話說膽結(jié)石那些事
膽石癥是肝膽外科最常見的疾病之一，總結(jié)臨床上患者最關(guān)心的幾個問題，和大家分享。還是先從國家層面說起吧，先來看看全國肝膽外科頂級專家們給我們制定的規(guī)矩：《中國膽囊良性疾病治療決策的專家共識2011年版》（這就是最新版了）做如下規(guī)定：1、膽囊切除術(shù)是膽囊良性疾病的標(biāo)準(zhǔn)治療術(shù)式，LC應(yīng)作為首選；2、膽囊引流術(shù)是針對危重急性膽囊炎患者的有效治療手段，首選PTGBD（經(jīng)皮膽囊穿刺引流）；3、膽囊取石術(shù)的實用價值有待進一步研究，目前只宜用于急癥條件下的緊急處理，不作為擇期手術(shù)的推薦術(shù)式。4、藥物溶石、排石、體外震波碎石治療的治愈率低，且具有導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥的副作用，目前不建議臨床應(yīng)用。下面我們就廣大病員同志最關(guān)系的問題展開說明一下。1.膽囊結(jié)石，開還是不開？ 有右上腹痛不適的癥狀，尤其是反復(fù)發(fā)作的病人，原則上均建議手術(shù)；高齡患者，基礎(chǔ)疾病多的，即使無癥狀，條件允許也建議盡早手術(shù)，因為一旦急性發(fā)作風(fēng)險很大；體檢發(fā)現(xiàn)有膽囊萎縮等懷疑有惡變風(fēng)險的，盡早手術(shù)。2.膽囊切除了要影響排毒功能嗎？膽囊的功能主要是濃縮和貯存膽汁，膽汁就是消化液，特別對食入的肉類、脂肪針對性進行消化。膽汁由肝臟生產(chǎn)，經(jīng)膽管運輸，由膽囊儲存。正常人在進食時，通過生理反射，膽囊會收縮，將儲存的膽汁經(jīng)膽管擠排入小腸，參與消化。你現(xiàn)在明白了，膽囊不是排毒的，是濃縮、儲存和排出消化液（膽汁）的。那么膽囊切除了膽汁怎么辦？膽囊切除之后或膽囊喪失儲存功能（如膽囊萎縮、結(jié)石封堵等）時，人體將通過以下兩種方式進行代償性處理：1、肝臟分泌膽汁變?yōu)楦泄?jié)律性，就是在進食時產(chǎn)生更多的膽汁，空腹時則產(chǎn)生更少的膽汁，總量則不變；2、膽管將要代償性擴張，起到部分代替膽囊儲存膽汁的作用。4.膽管可以切除嗎？膽囊與膽管的關(guān)系就是水溝與水庫的關(guān)系，水庫可以填，水溝就必須保持通暢，確實不通則要改道，反正不能堵，這就是膽囊可以切，膽管不能切除的原因。5. 什么時候手術(shù)比較合適？一般建議不痛的時候手術(shù)。急性發(fā)作的最好在72小時內(nèi)或等炎癥控制后1-2周后再手術(shù)比較合適，因為這一早一晚兩個時段的手術(shù)相對較簡單，恢復(fù)快，并發(fā)癥少。保守治療無效的須急診手術(shù)。6.微創(chuàng)，還是開放？我只想說，一個是高清放大多倍的視野下精細操作，一個是深邃的小切口里用手去掏，毋庸置疑，腹腔鏡膽囊切除術(shù)已經(jīng)是幾十年國際上的金標(biāo)準(zhǔn)。目前腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）的技術(shù)已經(jīng)非常成熟，對于經(jīng)驗豐富的醫(yī)生來說，如果患者沒有手術(shù)禁忌癥，LC已幾乎沒有不能做下來的。當(dāng)然，在腹腔鏡下手術(shù)有困難的還是需要開放手術(shù)作為補充，那時切口也一定不會很小。要信醫(yī)生，不要信隔壁村上的大媽。7. 膽囊切除手術(shù)怎么做？微創(chuàng)能開干凈么？只說明一點，膽囊切除的過程，微創(chuàng)和開放手術(shù)完全一樣。區(qū)別在于微創(chuàng)的腹壁穿刺口小，我們會把膽囊放在取物袋里取出，有時因為結(jié)石過多過大，或膽囊水腫，我們會把標(biāo)本剪碎方便取出，但膽囊切除的時候確定是完整的，不是一塊一塊切除，也不會有殘留。8. 我可以保膽么？保膽取石術(shù)怎么做？保膽取石在大型公立醫(yī)院一般不受歡迎，中國膽囊良性疾病診療指南規(guī)定：膽囊切除是膽囊良性疾病的推薦方式。原因是啥？保膽取石不能解決的問題有以下幾個：1、結(jié)石復(fù)發(fā)，約20~40%的患者術(shù)后復(fù)發(fā)；2、消化不良、慢性疼痛等慢性膽囊炎癥狀不能消除；3、膽管結(jié)石，小結(jié)石可能在麻醉后由于膽囊管松弛、手術(shù)中牽拉膽囊或取石完后用膽道鏡檢查（須沖水）時掉進膽管，把單純的膽囊結(jié)石治成了膽總管結(jié)石，就是“小病“ 治成 ”大病“。那是不是就不能做保膽取石了呢？不是！同時滿足以下情況者可以做保膽取石：1、B超或核磁共振等影像學(xué)檢查明確是單個結(jié)石；2、年齡最好小于30歲，術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)膽囊功能良好；3、沒有急、慢性膽囊炎發(fā)作的病史，也就是說沒有明顯的癥狀；4、病人愿意承擔(dān)保膽取石的所有不良后果，如結(jié)石復(fù)發(fā)、反復(fù)腹痛、食欲下降仍然存在等等。保膽取石怎么做？ 與膽囊切除術(shù)相比，保膽取石明顯更為簡單，不涉及膽囊管及膽囊動脈的處理，一個初級職稱的普外科醫(yī)生就可以做了。打開膽囊取完結(jié)石后，必須用膽道鏡檢查明確沒有殘余結(jié)石或泥沙，使用膽道鏡就必須沖水，如果是多發(fā)泥沙樣結(jié)石，在沖水的過程中就有可能使結(jié)石跑到膽管去，那就是膽管結(jié)石了。 按中國膽囊良性疾病專家共識指南要求，膽囊結(jié)石首選膽囊切除，保膽取石只能作為緊急情況下（如膽囊快要穿孔，患者有其他疾病或高齡，無法承受膽囊切除等）的應(yīng)急處理，不作為擇期手術(shù)的推薦方式。保膽取石作為科研項目正在全國非主流醫(yī)院進行試驗性觀察，如果你有志于醫(yī)學(xué)科學(xué)研究，勇于獻身醫(yī)學(xué)事業(yè)發(fā)展及探索，你要求參加到保膽取石的科研團體中，我們是歡迎的，但可能發(fā)生的不良后果必須你自己承擔(dān)！9. 膽管結(jié)石和膽囊結(jié)石有什么區(qū)別？生長位置不一樣，有些病因也不一樣。部分膽管結(jié)石是膽囊結(jié)石經(jīng)膽囊管掉入膽管的，稱繼發(fā)性膽管結(jié)石，而原發(fā)性膽管結(jié)石復(fù)發(fā)率較高。膽總管結(jié)石可能造成膽管梗阻，影響肝功能等，原則上都建議手術(shù)治療。10. 為什么膽管結(jié)石手術(shù)要放引流管？因為膽管是肝臟分泌的膽汁進入腸道的唯一通路，所以膽管結(jié)石無法像膽囊結(jié)石那樣可以簡單切除。當(dāng)膽管切開取石再縫合后，愈合的時候因為切口收縮可能會造成膽道狹窄，所以我們常規(guī)在膽管內(nèi)留置一根T形管，防止狹窄和膽漏。目前T管一般要留置2-3月，造影沒有狹窄或結(jié)石殘留后方可拔除。11. ERCP是什么？膽總管結(jié)石有另一種治療方法，經(jīng)胃十二指腸鏡找到膽管進入腸道的開口，逆行插管，將膽管內(nèi)的結(jié)石取出。因為無需切開膽總管，也不用留置引流，是一種較好的微創(chuàng)治療方式。但需要到上級醫(yī)院去做，費用較高，而且ERCP并不能保證100%成功，膽囊結(jié)石仍然需要手術(shù)處理。12. 膽囊切除會對我的生活造成什么影響？膽囊的生理功能是濃縮和貯存膽汁，所以膽囊切除后的短期內(nèi)需低脂飲食，一般2-3月后膽管會代償性擴張起到部分膽囊的作用，那時可基本正常飲食，對生活沒有影響。所以膽囊切除術(shù)后復(fù)查發(fā)現(xiàn)膽管輕度擴張都屬正常，不必擔(dān)心。13.膽管結(jié)石可以做微創(chuàng)手術(shù)嗎？當(dāng)然可以，但要滿足一些條件：1、沒有上腹部開放手術(shù)病史；2、膽總管直徑最好不低于1cm；3、肝內(nèi)膽管結(jié)石不多，最好是只有膽總管結(jié)石；4、不需要切除部分肝臟；5、病人能承受全身麻醉及氣腹壓力。當(dāng)然，無論是膽囊結(jié)石單純行LC，還是膽管結(jié)石需要做微創(chuàng)手術(shù)，微創(chuàng)手術(shù)的禁忌癥和適應(yīng)癥對于不同醫(yī)院、不同的醫(yī)生來說，都是相對的，這與醫(yī)院的設(shè)備、整體力量、醫(yī)生的個人能力、患者的要求等是相關(guān)的。
李貴全 邛崍市醫(yī)療中心醫(yī)院 普外科
