如何愛護(hù)你，小小寶貝－小于胎齡兒
早在1967年開始就有學(xué)者觀察到，胎兒出生體重小于同胎齡兒第10百分位者，圍產(chǎn)期死亡率明顯升高，于是，就將這部分新生兒定義為小于胎齡兒。隨著時(shí)間的推移，這部分孩子，除了在圍產(chǎn)期出現(xiàn)一些疾病的發(fā)病率升高，比如體溫調(diào)節(jié)障礙、低血糖、黃疸以及壞死性小腸結(jié)腸炎等；遠(yuǎn)期還常合并身材矮小、代謝綜合癥等，也有可能出現(xiàn)認(rèn)知能力低。那么，單純用出生體重作為標(biāo)準(zhǔn)，是否能夠準(zhǔn)確的反應(yīng)胎兒在宮內(nèi)的生長狀態(tài)呢？2011年國外的學(xué)者Odibo等通過對54287例新生兒進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)，單純通過新生兒出生體重標(biāo)準(zhǔn)診斷為小于胎齡兒的孩子，圍產(chǎn)期不良的結(jié)局發(fā)生率與正常體重出生的胎兒相比，未發(fā)現(xiàn)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。這又如何解釋呢？因?yàn)楦鶕?jù)目前對于小于胎齡兒的簡單定義（出生體重低于同胎齡同性別新生兒體重的第10百分位或低于平均體重2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差的新生兒）這里面就包括了2類胎兒：一種是生理性的小于胎齡兒，出生體重低，大多數(shù)與母親身高、體重、種族、產(chǎn)次、妊娠期不良嗜好等有關(guān)。這類孩子在圍產(chǎn)期較少出現(xiàn)不良結(jié)局。另一種，則是病理因素導(dǎo)致的宮內(nèi)生長遲緩，胎兒未達(dá)到遺傳的全部生長潛能。這一類孩子可以診斷胎兒生長受限（fetal growth restriction，F(xiàn)GR）。診斷胎兒生長受限（FGR）的孩子，圍產(chǎn)期死亡率為正常胎兒的4-6倍，占圍產(chǎn)兒死亡總數(shù)的42.3%，遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生率高于宮內(nèi)發(fā)育正常的胎兒。胎兒生長受限與母親妊娠期發(fā)生的合并癥有關(guān)，比如高血壓、糖尿病、子癇前期、慢性腎病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、嚴(yán)重的心肺疾病等。此外其它影響子宮胎盤功能、血流灌注、營養(yǎng)物質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)的妊娠期病理性因素、孕婦吸毒、酗酒吸煙同樣影響胎兒的生長。另外胎兒的先天畸形、染色體異常、基因突變也會出現(xiàn)胎兒生長受限。那么到底如何更好的評價(jià)低體重出生的新生兒？近年來很多國家和地區(qū)，定義小于胎齡兒，除了基于新生兒的出生體重，都在致力于研究個(gè)性化胎兒生長標(biāo)準(zhǔn)，并且通過計(jì)算機(jī)軟件估算胎齡相關(guān)最適體重。個(gè)性化胎兒生長標(biāo)準(zhǔn)，綜合考慮了影響胎兒生長的個(gè)體因素，根據(jù)父母及胎兒特征，制定個(gè)性化胎兒生長標(biāo)準(zhǔn)，更有效的評估胎兒生長是否處于正常狀態(tài)?；趥€(gè)性化胎兒生長標(biāo)準(zhǔn)診斷的小于胎齡兒多屬于病理性的胎兒生長受限（FGR）。目前我國香港已經(jīng)建立個(gè)性化胎兒生長標(biāo)準(zhǔn)，內(nèi)地正在研究制定中。重點(diǎn)來了，敲黑板！！小于胎齡兒在幼兒期、成年后關(guān)注重點(diǎn)有所不同首先來說說幼兒期典型的小于胎齡兒由于先天發(fā)育不足，在出生后的前12個(gè)月都會經(jīng)歷一段加速線性生長時(shí)期，80-90%的孩子身高能夠達(dá)到同齡兒童身高的-2SD以上。追趕生長一般在2歲接近完成。有一小部分孩子，難以達(dá)到正常身材，需要生長激素的治療。怎么知道孩子是否存在追趕生長呢？需要家長和醫(yī)生密切監(jiān)測孩子身高增長速度，一般每半年、1年測一次身高。美國FDA推薦2歲時(shí)還沒有追趕回來的小于胎齡兒就可以開始應(yīng)用生長激素治療；歐洲的規(guī)定是患兒超過4歲，身高小于同齡兒童身高的-2.5SD可以啟動生長激素治療。目前我國建議小于胎齡兒在超過4歲以后，身高仍低于同齡兒童身高的-2SD，可以接受生長激素的治療。一般來說，治療啟動越早，治療效果越好，當(dāng)然，也要結(jié)合孩子接受治療的依從性，具體決定治療啟動的時(shí)間。為什么有的孩子會出現(xiàn)追趕生長，不需要生長激素治療，而有一小部分孩子沒有顯著的追趕生長呢？首先，如果胎兒存在先天畸形、染色體異常、基因突變，從而出現(xiàn)宮內(nèi)胎兒生長受限，這樣的孩子很難出現(xiàn)自發(fā)的追趕生長，往往出現(xiàn)特定典型的體征，醫(yī)生在查體時(shí)不難發(fā)現(xiàn)，可以進(jìn)行相關(guān)診斷性檢查，進(jìn)行明確。對于非上述情況的小于胎齡兒，出現(xiàn)追趕生長的機(jī)制目前仍不清楚。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為與胰島素水平有一定的關(guān)系。在喂養(yǎng)上，不主張大量的進(jìn)食，小于胎齡兒胰島素水平升高是一把雙刃劍，它在促生長的同時(shí)加重胰島素抵抗，與成年后，甚至青少年期代謝綜合癥的發(fā)生率增高有密切關(guān)系。所以，我們建議一定要給孩子合理均衡飲食，多曬太陽，保證維生素D水平達(dá)標(biāo)，盡量增加孩子的彈跳運(yùn)動，促進(jìn)長骨骨骺之間的摩擦，有利于長骨的增長。此外重要的是，保證孩子優(yōu)質(zhì)睡眠，正常情況下，在睡眠時(shí)才有生長激素的分泌高峰。小于胎齡兒長大以后需要關(guān)注哪方面？目前有學(xué)者認(rèn)為，小于胎齡兒宮內(nèi)不良生存環(huán)境，是日后出現(xiàn)胰島素抵抗的原因之一，成年后，甚至在青少年就出現(xiàn)期代謝綜合癥、早發(fā)糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)高于正常出生體重者。所以，小于胎齡兒出生后，在幼兒期要重點(diǎn)關(guān)注孩子的身高以及智力水平，隨著年齡的增長，要更多的關(guān)注血糖血脂、胰島素水平等代謝指標(biāo)，預(yù)防代謝性疾病的發(fā)生。了解了這些知識，就能更好的愛護(hù)小小寶貝－小于胎齡兒。參考文獻(xiàn)：【1】Figueras F,Gardosi J.Intrauterine growth restriction new concepts in antenatal surveillance,diagnosis,and management[J].Am J Obstet Gynecol,2011,204:288-300.【2】Cruz-Martinez R,Figueras F,Hernandez-Andrade E,et al.Longitudinal brain perfusion changes in near-term small-for-gestational-age fetuses as measured by spectral Doppler indices or by fractional moving blood volume[J].Am J Obstet Gynecol,2010,203:42,el-6.【3】Odibo AO,Francis A,Cahill AG,et al.Association between pregnancy complications an small-for-gestational-age birth weight delined by customized fetal growth standard versus a population-based standard[J].J Matren Fetal Neonatal Med,2011.24:411-417.
張昱 北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院通州院區(qū) 內(nèi)分泌科
