襄陽市襄州區(qū)人民醫(yī)院

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經(jīng)皮微球囊壓迫術(shù)治療三叉神經(jīng)痛——轉(zhuǎn)載

杭州市第一人民醫(yī)院 俞文華 使用經(jīng)皮三叉神經(jīng)半月節(jié)球囊壓迫術(shù)治療三叉神經(jīng)痛是1978年由Mullan創(chuàng)立的技術(shù)，Mullan和lichtor于1983年發(fā)表。背景1952年Taarnhoj報告一組病人，使用后根減壓術(shù)而不是切斷術(shù)治療三叉神經(jīng)痛，在那以前治療三叉神經(jīng)痛都是使用傳統(tǒng)的切斷術(shù)。1955年，Shelden等回顧分析了三叉神經(jīng)Ⅱ-Ⅲ支減壓的優(yōu)點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)自己的觀察和Taarnhoj的結(jié)果有共同點(diǎn)，兩組病人疼痛緩解同時沒有或較少感覺喪失。Shelden的結(jié)論是兩組手術(shù)都存在對半月節(jié)并非有意識的輕度創(chuàng)傷，此后,Shelden在術(shù)中只用壓迫治療。1959年Svien和Love注意到用Tanrnhoj方法治療的91例病人，隨訪5年，沒有主、客觀感覺喪失的病人85%疼痛復(fù)發(fā)，僅有主觀感覺喪失的67%復(fù)發(fā)，主、客觀感覺都喪失的36%復(fù)發(fā)。1963年Graf復(fù)習(xí)了一組100例病人，使用Shelden方法治療，也觀察了大約5年，證實(shí)了同樣的結(jié)果，復(fù)發(fā)率為24%。 Mullan根據(jù)這些資料，創(chuàng)立了經(jīng)皮三叉神經(jīng)半月節(jié)球囊壓迫術(shù)，此前他己經(jīng)創(chuàng)立了經(jīng)皮脊髓切斷術(shù)。優(yōu)點(diǎn)Mullan創(chuàng)立此術(shù)式的最初理由是該方法在技術(shù)上簡單易行，較最常使用的三叉神經(jīng)半月節(jié)射頻電凝毀損術(shù)更省時，并且不需要病人清醒合作，這是基本優(yōu)點(diǎn)。此后的研究發(fā)現(xiàn)這種方法還有一些優(yōu)點(diǎn)，與其他經(jīng)皮穿刺手術(shù)一樣，避免了開顱手術(shù)所具有的雖然不多但可以致殘、致死的并發(fā)癥；與其他經(jīng)皮穿刺手術(shù)不一樣的是，穿刺導(dǎo)針不進(jìn)入卵圓孔，因此避免了誤穿刺顱內(nèi)結(jié)構(gòu)成的并發(fā)癥；該方法也不會造成角膜感覺喪失，避免了角膜炎并發(fā)癥；最后，由于手術(shù)地全麻下完成，排除了其他經(jīng)皮穿刺手術(shù)固有的疼痛不適及精神壓力；任何曾先后接受過其他經(jīng)皮穿刺手術(shù)和這種手術(shù)的病人都可以感受到其中的不同。并發(fā)癥：1、自主神經(jīng)反射效應(yīng)疼痛反射已經(jīng)得到深入研究，如果不想讓其出現(xiàn)，術(shù)前給予阿托品可以將其完全阻斷。如果不愿使用阿托品(可致心動過速)，也可使用非置入式的起搏器，設(shè)置在心率45次/分鐘時開始起搏。在未用起搏器保護(hù)的病人中，曾有報告心跳暫停15秒甚至更長的病例，對這些病例只是立即解除球囊壓迫和給予阿托品即可恢復(fù)。心率通常在阿托品能夠發(fā)揮作用之前就已開始增加，但無論如何應(yīng)隨時準(zhǔn)備好阿托品，并在有跡像表明病人可能疼痛反射特別敏感(如在導(dǎo)針到達(dá)卵圓孔或球囊剛開始注液就出現(xiàn)顯著的心動過緩)時早期使用。對于敏感病人，阿托品應(yīng)在出現(xiàn)心跳暫停前使用。2、感覺喪失手術(shù)結(jié)束時即刻出現(xiàn)的同側(cè)球結(jié)膜充血，伴有或沒有流淚都預(yù)示好的效果。病人清醒后已無疼痛，但留有穿刺部位的不適感，如有血腫則不適感更顯著些。因為痛覺只是下降，并未完全阻斷，這種疼痛或不適感是可以預(yù)料的。手術(shù)側(cè)觸覺和對針刺的敏感性也下降，第三支最明顯，第二支次之，第一支最輕。盡管第二支的感覺僅有少許改變，第一支可能沒有改變，但這些部位的疼痛可能已完全消失了。有的病人剛清醒時可能有感覺過敏，以后逐漸轉(zhuǎn)為感覺低下，但很少出現(xiàn)顯著的感覺缺失。刺激同側(cè)鼻孔時的癢感下降預(yù)示效果良好。角膜反射可能下降，也可能正常。球囊壓迫不同于射頻電凝，對A-δ和C類纖維的損傷相對較輕11。為選擇性的保留了細(xì)的有髓纖維和無髓纖維，角膜反射也選擇性的得到保留，瞬目是這些纖維介導(dǎo)的。手術(shù)后的幾天里，一些病人可以出現(xiàn)口唇皰疹，特別是那些以前曾有過皰疹的病人，通常這也是壓迫充分，效果好的征兆。如果感覺缺失不明顯或根本沒有，很可能手術(shù)后疼痛不緩解或早期復(fù)發(fā)。有時術(shù)中壓迫不夠充分，但病人服用卡馬西平即可緩解疼痛，而術(shù)前同樣劑量的卡馬西平則無效。偶爾疼痛會持續(xù)到術(shù)后1—2天，然后緩解。這種現(xiàn)象在Taarnho j/Shelden手術(shù)(神經(jīng)根松解術(shù))后也見到過，Sweet報告過一些病例，射頻電凝手術(shù)中途被放棄，根本沒有制作毀損病灶，但病人仍有一個短暫的疼痛緩解期。術(shù)后一般病人主觀上感覺面部麻木不適，3～4周后就不明顯了，有病人形容“就像剛戴上假牙或角膜接觸鏡”。個別有強(qiáng)迫維傾向的病人容易被任何不完美的小事所煩擾，如果術(shù)前就注意到是這類病人，醫(yī)生應(yīng)該告訴他，顯微血管減壓術(shù)是可以替代球囊壓迫這類神經(jīng)毀損性手術(shù)的另一種可以選擇的治療方法。主觀上的麻木和客觀的感覺減退(hypoesthesia觸覺減退和hypalgesia痛覺減退)變化較大，一般在3～6個月內(nèi)較重。感覺減退逐漸消失并不意味著疼痛一定復(fù)發(fā)，持續(xù)的感覺減退也不能保證疼痛一定不復(fù)發(fā)。疼痛緩解一般會持續(xù)到面部感覺已恢復(fù)之后，因為良好的面部感覺并不需要神經(jīng)的完整性徹底恢復(fù)。顯微血管減壓術(shù)后復(fù)發(fā)的病例，再次手術(shù)時可以發(fā)現(xiàn)神經(jīng)有明顯萎縮，但病人的面部感覺可以保留得很好。3、咀嚼無力幾乎全部病人術(shù)后均可見同側(cè)顳肌和咬肌無力，多數(shù)在三個月內(nèi)恢復(fù)。許多病人并未意識到，他們只是用對側(cè)咀嚼幾個月甚至幾年。有的病人，尤其是有假牙的，可能會感到咬合錯位，個別感到顳下頜關(guān)節(jié)的異?；顒?極少疼痛)。這種因肌肉力量不平衡導(dǎo)致的不適可以用消炎藥治療，直到肌肉力量恢復(fù)正常。4、感覺異常球囊壓迫術(shù)后異常感覺的發(fā)生率據(jù)報告是12％,包括針刺感、滴水感、蟻?zhàn)吒小⒕o縮感和輕度燒灼感。當(dāng)燒灼感很強(qiáng)烈，異常感覺或感覺減退嚴(yán)重?zé)_病人時，這種情況被稱為痛性感覺異常癥(dysesthesia)。在本手術(shù)的早期發(fā)展階段，球囊壓迫要持續(xù)數(shù)分鐘，或病人接受過其他毀損治療如酒精注射等，這種情況較突出(約4％～5％)，但在近期的病人中已基本消失。5、復(fù)發(fā)率三叉神經(jīng)痛術(shù)后5年的復(fù)發(fā)率約為15~20％，Kaplan-Meier生存曲線表明復(fù)發(fā)率穩(wěn)定、緩慢而持續(xù)地上升直到第十年，達(dá)到約30％。對復(fù)發(fā)病人，給予可以耐受劑量的卡馬西平多能得到滿意的疼痛緩解，如果卡馬西平無效，病人可以選擇再次行球囊壓迫術(shù)，身體條件較好的病人也可行顯微血管減壓術(shù)。多數(shù)病人選擇再次行球囊壓迫術(shù)，認(rèn)為可以忍受伴隨的面部麻木感。再次手術(shù)并不導(dǎo)致額外的技術(shù)困難。多發(fā)性硬化有多發(fā)性硬化的病人復(fù)發(fā)率高，可達(dá)30％。這些病人在有生之年可能需要多次手術(shù)。我們認(rèn)為即使復(fù)發(fā)率高一點(diǎn)，球囊壓迫最好還是不要太重，以避免發(fā)生痛性感覺異常癥，此類病人是此癥的高危人群。雙側(cè)手術(shù)對于雙側(cè)三叉神經(jīng)痛的病人，如果一側(cè)球囊壓迫手術(shù)后咀嚼肌力量已經(jīng)恢復(fù)，對側(cè)也可以再施行此術(shù)。但一側(cè)已遺留有較重的麻木，另一側(cè)再造成麻木，病人可能會感到咀嚼困難。我們曾有一個病例，一側(cè)已接受過經(jīng)典的中顱窩底三叉神經(jīng)2-3支切斷術(shù)(保留運(yùn)動支)，口腔一側(cè)完全麻木，。對側(cè)又做了球囊壓迫術(shù)，病人未出現(xiàn)問題。通常如果病人一側(cè)術(shù)后遺有顯著麻木，可以盡量在對側(cè)施行顯微血管減壓術(shù)。多發(fā)性硬化病人特別容易發(fā)生雙側(cè)疼痛，據(jù)我們的經(jīng)驗，這些病人對雙側(cè)分期手術(shù)的耐受良好。球囊壓迫的作用機(jī)理關(guān)于三叉神經(jīng)損傷性質(zhì)的組織學(xué)研究顯示，球囊壓迫選擇性損傷傳導(dǎo)觸覺的有髓粗纖維，保留了傳導(dǎo)痛覺的元髓細(xì)纖維，這完全不同于已知的熱凝毀損術(shù)的選擇性損傷。球囊壓迫可能降低了感覺沖動的傳人，關(guān)閉了三叉神經(jīng)疼痛傳導(dǎo)通路的觸發(fā)開關(guān)。其他并發(fā)癥自1983年起，全世界已報告了多組球囊壓迫術(shù)病例，總數(shù)超過8000例，已見到以下一些并發(fā)癥：1例死亡。此例用的是銳利穿刺導(dǎo)針，刺人了卵圓孔，術(shù)后蛛網(wǎng)膜下腔出血導(dǎo)致腦積水，多次分流手術(shù)，后因感染死亡。通過使用鈍頭導(dǎo)針，現(xiàn)在已經(jīng)可以排除此類并發(fā)癥。另一例的導(dǎo)管據(jù)說插入了頸內(nèi)動脈(無并發(fā)癥)，如果導(dǎo)針沒有刺人頸內(nèi)動脈，很難想像會出現(xiàn)這種情況。有一組病例，使用了較小的3號Fogarty導(dǎo)管，報告有較高的復(fù)發(fā)率 。角膜感覺消失少有發(fā)生，通過使用壓力控制器，此種危險已大大下降。其他研究人員還報告了局麻下行球囊壓迫術(shù)，但是這放棄了球囊壓迫術(shù)的一個主要優(yōu)點(diǎn)即手術(shù)無痛15。短期的外展神經(jīng)無力也被觀察到。有兩例術(shù)后出現(xiàn)動靜脈瘺，一例位于硬腦膜，一例位于翼腭窩，因只是偶爾有雜音，均無需外科治療。還有一例病人上頜動脈形成動靜脈瘺并造成持續(xù)性雜音。這些經(jīng)驗表明，不要用銳利的導(dǎo)針穿刺卵圓孔?？偨Y(jié)經(jīng)皮三叉神經(jīng)半月節(jié)球囊壓迫術(shù)已使用了20年，證明是一種很有效而且安全的手術(shù)治療三叉神經(jīng)痛的方法，其復(fù)發(fā)率大致與半月節(jié)射頻電凝、半月節(jié)甘油注射及三叉神經(jīng)根顯微血管減壓術(shù)相似。此技術(shù)較半月節(jié)射頻電凝和半月節(jié)甘油注射方法簡單，因是在全麻下施行，病人無痛是此技術(shù)一大優(yōu)點(diǎn)。此技術(shù)也可以對三叉神經(jīng)的三支感覺根有一定的選擇，而且特別適合第一支疼痛的病人，因球囊壓迫選擇性地保留了傳導(dǎo)角膜感覺的無髓鞘纖維，其導(dǎo)致角膜反射消失的危險較小(使用壓力控制技術(shù))。與顯微血管減壓術(shù)不同，球囊壓迫術(shù)不是針對病因的治療，但此技術(shù)費(fèi)用低，侵襲性小，病人痛苦較少。因為此類病人可以是很難處理的，在選擇外科治療方法時，這些優(yōu)點(diǎn)顯得格外重要。最后，在醫(yī)療保健政策發(fā)生改變的環(huán)境下，球囊壓迫術(shù)的簡單和高效益使其成為治療三叉神經(jīng)痛的理想方法。

三叉神經(jīng)痛簡述

“三叉神經(jīng)痛”有時也被稱為“臉痛”，是在一種在面部三叉神經(jīng)分布區(qū)內(nèi)反復(fù)發(fā)作的陣發(fā)性劇烈神經(jīng)痛，三叉神經(jīng)痛是神經(jīng)科常見病之一，也是國際公認(rèn)的疑難雜癥之一。多數(shù)三叉神經(jīng)痛于40歲起病，多發(fā)生于中老年人，女性尤多，其發(fā)病右側(cè)多于左側(cè)。該病的特點(diǎn)是，在頭面部三叉神經(jīng)分布區(qū)域內(nèi)，發(fā)生驟發(fā)、驟停、閃電樣、刀割樣、燒灼樣、頑固性、難以忍受的劇烈性疼痛。說話、刷牙或微風(fēng)拂面時都會導(dǎo)致劇痛，三叉神經(jīng)痛患者常因此不敢洗臉、進(jìn)食，甚至連口水也不敢下咽，從而影響正常的生活和工作。有人稱此痛為“天下第一痛”。 三叉神經(jīng)是腦神經(jīng)中粗大的神經(jīng)之一，是感覺運(yùn)動混合神經(jīng)，也稱為第 V 對顱神經(jīng)。它從腦干部發(fā)出后，即分成較粗的感覺神經(jīng)根及較細(xì)的運(yùn)動神經(jīng)根。感覺神經(jīng)在穿出腦膜后匯成一個大的神經(jīng)節(jié)，即半月神經(jīng)節(jié)。這是神經(jīng)細(xì)胞之所在。分成三支周圍神經(jīng)，I支(視神經(jīng))支配額頂部。 II 支(上頜神經(jīng))分布面頰部。 III 支(下頜神經(jīng))分布于下頜區(qū)。 三叉神經(jīng)痛又名"痛性痙攣".是累及面部限于三叉神經(jīng)的一支或幾支分布區(qū)反復(fù)發(fā)作性短暫而劇烈的疼痛，是最典型的神經(jīng)痛。三叉神經(jīng)周圍分支自半月神經(jīng)節(jié)向前發(fā)出三個粗大的分支，由內(nèi)向外依次為眼神經(jīng)、上頜神經(jīng)及下頜神經(jīng)。 (1)眼神經(jīng)眼神經(jīng)為三支中最小的一支，屬于感覺神經(jīng)。由三叉神經(jīng)半月節(jié)的前內(nèi)緣分出，向前傳入海綿竇，經(jīng)海綿竇外側(cè)壁前行，長約厘米。在竇內(nèi)位于動眼神經(jīng)和滑車神經(jīng)的下方，外展神經(jīng)及頸內(nèi)動脈的外側(cè)。在竇壁的前部即分成三終支，為額神經(jīng)、淚腺神經(jīng)和鼻神經(jīng)。然后穿過硬腦膜，均經(jīng)眶上裂入眶內(nèi)。眼神經(jīng)有三個交通支，分別至動眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)及外展神經(jīng)，作為這些神經(jīng)內(nèi)的感覺纖維。 (2)上頜神經(jīng)上頜神經(jīng)全由感覺纖維組成，自半月神經(jīng)節(jié)前緣的中部起始，水平向前，沿海綿竇外側(cè)壁的下緣前行，經(jīng)圓孔出顱，翼腭窩位置很深，離面頰表面約5.5厘米-6厘米，由后方的蝶骨翼突，內(nèi)側(cè)的腭骨和前方的上頜骨圍成。翼腭窩可借眶睛裂與鼻腔相通，借翼上頜裂通向外側(cè)。在三叉神經(jīng)痛作上頜神經(jīng)封閉時，針尖即經(jīng)上頜裂入翼腭窩，就可刺到上頜神經(jīng)本干。上頜神經(jīng)在翼腭窩內(nèi)，分為如下若干支。 (3)下頜神經(jīng)下頜神經(jīng)為三叉神經(jīng)最大的分支，其感覺根自半月神經(jīng)節(jié)前外緣發(fā)出后，在卵圓孔處與運(yùn)動根合并，經(jīng)卵圓孔出顱腔。卵圓孔離面頰表面約4.5厘米-5厘米，正對下頜小頭的前下方，此處為三叉神經(jīng)痛時進(jìn)行下頜神經(jīng)封閉的部位。下頜神經(jīng)本干出卵圓孔后邊不遠(yuǎn)，即分為前小、后大兩股。下頜神經(jīng)干位于翼外肌和腭帆張肌之間，前側(cè)鄰接翼內(nèi)肌后緣，后側(cè)有腦膜中動脈，內(nèi)側(cè)為耳神經(jīng)節(jié)與之相連接自干發(fā)出腦膜支及翼內(nèi)肌神經(jīng)。