保健，防止因食、因勞、因藥等復(fù)發(fā)。守效方：對(duì)于各種慢性腎臟疾病要取得長期療效，最重要的是要堅(jiān)持治療。如慢性腎衰，尤其是早中期，由于無癥狀或癥狀不明顯，在治療一階段后，患者往往會(huì)麻痹大意，不再重視或因長期服藥而厭倦，自行停藥或停止就醫(yī)，而使病情快速進(jìn)展，而不得不進(jìn)行透析治療。從經(jīng)濟(jì)角度來講，延遲一年透析，可以節(jié)省費(fèi)用5萬元以上。因此，包括慢性腎衰在內(nèi)的各種腎臟病一定要守得住，能使病情減輕或穩(wěn)定的有效方藥要長期堅(jiān)持服用。

“標(biāo)”“本”兼治，阻抑糖尿病腎病進(jìn)程糖尿病腎病(DN)是糖尿病(DM)最常見和最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。大約20%～40％的糖尿病患者發(fā)生糖尿病腎病，它是終末期腎?。‥SRD）的主要原因，也是導(dǎo)致糖尿病患者病死率及病殘率升高的主要原因之一。臨床上糖尿病腎病一旦出現(xiàn)持續(xù)性蛋白尿，其腎功能將進(jìn)行性下降，約25％的患者在6年內(nèi)、50％的患者在10年內(nèi)、75%患者在15年內(nèi)發(fā)展為終末期腎功能衰竭，從出現(xiàn)蛋白尿到死于尿毒癥平均病程為10年。多年來眾多臨床研究苦苦探索各種治療手段來阻抑糖尿病腎病發(fā)展，但是收獲甚微。近年來，復(fù)方α-酮酸（開同）營養(yǎng)治療通過獨(dú)特的機(jī)制有效降低蛋白尿，“標(biāo)”“本”兼治，在延緩糖尿病腎病進(jìn)展方面療效顯著，因而備受關(guān)注并被寄予厚望。DN臨床形勢(shì)嚴(yán)峻在我國，DN是繼發(fā)性腎小球疾病的常見病因，隨著人們生活水平的提高及老齡化社會(huì)的到來，DM發(fā)病率快速增長，我國DM患者預(yù)計(jì)2015年將達(dá)到8000萬人，可以預(yù)見DN將會(huì)迅速增加，DN導(dǎo)致ESRD的比率會(huì)越來越高。研究調(diào)查結(jié)果顯示,在我國DM人群中25.7%出現(xiàn)白蛋白尿，在糖尿病前期人群中有12%發(fā)生微量白蛋白尿，9%DM患者發(fā)生腎功能不全，約8%糖尿病前期患者發(fā)生腎功能不全，即高血糖人群中約16%出現(xiàn)腎功能中度下降。在1型和2型DM患者中，DN的發(fā)生率高達(dá)25%～40%。即使在接受優(yōu)化血糖、血壓、血脂控制的糖尿病腎病患者，其病死率仍處在難以接受的高水平。DN治療的掣肘在哪里？糖尿病腎病最早的病理生理變化是腎小球高濾過和小球肥大。持續(xù)性腎小球高濾過可引起腎小球系膜、基底膜和毛細(xì)血管內(nèi)皮的損害；多種蛋白質(zhì)（白蛋白、球蛋白和纖維蛋白）及脂質(zhì)粘多糖在基底膜的沉積，促進(jìn)了腎小球硬化；蛋白尿的出現(xiàn)進(jìn)一步激活RAS系統(tǒng)，加劇腎內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)紊亂，激活大量炎性因子，加重了腎臟損傷。持續(xù)的微量白蛋白尿（30～229mg/24h）是DM發(fā)生腎病的標(biāo)志?；颊呋€蛋白尿水平可顯著增加腎臟事件發(fā)生率，對(duì)于1型或2型糖尿病患者，微量白蛋白尿的出現(xiàn)不僅標(biāo)志著早期腎病的存在，而且極大地增加了心血管疾病患病率及死亡危險(xiǎn)性。相對(duì)于高血壓，蛋白尿造成死亡的危險(xiǎn)性更高。微量白蛋白尿進(jìn)展到大量白蛋白尿（≥300mg/24h）的患者，很可能數(shù)年后進(jìn)展為ESRD。低蛋白飲食（LPD）可阻斷蛋白尿形成過程的核心環(huán)節(jié)，避免腎小球的高灌注和高濾過，但應(yīng)用LPD時(shí)，由于糖尿病患者體內(nèi)胰島素缺乏、胰島素抵抗、肌肉蛋白合成減弱、大量蛋白尿?qū)е碌鞍讈G失嚴(yán)重及胃腸功能障礙等原因，必會(huì)引起必需氨基酸的缺乏，很易導(dǎo)致機(jī)體負(fù)氮平衡和蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良的發(fā)生，因而進(jìn)一步加劇腎功能的惡化。治“本”有法，復(fù)方α-酮酸另辟蹊徑抑制蛋白尿的獨(dú)特藥理機(jī)制復(fù)方α-酮酸是α-酮酸和必需氨基酸的復(fù)合制劑，除4種α-酮酸（酮-亮氨酸、酮-異亮氨酸、酮-苯丙氨酸、酮-纈氨酸）外，還含有一種α-羥酸（羥-蛋氨酸）和5種必需氨基酸。α-酮酸不含NH2基，在體內(nèi)可與NH2結(jié)合，通過相應(yīng)轉(zhuǎn)氨酶轉(zhuǎn)化成對(duì)應(yīng)的必需氨基酸，從而促進(jìn)體內(nèi)合成氨基酸，同時(shí)降低血尿素氮，改善氮質(zhì)血癥（圖1）。腎臟病變時(shí)腎小管轉(zhuǎn)運(yùn)功能改變，使小管重吸收功能降低，尿中支鏈氨基酸排泄增加，產(chǎn)生蛋白尿。腎病患者的蛋白質(zhì)降解和支鏈氨基酸氧化增加，而合成降低。研究表明，支鏈氨基酸不引發(fā)腎臟高濾過，直接減少蛋白尿，而其他氨基酸注射后能使GFR和腎血漿流量增加。酮酸可改善腎小管轉(zhuǎn)運(yùn)功能，使腎小管對(duì)亮氨酸、異亮氨酸和纈氨酸等支鏈氨基酸的重吸收功能增強(qiáng)，從而降低尿中支鏈氨基酸的排泄量，減少蛋白尿，糾正蛋白質(zhì)合成紊亂。在充分保證熱量條件下給予復(fù)方α-酮酸+LPD，機(jī)體將會(huì)適應(yīng)性地增加蛋白質(zhì)合成，減少氨基酸氧化及蛋白質(zhì)降解，調(diào)整蛋白質(zhì)代謝，間接治療蛋白尿。復(fù)方α-酮酸配合LPD因而具有蛋白尿治療與保證營養(yǎng)狀態(tài)的雙重功效，通過“標(biāo)本兼治”來阻抑糖尿病腎病的進(jìn)展。臨床研究證據(jù)的強(qiáng)有力支持復(fù)方α-酮酸加LPD于上世紀(jì)70年代末開始用于慢性腎病患者，30余年的臨床實(shí)踐證實(shí)，復(fù)方α-酮酸顯著降低微量白蛋白尿向大量白蛋白尿和終末期腎病進(jìn)展的速度，已逐漸成為慢性腎功能不全患者的常規(guī)治療。Aparicio首次發(fā)現(xiàn)，LPD+酮酸治療可減少患者蛋白尿，增加血清白蛋白。6項(xiàng)研究的薈萃分析顯示，LPD+復(fù)方α-酮酸可顯著減少糖尿病腎病患者的蛋白尿。Pedrini等的薈萃分析表明，糖尿病腎病患者采用LPD+復(fù)方α-酮酸治療可明顯減少尿蛋白，延緩GFR下降速度，ESRD發(fā)病或全因死亡的危險(xiǎn)性降低46%。Teplan等的研究結(jié)果顯示，治療組(LPD0.6g/kg/d+培哚普利+復(fù)方α-酮酸)在減少蛋白尿和延緩腎小球?yàn)V過率下降速度方面，均顯著優(yōu)于對(duì)照組(LPD0.6g/kg/d+培哚普利)，提示復(fù)方α-酮酸具有獨(dú)立減少蛋白尿的作用（圖2）。LPD+ACEI+復(fù)方α-酮酸的三聯(lián)方案減少蛋白尿的效果最顯著，并可顯著延緩糖尿病腎病的進(jìn)展。Walser等進(jìn)行的復(fù)方α-酮酸+VLPD治療腎病綜合征的研究結(jié)果顯示，患者的平均24小時(shí)蛋白尿由9.3g/d降至1.9g/d，平均血清蛋白水平由2.5g/dl升至3.8g/dl，平均血清膽固醇水平由415mg/dl降至255mg/dl。患者的蛋白尿、低蛋白血癥和高脂血癥均獲顯著改善。另一項(xiàng)采用酮酸治療腎病綜合征的研究也得出同樣的結(jié)果，尿蛋白排泄量從基線(5.7±2.8)g/24h降至(3.0±2.1)g/24h(P

一、加味清心蓮子飲方藥組成黃芪30-50g，黨參20g，地骨皮20g，麥冬20g，茯苓15g，柴胡15g，黃芩15g，車前子15g，石蓮子15g，白花蛇舌草30g，益母草30g，甘草15g。適應(yīng)癥１.慢性腎小球腎炎、腎病綜合征２.慢性腎盂腎炎及慢性泌尿系感染辨證要點(diǎn)慢性腎小球腎炎、腎病綜合征、無高血壓及氮質(zhì)血癥，水腫消退后出現(xiàn)體倦，短氣，全身衰弱，腰酸痛，心悸乏力，口干，咽干，手足心熱，食欲不振，小便色黃，舌質(zhì)赤薄苔或舌光赤，脈象沉或兼數(shù)者。慢性腎盂腎炎及慢性泌尿系感染：尿頻，尿急，尿痛遇勞累、感冒著涼或情緒變化即發(fā)作，倦怠乏力，腰酸痛，五心煩熱，口舌干燥，舌尖赤或邊緣紅或舌苔白少津，脈滑或稍數(shù)者。尿檢白細(xì)胞反復(fù)出現(xiàn)或兼紅細(xì)胞、膿細(xì)胞，菌尿。病機(jī)和治法慢性腎小球腎炎、腎病綜合征初始階段多屬氣虛、陽虛，日久演變則轉(zhuǎn)化為氣虛陰虛，從大量臨床觀察為本病多見的規(guī)律，揆其原因一則本病開始大多水腫遷延不消，多數(shù)脾腎陽虛氣虛，日久演變?yōu)闅馓撽幪?，以陰陽互根，陽傷日久必然損及陰液，所謂“陽損及陰”；二則此病大多用腎上腺皮質(zhì)激素且用量大應(yīng)用日久，糖皮質(zhì)激素為陽剛之劑，應(yīng)用日久則耗傷氣陰出現(xiàn)氣陰兩傷證候，因而治療一面要顧及氣虛一面又要顧及陰虛，以補(bǔ)氣養(yǎng)陰為治療大法。方藥分析及加減應(yīng)用原方以石蓮子為君取其有清心火、澀精之效。黃芪、黨參補(bǔ)氣升陽，地骨皮、麥冬滋陰，黃芩清上焦心肺之熱，肺熱清則清肅下行，車前子、茯苓淡滲利濕，柴胡以疏散肝膽之郁熱。補(bǔ)氣與養(yǎng)陰，清熱利濕，秘精合用相輔相成。慢性腎炎多兼血瘀故于原方加益母草活血利水，白花蛇舌草清熱解毒，重用黃芪、黨參以補(bǔ)氣固攝，適用于慢性腎炎蛋白尿日久不消者。黃芪屬甘溫之品，量大久服多易生熱，因此上方適用以氣虛為主者較佳。若以陰虛癥相對(duì)較重者如五心煩熱，咽赤口干，小便黃赤，舌質(zhì)紅少苔，脈象細(xì)數(shù)或滑數(shù)，則宜加入生地黃、玄參、金銀花、蒲公英；如伴有血尿者可加大薊、小薊、茅根、蒲黃、側(cè)柏葉等清熱涼血止血之劑。驗(yàn)案舉例病例1張某，女，26歲，干部，大慶市。門診號(hào)16074。2001年12月7日初診?；悸阅I小球腎炎一年，尿蛋白（+++），潛血（+++），血壓130/90mmHg，眼瞼有輕度腫，口干，咽峽紅微痛，腰酸，全身乏力，短氣，心悸，舌尖紅，苔白，脈沉弱。曾經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療一年余，用強(qiáng)地松、雷公藤多甙等治療皆無效，不能工作、全身虛弱乏力定為難治性腎炎，據(jù)上訴證脈辨為氣陰兩虛以氣虛為主予以氣養(yǎng)陰清熱秘精法。處方：黃芪50g，黨參20g，石蓮子15g，地骨皮15g，赤茯苓15g，柴胡15g，茅根30g，小薊30g，麥門冬15g，車前草30g，白花舌蛇草30g，重樓30g，生山藥20g，芡實(shí)15g，甘草15g，水煎日二次服。服用上方21劑，尿蛋白+，潛血++，前方加地錦草20g，薺菜20g。續(xù)服21劑，潛血（±），蛋白晨起（±）,下午（+）―（++），續(xù)服上方21劑，尿檢潛血(-)，尿蛋白（-），下午有時(shí)+，但休息后蛋白仍（-），囑續(xù)用前方，用6劑后病人經(jīng)檢已懷孕從而獲得緩解。地錦草活血止血，治療腎與膀胱濕熱尿血，具有止血而不留瘀的特點(diǎn)；薺菜涼血止血，清熱解毒為治療血尿之佳品。此病例加此二藥后潛血隨之好轉(zhuǎn)直至消失。病例2林某，男，37歲，干部，黑龍江省泰康縣。99年9月10日來初診?；悸阅I小球腎炎一年余，經(jīng)某醫(yī)院用雷公藤多甙、強(qiáng)地松、火把花根片等治療效果不顯。來診時(shí)血壓160/100mmHg,尿蛋白（+++），潛血（+），血漿總蛋白、白蛋白皆正常，血肌酐225umol/l，尿素氮11.5mmol/l，二氧化碳結(jié)合力20mmol/l，無浮腫，全身乏力，腰酸腿軟，手足心熱，舌質(zhì)紫，苔白厚。診斷為慢性腎小球腎炎，慢性腎功不全，氮質(zhì)血癥期。據(jù)其脈證分析為氣陰兩虛夾有血瘀，除令其服西藥降壓外，用本方加桃仁15g、丹參20g、葛根20g、生地20g、大黃7g。經(jīng)3個(gè)月治療服上方60余劑，尿蛋白、潛血轉(zhuǎn)陰，血肌酐75umol/l，尿素氮7.8mmol/l。后經(jīng)數(shù)次檢查腎功及尿常規(guī)均無異常，從而緩解。病例3張某，女，38歲，某機(jī)關(guān)干部。2001年6月6日初診。既往有慢性腎盂腎炎病史，經(jīng)治療緩解，但偶遇過勞或感冒即發(fā)作。近日因過勞小便頻數(shù)灼熱痛，尿不通暢，腰痛，全身乏力，在某醫(yī)院住院治療經(jīng)用各種抗生素消炎藥癥狀緩解，但尿檢白細(xì)胞充滿，紅細(xì)胞30-40,膿細(xì)胞5-7，脈數(shù)，舌尖赤，苔薄白少津。中醫(yī)診斷勞淋，辨證為氣陰兩虛夾下焦?jié)駸岵怀?，宜益氣養(yǎng)陰清熱解毒利濕法治療。處方：黃芪30g，太子參20g，地骨皮15g，石蓮子15g，柴胡15g，茯苓15g，麥冬15g，車前子20g，金銀花30g白花蛇舌草30g，公英30g，連翹20g，敗醬草30g，甘草15g，水煎日二次服。6月15日二診：服上方7劑，小便通暢，痛澀大減，腰及少腹痛亦減輕，舌尖仍赤，苔見潤，脈仍數(shù)，尿檢白細(xì)胞10-15個(gè)／Hp，紅細(xì)胞3-5個(gè)／Hp，膿細(xì)胞（–）。用上方加枸杞20g、山芋15g，其后二次復(fù)診共服14劑，脈無數(shù)象，諸癥消失，尿檢全部轉(zhuǎn)陰，囑繼服上方若干劑以資鞏固。應(yīng)用心得慢性腎小球腎炎辨證屬氣陰兩虛者用此方有較好療效，癥狀改善，尿蛋白減少或消失，腎功也有一定好轉(zhuǎn)。但也有的患者經(jīng)用本方后尿蛋白無明顯改善，但體力較前增強(qiáng)，腰酸痛、疲倦、短氣、五心煩熱隨之好轉(zhuǎn)，舌苔轉(zhuǎn)薄及脈象有力，用藥前?；几忻敖?jīng)用藥后感冒減少。可見，中醫(yī)辨證論治是從整體觀調(diào)整氣血陰陽之平衡與強(qiáng)地松、免疫抑制劑針對(duì)局部治療有所不同。慢性腎盂腎炎相當(dāng)于中醫(yī)之勞淋，其特征為遇勞及感冒即發(fā)作，大多數(shù)病機(jī)為氣陰兩虛，抗邪能力減弱，濕邪留戀，可概括為“正虛邪戀”，故反復(fù)發(fā)作不已，清熱解毒利水通淋只能取效一時(shí)，旋作旋止，遇勞及感冒即發(fā)作。方書雖然指出有心脾腎勞淋之分，但據(jù)本人經(jīng)驗(yàn)只顧扶正不除邪亦不能取效。根據(jù)《局方》謂本方“治遺瀝澀痛…五淋。”用本方加入清熱解毒之劑如金銀花、白花舌蛇草、連翹、公英、生地、貫眾、敗醬草等療效頗佳，雖有小便澀、排尿不暢澀痛等癥?？呻S之消失，菌尿、白細(xì)胞頑固不消或頑固性血尿皆由氣陰兩虛不攝濕熱不除所致，本方益氣滋陰固攝加清熱解毒多能獲得良好療效。二、加味地黃湯方藥組成熟地20g，山芋15g，山藥15g，茯苓15g，丹皮15g，澤瀉15，知母15g，黃柏10g，龜甲20g，女貞子20g，旱蓮草15g，黃芪20-30g，黨參20-30g，地骨皮15g，甘草15g。適應(yīng)癥1.慢性腎小球腎炎血尿，蛋白尿日久不消者。2.IgA腎病血尿反復(fù)出現(xiàn)者。辨證要點(diǎn)１.腰酸痛，腰腿酸軟，手足心熱，神疲體倦乏力，氣短心悸，少氣懶言，頭暈耳鳴，視物昏花，咽干口燥；２.舌紅少苔，小便色赤或深黃，大便干，脈象細(xì)數(shù)或沉數(shù)。病機(jī)及方藥分析本方為補(bǔ)腎滋陰益氣固攝之劑，治療慢性腎炎血尿、蛋白尿病程日久不消，見上述脈證屬于陰虛火旺，氣虛固攝無力以致血尿、蛋白尿日久不除者。凡病程久之血尿大多屬于腎陰虧耗虛火妄動(dòng)，方中以知柏地黃湯加人參、黃芪為重，前者滋腎陰降相火，后者益氣固攝。蛋白尿?qū)儆谒染?。補(bǔ)腎益氣固攝既可治陰虛火旺之血尿，又可治氣虛不攝之蛋白尿，具有雙重作用。加知母、龜板、黃柏配伍尤能增強(qiáng)滋陰降火之功，對(duì)于陰虛火旺腎失封藏之血尿尤為適宜。女貞子、旱蓮草為二至丸，地骨皮皆滋陰降火之品組于一方其方彌彰。驗(yàn)案舉例病例4蔣某，女，53歲，工人。1999年6月17日初診?；悸阅I小球腎炎一年余，尿蛋白（++）—（+++），紅細(xì)胞滿視野，有時(shí)30-50個(gè)反復(fù)出現(xiàn)，多則充滿，少則30-50個(gè)，潛血（+++），血壓150/100mmHg，因病人不同意未做病理檢查，曾在他院用強(qiáng)地松、雷公藤多甙片及清熱止血中藥皆療效不明顯，經(jīng)介紹來寓求治。癥見全身乏力，短氣，腰酸痛，下肢無力，后臀部酸痛，脈沉細(xì)稍數(shù)，舌質(zhì)紅。根據(jù)病程一年余，大量血尿及蛋白尿，結(jié)合癥脈分析當(dāng)屬腎陰虧耗，氣虛無力固攝之證，宜益氣固攝法。處方：熟地20g，山芋20g，山藥15g，茯苓15g，丹皮15g，澤瀉15g，知母15g，黃柏10g，黃芪30g，黨參20g，龜板20g，血余炭20g，女貞子20g，旱蓮草20g，側(cè)柏炭20g，地骨皮15g，水煎日二次服。自1999年6月17日初診至7月20日共服上方28劑，血壓經(jīng)用降壓藥維持正常，腰痛膝軟大減，自感有力精神亦佳，尿檢紅細(xì)胞2-3個(gè)，潛血（–），尿蛋白（±），脈沉滑，舌淡紅轉(zhuǎn)潤，后又經(jīng)數(shù)次尿檢紅細(xì)胞均在2-3個(gè)之間，蛋白（±），從而緩解。三、益氣補(bǔ)腎固攝合劑方藥組成黃芪30g，太子參20g，石蓮子15g，烏梅炭20g，金櫻子15g，熟地20g，五倍子10g，龜板15g，孩兒茶15g，龍骨20g，牡蠣20g，山芋20g，茜草20g，地骨皮15g，赤石脂25g，甘草15g。適應(yīng)癥1.慢性腎小球腎炎以血尿?yàn)橹髡撸?.IgA腎病以血尿?yàn)橹髡撸?.不明原因的血尿頑固不止者。辨證要點(diǎn)1.血尿病程日久不消、頑固不止；2.腰酸腿軟，全身乏力，神疲氣弱；3.舌淡潤，脈象沉弱或沉細(xì)無力；4.有輕度貧血。病機(jī)及方藥分析本病病機(jī)為腎陰虛，氣虛血失統(tǒng)攝滑脫不止。本方作用為補(bǔ)腎益氣陰，固脫收斂止血，適用于以上列舉血尿符合辨證要點(diǎn)多能取效。方中黃芪、太子參益氣為止；溲血日久耗傷腎陰，故用熟地、山芋、龜板滋補(bǔ)腎陰；地骨皮、石蓮子滋陰清熱；龍骨、牡蠣具收斂之功，為治溲血日久滑脫不止之圣藥。五倍子、金櫻子、烏梅炭、孩兒茶、赤石脂皆具收斂固澀止血之功效。五倍子多用于消化道出血有良效，用于腎病出血亦有效，并對(duì)蛋白尿亦有一定療效；孩兒茶功能清熱固澀止血，一般多外用，臨床用于內(nèi)服亦頗效。驗(yàn)案舉例病例5曾治曹姓男患，18歲，學(xué)生。初為肉眼血尿，蛋白（++），經(jīng)治療肉眼血尿消失，但鏡下血尿時(shí)充滿，少則30-50個(gè)，蛋白尿（+），經(jīng)病理檢查診斷為IgA腎病，用雷公藤多甙及中藥等治療效果不理想。持續(xù)一年余，仍腰酸，全身乏力，不能堅(jiān)持上學(xué)，家屬甚為憂慮，慕名來門診求治。面色白光白，舌淡紅，脈細(xì)弱，鏡下紅細(xì)胞30-50個(gè)。據(jù)其病程久，脈證分析為腎陰虛，氣虛血失統(tǒng)攝不固，投以上方赤石脂20g（布包）同煎。初服七劑效果不明顯，繼服上方不變又連服7劑，尿檢紅細(xì)胞10-15個(gè)、蛋白尿（+）。繼服上方連服，經(jīng)2個(gè)月治療尿檢紅細(xì)胞3-5個(gè)，蛋白尿（±）。連續(xù)服藥10余劑，全身有力，腰腿不痛，尿檢紅細(xì)胞2-3個(gè)，脈象有力，囑其上學(xué)。隨訪此病人考入大學(xué)，遠(yuǎn)期療效鞏固。病例6于某，女，65歲，1992年6月。肉眼血尿三月余，經(jīng)哈醫(yī)大附院檢查未能確診，來中醫(yī)求治。病人素體尚佳，無明顯癥狀，微有腰酸乏力，脈象沉弱，舌質(zhì)淡紅，余先用補(bǔ)中益氣湯加味主治無效，考慮此病人三月余曾經(jīng)用過多種中西藥止血均未收效，按氣虛不攝血治療當(dāng)會(huì)無誤，其所以未效原因，補(bǔ)氣中缺乏收澀固下之品，遂投以本方連服14劑，血尿消失，鏡下亦無。唯胃脘稍不適乃屬五倍子、兒茶所致，于本方加入陳皮、枳殼囑其繼服7劑以鞏固療效，從而痊愈。病例72002年5月在門診治張某，確診為慢性腎小球腎炎，經(jīng)三年中西藥治療尿蛋白（++）—（+++），鏡下血尿反復(fù)充滿或30-50以上，全身乏力，腰痛膝軟，脈沉弱，舌質(zhì)紅，投以上方。三次復(fù)診服藥21劑，尿蛋白（±）—（+）、紅細(xì)胞5-8，后繼服上方化裁調(diào)治。經(jīng)三個(gè)月治療有時(shí)紅細(xì)胞10-15-20個(gè)，藥后經(jīng)幾次尿檢紅細(xì)胞0-2，尿蛋白（–）而緩解。赤石脂別名紅土、石脂，甘澀溫，功用澀腸止瀉、止血、斂瘡、生肌解毒，具收斂止瀉止血作用。治虛寒性久瀉，久痢，脫肛，便血，崩漏，帶下。研磨外用治療瘡瘍不斂，濕疹膿水浸淫。對(duì)胃腸出血有止血作用，如《傷寒論》之桃花湯、赤石脂禹余糧湯，筆者用于血尿日久不止屬滑脫者亦有良效。孩兒茶異名烏爹泥，含多量鞣質(zhì)為收斂劑?！侗静菥V目》謂：味甘苦，微寒無毒，功用清熱花痰，外用升肌定痛，內(nèi)用治痰熱咳嗽，消渴，吐血，衄血，尿血，血痢，血崩等。本方用之取其收斂止血之功效。病例8潘某，男，23歲，工人，大慶新村。2000年2月15日初診。血尿反復(fù)不愈，有時(shí)肉眼血尿，有時(shí)鏡下紅細(xì)胞30-50，潛血（+++），蛋白（–），經(jīng)病理檢查確診IgA腎病，從1999年2月迄今經(jīng)中西醫(yī)藥治療曾用過甲強(qiáng)、雷公藤多甙片、火把花根片治療均未收效。病人現(xiàn)癥全身乏力，腰酸痛腿軟，舌淡脈沉，面白光，，無浮腫，血壓130/80mmHg，血紅蛋白11克，血肌酐、尿素氮均在正常值，辨證分析屬于血尿日久氣虛不攝，腎虛不固，當(dāng)以益氣補(bǔ)腎固攝收斂止血法。處方：熟地25g，山芋20g，女貞子20g，枸杞20g，旱蓮草20g，黃芪30g，黨參20g，龍骨20g，牡蠣20g海硝20g茜草20g烏梅炭20g，地榆炭30g，側(cè)柏炭20g，兒茶15g，仙鶴草30g，小薊30g，茅根30g，甘草15g，水煎日二次服。初服14劑血尿好轉(zhuǎn)未見肉眼血尿，鏡下紅細(xì)胞30-40，潛血（++），考慮血尿病程日久屬氣虛腎虛不攝，非同一般熱傷血絡(luò)收效之速，囑繼服原方。從本年2月15日至5月26日一直堅(jiān)持服用本方稍有化裁，中間曾兩次檢查紅細(xì)胞消失，潛血亦無，后又出現(xiàn)紅細(xì)胞5-7個(gè)。直至7-8月三次檢查紅細(xì)胞0-2、潛血（–）。2個(gè)月內(nèi)未復(fù)發(fā)，特別是全身有力，腰亦不痛，腰腿均有力，每日騎自行車幾十里路程無疲勞感覺?？梢?，中醫(yī)治療此病從益氣補(bǔ)腎增強(qiáng)體質(zhì)整體觀治療之特色。四、加味理血湯方藥組成生龍骨20g，生牡蠣20g海螵蛸20g，茜草20g，阿膠15g，山藥20g，生白芍15g，焦梔10g，丹皮15g，知母10g，黃柏10g，白頭翁15g，甘草15g適應(yīng)癥IgA腎病、過敏性紫癜性腎炎以血尿?yàn)橹?持續(xù)不愈者。辨證要點(diǎn)1.血尿日久不愈，五心煩熱，腰膝酸痛，或尿道痛，尿色黃赤；2.舌質(zhì)紅，苔薄白，脈小稍數(shù)或沉細(xì)。病機(jī)及方藥分析本方為滋腎陰收斂固脫，輔以清熱化滯之劑，適用于病程久耗傷腎陰，失于固攝兼夾內(nèi)熱淤滯。方中龍骨、牡蠣、茜草、海螵蛸以固攝尿血，又有化滯作用（張錫純氏之經(jīng)驗(yàn)），山藥、阿膠補(bǔ)血益陰，白芍酸寒?dāng)筷?，白頭翁性寒涼而清腎臟之熱，且味苦而澀有收斂作用，加牡丹皮，焦梔子、知母、黃柏以助其清熱化瘀之力，全方補(bǔ)虛、育陰、固脫、清熱化瘀。驗(yàn)案舉例病例9陳某，女，35歲，機(jī)關(guān)公務(wù)員。2003年8月2日初診?；颊哏R下血尿反復(fù)出現(xiàn)3年余，輕則紅細(xì)胞20-30個(gè)，重則50個(gè)以上，歷經(jīng)中西藥治療不愈，經(jīng)北京中日友好醫(yī)院腎活檢診斷為IgA腎?。ㄝp度系膜增生型），現(xiàn)鏡下紅細(xì)胞30-40個(gè)，腰痛乏力，舌淡紅，脈沉滑。辨證屬腎陰虧耗失于封藏，相火迫血外溢，兼夾瘀滯，為虛中夾瘀證。宜以補(bǔ)腎固脫為主，輔以清熱化滯法。處方：熟地25g，山藥30g，阿膠15g（沖烊化），龍骨20g，牡蠣20g，海蛸20g，茜草20g，知母15g，黃柏15g，白芍15g，丹皮15g，白頭翁15g，焦梔10g，甘草15g。水煎分2次服。近2個(gè)月治療服藥50余劑。初服14劑，鏡下紅細(xì)胞3-5個(gè)，繼服又出現(xiàn)20-30個(gè)，但較前減少，囑繼服原方。又服14劑，紅細(xì)胞15-20個(gè)，咽部稍痛，扁桃體紅赤，加重樓30g、金蕎麥30g，繼服14劑，咽痛愈，鏡下紅細(xì)胞1-3個(gè)，囑暫停藥。后經(jīng)2次尿檢紅細(xì)胞0-2、1-2個(gè)，從而緩解。2004年2月15日，尿檢陰性，動(dòng)員其再做腎臟病理檢查，患者不同意，未知病理結(jié)果。應(yīng)用心得本方從《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》理血湯加味，張錫純氏引征《本經(jīng)》謂：“龍骨善開癥瘕，牡蠣善消鼠瘺，是二藥為收澀之品，而兼具開通之力。”海螵蛸、茜草亦開通收澀之力具備，四藥匯集成方對(duì)血尿日久，既滑脫而有瘀滯者，收斂與開通具備實(shí)為他藥所不及。筆者通過大量腎小球腎炎血尿患者觀察，從病機(jī)分析既滑脫不止，而兼有瘀滯者此方甚效，原方用山藥、阿膠以滋補(bǔ)腎陰，白頭翁以清腎臟之熱，白芍利小便而兼斂陰清熱；張氏立此方謂治“血淋及尿血，大便下血證之由于熱者”。筆者治療腎病血尿在本方基礎(chǔ)上加焦山梔、牡丹皮、知母、黃柏以助其清熱之力，如審病者體虛腰痛，可加用熟地黃、山萸肉、女貞子等以助其補(bǔ)腎之功。