骨科

慢性化骨髓炎慢性化骨髓炎中醫(yī)定義：附骨疽又稱骨癰、貼骨癰，凡毒氣深沉，結(jié)聚于骨而發(fā)生的深部膿瘍。因潰后常脫出敗骨，故又有多骨疽、朽骨疽、咬骨疽之稱。慢性化骨髓炎西醫(yī)定義：慢性化膿性骨髓炎是由急性化膿性骨髓炎治療不及時(shí)或治療不徹底形成。具有骨質(zhì)破壞、死骨形成、竇道經(jīng)久不愈，反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)，是臨床常見病、多發(fā)病。一、診斷（一）中醫(yī)診斷1、參照：《中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)-中醫(yī)骨傷科》ZY／T001.1-94。2、診斷要點(diǎn)：常有明顯化膿性病灶存在，或有外傷，感受風(fēng)寒濕邪等誘發(fā)因素。形體消瘦，面色自光白，神疲乏力，食欲不振，自汗或盜汗，舌淡苔白，脈細(xì)弱。3、中醫(yī)鑒別診斷（1）流注發(fā)于肌肉深部，并不附筋著骨；具有一處未愈他處又起的特點(diǎn)；潰后一般不會(huì)損骨，故病程較短，愈合較快。 （2）流痰好發(fā)于骨關(guān)節(jié)間；初起局部和全身癥狀均不明顯；化膿遲緩，約6個(gè)月至一年以上；潰后膿水清稀，夾有敗絮樣物質(zhì)；常可造成殘廢。（二） 西醫(yī)診斷1、參照《外科學(xué)》7版（吳在德，人民衛(wèi)生出版社，2008年）。2、診斷要點(diǎn)：（1）有急性骨髓炎或開放性骨折合并感染的病史。（2）常有一個(gè)或多個(gè)瘺管，反復(fù)排出膿液或死骨。膿出不暢時(shí)，局部疼痛、腫脹、焮熱。（3）X線照片檢查可見死骨、空洞和新生骨的包殼。3、西醫(yī)鑒別診斷（1）骨結(jié)核：病情發(fā)展緩慢，無急性發(fā)作史。全身常有低熱、盜汗、乏困無力、消瘦等結(jié)核中毒癥狀的竇道形成，膿液稀薄，夾有干酪樣壞死。X線表現(xiàn)以破壞為主。（2）骨梅毒：有梅毒病史，骨梅毒多是晚期梅毒的表現(xiàn)。病變部位多在骨干，呈現(xiàn)多發(fā)增生性改變。X線檢查骨膜反應(yīng)顯著，呈花邊樣。USR試驗(yàn)陽性。二、中西醫(yī)結(jié)合治療1、急性發(fā)作期，熱度型1、臨床表現(xiàn)（1）中醫(yī)臨床表現(xiàn)：高熱惡寒，舌紅苔黃厚而干，脈弦數(shù)有力。（2）西醫(yī)臨床表現(xiàn)：病灶局部掀紅灼熱，腫脹劇痛，膿腫破潰者膿液稠厚而臭。2、中西醫(yī)結(jié)合治療（1）中藥治療內(nèi)治法：清熱解毒，托里排膿。方藥：慢性骨髓炎1號(hào)生黃芪30g 山甲10g 川芎15g 當(dāng)歸15g 皂角15g 金銀花20g 野菊花15g 蒲公英15g 紫花地丁15g 紫背天葵10g用法：水煎，日一劑，早晚2次口服，傷口愈合后繼續(xù)口服3個(gè)月。外治法：骨髓炎外洗方藥物組成：透骨草30ｇ，生大黃30ｇ，黃芩30ｇ，黃柏30ｇ，蒲公英30ｇ，紫花地丁30ｇ，川牛膝30ｇ，蒼術(shù)30ｇ，苦參30ｇ，土茯苓40ｇ，紅花20ｇ。用法：水煎，外洗潰瘍創(chuàng)面，以紗條填塞竇道，或?qū)?chuàng)面或竇道浸泡藥液中，每日一次，每次30分鐘。（2）西醫(yī)治療取分泌物做細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)，選取敏感抗生素治療，3、療效評(píng)估：2007年以來中西醫(yī)結(jié)合治療本期慢性化骨髓炎患者56例，治愈率70%，有效率：95％，無效率：5％。在此期治療主要以中藥治療為主，輔以抗生素治療，無不良反應(yīng)發(fā)生，患者免受手術(shù)等有創(chuàng)治療，口服中藥價(jià)格低廉，為患者減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。2、慢性期，氣血兩虛型1、臨床表現(xiàn)（1）中醫(yī)臨床表現(xiàn)：倦怠氣短，舌淡苔薄白，脈細(xì)無力。（2）西醫(yī)臨床表現(xiàn)：肉芽灰白，膿汁清稀，面色蒼白無華。2、中西醫(yī)結(jié)合治療（1）中藥治療內(nèi)治法：扶正托毒，益氣化瘀。方藥：慢性骨髓炎2號(hào)。白術(shù)15g 當(dāng)歸20g 黃芪30g 白芍15g 茯苓15g 陳皮10g 附子6g 木香10g 甘草10g 川芎15g 山甲10g 人參10g用法：水煎，日一劑，早晚2次口服，傷口愈合后繼續(xù)口服慢性骨髓炎1號(hào)方3個(gè)月。外治法：生肌玉紅膏藥物組成：當(dāng)歸60g、白芷15g、甘草36g、紫草9g、血竭12g、輕粉12g、凡士林500g。性狀：本品為深紅色軟膏劑，氣芳香。用法用量：將前四味藥放入凡士林中熬枯去渣，加入研成細(xì)末的血竭、輕粉后攪拌均勻即可外用，將患處潰瘍創(chuàng)面清洗干凈，軟膏涂抹于紗布，以紗布填塞竇道，每日一次。注意事項(xiàng)：用前洗凈患處，破損皮膚勿用，過敏體質(zhì)慎用。（2）西醫(yī)治療藥物+病灶清除術(shù)，選取敏感抗生素；刮除骨腔內(nèi)壞死組織和其周圍的纖維包膜。用生理鹽水沖洗骨腔。切除骨腔周邊的硬化骨，至骨面滲出鮮血。應(yīng)在不損害該骨的承重能力情況下，盡量做到徹底清除病灶?，F(xiàn)存已有竇道者，用刮匙、咬骨鉗等進(jìn)行病灶清理；如竇道崎嶇、或較深在，亦須另選入路或擴(kuò)大原竇道入口以利操作。術(shù)后放置引流，皮膚不能覆蓋者用油砂填塞3、療效評(píng)估：2007年以來中西醫(yī)結(jié)合治療本期慢性化骨髓炎患者63例，治愈率65%，有效率：90％，無效率：10％。在此期治療主要以手術(shù)為主，輔以抗生素+中藥治療，無不良反應(yīng)少，患者術(shù)后康復(fù)時(shí)間縮短，多數(shù)患者愿意接受。三、治療難點(diǎn)如何促使死骨溶解和死腔消除，但是最關(guān)鍵的是骨膜的再生以及與骨組織的融合。任何藥物都難以達(dá)到骨髓腔內(nèi)，多數(shù)患者對(duì)大多數(shù)抗生素不敏感，單純藥物治療難以治愈；骨髓炎手術(shù)治療對(duì)去除病灶有積極作用，但無法確保無細(xì)菌殘留，導(dǎo)致患者術(shù)后復(fù)發(fā)，解決措施：中西醫(yī)結(jié)合治療是關(guān)鍵，治療須對(duì)癥候進(jìn)行辨證施治，綜合治療。重點(diǎn)對(duì)全身氣血盛衰的調(diào)整，其次是局部治療，包括清灶、死骨剔除、死腔打開、炎性肉芽組織清掃等。以往抗生素水泥灌注具有一定療效，但水泥無法吸收，目前國內(nèi)存在新型人工骨：納米骨，納米材料增加了材料表面粗糙度，減小了表面顆粒的大小及孔隙直徑，使材料溶解性提高，生物降解性好；表面親水性增加，可以吸附更多細(xì)胞于材料表面，我們正在探索，載藥納米骨治療骨髓炎的方法。另外,VSD應(yīng)用有助治療效果

心中的傷與痛：醫(yī)生拿什么去面對(duì)？健康時(shí)報(bào) 2013-09-12 分享■有一次，史毅小組費(fèi)盡全力，沒能把患者救過來，但他們遇到了極其通情達(dá)理的患者家屬，沒有抱怨醫(yī)生還表示感謝。下班走的時(shí)候，那位家屬在樓道里，他們感到無法面對(duì)，最后大家沒走正門，而是跳窗戶走的，好在辦公室在一樓?！觥把笱蟮牟∏閻夯呀?jīng)失去手術(shù)的機(jī)會(huì)，我非常抱歉，帶著洋洋回家吧?！边@句話一說出口，洋洋爸爸眼圈瞬間變紅，期望的雙眼緊緊地盯著他……這個(gè)眼神，在顧晉教授腦海里久久不能消散，至今令他備感自責(zé)?！隽桎h說，醫(yī)生要做觀世音菩薩，觀——認(rèn)真觀察患者病情；世——世事洞明，深刻認(rèn)識(shí)自己所處的時(shí)代，找準(zhǔn)自己的位置。音——能夠傾聽別人的聲音和不同的聲音；菩薩——有一顆悲天憫人的菩薩心腸，不論貧富貴賤，都能一視同仁。IC供圖整天跟死神搶奪生命，勝少輸多，最終都要無奈面對(duì)的群體——醫(yī)生，他們心中的傷與痛，很少有人關(guān)注已經(jīng)凌晨兩點(diǎn)多了，魏永祥又打開臺(tái)燈，把手術(shù)方案看了一遍，早上一上班就要給一位8歲的男孩做頜面部的腫瘤切除術(shù)了，他總感到有些地方還不踏實(shí)，還要再細(xì)細(xì)推敲一下。如今，10多年過去了，那個(gè)小男孩已經(jīng)長成了健健康康的大小伙子，從同仁到朝陽再到安貞，魏永祥因工作崗位變動(dòng)調(diào)到哪里，孩子始終沒有中斷與魏大夫的聯(lián)系。已經(jīng)就任北京安貞醫(yī)院院長的魏永祥說，我們已經(jīng)成了親戚了，孩子的父親就說，孩子離開誰都行，就是離不開您。離開您，就活不了了。定期復(fù)查，調(diào)藥，十多年就這么下來了。史毅（化名）原來是北京某醫(yī)院外科醫(yī)生，行醫(yī)十年后，他改行做了醫(yī)學(xué)教育工作，但讓他最難忘記的還是在臨床那十年?？?、累、無奈、絕望、欣慰，可謂五味俱全。史毅記得最深的一件事是他們小組連續(xù)手術(shù)14個(gè)小時(shí)，終于把一名車禍患者救過來了，幾個(gè)人幾乎累散了架，橫七豎八坐靠在手術(shù)室的墻角喘口氣。剛坐下，就看到同樣勞累了一個(gè)晚上的麻醉師搖搖晃晃到了病人跟前，伸手要去拔病人的呼吸機(jī)管子。史毅幾乎是跳起來的，一腳就把麻醉師踹翻，大吼道：你瘋了！想干什么！麻醉師這才醒悟過來，連打了自己幾個(gè)耳光，說，糊涂了，糊涂了，把管子當(dāng)成扶手了。差點(diǎn)出大事！還有一次，史毅小組費(fèi)盡全力，沒能把患者救過來，但他們遇到了通情達(dá)理的患者家屬，沒有抱怨而是對(duì)醫(yī)生們表示感謝，還勸他們別太難過，怨不得醫(yī)生。史毅說，下班走的時(shí)候，那位家屬在樓道里，他們感到無法面對(duì)，最后大家沒走正門，而是跳窗戶走的，好在辦公室在一樓。在美國紐約撒拉納克湖畔有一座墓碑，幾乎來自世界各地的醫(yī)務(wù)工作者們到了這里，都要去看看那塊著名的墓志銘：有時(shí)是治愈，常常是幫助，總是去安慰。說出了醫(yī)生的心聲，醫(yī)學(xué)的作用是有限的，更多的是關(guān)懷和安慰。我們常常關(guān)注于某種重病患者被救活的新聞，常常慨嘆某位醫(yī)生的妙手回春，但也常常忘記了，醫(yī)生在與疾病作斗爭(zhēng)的過程中，勝利只是階段性的，最終是失敗，人終究是要走向死亡的，死亡的最終方式都是疾病。醫(yī)生負(fù)責(zé)管理的就是生死之間的最大不確定性或者是人生最大的困境。這個(gè)整天跟死神搶奪生命，勝少輸多，最終都要無奈面對(duì)的群體——醫(yī)生，他們心中的傷與痛，很少有人關(guān)注和關(guān)心。活生生的人，前一秒鐘還在和你說話，后一秒鐘，就消失了，那是一種說不清道不明的酸楚和無奈“活生生的人，前一秒鐘還在和你說話，后一秒鐘，就沒了氣息，那是一種說不清道不明的難受，”畢業(yè)后去急診科上班的第二天，就讓田明（化名）一下子感到生命的脆弱，盡管時(shí)隔5年，山西某醫(yī)院急診科的田明還能清楚地回憶起當(dāng)時(shí)的場(chǎng)景。那天來了一位車禍患者，是一個(gè)20來歲的小伙子，推他做術(shù)前檢查時(shí)，為了不讓他昏迷、失去意識(shí)，一路上田明都在噼里啪啦地跟他說話，他也能微弱地回應(yīng)田明。但拍完CT回來的路上，他剛和田明說完一句話，突然就沒聲了，田明趕緊摸他的大動(dòng)脈，沒有跳動(dòng)了！便開始慌忙地給他做胸部按壓急救，做了一個(gè)多小時(shí)，就是停不下來，希望奇跡到來。五年中，田明不記得經(jīng)歷了多少例生死離別的病人，很多醫(yī)生已變得冷靜，但田明每次遇到心里都有一種難以言表的發(fā)酸。很多患者家屬看到病人去世，都悲天蹌地，看到一旁的醫(yī)生卻表情冷靜，認(rèn)為是醫(yī)生職業(yè)冷漠。其實(shí)，每天回家路上，心情好壞都與當(dāng)天病人的狀況直接相關(guān)，田明說，她的腦子里每天回家路上都會(huì)反復(fù)閃過：為什么會(huì)這樣？如果能……或許就……這樣的問題，想忘也忘不掉，“媽媽總是勸我不能把路也當(dāng)成急診室、家也當(dāng)成急診室，家人跟著都累了，但這就是真實(shí)的感受，每天回家我都會(huì)和他們嘮叨幾句病人的情況，說完情緒會(huì)好點(diǎn)，家里成了我情緒排泄的出口，不能讓病人承受?！毙g(shù)后十分之一的失敗率，在半年內(nèi)連續(xù)遭遇兩例，感覺不僅是無奈，甚至?xí)行┙^望顱頸交界畸形手術(shù)是神經(jīng)外科較高難度的手術(shù)，解放軍總醫(yī)院神經(jīng)外科作為全國該學(xué)科的排頭兵，理論上10%的術(shù)后癥狀加重比率，余新光教授及其團(tuán)隊(duì)做過近800例這種手術(shù)，僅有4~5例出現(xiàn)。而蹊蹺的是最近半年竟然就有兩位患者出現(xiàn)意外，面對(duì)如此意外，余新光教授用了“絕望”來形容當(dāng)時(shí)的心情。第一位患者是個(gè)12歲的小姑娘，術(shù)前已經(jīng)出現(xiàn)呼吸不暢的癥狀，畸形的骨頭把脊髓壓成了像線那么細(xì)，位置就在腦干前面，僅僅隔著一層比紙還薄的腦膜，要把畸形的骨頭拿掉，手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)可想而知，北京很多大醫(yī)院的專家都婉拒了這臺(tái)手術(shù)。余新光教授接下了，而且出現(xiàn)了術(shù)后病情加重的意外，小姑娘術(shù)后不能自主呼吸，完全要靠呼吸機(jī)?！靶」媚锷眢w太虛了，用了各種辦法進(jìn)行營養(yǎng)治療，消化吸收也很有限，根本沒有力氣呼吸，也吸收不了營養(yǎng)”，余新光教授看在眼里，急在心里。盡管這些風(fēng)險(xiǎn)已早告知患者家屬，但他還是默默做了一件事：自己掏了2萬多塊錢，買了臺(tái)簡易的呼吸機(jī)給小姑娘用，“患者條件不太好，醫(yī)院呼吸機(jī)的費(fèi)用太貴，能替她省點(diǎn)就省點(diǎn)吧?！本驮谛」媚镞€帶著呼吸機(jī)躺在醫(yī)院時(shí)，另一位小患者，同樣的病情、同樣被其他醫(yī)院婉拒，又來到余新光主任面前，“周圍所有的人都在勸，別再接這個(gè)燙手的山芋了”，余新光教授說，但管不住手也管不住心，就是這么“寸”，術(shù)后同樣的險(xiǎn)情又一次上演，小患者呼吸困難也加重了，上了呼吸機(jī)，在神外的手術(shù)臺(tái)上工作了二十多年的余教授，經(jīng)歷過無數(shù)生死時(shí)速的大場(chǎng)面，“在那一刻我真是感到很絕望、無助，甚至有些后悔，自己怎么不聽勸??！”?！吧窠?jīng)外科醫(yī)生就像在加固一堵?lián)u搖欲墜的危墻，在加固過程中可能訂個(gè)腳手架產(chǎn)生的震動(dòng)會(huì)讓危墻坍塌，但你必須選擇去做，總不能眼睜睜看著危墻坍塌吧?！贬t(yī)生的職業(yè)是這樣的，常在挽救生命的喜悅和痛惜生命的挫敗中游走，有時(shí)候理論上萬分之一的失敗也會(huì)讓你碰巧遇上，沒有選擇。余教授經(jīng)常拿這來寬慰自己和同事。即便醫(yī)生再努力，在洋洋與癌癥這場(chǎng)斗爭(zhēng)中，最終的結(jié)果還是失敗了，直到今天他還會(huì)備感自責(zé)“帶著洋洋回家吧！”顧晉說出了一個(gè)醫(yī)生最不愿意說出的話。“當(dāng)時(shí)心情非常復(fù)雜，我暗暗地責(zé)怪自己，為什么沒有勇氣面對(duì)洋洋說一句告別的話？其實(shí)，自從我送給洋洋那個(gè)小熊開始，洋洋就把我當(dāng)成她的希望，她不再稱呼我顧醫(yī)生，而是稱我為‘叔叔’，現(xiàn)在我真的想對(duì)她說：洋洋，千萬別責(zé)怪叔叔，不是叔叔不盡人情，是叔叔不敢面對(duì)分別的那一刻?！苯邮苡浾叩牟稍L，北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院結(jié)直腸腫瘤外科主任顧晉教授還是滿口遺憾。洋洋是個(gè)24歲的姑娘，因直腸癌做了放療、手術(shù)、造口、輔助化療等一系列治療，可僅一年半腫瘤就復(fù)發(fā)并轉(zhuǎn)移到卵巢，生命進(jìn)入倒計(jì)時(shí)。如何讓一個(gè)24歲的孩子接受這個(gè)事實(shí)？顧晉教授說，這是他從醫(yī)近三十年的頭一次，同時(shí)他也體會(huì)到作為一名醫(yī)生的無奈、惋惜和遺憾。洋洋患的是直腸癌，而且腫瘤位置非常低，制訂的治療策略是先接受術(shù)前放射治療。但洋洋父親怕放療影響卵巢的功能，影響今后的生育能力，于是只能先手術(shù)，由于腫瘤位置低，沒有保留住她的肛門。再次見到洋洋，已經(jīng)是她醫(yī)治后的一年半。當(dāng)時(shí)洋洋消瘦厲害，面色蒼白，肚子脹脹的。顧晉第一眼就知道洋洋的病情快速進(jìn)展了，腫瘤很可能復(fù)發(fā)，果然各種檢查報(bào)告顯示直腸癌晚期卵巢轉(zhuǎn)移，而且腹部多處轉(zhuǎn)移，經(jīng)婦科主任一起會(huì)診，顧教授作出一個(gè)艱難的決定：放棄手術(shù)！“經(jīng)過討論，全院多學(xué)科查房結(jié)果認(rèn)為，洋洋的病情惡化，已經(jīng)失去手術(shù)的機(jī)會(huì)，我們真的不能為她做什么了，我非常抱歉，帶著洋洋回家吧。”顧教授說完這句話，洋洋的媽媽轉(zhuǎn)過臉去抽泣，洋洋爸爸眼圈瞬間變紅，期望的雙眼緊緊地盯著他……疾病就是這樣無情，顧晉教授治好過不少腸癌患者，但面對(duì)洋洋的束手無策，洋洋爸爸那期望的眼神，在顧晉教授腦海里久久不能消散，至今令他備感自責(zé)。江澤飛會(huì)跟有些晚期病人說：我不一定治得好你，但我一定給你好好治說起失敗，軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)院附屬醫(yī)院（北京307醫(yī)院）乳腺腫瘤科主任江澤飛說，承認(rèn)無奈是很痛苦的，但當(dāng)經(jīng)手醫(yī)治的病人最終還是走了的時(shí)候，你就不得不承認(rèn)——醫(yī)生就是這樣，不一定總能做到。權(quán)威數(shù)據(jù)顯示，乳腺癌治愈率約70%，應(yīng)該說，是屬于好治的腫瘤了。但依然有約30%的患者終因醫(yī)治無效離開人世。所以江澤飛會(huì)跟有些晚期病人說：我不一定治得好你，但我一定給你好好治。他也盡量和患者達(dá)成這樣一種共識(shí)——醫(yī)生可能無法挽救你的生命，但會(huì)盡可能減少你的痛苦，幫助你延長壽命。這樣的治療心態(tài)，江澤飛說，是在經(jīng)歷了很多無奈之后形成的。“年輕的時(shí)候，總覺得自己能治好更多病人。等到自己開始獨(dú)立制定治療方案，經(jīng)歷這些年行醫(yī)，總有病人醫(yī)治無效離開之后，你就會(huì)反過來調(diào)整自己了”。江澤飛還記得，20多年前，他剛畢業(yè)沒多久，聽說海外有一種藥物能幫助治療一位老太太的病，剛好患者家屬就在海外，很高興，以為老人有救了，可當(dāng)時(shí)海關(guān)規(guī)定，藥物不能入境。就這樣，因?yàn)樗幠貌坏?，最后，無奈地看著老人離去。這樣的經(jīng)歷多了，江澤飛說，醫(yī)生們難免會(huì)受打擊，可醫(yī)學(xué)就是這樣，“有時(shí)治愈、常常幫助，總是安慰”，所以，作為醫(yī)生，只能比別人更堅(jiān)強(qiáng)，因?yàn)橹挥袌?jiān)強(qiáng)，才能有勇氣去面對(duì)下一個(gè)病人，才可能幫助更多的患者?！半m然無奈是經(jīng)常的，但希望是永遠(yuǎn)的”。江澤飛說，作為醫(yī)生，應(yīng)該把痛苦放在內(nèi)心，用樂觀的情緒去影響那些深受病魔折磨的癌癥患者。事實(shí)上，希望確實(shí)存在。比如，現(xiàn)在國際上好的乳腺癌治療藥物基本能在第一時(shí)間到達(dá)國內(nèi)，多種治療手段也更精確和成熟，患者的醫(yī)療可及性也越來越廣。所以，江澤飛說：“為什么我們還總在30%中悲觀，而不去看那70%的治愈希望呢？”“我們從失敗的病例中尋找規(guī)律，可能會(huì)挽救更多的患者?！绷桎h說，醫(yī)生要做觀世音菩薩中國醫(yī)師協(xié)會(huì)副會(huì)長、北京宣武醫(yī)院神經(jīng)外科主任凌鋒教授，從醫(yī)院衛(wèi)生員起步，開創(chuàng)了中國神經(jīng)外科領(lǐng)域的多個(gè)第一。說起挫折感，她說那是神外醫(yī)生的常態(tài)，有時(shí)毫厘之差，會(huì)帶來天壤之別的后果。記者應(yīng)邀參加了凌鋒醫(yī)學(xué)哲學(xué)小組的一次討論會(huì)，那次的議題是穩(wěn)態(tài)醫(yī)學(xué)在神外領(lǐng)域的應(yīng)用。那次凌鋒主講的是一個(gè)成功的案例和一個(gè)失敗的案例，通過對(duì)比尋找規(guī)律。緊接著，凌鋒的博士生講了從數(shù)例死亡病例中發(fā)現(xiàn)的共同點(diǎn)，他們叫做生命節(jié)點(diǎn)?！拔覀儚氖〉牟±袑ふ乙?guī)律，可能會(huì)挽救更多的患者?！绷桎h說。凌鋒偶然看到一本書《重生手記》，是一名腫瘤患者的自述，里面講了很多關(guān)于醫(yī)學(xué)、人文、醫(yī)患的案例、思考。凌鋒說，醫(yī)生要做觀世音菩薩，觀——認(rèn)真觀察病情，認(rèn)真觀察患者；世——世事洞明，能夠深刻認(rèn)識(shí)自己所處的時(shí)代，找準(zhǔn)自己的位置。音——能夠傾聽別人的聲音和不同的聲音；菩薩——有一顆悲天憫人的菩薩心腸，不論貧富貴賤，都能一視同仁。就在本文即將完稿時(shí)，我們看到這樣一條微博：@東大夫（北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院消化內(nèi)科主任醫(yī)師張曉東）一個(gè)28歲的男人患非常罕見的惡性度很高的腫瘤，我們?yōu)樗氡M了一切辦法，生存了近兩年，今天來看我門診已經(jīng)很晚了，他面帶微笑的坦然心態(tài)震撼到我；走前和我握手說謝謝您這么長時(shí)間的照顧和對(duì)我的關(guān)愛，他來和我告別——這一刻終于擊倒了我，我不敢讓淚水流下……（小編：如何直面內(nèi)心的傷與痛，是每位醫(yī)生的必修課。）

關(guān)節(jié)鏡手術(shù)病人標(biāo)準(zhǔn)教育計(jì)劃內(nèi)容關(guān)節(jié)鏡手術(shù)是一種骨科手術(shù)（微創(chuàng)）技術(shù)，用于關(guān)節(jié)內(nèi)疾病的觀察、診斷和治療。關(guān)節(jié)鏡是一支內(nèi)窺鏡，是用來觀察關(guān)節(jié)內(nèi)病變的手術(shù)器械。它的外形象一支鉛筆，直徑有5-6毫米粗細(xì)，在皮膚上做一個(gè)不到1厘米的小口，就可以把關(guān)節(jié)鏡放入關(guān)節(jié)。我們?cè)陉P(guān)節(jié)鏡的后方連接一個(gè)微型攝像機(jī)，可以把關(guān)節(jié)內(nèi)的情況，直接準(zhǔn)確地發(fā)現(xiàn)病變的部位。而且在發(fā)現(xiàn)了病變之后可以立即在關(guān)節(jié)鏡的觀察下進(jìn)行手術(shù)，不需要額外再做大的切口。與開放手術(shù)相比，創(chuàng)傷小，疼痛輕，關(guān)節(jié)活動(dòng)易于恢復(fù)，臥床時(shí)間短、皮膚疤痕小。這些都是關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)。微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)不僅是皮膚切口小，術(shù)后疼痛相對(duì)比較輕，皮膚疤痕小肪以美觀的影響小，更重要的是術(shù)后能夠較快的恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，較早下地活動(dòng)。關(guān)節(jié)鏡適用于膝，踝、肩、肘、腕關(guān)節(jié)。關(guān)節(jié)內(nèi)的軟骨結(jié)構(gòu)、滑膜、軟骨盤、韌帶和關(guān)節(jié)面的損壞在X線片上不能發(fā)現(xiàn)，但在關(guān)節(jié)鏡下卻一目了然。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的精細(xì)不僅是指手術(shù)器械精細(xì)，而且是指切割操作的精細(xì)。能夠?qū)⒂猩砉δ艿慕M織結(jié)構(gòu)完好保留，將關(guān)節(jié)創(chuàng)傷限制在最小程度。不要認(rèn)為關(guān)節(jié)鏡手術(shù)是一個(gè)小手術(shù)，因?yàn)橐僮骶?xì)和避免增加創(chuàng)傷，這就要求醫(yī)生有細(xì)致的手技、豐富的經(jīng)經(jīng)驗(yàn)和良好的耐心。同樣的一個(gè)手術(shù)如果打開關(guān)節(jié)來做，可能手術(shù)還要快些。但從患者將來的利益出發(fā)，現(xiàn)在選擇一個(gè)麻煩的手術(shù)方式，術(shù)后最大的獲益是患者本人。 一、什么是關(guān)節(jié)鏡手術(shù)關(guān)節(jié)鏡手術(shù)是一種骨科手術(shù)技術(shù)，用于關(guān)節(jié)內(nèi)疾病的觀察、診斷和治療。關(guān)節(jié)鏡是一支內(nèi)窺鏡，是用來觀察關(guān)節(jié)內(nèi)病變的手術(shù)器械。它的外形象一支鉛筆，直徑有4-6毫米粗細(xì)，在皮膚上做一個(gè)不到1厘米的小口，就可以把關(guān)節(jié)鏡放入關(guān)節(jié)。我們?cè)陉P(guān)節(jié)鏡的后方連接一個(gè)微型攝像機(jī)，可以把關(guān)節(jié)內(nèi)的情況，直接準(zhǔn)確地發(fā)現(xiàn)病變的部位。人民醫(yī)院關(guān)節(jié)中心從1993年開始使用關(guān)節(jié)鏡對(duì)關(guān)節(jié)疾病進(jìn)行檢查和治療，已經(jīng)完成了2000多例檢查和手術(shù)。對(duì)膝關(guān)節(jié)，踝關(guān)節(jié)，肩關(guān)節(jié)，肘關(guān)節(jié)，腕關(guān)節(jié)的檢查都已經(jīng)累積了很多經(jīng)驗(yàn)。對(duì)膝關(guān)節(jié)不僅能夠檢查關(guān)節(jié)，而且在發(fā)現(xiàn)了病變之后可以立即在關(guān)節(jié)鏡的觀察下進(jìn)行手術(shù)，不需要額外再做大的切口。與開放手術(shù)相比，創(chuàng)傷小，疼痛輕，關(guān)節(jié)活動(dòng)易于恢復(fù)，臥床時(shí)間短、皮膚疤痕小。這些都是關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)。二、那些疾病要用關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療。關(guān)節(jié)鏡適用于膝，踝、肩、肘、腕關(guān)節(jié)。關(guān)節(jié)內(nèi)的軟骨結(jié)構(gòu)、滑膜、軟骨盤、韌帶和關(guān)節(jié)面的損壞在X線片上不能發(fā)現(xiàn)，但在關(guān)節(jié)鏡下卻一目了然。以下扼要介紹膝關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)鏡手術(shù)情況。1、半月板損傷：這是引起膝關(guān)節(jié)疼痛和交鎖的最常駐見的病因。通過關(guān)節(jié)鏡可以清晰觀察半月板損壞的情況，從而決定選擇部分切除，次全切除或全切除術(shù)。青少年半月板的修復(fù)、盤狀半月板的成形術(shù)只能在關(guān)節(jié)鏡下進(jìn)行。2、游離體：關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的重要意義不僅在于通過較小的切口取出游離體，更重要的是在于尋找游離體形成的原因，并且對(duì)所發(fā)現(xiàn)的病因進(jìn)行治療。防止游離體的再形成。3、滑膜炎：關(guān)節(jié)鏡下滑膜切除術(shù)，適用于滑膜炎早期，術(shù)后疼痛與打開關(guān)節(jié)手術(shù)相比要輕得多，發(fā)生關(guān)節(jié)粘連的機(jī)會(huì)也少，關(guān)節(jié)活動(dòng)功能恢復(fù)快。即便將來滑膜炎復(fù)發(fā)，也可以重復(fù)施行手術(shù)。4、骨性關(guān)節(jié)炎：適合于中期骨性關(guān)節(jié)炎，特別是伴有關(guān)節(jié)卡感和絞索者。通過關(guān)節(jié)鏡可以清楚看到關(guān)節(jié)面，軟骨的損害情況。通過修整軟骨面、清除破壞的半月板，取出游離體、磨削防礙關(guān)節(jié)活動(dòng)的骨贅，對(duì)于髕股關(guān)節(jié)過緊。有明顯的下蹲疼痛癥狀的病人，通過髕骨外側(cè)支持帶的松解，能夠在一定程度下緩解疼痛。5、軟骨骨折、滑膜皺襞綜合癥、脂肪墊擠壓綜合癥和髕骨半脫位：關(guān)節(jié)的許多扭傷情況，不一定都是半月板的損傷。而是有軟骨骨折，滑膜皺襞綜合癥，脂肪墊擠壓綜合癥和髕骨半脫位等情況，這些病變憑醫(yī)生觸摸檢查經(jīng)驗(yàn)和X線檢查經(jīng)常難以確定。但在關(guān)節(jié)鏡下動(dòng)態(tài)檢查，診斷準(zhǔn)確，并能夠做出相應(yīng)日處理。6、前交叉韌帶的損傷：在運(yùn)動(dòng)損傷中并不少見，且往往同時(shí)合并膝關(guān)節(jié)的內(nèi)交叉韌帶其他損傷。關(guān)節(jié)鏡重建膝前交叉韌帶遇時(shí)處理關(guān)節(jié)內(nèi)的交叉其他病變，是近一年10年來關(guān)節(jié)鏡外科技術(shù)的重要發(fā)展。 其他關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，效果也很好，如：踝關(guān)節(jié)的滑膜，關(guān)節(jié)游離體和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。肩關(guān)節(jié)的滑膜炎。盂唇撕裂，肩峰下擠壓綜合癥和關(guān)節(jié)游離體，肘關(guān)節(jié)的滑膜炎和游離體。腕關(guān)節(jié)的滑膜炎，骨折的鏡下復(fù)位。固定和三角軟骨的復(fù)合體切除術(shù)等。三、關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是什么？關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的主要優(yōu)點(diǎn)是表現(xiàn)在：1、關(guān)節(jié)鏡是一種微創(chuàng)手術(shù)，2、通過關(guān)節(jié)鏡可以動(dòng)態(tài)觀察關(guān)節(jié)內(nèi)的病變是如何，在關(guān)節(jié)內(nèi)活動(dòng)時(shí)產(chǎn)生癥狀的，3、手術(shù)精細(xì)。 微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)不僅是皮膚切口小，術(shù)后疼痛相對(duì)比較輕，皮膚疤痕小肪以美觀的影響小，更重要的是術(shù)后能夠較快的恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，較早下地活動(dòng)。使關(guān)節(jié)手術(shù)后很常見的一些并發(fā)癥，得以減少，如關(guān)節(jié)的粘連，肌肉的萎縮。靜脈炎。血栓和傷口感染等。 動(dòng)態(tài)觀察關(guān)節(jié)的病變很重要，事實(shí)上已經(jīng)有不少關(guān)節(jié)疾病是在有了關(guān)節(jié)鏡以后才被醫(yī)學(xué)界認(rèn)識(shí)的，特別是關(guān)節(jié)出現(xiàn)了機(jī)械性紊亂和當(dāng)關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)到某一位置突然出現(xiàn)疼痛和失力現(xiàn)象，這種情況常常是因?yàn)楫?dāng)關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)到這一位置時(shí)與病變的關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)發(fā)生撞擊所致。必須動(dòng)態(tài)觀察才能發(fā)現(xiàn)。而在將關(guān)節(jié)打開以后反而無法發(fā)現(xiàn)病變的原因。 關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的精細(xì)不僅是指手術(shù)器械精細(xì)，而且是指切割操作的精細(xì)。能夠?qū)⒂猩砉δ艿慕M織結(jié)構(gòu)完好保留，將關(guān)節(jié)創(chuàng)傷限制在最小程度。 由于以上這些優(yōu)點(diǎn)，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)需要優(yōu)良的特殊手術(shù)設(shè)備。并由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師進(jìn)行，而且手術(shù)時(shí)間可能較長。四、手術(shù)后的鍛煉方法和要注意的問題。1、術(shù)后用軟枕將您的患肢抬高，這樣有利于靜脈血液和淋巴回流?？梢苑乐够贾[脹。關(guān)節(jié)鏡術(shù)后通常在關(guān)節(jié)內(nèi)放置一根塑料引流管，將關(guān)節(jié)內(nèi)的液體和出血引出來。這會(huì)給您帶來不適。引流管一般要在一天以后拔出，在這一天多的時(shí)間中，您可以躺在床上做踝關(guān)節(jié)背屈運(yùn)動(dòng)（勻腳尖），肌肉的舒縮活動(dòng)（繃腿運(yùn)動(dòng)）必著急下地?？囃冗\(yùn)動(dòng)有利于肢體的血液循環(huán)。消腫及排出積液。2、術(shù)后您的患肢一般會(huì)用彈力繃帶包裹。如患肢出現(xiàn)腫痛，肢端麻木。要立即與醫(yī)護(hù)人員聯(lián)系。得到及時(shí)處理。3、剛下地時(shí)宜循序漸進(jìn)先直立一會(huì)兒，然后扶習(xí)步架走兩步。如無不適再增加運(yùn)動(dòng)量。如果出現(xiàn)頭暈心慌，要坐下休息。這是頭部缺血的表現(xiàn)。通常過一會(huì)兒就會(huì)消失。4、此外每天要練習(xí)直腿抬高運(yùn)動(dòng)。具體的做法是：先用力使腳背身上勾，再用力將膝關(guān)節(jié)繃直，然后將整條腿抬高不超過45度維持在這個(gè)高度10-30秒鐘。最后將腿放下，并完全放松，練習(xí)應(yīng)分組進(jìn)行，每組5-10次，每天3-5組，并逐漸增加。如果一開始運(yùn)動(dòng)量太大，會(huì)出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)后部和小腿肌肉疼痛。那麼就要適當(dāng)減少運(yùn)動(dòng)量。5、壓腿運(yùn)動(dòng)：您可以將膝關(guān)節(jié)伸直放在床上，并將雙手放在膝蓋上方。輕輕下壓，使膝關(guān)節(jié)盡量伸直，每次都要維持5分鐘左右。這是鍛煉膝關(guān)節(jié)超伸的最好方法。6、您還要練習(xí)屈膝功能，屈膝活動(dòng)是在床側(cè)進(jìn)行的，先用好腿托住手術(shù)一側(cè)的腿，使身體坐起并轉(zhuǎn)支床旁。膝關(guān)節(jié)憑借重力垂到床下，即能達(dá)到90度然后再用好腿放到手術(shù)一側(cè)腿的前方。輕輕用力。向后壓，即可增加手術(shù)膝關(guān)節(jié)的屈膝角度。用力的大小以能夠忍受為度，如果能在一定的屈膝角度上維持用力10分鐘或更長一些時(shí)間，效果更好。 每天的屈曲活動(dòng)不在數(shù)量，而在質(zhì)量，要盡量伸直關(guān)節(jié)和屈曲關(guān)節(jié)，達(dá)到一定的程度，使每天都有進(jìn)步，如果活動(dòng)次數(shù)過多會(huì)出現(xiàn)關(guān)節(jié)水腫和積液，出現(xiàn)這種情況時(shí)必須減少屈伸活動(dòng)的次數(shù)。并注意一定不要做熱敷。7、 通常術(shù)后7-10天拆線，就可以出院了。出院后需要繼續(xù)進(jìn)行適當(dāng)?shù)腻憻挘钪饕氖菍?duì)鍛煉股四頭肌有益的直腿抬高運(yùn)動(dòng)。關(guān)節(jié)腫脹和小腿肌肉疼痛是運(yùn)動(dòng)過度的表現(xiàn)，應(yīng)加以注意。運(yùn)動(dòng)的數(shù)量，次數(shù)和力度要適當(dāng)。復(fù)雜和頻繁的和過度的運(yùn)動(dòng)并不能使您的關(guān)節(jié)得到更好的康復(fù)，不恰當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)反而加重關(guān)節(jié)的損害和處長恢復(fù)期。 另外，不同的病情術(shù)后恢復(fù)情況不一樣，一般來說年齡越大患病時(shí)間越長，恢復(fù)期也越長。五、關(guān)節(jié)鏡手術(shù)有可能發(fā)生那些并發(fā)癥 不要認(rèn)為關(guān)節(jié)鏡手術(shù)是一個(gè)小手術(shù)，因?yàn)橐僮骶?xì)和避免增加創(chuàng)傷，這就要求醫(yī)生有細(xì)致的手技、豐富的經(jīng)經(jīng)驗(yàn)和良好的耐心。同樣的一個(gè)手術(shù)如果打開關(guān)節(jié)來做，可能手術(shù)還要快些。但從患者將來的利益出發(fā)，現(xiàn)在選擇一個(gè)麻煩的手術(shù)方式，術(shù)后最大的獲益是患者本人。 因?yàn)槿砺樽頃r(shí)更松弛，患者不疲勞，麻醉師易于控制。但患者術(shù)后易出現(xiàn)咽部疼痛和肺部炎癥。 關(guān)節(jié)積液，積血和短期關(guān)節(jié)腫脹，是極為常見的，防置塑料引流管，可以減少發(fā)生這種并發(fā)癥的機(jī)會(huì)，但仍然不能完全避免。有些人要通過關(guān)節(jié)穿刺抽吸積液，才能最后解決。感染是每一個(gè)外科手術(shù)都可能發(fā)生的并發(fā)癥。為了減少感染的機(jī)會(huì)，一般術(shù)后要常規(guī)使用抗菌素3天或更長時(shí)間。小腿腫，靜脈炎，血栓和很多因素有關(guān)，比如肥胖，血液粘稠，以及膝關(guān)節(jié)局部的為了止血而進(jìn)行的加壓包扎。使血液回流不暢等。我們采用術(shù)后抬高患肢和使用彈力繃帶從遠(yuǎn)到近包扎下肢方法可以減少這種并發(fā)癥的發(fā)生率。六、出院指導(dǎo)1、出院后，繼續(xù)遵醫(yī)囑進(jìn)行功能鍛煉，特別是膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度，注意逐漸增加活動(dòng)量，3個(gè)月內(nèi)避免活動(dòng)過量，防止關(guān)節(jié)腫脹和積液。2、保證充分的睡眠。3、保持心情舒暢。4、遵醫(yī)囑，按時(shí)服藥。5、依情況從事日常家務(wù)勞動(dòng)和輕體力活動(dòng)場(chǎng)。如：散步等。避免干重活和劇烈的體育活動(dòng)。6、如出現(xiàn)切口感染，傷口紅，腫，熱，痛，體溫高于38。5度，膝關(guān)節(jié)疼痛或外傷等情況，應(yīng)立即就醫(yī)診治。7、復(fù)診時(shí)間：出院后1-3個(gè)月。如何保護(hù)關(guān)節(jié)對(duì)關(guān)節(jié)軟骨面的評(píng)估是關(guān)節(jié)鏡的一項(xiàng)重要內(nèi)容。關(guān)節(jié)軟骨面的損害狀況與手術(shù)的效果有密切的關(guān)系。關(guān)節(jié)軟骨面的破壞越重，手術(shù)的效果越差。對(duì)關(guān)于軟骨面的了解可以指導(dǎo)我們?nèi)绾伪Ｗo(hù)關(guān)節(jié)，可以告訴我們哪些運(yùn)動(dòng)可以做，哪些運(yùn)動(dòng)不能做。 如果髕骨股關(guān)節(jié)有損害，那么爬山，上下樓，蹲，以及半蹲半站，的體育活動(dòng)如太極拳等就必須避免。如果脛股關(guān)節(jié)有損害，那么要注意減輕體重，長距離步行。這些預(yù)防措施都是為了防止關(guān)節(jié)軟骨的進(jìn)一步破壞。一旦整個(gè)關(guān)節(jié)的軟骨都有破壞那么只有選擇人工關(guān)節(jié)置換才能解除疼痛，恢復(fù)穩(wěn)定和良好的功能。http://lnjzgj.com.