骨關(guān)節(jié)科

1. 懷疑股骨頭壞死早期應(yīng)做哪些影像學(xué)檢查？如何科學(xué)的進(jìn)行影像學(xué)檢查？當(dāng)患者出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)疼痛及存在骨壞死易感因素，懷疑股骨頭壞死時，應(yīng)選擇核磁共振或同位素骨掃描檢查，可以早期發(fā)現(xiàn)骨壞死。在診斷或了解股骨頭壞死的病情進(jìn)展時，應(yīng)科學(xué)地選擇影像學(xué)檢查。同位素骨掃描可用于股骨頭壞死的篩選；核磁共振檢查是早期發(fā)現(xiàn)骨壞死的最佳手段；骨壞死表現(xiàn)一旦在X線片或CT中出現(xiàn)，股骨頭壞死至少已經(jīng)進(jìn)展到Ⅱ期，通過它們來了解股骨頭壞死的病情進(jìn)展。2. 核磁共振在骨壞死診治中的應(yīng)用核磁共振檢查（MRI）是診斷股骨頭壞死的的金標(biāo)準(zhǔn)。骨壞死在MRI影像中有其特定的表現(xiàn)，當(dāng)股骨頭的外上區(qū)發(fā)生壞死后，骨質(zhì)的修復(fù)開始于壞死區(qū)和正常骨質(zhì)之間的界面，形成的新骨組織覆蓋于壞死上，從而產(chǎn)生一個硬化邊緣。在T1和T2加權(quán)相上股骨頭壞死特征的異常信號被一低信號帶所圍繞，此低信號帶即代表上述硬化邊緣。如出現(xiàn)此“線樣征”時，可確立骨壞死的診斷。修復(fù)過程繼續(xù)進(jìn)行，在硬化邊緣的內(nèi)側(cè)形成纖維肉芽組織帶，在T2加權(quán)相上其表現(xiàn)為高信號，此“雙線征”為MRI骨壞死的特征性表現(xiàn)。另外，在MRI抑脂相中，骨壞死組織表現(xiàn)為高信號。MRI檢查應(yīng)用于發(fā)現(xiàn)骨壞死的存在，除非單側(cè)骨壞死患者用于確定另一側(cè)是否發(fā)生壞死，而在病情隨訪中復(fù)查MRI用于了解病情的進(jìn)展是錯誤的。3. CT檢查在骨壞死中診治的應(yīng)用CT檢查多用于了解骨壞死的病情進(jìn)展，根據(jù)其影像表現(xiàn)幫助選擇合適的治療方法。CT檢查的影像學(xué)表現(xiàn)為壞死區(qū)域骨小梁消失、硬化、囊變及塌陷等，壞死區(qū)周圍出現(xiàn)硬化帶，“星芒征”為骨小梁結(jié)構(gòu)中骨質(zhì)片狀修復(fù)的表現(xiàn)。壞死區(qū)內(nèi)點狀低信號區(qū)或微骨折預(yù)示股骨頭出現(xiàn)早期塌陷，骨壞死已進(jìn)展到Ⅲ期。4. 普通X片在骨壞死診治中的應(yīng)用與CT檢查一樣，普通X線片用于了解骨壞死的病情進(jìn)展。一旦在X線片上出現(xiàn)骨壞死的表現(xiàn)，說明已經(jīng)進(jìn)展到Ⅱ期。如出現(xiàn)“新月征”，則是軟骨下骨板骨折的表現(xiàn)，股骨頭發(fā)生早期塌陷，說明已進(jìn)展到Ⅲ期。攝X線片時，應(yīng)包括骨盆正位相及雙髖蛙式位相，因為只有蛙式位相才能發(fā)現(xiàn)股骨頭壞死前方的塌陷。5. 何時需要做X和CT檢查MRI檢查確診股骨頭壞死后，應(yīng)做X線片和CT檢查。在病情隨訪時，有條件者2年內(nèi)應(yīng)每3個月復(fù)查1次X線片和CT檢查。6. 骨掃描檢查在骨壞死診治中的應(yīng)用骨掃描早期發(fā)現(xiàn)骨壞死高度敏感，但對骨壞死的診斷仍缺乏特異性。骨掃描適用于疑有多灶骨壞死而未能做MRI檢查的患者，或髖部持續(xù)疼痛的骨壞死高?；颊叩玀RI未見異常者。當(dāng)表現(xiàn)為熱區(qū)中的冷區(qū)即“炸面包圈”征時才是骨閃爍顯像診斷骨壞死的特征性征象。7. 骨掃描的優(yōu)缺點優(yōu)點：敏感性高；缺點：特異性差。8. 影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格地講，骨壞死的確診需要病理診斷，但在臨床應(yīng)用中受到限制。因為此項檢查為有創(chuàng)性，再者骨壞死早期在影像學(xué)上有其特征性表現(xiàn)而有助于診斷。MRI圖像上可見“線樣征”或“雙線征”，抑脂相中骨壞死病灶為高信號。9. 影像學(xué)對股骨頭塌陷的預(yù)測及意義根據(jù)股骨頭壞死自然病程的研究表明，約80%未經(jīng)治療的股骨頭壞死患者在1～3年內(nèi)會發(fā)生股骨頭關(guān)節(jié)面的塌陷。由于非創(chuàng)傷性股骨頭壞死多發(fā)生在中青年，此類患者人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的長期療效仍不確定，因此尋求切實有效的保存股骨頭治療很有必要。并非所有股骨頭壞死均會進(jìn)展到股骨頭的塌陷，早期診斷并預(yù)測患病的股骨頭是否會塌陷，對那些不會進(jìn)展者采用非手術(shù)治療可以大大節(jié)約醫(yī)療費用和減少患者痛苦。將股骨頭壞死的MRI影像數(shù)據(jù)輸入到計算機(jī)中，使用軟件系統(tǒng)進(jìn)行三維重建，立體化確定壞死的部位并準(zhǔn)確地計算出骨壞死的體積，預(yù)測股骨頭是否塌陷，個體化模擬髖關(guān)節(jié)載荷計算機(jī)有限元分析，確定股骨頭將來是否發(fā)生塌陷。

⒈什么是人工關(guān)節(jié)置換術(shù)？ 人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是用手術(shù)方法置入設(shè)計制作的人工髖關(guān)節(jié)，包括：人工髖臼和人工股骨頭部分。人工髖關(guān)節(jié)的種類包括：①股骨頭表面置換；②人工股骨頭置換；③全髖人工關(guān)節(jié)置換。⒉人工關(guān)節(jié)置換治療股骨頭壞死的優(yōu)點是什么？缺點是什么？股骨頭壞死損害的是髖關(guān)節(jié)的功能，往往引起髖關(guān)節(jié)的疼痛和活動受限，影響患者的學(xué)習(xí)、工作和生活質(zhì)量。人工關(guān)節(jié)置換治療股骨頭壞死的優(yōu)點是可以盡快地恢復(fù)髖關(guān)節(jié)的功能，緩解疼痛及改善髖關(guān)節(jié)的活動范圍，使患者盡快地回歸社會。其缺點是人工關(guān)節(jié)有一定的使用壽命，但是目前的人工髖關(guān)節(jié)手術(shù)技術(shù)和材料可以使患者使用在20～30年以上，并不是以往所擔(dān)心的只能使用10年左右。⒊人工關(guān)節(jié)置換術(shù)損傷是否很大？可以采用微創(chuàng)方法進(jìn)行么？10余年以前，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)對醫(yī)生和患者來講是很大的手術(shù)，手術(shù)時間較長。隨著手術(shù)技術(shù)的改進(jìn)，特別是小切口或微創(chuàng)人工髖關(guān)節(jié)置換技術(shù)的推廣，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的手術(shù)創(chuàng)傷越來越小。手術(shù)的切口小約10cm左右，對髖關(guān)節(jié)周圍軟組織的損傷也小，可以雙側(cè)同時置換（共約3個小時），且術(shù)后可以早期下地行走。也可以采用微創(chuàng)手術(shù)方法。⒋哪些股骨頭壞死患者適用人工關(guān)節(jié)手術(shù)治療？有沒有年齡和身體條件的限制？確診的股骨頭壞死進(jìn)展到3期以上，股骨頭出現(xiàn)塌陷，且髖關(guān)節(jié)疼痛或出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)的活動受限，影響了日常生活，就適合行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。有特定要求的患者可以適當(dāng)放寬適應(yīng)癥，如：希望獲得正常的髖關(guān)節(jié)，或?qū)ぷ骷吧钇焚|(zhì)要求極高；女孩子要求正常的行走步態(tài)等。只要是成人出現(xiàn)股骨頭壞死，身體條件允許，均可行人工髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)，沒有年齡和身體條件的限制。當(dāng)然人工關(guān)節(jié)有其使用壽命，應(yīng)盡可能推遲；需要特別強(qiáng)調(diào)的是無限期推遲會使髖關(guān)節(jié)周圍軟組織條件變差（順應(yīng)性降低），給手術(shù)醫(yī)生安放假體帶來困難，影響術(shù)后恢復(fù)及手術(shù)的效果（術(shù)后髖關(guān)節(jié)活動范圍差），更會影響手術(shù)的長期療效。⒌人工關(guān)節(jié)置換術(shù)治療股骨頭壞死的禁忌癥有哪些？髖關(guān)節(jié)活動期感染，或髖關(guān)節(jié)周圍肌肉力量差（臀中肌受損）等不適合全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；對于髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直的患者應(yīng)個別對待。⒍人工關(guān)節(jié)假體a) 人工關(guān)節(jié)假體有多少種？價格是多少？根據(jù)設(shè)計理念和生產(chǎn)廠家不同，人工髖關(guān)節(jié)的種類很多，大致分為：按材料分為：①鈷鉻合金；②鈦合金。目前使用的大多數(shù)假體為鈦合金。按固定的方法分為：①骨水泥固定；②生物壓配固定。按生產(chǎn)的廠家大致分為：①國產(chǎn)人工髖關(guān)節(jié)假體；②進(jìn)口人工髖關(guān)節(jié)假體。按照髖關(guān)節(jié)假體關(guān)節(jié)磨損面的不同分為：①金屬對高交鏈聚乙烯；②陶瓷對高交鏈聚乙烯；③陶瓷對陶瓷；④金屬對金屬；⑤陶瓷對金屬。人工髖關(guān)節(jié)假體的價格依據(jù)各地的招標(biāo)價格不同（以北京為參考，按套論）國產(chǎn)髖關(guān)節(jié)：約1萬元進(jìn)口髖關(guān)節(jié)：2.5萬元～5萬元之間（主要是按關(guān)節(jié)磨損面不同價格不一），①金屬對高交鏈聚乙烯（2.5萬元左右）；②陶瓷對高交鏈聚乙烯（3萬元左右）；③陶瓷對陶瓷（3代陶瓷3.6萬元左右，4代陶瓷5萬元左右）；④金屬對金屬（3.8萬元左右）。b) 如何為患者選擇合適的人工關(guān)節(jié)假體？選擇什么樣的人工髖關(guān)節(jié)主要依據(jù)患者的年齡和骨的質(zhì)量，年紀(jì)輕的選擇硬對硬的關(guān)節(jié)面，還有就是患者所能承受的經(jīng)濟(jì)能力，理論上將價格高的人工髖關(guān)節(jié)有一定的優(yōu)勢。c) 人工關(guān)節(jié)假體的使用期限是多長？據(jù)有關(guān)資料統(tǒng)計，人工髖關(guān)節(jié)假體置換后使用20年后有效率超過80%，30年在60%左右，其所使用的是70年代設(shè)計和生產(chǎn)的，預(yù)計現(xiàn)代的人工髖關(guān)節(jié)假體使用的年限會更長。影響因素50%取決于假體的設(shè)計、材料和工藝，35%為醫(yī)生的安裝技術(shù)，其他為15%（包括患者因素及使用方法等）。⒎人工關(guān)節(jié)術(shù)后應(yīng)該怎樣進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練？一般多久可以像常人一樣生活？全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后主要鍛煉下肢的肌肉力量和髖關(guān)節(jié)的活動范圍，注意防止髖關(guān)節(jié)脫位。小切口全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)可以使你術(shù)后2～3天扶拐下地行走，術(shù)后3周棄拐行走。約2～3個月后可以像正常人一樣生活。⒏人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后應(yīng)該在生活中注意什么？怎樣做假體的保養(yǎng)？ 全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期應(yīng)該注意防止髖關(guān)節(jié)脫位，后外側(cè)切口的注意下肢不要極度地內(nèi)收屈曲內(nèi)旋，床上翻身時兩腿間夾一枕頭。后期注意避免嚴(yán)重暴力外傷出現(xiàn)假體周圍骨折及陶瓷破裂（發(fā)生率極低）。假體的保養(yǎng)主要是避免劇烈的運動（如登山、籃球等）作為日常的鍛煉方式，會增加假體的磨損，可以選擇游泳等運動方式。⒐是否需要定期復(fù)查？多長時間復(fù)查較好？全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后應(yīng)該定期拍X線片復(fù)查，可以及時發(fā)現(xiàn)小的問題進(jìn)行“小修”，如聚乙烯內(nèi)襯磨損更換等，避免“大修”，如磨損顆粒長期出現(xiàn)致髖關(guān)節(jié)周圍骨溶解，需要行翻修術(shù)。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后應(yīng)在3個月，6個月，12個月時到醫(yī)院拍X線片復(fù)查，了解假體與周圍骨質(zhì)結(jié)合的情況。以后每年到醫(yī)院拍X線片復(fù)查。⒑出現(xiàn)什么情況時，說明需要到院進(jìn)行人工關(guān)節(jié)的翻修或再次置換？初次人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后如果出現(xiàn)腹股溝區(qū)的疼痛或彈響，應(yīng)及時到醫(yī)院復(fù)查。如果出現(xiàn)嚴(yán)重的假體磨損，或出現(xiàn)骨溶解，即使沒有癥狀，也應(yīng)行翻修術(shù)。因為它可以引起更加嚴(yán)重的后果（嚴(yán)重骨溶解、骨缺損及假體松動等）

· 滑膜炎是一種多發(fā)性疾病，其發(fā)病部位主要在膝關(guān)節(jié)。容易造成患者暫時或長期部分喪失勞動力，無論對患者和對社會的危害都較大。雖由許多有效的治療方法，但仍有許多患者仍不能治愈。膝關(guān)節(jié)滑膜炎，在老年人多繼發(fā)于膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎，主要是因軟骨退變與骨質(zhì)增生產(chǎn)生的機(jī)械性生物化學(xué)性刺激，繼發(fā)膝關(guān)節(jié)滑膜水腫、滲出和積液等。在青壯年人多因急性創(chuàng)生和慢性損傷所致。急性外傷包括有：膝關(guān)節(jié)扭傷、半月板損傷、側(cè)副韌帶或交叉韌帶損傷，關(guān)節(jié)內(nèi)積液或有時積血，表現(xiàn)為急性膝關(guān)節(jié)外傷性滑膜炎。有時也可因單純膝關(guān)節(jié)滑膜損傷所致，如外傷較輕，或長期慢性膝關(guān)節(jié)勞損?？墒瓜リP(guān)節(jié)逐漸出現(xiàn)腫脹和功能障礙者，則形成慢性膝關(guān)節(jié)滑膜炎。而在老年人多繼發(fā)于膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎，主要是因軟骨退變與骨質(zhì)增生產(chǎn)生的機(jī)械性生物化學(xué)性刺激，繼發(fā)膝關(guān)節(jié)滑膜水腫、滲出和積液等。成都市第三人民醫(yī)院骨病外科楊顯春 關(guān)節(jié)腫脹型主要是過度運動后腫脹為主，疼痛輕重不一。非腫脹型，以關(guān)節(jié)疼痛為主，常伴有輕度腫脹。研究證實，兩種類型實質(zhì)相同，只是滑膜病理改變程度不同而異。研究者發(fā)現(xiàn)，當(dāng)膝關(guān)節(jié)長時間單一動作超量運動之后，滑膜組織充血水腫，紅、白細(xì)胞及纖維素滲出與關(guān)節(jié)腔內(nèi)壓升高及氧分壓下降呈正相關(guān)系，且當(dāng)滲出速度超過滑膜代償性吸收速度時，關(guān)節(jié)積液，進(jìn)而使關(guān)節(jié)腔內(nèi)壓繼續(xù)升高，氧分壓繼續(xù)下降的惡性循環(huán)，久之滑膜退變脂肪化生等慢性無菌炎癥形成，從而認(rèn)為，超量運動之后，創(chuàng)傷性滑膜炎的發(fā)生，不僅與關(guān)節(jié)面的重復(fù)揰擊，關(guān)節(jié)囊的損傷有關(guān)，而且在病程的發(fā)展及轉(zhuǎn)歸方面起著重要作用?；ぱ资腔な艿酱碳ぎa(chǎn)生炎癥，造成分泌液失調(diào)形成積液的一種關(guān)節(jié)病變，長期以來，影響患者的正常生活，工作，帶來了很多麻煩，有些患者四處求醫(yī)，反復(fù)發(fā)作，痛苦不堪，甚至心理蒙上一層陰影，滑膜炎是不治之癥，那么滑膜炎能不能徹底治愈，我們認(rèn)為首先應(yīng)避免引起創(chuàng)傷或勞損的運動，減少膝部負(fù)重及屈伸活動。鍛煉股四頭肌是重要而有效的治療措施，直腿抬高可促進(jìn)血液循環(huán)，有利于關(guān)節(jié)積液吸收，輕度膝關(guān)節(jié)滑膜炎一般不必臥床休息，可短距離行走，若積液量多，應(yīng)適當(dāng)休息，抬高患肢，床上做膝關(guān)節(jié)功能鍛煉。 第二，關(guān)節(jié)積液較多、張力大時，可進(jìn)行關(guān)節(jié)穿刺，將積液和積血完全 抽凈，并向關(guān)節(jié)腔注射透明質(zhì)酸鈉，它是關(guān)節(jié)滑液的主要成分。研究表明，關(guān)節(jié)炎中的各種病理改變與它的減少和理化性質(zhì)改變有密切關(guān)系。注射透明質(zhì)酸鈉有以下作用：覆蓋關(guān)節(jié)軟骨表面，可以保護(hù)關(guān)節(jié) 軟骨，防止或延緩進(jìn)一步退變；保護(hù)關(guān)節(jié)滑膜、清除致痛物質(zhì)，有明顯減輕疼痛的作用；改善關(guān)節(jié)的攣縮狀態(tài)，增加關(guān)節(jié)的活動度；對退變關(guān)節(jié)的滑液有改善作用。 第三、口服藥部分同外用藥作用機(jī)理相同，少有可對滑膜病變進(jìn)行有效治療的用藥?；颊咴谶x藥時應(yīng)注意甄別，仔細(xì)查看藥物的功能主治，如批示因滑膜炎引起的疼痛、腫脹、積液等，則表示此藥物僅有消炎緩解癥狀的作用?；颊呷缦脒_(dá)到好的治療效果，應(yīng)口服外用同時治療，并且要堅持治療，不要癥狀消失就停藥。但要注意口服藥的副作用，很多口服藥對肝、膽、脾、腎、傷害很大，最好用外用藥治療。 第四、中醫(yī)中藥是傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的組成部分，博大精深，歷史悠久，是中國的國粹，幾千年來不知道治好了多少疑難雜癥，一直以來被國人引以為驕傲。外用中藥對于滑膜炎治療的傳統(tǒng)理論認(rèn)為“風(fēng)寒濕邪，痹阻經(jīng)脈，致使經(jīng)脈不通，不通則痛”，所以外用中藥治療是以祛風(fēng)散寒、解痙通絡(luò)，活血化淤為目的。黃家粉包 就是外用中藥，遵循中醫(yī)通則不痛的原理，使用方便，不過敏，療效徹底；黃家粉包可以達(dá)到疏通經(jīng)絡(luò)，消腫止痛的作用，能徹底治好坐滑膜炎。