骨科

宣華兵 黃德剛 賀華正 方杰 董利軍(皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院 關(guān)節(jié)骨科 241001)[摘要] 目的：評(píng)價(jià)應(yīng)用錨釘治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶損傷的臨床療效。方法：2008年4月-2011年2月對(duì)36例膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶損傷患者，應(yīng)用錨釘固定重建韌帶手術(shù)。結(jié)果：術(shù)后隨訪(fǎng)36例，隨訪(fǎng)2-36個(gè)月．優(yōu)良率為94.2％。結(jié)論：錨釘固定治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶損傷，能夠立即穩(wěn)定膝關(guān)節(jié)，減少膝關(guān)節(jié)進(jìn)一步損傷，是早期治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶損傷的一種有效方法。[關(guān)鍵詞] 內(nèi)側(cè)副韌帶；錨釘Analysis of treatment of knee medial collateral ligament injury with anchor screwXuan huabing huang degang he huazheng fang jie dong lijun(joint orthopedics, Wannan medical college yijishan Hospital，wuhu china 241001)[Abstract] Objective：To evaluate the clinical treatment results of medial collateral ligament reconstruction with anchor screw．Methods：From Apri 2008 to Feb 2011,36 cases of medial collateral ligament injury were reconstructed by anchor screw．Results：36 patients were followed up for 2-36 months .the good rate was 94.2％．Conclusion： reconstruting technique for knee medial collateral ligament injury by anchor screw can stable the knee joint and reduce developing injury of the knee, So it is an effective way of early treatment of knee medial collateral ligament injury．[Key words] Medial collateral ligament；Anchor隨著運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，對(duì)膝關(guān)節(jié)損傷越來(lái)越重視。膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶(medial collateral ligament，MCL)損傷在膝關(guān)節(jié)損傷中占有一定比例。早期治療顯得更重要，對(duì)其Ⅲ度損傷應(yīng)進(jìn)行早期手術(shù)治療。 2008年4月-2011年2月，我科對(duì)36例膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶Ⅲ度損傷患者，應(yīng)用錨釘進(jìn)行韌帶止點(diǎn)重建，立即穩(wěn)定膝關(guān)節(jié)，收到良好效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：1資料與方法1．1一般資料共有36例膝關(guān)節(jié)損傷患者，男20例，女16例，年齡20-65歲。手術(shù)時(shí)間一般在損傷后1-5天，過(guò)晚會(huì)出現(xiàn)韌帶攣縮，從而影響關(guān)節(jié)功能。損傷原因：打架傷，運(yùn)動(dòng)傷，車(chē)禍傷，高處墜落傷。損傷類(lèi)型有：?jiǎn)渭儍?nèi)側(cè)副韌帶損傷18例；合并半月板損傷8例；合并前交叉韌帶損傷6例；合并開(kāi)放性損傷2側(cè),膝關(guān)節(jié)脫位損傷2例。1．2診斷病史采集和體格檢查在內(nèi)側(cè)副韌帶損傷的診斷中有獨(dú)特的價(jià)值，特別是有膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷史的患者[1]；MRI檢查示膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)韌帶Ⅲ度損傷，應(yīng)力位X線(xiàn)平片關(guān)節(jié)面分離移位≥5 mm；膝關(guān)節(jié)查體：內(nèi)側(cè)側(cè)方應(yīng)力試驗(yàn)（+），開(kāi)口試驗(yàn)（+），或者伴有明顯脫位。1．3治療方法1．3．1手術(shù)方法1.3．1．1 關(guān)節(jié)鏡探查 膝關(guān)節(jié)損傷多合并有關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)損傷，故一般行關(guān)節(jié)鏡探查。一般選擇腰麻，腰麻成功后，患者呈仰臥位。我們?cè)诨颊邿o(wú)疼痛的情況下再次給患者進(jìn)行查體，動(dòng)作輕柔，內(nèi)側(cè)側(cè)方應(yīng)力試驗(yàn)，開(kāi)口試驗(yàn)，前后抽屜試驗(yàn)，以驗(yàn)證術(shù)前查體診斷。明確診斷后，患肢上止血帶，對(duì)于術(shù)前核磁共振檢查內(nèi)側(cè)副韌帶損傷伴有膝關(guān)節(jié)內(nèi)部結(jié)構(gòu)損傷的患者，特別是叉韌帶斷裂者，要進(jìn)行雙下肢消毒，準(zhǔn)備健側(cè)以防需要取肌腱。先常規(guī)進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡檢查。選取膝關(guān)節(jié)前內(nèi)、外側(cè)入路，清理關(guān)節(jié)內(nèi)積血，充盈關(guān)節(jié)腔，關(guān)節(jié)鏡探查髕上囊、髕骨、髁滑車(chē)、叉韌帶、半月板、內(nèi)外側(cè)間室。若合并有半月板撕裂、滑膜充血水腫。行半月板成形，滑膜清理。若合并有前后交叉韌帶損傷者。選取健側(cè)膝關(guān)節(jié)，取半腱肌股薄肌重建交叉韌帶。術(shù)后進(jìn)行膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶手術(shù)。1.3.1.2 錨釘固定術(shù)，根據(jù)術(shù)前診斷內(nèi)側(cè)副韌帶斷裂處部位選取手術(shù)切口，自?xún)?nèi)收肌結(jié)節(jié)到鵝足內(nèi)側(cè)弧形切口，如果是韌帶上止點(diǎn)撕裂，切口向結(jié)節(jié)上延伸2-3cm，下不超過(guò)關(guān)節(jié)線(xiàn)，如果是下止點(diǎn)，可從關(guān)節(jié)線(xiàn)到鵝足，必要時(shí)上下延長(zhǎng)切口。切開(kāi)皮膚、皮下組織及深筋膜，注意保護(hù)大隱靜脈及隱神經(jīng)。暴露內(nèi)側(cè)副韌帶，找到撕裂部位，必要時(shí)再次進(jìn)行膝關(guān)節(jié)應(yīng)力試驗(yàn)．明確內(nèi)側(cè)副韌帶及關(guān)節(jié)囊撕裂的部位和撕裂程度。清理血腫，準(zhǔn)備fastin錨釘，選取股骨或脛骨韌帶附著點(diǎn)，垂直鉆入骨皮質(zhì)約2mm。試松解度，去除裝置留編織線(xiàn)，用直血管鉗牽引緊張內(nèi)側(cè)副韌帶，助手內(nèi)翻膝關(guān)節(jié)，用釘尾的編織線(xiàn)進(jìn)行韌帶編織，收緊打結(jié)固定。周?chē)g斷縫合，關(guān)節(jié)囊間斷縫合。輕柔進(jìn)行膝關(guān)節(jié)應(yīng)力開(kāi)口試驗(yàn)，內(nèi)側(cè)副韌帶穩(wěn)定，沖洗，依次縫合各層切口組織。加壓包扎，帶支具。1．3．2 術(shù)后處理 術(shù)后可調(diào)式膝關(guān)節(jié)支具屈膝l5度位固定，術(shù)后第2天開(kāi)始行股四頭肌收縮功能鍛練，踝關(guān)節(jié)背伸鍛煉，1周后進(jìn)行膝關(guān)節(jié)屈伸功能鍛練。 圖-1 圖-2 圖-3 圖-41．4療效標(biāo)準(zhǔn)采用改良Lysholm Scale評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，分為優(yōu)、良、可、差4級(jí)。優(yōu)：95-100分，膝關(guān)節(jié)癥狀消失，活動(dòng)恢復(fù)正常；良：84-94分，體育活動(dòng)后有不適癥狀；可：74-83分，日常活動(dòng)后有不適癥狀；差：73分以下，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，走路不穩(wěn)，體力勞動(dòng)和運(yùn)動(dòng)困難。2 結(jié)果本組36例患者隨訪(fǎng)36例。隨訪(fǎng)2-36個(gè)月。結(jié)果優(yōu)28例、良6例、可2例，為開(kāi)放性損傷、差0例，優(yōu)良率為94.2％。本組36例患者切口均甲級(jí)愈合， 6例良合并有叉韌帶斷裂或脫位行韌帶重建的患者。股骨側(cè)止點(diǎn)撕裂重建患者X線(xiàn)和MRI如上圖，術(shù)前如圖-1，2，3，術(shù)后如圖-4。3 討論3.1 膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶的解剖與撕裂部位 內(nèi)側(cè)副韌帶呈扁寬三角形，為關(guān)節(jié)囊纖維層的加厚部分，內(nèi)側(cè)副韌帶淺層較長(zhǎng)，起自股骨內(nèi)上髁頂部的內(nèi)收肌結(jié)節(jié)，止于脛骨嵴的內(nèi)面，距脛骨關(guān)節(jié)面2-4cm，至遠(yuǎn)端7cm，長(zhǎng)約11cm，寬1.5cm，前部為前縱部，后部為后上斜部，止于脛骨內(nèi)側(cè)髁后緣，附著于內(nèi)側(cè)半月板后緣，后下斜部斜向后上，越過(guò)半膜肌腱，止于脛骨內(nèi)側(cè)髁后緣，附著于內(nèi)側(cè)半月板后緣。在內(nèi)側(cè)副韌帶淺層前方的關(guān)節(jié)囊增厚形成內(nèi)側(cè)副韌帶深層。淺層和深層連接處的組織形成膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)韌帶結(jié)構(gòu)(posteromedial capsule，PMC)[2]。Mtiller[3]在PMC內(nèi)發(fā)現(xiàn)后斜韌帶，認(rèn)為這束韌帶是內(nèi)側(cè)膝關(guān)節(jié)重要的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)。脛骨止點(diǎn)分布廣，應(yīng)力分散，上止點(diǎn)應(yīng)力集中固定，故撕裂部位多為股骨側(cè)，受傷機(jī)制為膝關(guān)節(jié)屈曲外翻應(yīng)力損傷，伸直外翻應(yīng)力多為內(nèi)側(cè)副韌帶淺層脛骨側(cè)撕裂。3.2 膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶損傷分度及影像學(xué)撕裂范圍判斷膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶損傷按程度分為3度[4]。I度損傷：少量韌帶的撕裂，伴有局部壓痛但無(wú)關(guān)節(jié)不穩(wěn)；II度損傷：有更多韌帶纖維的撕裂，并伴有更重要的功能喪失和關(guān)節(jié)反應(yīng).Ⅲ度損傷：韌帶的完全斷裂，可產(chǎn)生顯著的關(guān)節(jié)不穩(wěn)。根據(jù)應(yīng)力試驗(yàn)X線(xiàn)片[5]關(guān)節(jié)面內(nèi)側(cè)間隙寬度分為：輕度不穩(wěn)定(5 mm)、中度不穩(wěn)定(5-10 mm)和重度不穩(wěn)(>l0 mm)。內(nèi)側(cè)副韌帶(MCL)損傷在MRI上可分為三級(jí)。I 級(jí)損傷:MRI 表現(xiàn)為損傷區(qū)T1WI 低信號(hào)，T2WI 、STIR 呈高信號(hào)，在亞急性期出血時(shí)T1WI 可顯示為高信號(hào)；而MCL 的形態(tài)并不發(fā)生改變，與周?chē)浗M織具有明顯的分界，冠狀面上表現(xiàn)為平行于骨皮質(zhì)的帶狀低信號(hào)影。Ⅱ級(jí)損傷，韌帶撕裂在T2WI (或STIR )顯示為韌帶內(nèi)有高信號(hào)、側(cè)副韌帶滑囊中有液體。其韌帶可有移位，不再平行于骨皮質(zhì)緣，韌帶表面有水腫出血使韌帶和周?chē)R近的脂肪分界不清。Ⅲ 級(jí)損傷， 因韌帶完全撕裂,連續(xù)性中斷，韌帶增粗、腫脹，整條韌帶結(jié)構(gòu)與肌肉信號(hào)混合，無(wú)法分辨韌帶的界限結(jié)構(gòu)。在T2WI (或STIR )上呈彌漫性高信號(hào)，韌帶斷端不規(guī)則。對(duì)于內(nèi)側(cè)副韌帶撕裂合并半月板撕裂，叉韌帶斷裂，或者膝關(guān)節(jié)脫位內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)完全撕裂包括關(guān)節(jié)囊，要有預(yù)先判斷，以便治療時(shí)充分考慮。3.3 膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶損傷手術(shù)適應(yīng)癥、治療方法與效果目前學(xué)者多主張I度、Ⅱ度行保守治療，Ⅲ度行手術(shù)治療。然而不同的治療方法就會(huì)出現(xiàn)不同的治療效果。北京大學(xué)第三人民醫(yī)院運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)研究所的觀點(diǎn)認(rèn)為： 內(nèi)側(cè)副韌帶中部Z形撕裂者可行切開(kāi)直接斷端縫合 。體部及關(guān)節(jié)囊橫裂者應(yīng)加用其他肌腱加固。下止點(diǎn)損傷應(yīng)行止點(diǎn)重建術(shù)，如鉆孔絲線(xiàn)縫合或門(mén)形釘固定。手術(shù)治療時(shí)機(jī)最遲不能超過(guò)傷后2周，手術(shù)后屈膝30度位，內(nèi)收內(nèi)旋位石膏前后托固定包括踝關(guān)節(jié)，3周后去前石膏托，后石膏托截?cái)嘀刘咨希?周后去除后石膏托，開(kāi)始關(guān)節(jié)功能練習(xí)。這種手術(shù)方法復(fù)雜，術(shù)后康復(fù)及復(fù)診時(shí)間長(zhǎng)，易出現(xiàn)問(wèn)題。對(duì)于嚴(yán)重?fù)p傷、陳舊性、組織薄弱的患者，利用如半腱肌腱、股薄肌腱或闊筋膜等[6,7] 膝關(guān)節(jié)附近軟組織進(jìn)行移植重建修復(fù)內(nèi)側(cè)副韌帶。達(dá)到穩(wěn)定膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)的目的。一般術(shù)后用石膏或支具固定4～6周。Kenta Saiga通過(guò)大白兔試驗(yàn)認(rèn)為，聯(lián)合使用bFGF和GDF-5注入兔體內(nèi)，可以提高內(nèi)側(cè)副韌帶損傷的治愈率[8]。也有學(xué)者通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)高壓氧治療可以縮短內(nèi)側(cè)副韌帶的愈合時(shí)間[9]。然而，以上傳統(tǒng)方法都會(huì)因?yàn)殄憻挄r(shí)間晚，效果差，易出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)功能障礙，很難恢復(fù)早期運(yùn)動(dòng)。我科應(yīng)用Fastin 錨釘固定內(nèi)側(cè)副韌帶具有明顯的優(yōu)點(diǎn)，它是鈦合金成份材料，垂直十字孔眼設(shè)計(jì)、無(wú)需預(yù)鉆孔、雙重縫線(xiàn)、自攻螺紋設(shè)計(jì)等優(yōu)點(diǎn)。適用于韌帶和骨面撕裂的止點(diǎn)重建，可提供更堅(jiān)強(qiáng)的固定。在內(nèi)側(cè)副韌帶的止點(diǎn)位置垂直于骨面鉆入錨釘。再用釘尾的雙滌綸線(xiàn)編織縫合內(nèi)側(cè)副韌帶。這種錨釘固定手術(shù)方法簡(jiǎn)單，微創(chuàng)，固定牢靠，解剖復(fù)位，從而恢復(fù)內(nèi)側(cè)副韌帶的連續(xù)性。錨釘?shù)纳盥菁y具有較強(qiáng)的把持力。釘尾的編織縫合線(xiàn)為高強(qiáng)度滌綸線(xiàn)，在內(nèi)側(cè)副韌帶內(nèi)編織，早期就能替代并增加韌帶的力量，為韌帶早期恢復(fù)提供充足的時(shí)間。早期可康復(fù)訓(xùn)練，減少了膝關(guān)節(jié)功能障礙。所以應(yīng)用錨釘固定治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶撕裂在臨床上具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。4 結(jié)論：錨釘固定治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶損傷，能夠立即穩(wěn)定膝關(guān)節(jié)，減少膝關(guān)節(jié)進(jìn)一步損傷，減少骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，是早期治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶損傷的一種有效方法。值得臨床運(yùn)用推廣。參考文獻(xiàn)[1]Marlous Kastelein, Harry P.A. 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宣華兵（皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院關(guān)節(jié)骨科）摘要：骨性關(guān)節(jié)炎病因尚不清楚。曾認(rèn)為炎癥、創(chuàng)傷、肥胖及代謝障礙都與骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生密切相關(guān)，隨著分子生物學(xué)的飛速發(fā)展，人們?cè)絹?lái)越認(rèn)識(shí)到遺傳因素可能是發(fā)生骨性關(guān)節(jié)炎的重要因素，本文就骨性關(guān)節(jié)炎的遺傳學(xué)發(fā)病機(jī)制作簡(jiǎn)要綜述。關(guān)鍵詞：骨性關(guān)節(jié)炎； 基因；膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎(Osteoarthrosis , OA) 又稱(chēng)為膝關(guān)節(jié)退行性關(guān)節(jié)炎，是一種常見(jiàn)的慢性關(guān)節(jié)炎，多見(jiàn)于老年人。流行病學(xué)調(diào)查顯示55－64歲的人群中發(fā)病率達(dá)40％，隨著世界老齡化人口的增加，其發(fā)病率也逐年上升。隨著基因研究的突飛猛進(jìn)，呈現(xiàn)在我們面前的是廣闊的研究空間，對(duì)骨性關(guān)節(jié)炎而言，盡快找到其相關(guān)基因，從而為基因治療提供理論基礎(chǔ)。流行病學(xué)研究表明，OA具有較強(qiáng)的遺傳傾向，且之前的一些研究己經(jīng)確定并證實(shí)了存在OA相關(guān)易感基因【1】。并認(rèn)為OA的發(fā)病機(jī)制更傾向于復(fù)雜的多基因調(diào)控的作用。可能參與其中的基因包括：1.雌激素受體基因多態(tài)性人類(lèi)雌激素受體d基因定位于第6號(hào)染色體上的q24-q27，總共有超過(guò)14萬(wàn)堿基對(duì)，其中包括8個(gè)外顯子和7個(gè)內(nèi)含子。雌激素受體d基因內(nèi)最常見(jiàn)的多態(tài)性為B多態(tài)性(BstU I酶切位點(diǎn))位于第1外顯子，為無(wú)義突變，即第87號(hào)密碼子GCG---,GCC(均為丙氨酸)；Puv II酶切位點(diǎn)位于第一內(nèi)含子內(nèi)， 在第二外顯子上游約4o0 bp處為一點(diǎn)突變(T— C)；XbaI酶切位點(diǎn)位于Puv II酶切位點(diǎn)下游約5O bp處，亦位于第一內(nèi)含子內(nèi)，為一點(diǎn)突變。目前關(guān)于雌激素受體d基因多態(tài)性與骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)病或各癥狀相關(guān)的研究主要集中在對(duì)其基因內(nèi)Puv II和Xba I限制性片段長(zhǎng)度多態(tài)性和Puv II、Xba I和Btg I單核苷酸多態(tài)性的研究。Bergink等【2】研究了1 483例年齡大于55歲的鹿特丹人，發(fā)現(xiàn)px基因型的有54％ ，PX基因型34％ ，PX基因型為12％ ，而px 基因型為O％。且Px等位基因與放射學(xué)骨性關(guān)節(jié)炎(radiographic OA，膝關(guān)節(jié)放射學(xué)骨性關(guān)節(jié)炎)有密切的關(guān)系。在膝關(guān)節(jié)放射學(xué)骨性關(guān)節(jié)炎患者中22％沒(méi)有PX等位基因，24％帶有一個(gè)PX，35％ 帶有兩個(gè)PX。膝關(guān)節(jié)放射學(xué)骨性關(guān)節(jié)炎與雜合子的OR值為1.3(95％CI )， 與純合子的OR值為2.2(95％CI)。若根據(jù)性別因素統(tǒng)計(jì)分析，則得出相似的結(jié)果。即PX等位基因是膝關(guān)節(jié)放射學(xué)骨性關(guān)節(jié)炎的風(fēng)險(xiǎn)基因型。1998年，Ushiyama等【3】在日本對(duì)318例健康女性和65例骨性關(guān)節(jié)炎患者進(jìn)行了’雌激素受體 基因內(nèi)Puv II和Xba I的限制性片段長(zhǎng)度多態(tài)性的研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)骨性關(guān)節(jié)炎患者中PpXx基因型頻率明顯高于對(duì)照組，(DR=1．86，95％CI=1．03～3．24；JP：0．039)得出了PpXx基因型是骨性關(guān)節(jié)炎的遺傳標(biāo)志物的結(jié)論。2、膠原II型前膠原（COL2A1） Palotie等用限制性?xún)?nèi)切酶和限制性片段長(zhǎng)度多態(tài)性研究發(fā)現(xiàn)，某些家族性骨關(guān)節(jié)炎與12號(hào)染色體長(zhǎng)臂上的Ⅱ型膠原蛋白編碼的基因COL2AL的異常相關(guān)，其編碼的α鏈519位上的一個(gè)堿基發(fā)生突變，精氨酸的密碼子被半胱氨酸的密碼子所代替。此外 IV型、V型、VI型膠原及COL9A1基因突變均可能是骨 關(guān)節(jié)炎的易感基因。Ⅱ型膠原是關(guān)節(jié)軟骨主要的結(jié)構(gòu)成分，約占85％ ～90％ ，構(gòu)成基質(zhì)網(wǎng)的主要結(jié)構(gòu)，可防止高度水化的蛋白聚糖膨脹，是維持關(guān)節(jié)軟骨正常理化性質(zhì)，力學(xué)性能等的主要基質(zhì)。Ⅱ型膠原也是由均一的a。鏈組成，為[a1(Ⅱ)]3，與其它蛋白質(zhì)一樣，在細(xì)胞內(nèi)經(jīng)DNA 轉(zhuǎn)錄為mRNA，再翻譯表達(dá)為前膠原Ct肽。很多研究發(fā)現(xiàn)，Ⅱ型前膠原Ct．鏈上單 堿基的突變，是骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)病的遺傳學(xué)基礎(chǔ)，其基因的結(jié)構(gòu)異?？梢鸬鞍踪|(zhì)結(jié)構(gòu)的改變，進(jìn)而導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨發(fā)育不良。臨床上則表現(xiàn)為關(guān)節(jié)軟骨過(guò)早退變、破壞，繼而發(fā)生骨質(zhì)增生等原發(fā)性骨性關(guān)節(jié)炎的特征。近幾年國(guó)外很多學(xué)者報(bào)道在幾種少見(jiàn)的散在的遺傳性軟骨發(fā)育不良伴OA的家系中發(fā)現(xiàn)Ⅱ型膠原基因突變，這種疾病的表現(xiàn)型主要以軟骨形成不全為主要表現(xiàn)，而OA的表現(xiàn)為次要。COL2A1位于12q13．1．13．3上，長(zhǎng)約34 kb，含有54個(gè)外顯子。利用各種分子生物學(xué)實(shí)驗(yàn)技術(shù)特別是堿基序列測(cè)定，到目前為止已發(fā)現(xiàn)COL2A1的5O種突變，其中一半是單堿基替換，表現(xiàn)為多種軟骨發(fā)育異常，并認(rèn)為在其胞嘧啶和鳥(niǎo)嘌呤雙聯(lián)體上的突變率最高【4】Gaiser等【5】通過(guò)對(duì)脊柱骨骺發(fā)育異常的轉(zhuǎn)基因小鼠的研究發(fā)現(xiàn)，在COL2A1上Y位氨基酸的替換可破壞膠原分子的三螺旋結(jié)構(gòu)，使纖維絲形成減少，軟骨的結(jié)構(gòu)受到破壞。Ⅸ 型膠原蛋白作為軟骨膠原的微量成分是在10年前被確認(rèn)的，是由3條不同多肽鏈組成，在軟骨中位于Ⅱ型膠原的表面，通過(guò)共價(jià)鍵交叉交聯(lián)使兩者相互作用平衡。Ⅸ 型膠原的位置充當(dāng)了原纖維和其它軟骨基質(zhì)的大分子的橋梁，由此可見(jiàn)Ⅸ 型膠原對(duì)于軟骨的粘附和可回復(fù)性是非常重要的。人們通過(guò)對(duì)Ⅸ 型膠原基因突變的轉(zhuǎn)基因小鼠研究發(fā)現(xiàn)，小鼠在母體內(nèi)發(fā)育正常，而在出生后很快表現(xiàn)出關(guān)節(jié)軟骨的病變，可產(chǎn)生多發(fā)性軟骨發(fā)育不良伴早發(fā)作的骨性關(guān)節(jié)炎，故認(rèn)為Ⅸ 型膠原可能是早發(fā)作骨性關(guān)節(jié)炎的遺傳危險(xiǎn)因素【6】。Mustafa等【7】通過(guò)對(duì)OA后選基因的連鎖分析發(fā)現(xiàn)COL9A1是女性髖骨關(guān)節(jié)炎基因突變的可疑位點(diǎn)。而且還有人研究發(fā)現(xiàn)位于不同染色體上COL9A1，cOIgA2，COL9A3的基因突變分別可導(dǎo)致多發(fā)性軟骨發(fā)育不良的發(fā)生，這足以證明多發(fā)性軟骨發(fā)育不良是異質(zhì)性疾病的觀點(diǎn)。但是Aszodi等【8】也有不同的觀點(diǎn)，認(rèn)為Ⅸ 型膠原基因不參與軟骨的形成，其基因突變并不是骨性關(guān)節(jié)炎的遺傳易感因素。Pullig等【9】研究發(fā)現(xiàn)骨性關(guān)節(jié)炎患者Ⅵ 型膠原表達(dá)增加，說(shuō)明Ⅵ 型膠原參與骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病過(guò)程。但有研究發(fā)現(xiàn)Ⅵ 型膠原基因突變與多發(fā)性軟骨發(fā)育不良無(wú)關(guān)。3、細(xì)胞凋亡程序化死亡基因5 (PDCD5) 是北京大學(xué)人類(lèi)疾病基因研究中心發(fā)現(xiàn)的凋亡相關(guān)基因， 在細(xì)胞凋亡中發(fā)揮著重要作用。是OA發(fā)病機(jī)制中的重要環(huán)節(jié)之一。Hashimoto等【10】研究發(fā)現(xiàn)正常關(guān)節(jié)軟骨可出現(xiàn)細(xì)胞凋亡。Blanco等【11】認(rèn)為關(guān)節(jié)軟骨降解最終完全喪失是骨關(guān)節(jié)炎的主要病理特征【12】 Heraud等【13】觀察人的正常和OA股骨頭關(guān)節(jié)軟骨發(fā)現(xiàn)，OA軟骨細(xì)胞中有18%～21%軟骨細(xì)胞表現(xiàn)出凋亡特征，而正常關(guān)節(jié)軟骨只有2%～5%凋亡細(xì)胞。Cao等【14】發(fā)現(xiàn)蛋白多糖聚合物的降解產(chǎn)物之一G1結(jié)構(gòu)域由于與透明質(zhì)酸的結(jié)合不易進(jìn)入循環(huán)系統(tǒng)，易在滑液中及軟骨中積累，通過(guò)降低細(xì)胞間粘附誘導(dǎo)軟骨細(xì)胞凋亡。呂紅斌等【15】 研究發(fā)現(xiàn)，骨關(guān)節(jié)病中，滑膜細(xì)胞出現(xiàn)凋亡，凋亡細(xì)胞主要位于表層，病變關(guān)節(jié)滑膜細(xì)胞凋亡遠(yuǎn)較正常組織為強(qiáng)。4、ASPN和GDF—5國(guó)外研究【16】證實(shí)基因(asporin)與OA有明顯相關(guān)性。當(dāng)GDF—5基因的脫氧核糖核酸的編碼為C時(shí)，不容易發(fā)病，當(dāng)編碼為T(mén)時(shí)容易發(fā)病。此外，ASPN基因中14個(gè)氨基酸重復(fù)序列多的人也容易患骨關(guān)節(jié)炎。在全球范圍內(nèi)的很多國(guó)家對(duì)不同種族的人群分別進(jìn)行獨(dú)立的研究。從而揭示其相關(guān)性。國(guó)內(nèi)在此方面的研究甚少，對(duì)中國(guó)漢族人群中，asporin基因與OA相關(guān)性還有待進(jìn)一步研究。邵振興等【17】研究中國(guó)漢族人群天門(mén)冬氨酸(D)重復(fù)序列多態(tài)性與膝骨性關(guān)節(jié)炎(OA)關(guān)系。對(duì)218例具有原發(fā)癥狀并有影象學(xué)證據(jù)的膝OA患者以及454名年齡相匹配的對(duì)照組進(jìn)行D重復(fù)序列多態(tài)性的基因型測(cè)定，并檢測(cè)重復(fù)序列的等位基因之間關(guān)系。結(jié)果顯示 D13和D14等位基因頻率與日本人群相似，而與歐洲高加索人群不同。D14等位基因在膝OA患者中顯著表達(dá)(P=0.0013；OR=2.04；95%CI=1.32～3.15)。早發(fā)的膝OA患者D14頻率要高于遲發(fā)的患者(P=0.043)，并且?guī)в蠨14等位基因患者的發(fā)病年齡要早于無(wú)D14的患者(P=0.028；log-rank時(shí)序檢驗(yàn))。從而認(rèn)為中國(guó)漢群人群D14等位基因與膝OA易感性呈著相關(guān)。由于地理區(qū)域比鄰的人群應(yīng)該通常擁有相近的共同祖先。因此，其等位基因頻率更為相似，這種現(xiàn)象己經(jīng)被證實(shí)是一種等位基因頻率的漸變?nèi)耗Ｊ健?8】。HapMap【19】計(jì)劃的研究己經(jīng)清楚地表明中國(guó)漢族人群日本人群的基因組有很多相似之處。5 HLA-DRB、HLA-A黃麗紅等【20】 通過(guò)采用基因芯片技術(shù)分析72例OA患者及30例健康對(duì)照者HLA-DRB、HLA-A各等位基因，探討HLA-DRB、HLA-A基因多態(tài)性表達(dá)規(guī)律與臨床特征的關(guān)系；結(jié)果顯示骨性關(guān)節(jié)炎患者HLA-DRB1 12(DR5)、HLA-DRB1 08(DR8)、HLA-A0203(A2)基因表達(dá)頻率增加，而HLA-DRB1 53(DR4)基因表達(dá)頻率明顯降低；其表現(xiàn)型與骨性關(guān)節(jié)炎患者的受累部位無(wú)關(guān)，但與關(guān)節(jié)損傷嚴(yán)重程度有一定關(guān)聯(lián)。因?yàn)椴煌瑐€(gè)體的MHC I類(lèi)分子對(duì)同一大分子提呈的抗原片段不同，從而使不同機(jī)體對(duì)同一抗原的免疫反應(yīng)表現(xiàn)出個(gè)體差異。從而認(rèn)為 HLA基因多態(tài)性與骨性關(guān)節(jié)炎的遺傳易感傾向密切相關(guān)。6 維生素D受體(VDR)基因。骨贅的形成體現(xiàn)了骨代謝和骨重建的作用，并且在破骨細(xì)胞和造骨細(xì)胞上都發(fā)現(xiàn)了VDR受體，提示基因多態(tài)性最有可能與骨贅形成有關(guān)。VDR基因在生物學(xué)上，可能通過(guò)調(diào)整骨密度，增加了軟骨下骨的密度，導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨在局部發(fā)生微小的積累性損傷，從而引起OA。除上述基因外。其它基因如聚合蛋白基因、肥胖基因也都可能與骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生有關(guān)，但目前還尚難定論。總之，骨性關(guān)節(jié)炎的病因是多方面的，其中基因突變?cè)诎l(fā)病機(jī)制中可能占有更重要的地位。因此，我們還要進(jìn)一步研究。參考文獻(xiàn)【1】 Loughlin J.The genetic epidemiology of human primary osteoarhritis:current status［J］.Expert Rev Mol Med,2005(7):1-12【2】 Bergink AP，van Meurs JB，hugh1in J，et o1．Estrogen receptor alpha genehaplotype is associated with radiographic osteoarthritis of the knee in elderlymen and women．A rthritis R， ／Am 2003；48(7)：1913—22【3】 Ushiyama T，Ueyama H，Inoue K，et 01．Estrogen receptor gene polymorphismand generalized osteoarthritis．J Rk umatol 1998；25 ：134—7【4】 Bleasel JF，Holderbaum D，Haqqi M，et al，[Jj．JRheumatol，1995，22(Suppl 43)：34—36，【5】Gaiser KG，Maddox BK，Batm JG，et a1．[J]．J Bone Miner Res，2002，17(1)：39—47．【6】 Olsen BR．1Jj．Int J 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