血液科

多發(fā)性骨髓瘤是一種克隆性漿細(xì)胞異常增殖的惡性腫瘤，其發(fā)病率在血液惡性腫瘤中排第2位，多發(fā)于中老年人，患者男性的中位年齡為62歲，女性的中位年齡為61歲。目前仍無(wú)法治愈。隨著新藥不斷問(wèn)世及檢測(cè)手段的提高，多發(fā)性骨髓瘤的診斷和治療得以不斷改進(jìn)和完善。多發(fā)性骨髓瘤常見(jiàn)的癥狀包括骨髓瘤相關(guān)器官功能損傷的表現(xiàn)，即"CRAB"癥狀：血鈣增高(calcium elevation)，腎功能損害(renal insufficiency)，貧血(anemia)，骨病(bone disease)，以及淀粉樣變性等靶器官損害等相關(guān)表現(xiàn)。傳統(tǒng)療效標(biāo)準(zhǔn)包括嚴(yán)格意義的完全緩解(sCR)、完全緩解(CR)、非常好的部分緩解(VGPR)、部分緩解(PR)、微小緩解(MR)、疾病穩(wěn)定(SD)、疾病進(jìn)展(PD)。MRD療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)包括持續(xù)MRD陰性、流式MRD陰性、測(cè)序MRD陰性和原有影像學(xué)陽(yáng)性的MRD陰性。MRD檢測(cè)在CR的基礎(chǔ)上進(jìn)行。下文各療效評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)中，"連續(xù)兩次檢測(cè)"是指在開(kāi)始新的治療方案之前的任意時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行的兩次檢測(cè)。一、傳統(tǒng)的IMWG療效標(biāo)準(zhǔn)1．sCR(嚴(yán)格意義的完全緩解)：滿足CR標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上加上血清游離輕鏈(FLC)比值正常以及經(jīng)免疫組化證實(shí)骨髓中無(wú)克隆性漿細(xì)胞。骨髓克隆性漿細(xì)胞的定義為應(yīng)用免疫組化方法檢測(cè)連續(xù)兩次κ/λ>4∶1或<1∶2(分別針對(duì)κ型和λ型患者，計(jì)數(shù)≥100個(gè)漿細(xì)胞)。2．CR(完全緩解)：血清和尿免疫固定電泳陰性，軟組織漿細(xì)胞瘤消失，骨髓中漿細(xì)胞<5%；對(duì)僅依靠血清FLC水平作為可測(cè)量病變者，除了滿足以上CR標(biāo)準(zhǔn)外，還要求血清FLC的比值連續(xù)兩次評(píng)估均恢復(fù)正常(0.26～1.65)。3．VGPR(非常好的部分緩解)：血清蛋白電泳檢測(cè)不到M蛋白，但血清和尿免疫固定電泳仍陽(yáng)性；或M蛋白降低≥90%且尿M蛋白<100 mg/24 h；在僅依靠血清FLC作為可測(cè)量病變的患者，除滿足以上VGPR的標(biāo)準(zhǔn)外，還要求連續(xù)兩次受累和未受累血清FLC之間的差值縮小>90%。4．PR(部分緩解)：(1)血清M蛋白減少≥50%，24 h尿M蛋白減少≥90%或降至<200 mg/24 h；(2)如果血清和尿中M蛋白無(wú)法檢測(cè)，則要求受累與未非受累血清FLC之間的差值縮小≥50%，以替代M蛋白標(biāo)準(zhǔn)；(3)如果血清和尿中M蛋白以及血清FLC都不可測(cè)定，并基線骨髓漿細(xì)胞比例≥30%時(shí)，則要求骨髓內(nèi)漿細(xì)胞數(shù)目減少≥50%；(4)除了上述標(biāo)準(zhǔn)外，如果基線存在軟組織漿細(xì)胞瘤，則要求可測(cè)量病變SPD(最大垂直徑乘積之和)縮小≥50%。以上指標(biāo)均需連續(xù)兩次評(píng)估，同時(shí)應(yīng)無(wú)新的骨質(zhì)病變發(fā)生或原有骨質(zhì)病變進(jìn)展的證據(jù)。5．MR(微小緩解)(僅用于難治/復(fù)發(fā)MM的評(píng)價(jià))：血清M蛋白減少25%～49%并且24 h尿輕鏈減少50%～89%。如果基線存在軟組織漿細(xì)胞瘤，則要求可測(cè)量病變SPD縮小25%～49%。溶骨性病變的數(shù)量和大小沒(méi)有增加(可允許壓縮性骨折的發(fā)生)。6．SD(疾病穩(wěn)定)：不符合CR、VGPR、PR、MR及PD標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)無(wú)新的骨質(zhì)病變或原有骨質(zhì)病變進(jìn)展的證據(jù)。7．PD(疾病進(jìn)展)：符合以下1項(xiàng)即可(以下所有數(shù)據(jù)均與獲得的最低數(shù)值相比)：(1)血清M蛋白升高≥25%(升高絕對(duì)值≥5 g/L)或M蛋白增加≥10 g/L(基線血清M蛋白≥50 g/L時(shí))；(2)尿M蛋白升高≥25%(升高絕對(duì)值≥200 mg/24 h)；(3)如果血清和尿M蛋白無(wú)法檢出，則要求受累與非受累血清FLC之間的差值增加≥25%(增加絕對(duì)值>100 mg/L)；(4)如果血清和尿中M蛋白以及血清FLC都不可測(cè)定，則要求骨髓漿細(xì)胞比例升高≥25%(增加絕對(duì)值≥10%)；(5)出現(xiàn)新的軟組織漿細(xì)胞瘤病變：原有1個(gè)以上的可測(cè)量病變SPD從最低點(diǎn)增加≥50%，或原有的≥1 cm的病變其長(zhǎng)軸增加≥50%；(6)循環(huán)漿細(xì)胞增加≥50%(在僅有循環(huán)中漿細(xì)胞作為可測(cè)量病變時(shí)應(yīng)用，絕對(duì)值要求至少為200個(gè)細(xì)胞/μl)。8．臨床復(fù)發(fā)(clinical relapse)：符合以下1項(xiàng)或多項(xiàng)：(1)出現(xiàn)新的骨病變或者軟組織漿細(xì)胞瘤(骨質(zhì)疏松性骨折除外)；(2)明確的(可測(cè)量病變SPD增加50%且絕對(duì)值≥1 cm)已有的漿細(xì)胞瘤或骨病變?cè)黾樱?3)高鈣血癥；(4)Hb下降≥20 g/L(與治療或非MM因素?zé)o關(guān))；(5)從MM治療開(kāi)始血肌酐上升≥176.8 μmol/L(2 mg/dl)并且與MM相關(guān)；(6)血清M蛋白相關(guān)的高黏滯血癥。9．CR后復(fù)發(fā)(relapse from complete response)：符合以下1項(xiàng)之一：(1)免疫固定電泳證實(shí)血或尿M蛋白再次出現(xiàn)；(2)骨髓漿細(xì)胞比例≥5%；(3)出現(xiàn)PD的任何其他表現(xiàn)。二、IMWG MRD療效標(biāo)準(zhǔn)(以下療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)目前國(guó)內(nèi)大多數(shù)單位尚無(wú)法開(kāi)展)1．持續(xù)MRD陰性(sustained MRD-negative)：新一代流式(new generation flow，NGF)或新一代測(cè)序(new generation sequencing，NGS)檢測(cè)骨髓MRD陰性并且影像學(xué)檢測(cè)陰性，至少間隔1年兩次檢測(cè)均為陰性。進(jìn)一步的評(píng)估用MRD陰性持續(xù)時(shí)間描述，例如"5年MRD陰性"。2．流式MRD陰性(flow MRD-negative)：NGF檢測(cè)顯示骨髓無(wú)表型異常的克隆性漿細(xì)胞，流式采用EuroFlow標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程(或者應(yīng)用經(jīng)過(guò)驗(yàn)證的等效方法)，最低檢測(cè)敏感度為105個(gè)有核細(xì)胞中可檢測(cè)出1個(gè)克隆性漿細(xì)胞。3．測(cè)序MRD陰性(sequencing MRD-negative)：NGS檢測(cè)顯示骨髓無(wú)克隆性漿細(xì)胞，克隆定義為應(yīng)用LymphoSIGHT平臺(tái)(或者經(jīng)過(guò)驗(yàn)證的等效方法)進(jìn)行DNA測(cè)序，未發(fā)現(xiàn)有兩個(gè)相同的序列。最低檢測(cè)敏感度為105個(gè)有核細(xì)胞中可檢測(cè)出1個(gè)克隆性漿細(xì)胞。4．原有影像學(xué)陽(yáng)性的MRD陰性(imaging-positive MRD-negative)：要求NGF或NGS檢測(cè)MRD陰性，并且原有PET-CT上所有高代謝病灶消失，或者病灶標(biāo)準(zhǔn)攝取值(SUV)低于縱隔血池，或者低于周圍正常組織的SUV值。5．MRD陰性后復(fù)發(fā)(relapse from MRD negative)：失去MRD陰性狀態(tài)(NGF或者NGS證實(shí)存在克隆性漿細(xì)胞，或影像學(xué)提示MM復(fù)發(fā))；固定電泳或蛋白電泳檢測(cè)血清或尿中M蛋白再現(xiàn)；骨髓中克隆漿細(xì)胞≥5%；出現(xiàn)任何其他疾病進(jìn)展情況(例如新的漿細(xì)胞瘤、溶骨性破壞或高鈣血癥)。

近年來(lái)惡性腫瘤（癌癥）發(fā)病率明顯上升，我國(guó)發(fā)病人數(shù)約400萬(wàn)人，死亡約233.8萬(wàn)人。平均每天超過(guò)1萬(wàn)人被確診為癌癥，每分鐘有7.5個(gè)人被確診為癌癥。與歷史數(shù)據(jù)相比，癌癥負(fù)擔(dān)呈持續(xù)上升態(tài)勢(shì)。近10多年來(lái)，惡性腫瘤發(fā)病率每年保持約3.9％的增幅，死亡率每年保持2.5％的增幅。有研究表明：90%-95%的惡性腫瘤與外在因素有關(guān)，其中飲食占30-35%、煙草占25-30%、肥胖占10-20%、酒精占4-6%。由此可見(jiàn)，惡性腫瘤是一種營(yíng)養(yǎng)、飲食、運(yùn)動(dòng)及生活方式相關(guān)性疾病。所以預(yù)防腫瘤性疾病，自我的健康管理尤其重要，要做好全面的生活方式醫(yī)學(xué)管理并不容易，給出以下建議：第一，規(guī)律的運(yùn)動(dòng)，要有計(jì)劃和適合自己的運(yùn)動(dòng)方式，每周至少鍛煉4-5天，每天持續(xù)30分鐘的中強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)。第二，不抽煙、不喝酒，從上表看男性肺癌發(fā)病率非常高，與吸煙關(guān)系很大。第三，低鹽、低脂飲食，避免肥胖。第五、規(guī)律作息，避免熬夜，熬夜會(huì)增加癌癥的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。

我國(guó)近年惡性腫瘤（癌癥）發(fā)病約400萬(wàn)人，死亡約250萬(wàn)人。平均每天超過(guò)1萬(wàn)人被確診為癌癥，每分鐘有7.5個(gè)人被確診為癌癥。與歷史數(shù)據(jù)相比，癌癥負(fù)擔(dān)呈持續(xù)上升態(tài)勢(shì)。近10多年來(lái)，惡性腫瘤發(fā)病率每年保持約3.9％的增幅，死亡率每年保持2.5％的增幅。 我國(guó)惡性腫瘤發(fā)病情況有以下特征：第一、我國(guó)主要的惡性腫瘤依次為肺癌、肝癌、上消化系統(tǒng)腫瘤及結(jié)直腸癌、女性乳腺癌等。肺癌位居男性發(fā)病第1位，而乳腺癌為女性發(fā)病首位。第二、男性惡性腫瘤發(fā)病相對(duì)女性較高，且發(fā)病譜構(gòu)成差異較大。甲狀腺癌近年來(lái)增幅較大，在女性惡性腫瘤發(fā)病譜中目前已位居發(fā)病第4位。男性前列腺癌近年來(lái)的上升趨勢(shì)明顯，已位居男性發(fā)病第6位。第三、城鄉(xiāng)惡性腫瘤發(fā)病水平逐漸接近，惡性腫瘤負(fù)擔(dān)差異仍然較為明顯，表現(xiàn)在城市惡性腫瘤發(fā)病率高于農(nóng)村，而農(nóng)村惡性腫瘤死亡率高于城市。這可能與城鄉(xiāng)癌譜構(gòu)成差異有關(guān)，農(nóng)村地區(qū)主要癌種以上消化系統(tǒng)腫瘤如食管癌、胃癌、肝癌等預(yù)后較差的惡性腫瘤為主，城市地區(qū)則以結(jié)直腸癌和乳腺癌等惡性腫瘤高發(fā)。第四、從年齡分布看，惡性腫瘤的發(fā)病隨年齡的增加而上升。40歲以下青年人群中惡性腫瘤發(fā)病率處于較低水平，從40歲以后開(kāi)始快速升高，發(fā)病人數(shù)分布主要集中在60歲以上，到80歲年齡組達(dá)到高峰。不同惡性腫瘤的年齡分布均有差異。第五、在過(guò)去的10余年里，惡性腫瘤生存率呈現(xiàn)逐漸上升趨勢(shì)，目前我國(guó)惡性腫瘤的5年相對(duì)生存率約為40.5％，與10年前相比，我國(guó)惡性腫瘤生存率總體提高約10個(gè)百分點(diǎn)，但是與發(fā)達(dá)國(guó)家還有很大差距。