針刀醫(yī)學科

《全國針刀醫(yī)學疾病診療指南》（草案）枕小神經(jīng)卡壓 山東省曲阜市中醫(yī)院 桂清民1范圍本《指南》規(guī)定了枕小神經(jīng)卡壓的診斷和治療。本《指南》適用于枕小神經(jīng)卡壓的診斷和治療。2 規(guī)范性引用文獻下列文件中的條款通過本標準的引用而成為本標準的條款。凡是注明日期的引用文件，其隨后的修改單（不包括勘誤的內(nèi)容）均不適應(yīng)于本部分。然而，鼓勵根據(jù)本標準達成協(xié)議的各方進行研究并適時采用這些文件的最新版本。凡是不注明日期的引用文，其公開發(fā)布的最新版本適用于本標準。國家中醫(yī)藥管理局 《中醫(yī)病證診斷療效標準》 1995國際頭痛學會 《國際頭痛分類法》 1989 國際頭痛學會 《顱頂痛、顏面痛、頸痛國際診斷標準》 19893 術(shù)語和定義下列術(shù)語和定義適用于本標準。枕小神經(jīng)卡壓 Lesser occipital nerve entrapment syndrome, LONES枕小神經(jīng)卡壓是由于枕小神經(jīng)在行徑中受到卡壓或牽拉引起的枕項部、耳部放射性疼痛為主要癥狀的一種臨床常見病癥。以乳突后緣痛，或同時向耳周、頭頂、顳部、前額或眼眶等區(qū)域放射，多呈針刺樣或刀割樣、燒灼樣疼痛。疼痛呈發(fā)作性，自發(fā)或頭頸部旋轉(zhuǎn)，尤其向?qū)?cè)旋轉(zhuǎn)時可誘發(fā)或加劇，疼痛發(fā)作期常伴有頸肩部肌肉痙攣，枕小神經(jīng)出口處（乳突后下緣）壓痛。多因長期睡眠姿勢不當，長期低頭伏案工作保持一定姿勢多久，或因工作環(huán)境潮濕，受寒感冒等原因，使頭頸部肌肉、筋膜勞損；外傷使頭頸部肌肉損傷，頸部肌群慢性無菌性炎癥刺激使周圍肌肉痙攣，肌筋膜緊張卡壓，枕下腱弓緊張攣縮，枕后骨纖維管內(nèi)壓增高，出現(xiàn)枕小神經(jīng)的臨床癥狀。根據(jù)其臨床表現(xiàn)，本病屬中醫(yī)學“頭痛”、“腦風”、 “偏頭風”等范疇。4診斷4．1 診斷要點4．1．1 臨床表現(xiàn)癥狀：疼痛位于枕小神經(jīng)分布區(qū)，多呈針刺樣、刀割樣、燒灼樣放射痛，疼痛常呈發(fā)作性出現(xiàn)或為持續(xù)性疼痛，可發(fā)作性加重，有間歇期，疼痛為乳突后緣痛，可同時向耳周、頭頂、顳部、前額或眼眶等區(qū)域放射，嚴重時伴發(fā)眩暈、惡心、嘔吐、枕小神經(jīng)分布區(qū)感覺減退或感覺遲鈍。患者多因頭頸部的活動或咳嗽或受寒情緒緊張、失眠、低頭時間過長等因素使頭痛癥狀加重，患者多伴有頭暈、失眠、部分患者可伴有情緒緊張或焦慮。體征：枕小神經(jīng)出口處（枕外隆突與乳突尖連線的中外1／3交界處）壓痛，乳突后緣、耳廓后上部觸痛，枕部一側(cè)胸鎖乳突肌、斜方肌止點間有壓痛或觸及條索樣物，頸部其他肌肉有明顯壓痛點，頭痛側(cè)枕后壓迫或頭部活動時，頭痛癥狀加重。檢查時發(fā)現(xiàn)多數(shù)病人有強迫頭位或頭頸部活動受限。頸枕部肌肉緊張度增高，令患者轉(zhuǎn)頭時(尤其向健側(cè)轉(zhuǎn)動)，疼痛可向患側(cè)頭頂部及前額部放散。枕后壓痛點處用0.5%利多卡因1-2ml封閉后，疼痛及壓痛可緩解或消失。4、1、2 影像學檢查X線檢查可見項韌帶鈣化，頸椎生理曲度變直，寰樞關(guān)節(jié)紊亂，椎體上下緣骨質(zhì)增生，椎體失穩(wěn)等影像學改變；也可無特殊變化。4、2 鑒別診斷4、2、1 偏頭痛：反復發(fā)作性的嚴重性頭痛，通常為單側(cè)、搏動性頭痛，經(jīng)常伴有惡心、嘔吐、畏光、畏聲和一系列的癥狀，在偏頭痛發(fā)作前一天或數(shù)天，有些病人會有一些異?，F(xiàn)象如畏光、畏聲、情緒不穩(wěn)定、困倦、雙下肢水腫等前驅(qū)癥狀。在頭痛癥狀發(fā)作前有視覺癥狀，如眼前閃光、視野缺損等先兆癥狀，先兆癥狀消失后出現(xiàn)劇烈頭痛，位于一側(cè)，呈搏動感，逐漸蔓及全頭部，伴有惡心、嘔吐、畏光、畏聲。根據(jù)癥狀表現(xiàn)可分為無先兆性（普通型）偏頭痛，有先兆性（典型）偏頭痛，基底動脈型偏頭痛，眼肌麻痹性偏頭痛和視網(wǎng)膜型偏頭痛。經(jīng)顱多普勒超聲檢查在偏頭痛發(fā)作期內(nèi)有顱內(nèi)動脈擴張，血流速度變慢，緩解期正常。頭顱CT(或)MRI一般無異常。4、2、2 叢集性頭痛：表現(xiàn)為眼眶和頭部反復發(fā)作性疼痛，發(fā)作有明顯的周期性，絕大多數(shù)患者疼痛總在同一側(cè)，源于眼眶、擴展到同側(cè)前額及顳部。疼痛呈深部鉆痛、暴烈樣、刀剜樣疼痛，其程度遠較偏頭痛劇烈，發(fā)作突然，無前驅(qū)或先兆癥狀。常在發(fā)作開始2～15min達高峰，持續(xù)15～180min，發(fā)作頻度從隔日一次至每日發(fā)作數(shù)次，約半數(shù)患者發(fā)生在夜間，常因劇痛而驚醒，叢集期通常持續(xù)2周至3個月，常伴有流淚、結(jié)膜充血、眼瞼下垂，幻覺等，行為狂暴，有自殺傾向。多見于男性，好發(fā)年齡20～50歲。飲酒、精神緊張和服用硝酸甘油可誘發(fā)。4、2、3 緊張性頭痛：大多數(shù)位于雙側(cè)顳部、額頂、枕部及（或）全頭部，可擴散至頸、肩、背部。頭痛性質(zhì)呈壓迫束帶感、麻木、脹痛、鈍痛；但很少因痛而臥床不起。頭痛可呈持續(xù)性，常伴整日頭痛?？梢蝾^痛、焦慮而失眠；很少伴惡心、嘔吐。多由于長期精神過度緊張與疲勞、焦慮、抑郁所致。4、2、4 巨細胞動脈炎：頭痛部位于一側(cè)或雙側(cè)顳部，其次為額枕部，部分波及到全頭部。并伴有肌痛、復視或失明是其主要臨床癥狀。頭痛呈劇烈鉆痛、捶痛、燒灼樣疼痛，常在幾小時內(nèi)逐漸加重。多數(shù)病人的頭痛呈持續(xù)性，少數(shù)呈暴發(fā)性，夜間為重。失明多在頭痛后4～7周出現(xiàn)，突然發(fā)生。近半數(shù)病人清晨醒來后發(fā)現(xiàn)視物模糊，30﹪病人出現(xiàn)雙眼失明。多數(shù)病人有近端為主的游走性肌痛，初為一側(cè)，后為雙側(cè)。清晨常伴有關(guān)節(jié)僵硬，部分病人有手的腫脹。50﹪左右病人有全身癥狀，表現(xiàn)為低熱、疲乏、厭食、體重下降等。檢查時刻發(fā)現(xiàn)局部顳動脈增粗、變硬、搏動消失。顳動脈活檢有助于明確診斷。5 針刀治療5．1治療原則針刀松解枕小神經(jīng)及伴行血管的走行及易卡壓部位的后枕部變性的腱纖維和筋膜束，切開橫行腱弓，解除枕小神經(jīng)及伴行血管的卡壓。5．2 體位選擇患者取坐位或俯臥位（胸下墊薄枕），使頭頸部呈前屈位。5．3 治療點選擇①乳突后下緣、枕外隆凸與與乳突尖連線的中外1/3交界處的壓痛點可為治療點；②枕骨隆突下3～5cm，即枕骨上下項線之間,后正中線旁開5cm軟組織異常改變處如硬結(jié)、條索、增厚和肌緊張等可為治療點；③斜方肌和胸鎖乳突肌止點之間壓痛點或條索樣物可為治療點。④根據(jù)X線片所示，診斷為寰樞關(guān)節(jié)紊亂所致的枕小神經(jīng)卡壓者可選取寰樞椎棘間韌帶、寰樞后關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)囊、寰樞椎橫突部位壓痛點為治療點。⑤顳部疼痛、硬結(jié)、肌緊張、壓痛點。將選定點定點標記。注：治療點多分布乳突后下緣、枕外隆凸與與乳突尖連線的中外1/3交界處。5．4 施術(shù)部位消毒可用碘伏在施術(shù)部位皮膚粘膜行常規(guī)消毒兩遍，或以2%-3%碘酊以治療點為中心半徑5cm以上消毒皮膚，然后以75%酒精脫碘2次。消毒后，鋪無菌洞巾，使治療點正對洞巾中間。5．5 術(shù)前局部麻醉每治療點可注射0.25-0.5%利多卡因1-2ml，頭部疼痛癥狀嚴重者可配合封閉療法。5．6 刀具選擇宜選用Ⅰ型4號一次性無菌針刀。5．7 施術(shù)方法5.7.1 操作部位：枕小神經(jīng)卡壓點；寰樞椎棘間韌帶、寰樞后關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)囊、寰樞椎橫突壓痛點。5.7.2 體表定位：即枕外隆凸與與乳突尖連線的中外1/3交界處壓痛點（受卡壓點），枕骨隆突下枕骨上下項線之間，后正中線旁開5cm處。根據(jù)X線片所示，診斷為寰樞關(guān)節(jié)紊亂可取樞椎棘突上緣骨面、樞椎突上緣兩側(cè)近椎弓板處寰樞后關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)囊投影區(qū)、寰椎橫突壓痛點、樞椎橫突壓痛點。5.7.3 操作方法5.7.3.1 操作方法一：(枕小神經(jīng)卡壓點橫行剝離法)：取乳突后下緣、枕外隆凸與與乳突尖連線的中外1/3交界處壓痛點，取為進針點，刀口線與枕小神經(jīng)走行方向一致，刀體與皮面垂直刺入，醫(yī)者左手拇指按壓住最痛點或變硬的軟組織，針刀緊貼拇指甲面，靠壓痛點內(nèi)側(cè)1～2mm處快速刺入皮膚約2～5mm,針刀觸及變性軟組織，稍用力刺入，穿過后有突破感，在此層面縱行切開2～3刀，后繼續(xù)刺入達骨面縱行疏通橫行擺動出針刀。本操作方法適用于枕小神經(jīng)淺出點的卡壓。5.7.3.2 操作方法二：(松解寰樞椎棘間韌帶)：在樞椎棘突上緣取一點，刀口線與人體縱軸平行，垂直于進針刀點骨面進針，待刀鋒刺入達骨面后，調(diào)節(jié)針體與棘突間隙平行，并將刀鋒旋轉(zhuǎn)90°，使刀口線和樞椎棘突上緣骨平面平行，橫行切開棘間韌帶2～3刀，注意切割深度，務(wù)必保持勿穿透黃韌帶。本操作方法適用于寰樞關(guān)節(jié)紊亂枕小神經(jīng)卡壓。5.7.3.3 操作方法三：(松解寰樞后關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)囊)：在樞椎棘突上緣兩側(cè)近椎板處取兩點，刀口線與人體縱軸平行，針體與樞椎棘突上緣進針點處的骨平面成90°，當?shù)朵h刺入達椎弓板后，沿骨面向外側(cè)移動，刀鋒始終不離骨面，探及關(guān)節(jié)間隙后，調(diào)轉(zhuǎn)針體使其與椎弓上側(cè)骨平面平行，并使刀口線和關(guān)節(jié)間隙平行，切開關(guān)節(jié)囊1～2刀。本操作方法適用于寰樞關(guān)節(jié)紊亂枕小神經(jīng)卡壓。5.7.3.4 操作方法四：(寰樞椎橫突部位松解)：在寰椎橫突、樞椎橫突部位軟組織變硬、壓痛點，左手拇指壓迫至骨面，刀口線與人體縱軸平行，刀口貼于拇指甲背面，針體與壓痛點處骨平面垂直刺入達橫突后結(jié)節(jié)骨面，遇變性軟組織如硬結(jié)、條索處，縱行切開2～3刀。本操作方法適用于寰樞關(guān)節(jié)紊亂所致的枕小神經(jīng)卡壓。5.7.3.5操作方法五：（松解枕小神經(jīng)分布區(qū)壓痛點）：在患側(cè)顳部枕小神經(jīng)分布區(qū)域疼痛、壓痛點，刀口線與局部神經(jīng)血管方向一致，針體垂直皮面刺入達骨面，縱行疏通，橫行剝離帽狀筋膜攣縮，與骨面的粘連。本操作方法適用于帽狀筋膜攣縮，顳肌及局部軟組織變性所致的枕小神經(jīng)卡壓。5．8 施術(shù)后處理針刀術(shù)后即刻出針，不需留針。用無菌干棉球或棉簽按壓針孔，確定不出血后可用創(chuàng)可貼覆蓋針孔，若同一部位有多個針孔，則用無菌紗布覆蓋、包扎。5．9 治療周期本病一般3次為1個療程，7天行1次針刀治療；亦可不拘于療程，至治愈為止。5．10 注意事項5.10.1 定點必須準確，依病人胖瘦，估計進刀的角度和深度，在松解枕小神經(jīng)卡壓時，左手拇指應(yīng)將枕小神經(jīng)、枕動脈推擠到指甲緣的外側(cè)，針刀再沿指甲緣刺入，避免傷及枕小神經(jīng)和枕動脈。5.10.2 針刀松解枕小神經(jīng)卡壓時，一定要注意患者反應(yīng)，如右劇痛或沿枕小神經(jīng)方向的觸電感時，應(yīng)立刻停止操作，改換針刀刀口位置再行操作。5.10.3 針刀在寰樞椎棘間韌帶、寰樞后關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)囊、寰樞椎橫突后結(jié)節(jié)骨面松解時，注意局部的解剖層次和進針的深淺方向，注意切勿傷及頸脊髓、椎動脈和神經(jīng)根。6 術(shù)后手法治療針刀術(shù)后應(yīng)配合適當?shù)氖址ㄖ委熞栽黾盈熜АＲ韵?種手法可供選擇：6.1 頸后部對抗牽引下壓：讓患者俯臥治療床上，床頭邊緣墊上薄枕，令其稍抬頭，下頜部勾住床邊緣的薄枕處，與床頭邊緣平齊，讓助手雙前臂壓患者背部，雙手挽住患者肩部，醫(yī)生左手托扶患者下頜部，右手放于患者枕部，向患者頭頂偏下方向下壓后枕部，和助手形成對頸后部位的對抗牽引。此手法實際上是以下頜部為支點，將頭部向前方作旋轉(zhuǎn)性運動，在助手的幫助下，使頸后部的筋膜受到最大限度的牽拉，使項筋膜的攣縮緩解。 6.2 寰椎前移位推彈法：對寰椎前移位者，患者取端坐位，先用頸椎牽引治療器牽引20分鐘，牽引重量10～30kg，囑患者充分放松頸部肌肉，醫(yī)生雙手握住頸部，雙拇指分別自后方推頂樞椎兩側(cè)椎弓板處，前后推晃頸部四五次，待頭頸拉到最大過伸位時，突然加大頂椎的力量推彈一下，若指下感覺到錯動感則復位即告成功。這種推彈動作時間不宜超過兩秒鐘。6.3 寰椎側(cè)方移位推彈法：對寰椎側(cè)方移位者，患者取端坐位，先用頸椎牽引治療器牽引20分鐘，牽引重量10～30kg，囑患者充分放松頸部肌肉，醫(yī)生雙手托扶患者頸部兩側(cè)，雙拇指推頂寰椎凸側(cè)側(cè)塊，左右搖晃頸部，在牽引狀態(tài)下，向?qū)?cè)推彈3～5次，若感覺到椎體復位時的震動感，說明復位成功。7 康復鍛煉針刀治療48-72小時后可配合以下康復鍛煉：7.1 減少枕部刺激，避免使用高而硬的枕頭，選擇具備松軟舒適的枕頭，冒著不宜過緊，盡可能減少局部刺激，減少枕神經(jīng)痛的誘發(fā)因素，防止受涼、受潮和疲勞等。7.2 枕部按摩，在風池、翳風、翳明穴周圍行輕柔的按摩方法，手指沿枕小神經(jīng)、枕動脈循行區(qū)域行梳理手法，以疏通經(jīng)絡(luò)，促進局部血液循環(huán)。

（山東省曲阜市中醫(yī)院 ） 273100摘要【目的】：觀察針刀閉合松解術(shù)配合手法治療神經(jīng)根型頸椎病的臨床療效。【方法】：將86例神經(jīng)根型頸椎病患者隨機分為兩組，觀察組54例，對照組32例。觀察組給予針刀閉合松解術(shù)配合手法治療，對照組予以針灸治療，分別治療兩個療程后判定療效，對兩組患者治療前后臨床療效和影像學分析?！窘Y(jié)果】：觀察組有效率為96.3％，對照組有效率76.1％，兩組療效比較有顯著差異（P<0.05），觀察組在改善頸椎生理曲度，糾正棘突偏歪和改善椎間隙的寬窄度方面也明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)．【結(jié)論】：針刀閉合松解術(shù)配合手法治療神經(jīng)根型頸椎病療效顯著，是臨床治療神經(jīng)根型頸椎病一種可行，有效的方法．關(guān)鍵詞 針刀閉合松解術(shù) 手法治療 神經(jīng)根型頸椎病 Clinical Study of the Needle Scalpel Close Loosening Therapy Combined with Manual Therapy in the Treatment of the Radicular Cervical SpondylosisGui Qingmin Qufu Traditional Chinese Medicine, Shandong Province 273100Abstract Objective: To assess the clinical effect of the needle scalpel close loosening therapy combined with manual therapy in the treatment of the radicular cervical spondylosis. Methods: 86 patients with radicular cervical spondylosis were divided into two groups randomly, 54 patients in the observation group undergoing the needle scalpel close loosening therapy combined with manual therapy, the other 32 patients in the contrast group only undergoing acupuncture treatment. After 2 periods of treatment respectively, clinical outcomes and X-ray photographs were studied. Results: The overall effectiveness of the observation group is 96.3% while that of the contrast group is 78.1%. The treatment effects in the two groups vary greatly (P<0.05); and the observation group is apparently better than the contrast group in improving the physiologic flexure degree of cervical vertebra and the width of intervertebral space and in correcting the crooked/slanted spinous process of cervical vertebra (P<0.05). Conclusion: The therapy by using the the needle scalpel close loosening therapy combined with manual therapy has apparent treatment effects and is a feasible and effective method in the treatment of the radicular cervical spondylosis.Key words Needle scalpel close loosening therapy; Manual therapy; Radicular cervical spondylosis頸椎病是脊柱疾病中的常見病，多發(fā)病。神經(jīng)根型頸椎病是頸椎病分型中較常見類型，約占50％～60％，近年來隨著人們工作性質(zhì)和生活方式的改變，其發(fā)病率有逐年增高以及發(fā)病低齡化趨勢，我科采用頸部軟組織針刀閉合性松解術(shù)配合手法治療神經(jīng)根型頸椎病54例，與同時采用針灸治療的32例作對照觀察，結(jié)果觀察組取得滿意療效，報道如下。1.臨床資料1.1 一般資料 按患者就診時的先后順序，篩選出2014年3月～2016年3月我科收治的符合神經(jīng)根型頸椎病診斷標準患者86例，隨機分為觀察組54例，對照組32例。觀察組中，男32例，女20例，年齡最小32歲，最大者69歲，平均47.5歲，病程8天～7年，平均為2.3年；對照組中，男20例，女12例，年齡最小30歲，最大者71歲，平均48.7歲，病程6天～9年，平均2.8年。患者表現(xiàn)為神經(jīng)支配區(qū)域的頸部疼痛，伴一側(cè)上肢疼痛，麻木，受壓神經(jīng)根皮膚節(jié)段分布區(qū)域感覺減退，腱反射減弱，肌力減退，患者臂叢神經(jīng)牽拉試驗或椎間孔擠壓試驗陽性。頸椎X線片顯示頸椎生理曲度減小、變直或反曲，頸椎間隙狹窄，鉤椎關(guān)節(jié)增生，椎間孔變小，項韌帶鈣化，椎體骨質(zhì)增生等。兩組患者年齡，性別，病程，癥狀體征及影像學檢查無顯著差異，具有可比性。1.2診斷標準1.2.1 西醫(yī)診斷標準，以1992年青島第二屆頸椎病專題座談會紀要擬定的神經(jīng)根型頸椎病診斷標準[1](1)具有典型的臂叢神經(jīng)根性麻木和疼痛癥狀，且范圍和頸椎節(jié)段病變神經(jīng)根支配區(qū)域相一致。（2）臂叢神經(jīng)牽拉試驗或椎間孔擠壓試驗陽性（3）影像學所見與臨床表現(xiàn)相符合。1.2．2 中醫(yī)診斷標準，根據(jù)國家中醫(yī)藥管理局1995年1月1日實施的中醫(yī)病癥療效診斷標準[2]為依據(jù)。符合氣滯血瘀、經(jīng)脈痹阻證：頸肩臂及上肢疼痛發(fā)僵或串麻串痛，痛有定處，痛處距按，病癥輕者尚可忍受，嚴重者影響工作和生活，舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，舌苔薄白，脈沉遲或脈沉緊。1.2.3納入標準，符合神經(jīng)根型頸椎病診斷標準，年齡在30～72間。1.2.4 排除標準，（1）頸椎外病變，如胸廓出口綜合癥，肩周炎，腕管綜合癥等。（2）頸椎管狹窄患者。（3）頸椎及椎管內(nèi)腫瘤或結(jié)核，伴有先天畸形者。（4）伴有嚴重高血壓，冠心病及其它嚴重內(nèi)臟性疾病者。（5）有出血傾向的血液病患者。2 治療方法2.1 觀察組治療2.1.1針刀閉合松解術(shù)：依據(jù)三步神經(jīng)定位法[3]。第一步，臨床癥狀定位：依據(jù)患者主訴的疼痛，麻木，皮膚感覺及肌力減弱部位,然后依據(jù)神經(jīng)根的分布和它所支配的區(qū)域做出初步定位診斷。第二步，觸診定位：依據(jù)第一步的定位診斷結(jié)果，對相應(yīng)的頸椎及及其上下2個椎體的棘突，棘間，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)和橫突進行觸診檢查，觸清棘突是否有偏歪，關(guān)節(jié)突有無隆起和左右橫突是否對稱，若有異常，則同時檢查是否有壓痛和病理陽性反應(yīng)物—硬結(jié)、條索狀物，摩擦音等。第三步，影像學定位：觀察頸椎X線平片及其他影像學資料，注意有無棘突偏歪，椎間隙變窄，生理曲度變直，反弓，成角，韌帶鈣化，雙突影，雙邊影，椎體滑移，骨質(zhì)增生等，確定其病變部位。綜合以上三步定位檢查，即可得病變頸椎節(jié)段準確定位，若患者臨床癥狀、體征和影像學不符，則以前者為主要定位依據(jù)。2.1.2 治療：患者取俯臥低頭位，暴露頸項肩背部，根據(jù)臨床癥狀和體征，選取病變節(jié)段棘突間，雙側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，橫突壓痛點及頸肩部陽性反應(yīng)點4～8點，以龍膽紫標記定點，術(shù)野按外科手術(shù)要求常規(guī)消毒，術(shù)者戴一次性帽子，口罩和無菌手套，鋪無菌巾，選取一次性無菌Ⅳ號針刀，按朱漢章教授針刀閉合性手術(shù)的四步進針規(guī)程【4】施術(shù)，在棘突間，刀口線與人體縱軸平行，針體垂直進針點處骨平面刺入，刀鋒達骨面后，調(diào)節(jié)針體與棘突間隙平行，切開棘間韌帶2刀，在雙側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)治療，在棘突旁開1～1.5㎝,針體與人體矢狀面成45°角，刀口線和人體縱軸平行刺向椎弓板，將刀鋒沿骨面向側(cè)方滑動，當感覺刀鋒遇到坡狀骨性阻擋時，說明已至椎骨上關(guān)節(jié)突，沿坡面略微上移，可探及關(guān)節(jié)間隙，旋轉(zhuǎn)針體使刀口線與關(guān)節(jié)間隙平行，切開關(guān)節(jié)囊2刀，出針后壓迫止血2分鐘，在頸肩部其它反應(yīng)壓痛點，如岡上窩，肩胛骨內(nèi)上角等部位按相應(yīng)的針刀手術(shù)入路方法治療。刀口以無菌敷料覆蓋。2.2 手法治療，予以孫樹椿教授頸椎不定點旋轉(zhuǎn)復位手法治療【5】，術(shù)后患者取端坐位，頸部自然放松，術(shù)者采用按法，滾法，揉法3～5治療分鐘，以放松頸肩部肌肉，術(shù)者立于患者身后，稍微側(cè)身，以右旋為例，術(shù)者用右手或右前臂置于患者頜下，左手托住枕部，輕提并且做頸部旋轉(zhuǎn)運動2～3次，目的使患者頸肩肌肉放松，然后上提牽引頸部，并使其保持中立位，牽引的同時，將患者的頭部右旋至有固定感時，右手或右前臂快速發(fā)力旋轉(zhuǎn)頸部，此時即可聽到一連串的彈響聲，一般響聲清脆者療效為佳，之后，以同樣的手法向左旋轉(zhuǎn)一次，手法完畢，予以頸托固定3天。以上治療5天后復查，若仍有癥狀，則行第2次治療，2次為一療程。治療兩個療程結(jié)束后復查X線片。2.2 對照組治療：針灸治療，處方【6】：大椎、天柱、后溪、頸椎夾脊穴、曲池、手三里、合谷、外關(guān)。用平補平瀉手法，留針30分鐘，每日1次，10次為一療程，兩個療程后復查X線片。3 治療結(jié)果3．1 療效標準 根據(jù)國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病癥診斷療效標準》進【7】行評判。（1）痊愈：臨床癥狀，體征完全消失，功能恢復正常。（2）好轉(zhuǎn)：癥狀和體征改善，頸肩部疼痛減輕，頸椎、上肢功能改善。（3）未愈：臨床癥狀及體征無好轉(zhuǎn)，頸椎、上肢功能未見改善。3.2 兩組患者治療2療程后，觀察組54例，痊愈36例，好轉(zhuǎn)17例，無效1例，總有效率為96.3％，對照組32例痊愈9例，好轉(zhuǎn)16例，無效7例，總有效率為78.1﹪，兩組總有效率有顯著性差異（P＜0.05）。兩組患者治療前后影像學檢查對照顯示，（1）在對改善頸椎生理曲度影響方面：觀察組治療前有51例出現(xiàn)頸椎生理曲度變直﹑反張異常，治療后有43例改善，有效率為84。3％；對照組治療前有30例出現(xiàn)頸椎生理曲度變直﹑反張異常，治療后有12例改善，有效率為40％，兩組療效差別有顯著意義（P＜0.05）。（2）對椎體棘突偏歪影響，觀察組治療前有47例棘突偏歪，治療后有42例改善，占89.4%，對照組治療前有26例偏歪，治療后改善3例，占11.5%，兩組療效差別有顯著意義（P＜0.05）。（3）對椎間隙、椎間孔寬窄度影響方面，觀察組治療前有42例狹窄，治療后12例改善，占27.9%，對照組治療前27例狹窄，治療后2例改善，占0.7％，兩組療效比較差別有顯著意義（P＜0.05）。（4）對椎體骨質(zhì)增生的影響方面：兩組治療前后均無變化。4.討論4.1病因病機：神經(jīng)根型頸椎病系指頸椎間盤退行性改變及繼發(fā)病理性改變導致的骨質(zhì)增生、椎間隙狹窄，加上一定外界因素，引起頸部脊柱內(nèi)外平衡失調(diào)，局部組織痙攣、缺血、水腫粘連，刺激壓迫相應(yīng)神經(jīng)根引起的一系列臨床癥狀。頸椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、頸椎間盤和韌帶構(gòu)成頸段脊柱的內(nèi)平衡，頸椎周圍的肌肉支架構(gòu)成頸段脊柱的外平衡。正常頸椎平衡穩(wěn)定有兩大力平衡維持，一是靜力平衡，包括椎體、附件、椎間盤和相連的韌帶結(jié)構(gòu)來維持關(guān)節(jié)的穩(wěn)定和平衡，稱為內(nèi)源性穩(wěn)定。二是動力平衡，指頭頸部項背部肌肉活動和調(diào)節(jié)，是頸部運動的原始動力，稱為外源性穩(wěn)定【8】。頸椎病患者由于頸部急慢性損傷，或由于長期低頭伏案工作，姿勢不當，引起頭頸項背部肌肉慢性勞損，肌肉痙攣，頸部后伸肌力減弱，破壞了頸椎的外源性穩(wěn)定，導致頸椎動力性平衡失調(diào)，繼發(fā)性破壞韌帶協(xié)調(diào)，導致或加速椎間盤退變，由動力性失衡發(fā)展至靜力性失衡，最終導致頸椎整體性失衡過程。頸椎內(nèi)外平衡失調(diào)是頸椎病的病理結(jié)果，也可是加重和發(fā)生頸椎病的重要因素。頸椎內(nèi)、外源性穩(wěn)定因素是比骨贅更重要的發(fā)病原因，即使頸椎骨質(zhì)增生亦是為適應(yīng)力變化而發(fā)生的【9】。4.2 針刀閉合松解術(shù)配合手法治療神經(jīng)根型頸椎病的機理，作用針刀醫(yī)學認為【10】，造成頸椎病的根本原因并非骨質(zhì)增生或頸椎間盤退行性改變，而是由于頸部的動態(tài)平衡失調(diào)及力平衡失調(diào)，朱漢章教授在前人生物力學研究成果基礎(chǔ)上，結(jié)合多年的臨床實踐提出，頸部維護關(guān)節(jié)穩(wěn)定的椎周組織（肌肉、韌帶等）急慢性損傷后的動態(tài)平衡失調(diào)以及由此造成的頸椎生物力學平衡失調(diào)是頸椎病發(fā)病的根本原因，頸部軟組是維持頸椎平衡的重要因素，頸部肌肉痙攣、僵硬等因素，可使頸椎正常應(yīng)力發(fā)生改變，從而導致頸椎失穩(wěn)等一系列病理變化。針刀醫(yī)學有關(guān)頸椎病發(fā)病原因?qū)W說，為通過對造成頸部內(nèi)應(yīng)力平衡失調(diào)的椎周軟組織進行治療，重新恢復頸椎生物力學平衡治療頸椎病提供了理論依據(jù)。臨床中發(fā)現(xiàn)，部分患者的頸椎影像學資料，如椎間隙、椎間孔的狹窄、椎體的骨質(zhì)增生程度與患者的疼痛、麻木程度不成正比，而與頸椎的生理曲度，頸肩周圍軟組織的痙攣密切相關(guān)，也說明了對神經(jīng)根型頸椎病的治療，不僅要考慮骨關(guān)節(jié)的調(diào)整，還要充分考慮椎周軟組織的治療，即中醫(yī)骨傷學上的“筋骨并重”。針刀閉合松解術(shù)作用是通過針刀松解病變周圍的軟組織，改善和解除局部組織的粘連、攣縮、疤痕、堵塞等病理變化，解除對神經(jīng)、血管刺激和壓迫，恢復頸部的動態(tài)平衡，通過松解，消除肌緊張，肌痙攣，改善局部代謝，促進炎性致痛物質(zhì)的消除，達到解痙止痛的目的。手法治療是通過對頸部的被動旋轉(zhuǎn)，達到調(diào)整椎體間關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，鉤椎關(guān)節(jié)的咬合狀態(tài)，糾正椎間關(guān)節(jié)紊亂，糾正頸椎的失穩(wěn)狀態(tài)。臨床觀察顯示，針刀閉合松解術(shù)配合手法治療神經(jīng)根型頸椎病具有療效迅速的特點，觀察組中大部分患者治療1次后癥狀明顯緩解或消失，其療效明顯優(yōu)于傳統(tǒng)針灸治療組，在治療前后X線片改善方面，除骨質(zhì)增生外，觀察組治療前后均有明顯改善，且顯著優(yōu)于針灸治療對照組。本療法是臨床治療神經(jīng)根型頸椎病一種 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