千淘萬漉雖辛苦，吹盡狂沙始到金 ---關于顳下頜關節(jié)紊亂病那些事
張清彬 廣州醫(yī)科大學附屬口腔醫(yī)院廣州醫(yī)科大學附屬口腔醫(yī)院口腔頜面外科張清彬據國內外文獻復習和相關學者臨床研究，顳下頜關節(jié)紊亂?。═empromandibular joint disorders,TMD）是口腔臨床的四大疾病之一：齲病、牙周病、錯頜畸形、顳下頜關節(jié)紊亂病。顳下頜關節(jié)紊亂病的臨床癥狀包括“三大癥狀”+“三小癥狀”，三大癥狀包括下頜運動異常、疼痛、彈響與雜音；三小癥狀包括：頭痛、耳鳴、精神障礙。TMD近50多年來，一直被認為是口腔領域的“疑難疾病”。究其原因，可能如下①病因不明晰；②無特效治療方法；③治療效果不確定；④與心理精神因素相關；⑤與免疫內分泌因素相關。關于顳下頜關節(jié)紊亂病的病因雖然歷經幾十年的基礎與臨床研究，歷經滄海桑田的世界變化，說到顳下頜關節(jié)紊亂病的病因，回答是“It is unclear”。有人說是“精神因素”，如焦慮、抑郁等引起；有人說是激素異常所致，因為好發(fā)于青少年，考慮與雌激素相關；有人說是咬合因素，如牙缺失、智慧牙萌出、義齒不合適、充填有高點等；也有人說是因為夜磨牙、緊咬牙所致；還有人說是創(chuàng)傷因素，因為拔牙、補牙、外傷外力所致，有人說是因為全身系統性疾病所致，比如類風濕關節(jié)炎等。其實時至今日，顳下頜關節(jié)紊亂病的病因不明，我們無法確定每一個病人具體是因為什么因素導致患病的，只能說可能與某個或某些因素相關，目前國內外專家的共識是基本認可顳下頜關節(jié)紊亂病是多因素致病的。關于是否需要治療和是否是不治之癥？臨床上，很多病人經過多地診療，各地求醫(yī)“征途漫漫”，經人介紹輾轉反側旅途辛苦，說某某醫(yī)師說“此病，回去熱敷理療一下就行了，不用治療”；也有醫(yī)師說“別到處去了，此病無藥可治，是不治之癥”，這些話嚇哭了很多病人！目前，在國內乃至國際的口腔界和顳下頜關節(jié)界，有專家說手術不好，副作用大，進行關節(jié)腔注射治療就行；有人說不用注射治療，患者戴咬合板就行；還有人說“此病，保守治療方法效果不佳，必須手術，只有手術才能有治愈的可能”。與此同時，關于顳下頜關節(jié)紊亂病的治療方案也是“仁者見仁，智者見智”，眾說紛紜。本課題組經過7年超50000診次患者的治療經驗來說，對于治療顳下頜關節(jié)紊亂病，“個性化診療方案，也就是“看菜吃飯，量體裁衣”或者“到什么山上，唱什么歌”的策略是值得推薦的。根據多年和大量患者的臨床研究和臨床經驗，我們提出了廣醫(yī)口腔醫(yī)院“序列化、微創(chuàng)化、舒適化、數字化、人文化”的特色診療模式，簡稱”廣口-五化診療模式“。臨床上首先應對患者進行病情評估，臨床檢查配合核磁共振、CBCT或TMJ上下腔造影檢查，明確診斷，把病人分為三到五個不同的級別，不同的級別采用不同的方案，從保守治療到微創(chuàng)治療，再到開放手術治療。我們認為顳下頜關節(jié)紊亂病的治療“不能一刀切”，而應該是不同患者采用不同的“個性化治療方案”，經過大量的臨床實踐驗證，該模式是可行的科學的治療模式，是值得推廣的適宜技術。無論哪一種診療方案，都有”兩面性“---優(yōu)點和缺點，一個具有勝任力的醫(yī)生應該是把診療方案的缺點最小化，一切為了病人的康復和身心健康。關于顳下頜關節(jié)盤的位置問題TMD，一生相“關”，”盤-盤“不息。顳下頜關節(jié)盤是纖維結締組織，是一種類似于脆骨的“軟骨”，存在于關節(jié)腔內，把關節(jié)腔分為上腔和下腔。目前為止，大約80%左右的顳下頜關節(jié)紊亂病與關節(jié)盤相關，尤其是與關節(jié)盤的位置的改變相關。那么關節(jié)盤的位置應該在什么位置？從解剖學來講，關節(jié)盤分為前帶、中間帶、后帶和雙板區(qū)。其中中間帶是最薄的，正對著關節(jié)結節(jié)的后斜面和髁突的前斜面，而關節(jié)盤的后帶是最厚的，其正對著髁突橫嵴和關節(jié)窩頂。臨床上，很多時候MR檢查提示關節(jié)盤前移位，側方移位或旋轉移位，患者也有相應的癥狀，由此說明關節(jié)盤的早期移位導致了顳下頜關節(jié)紊亂病的發(fā)生，因此患者最好或必須進行顳下頜關節(jié)盤的復位。但是另一方面，在進行臨床研究時，選擇了一批沒有癥狀的健康人群作為對照組，其中12%的人有關節(jié)盤的移位，但是沒有任何顳下頜關節(jié)紊亂病的癥狀；也有一些病人，臨床上進行了關節(jié)盤手術復位，但是臨床癥狀依然存在。因此我們認為顳下頜關節(jié)盤若發(fā)生早期移位，有條件最好進行復位；但是如果保守治療方案實在無法復位，且病人適應了關節(jié)盤移位后的位置，那就讓關節(jié)盤在移位的位置吧，只要患者沒有疼痛和功能障礙、能正常張口吃飯，沒有彈響聲，患者沒有進一步的要求，那就可以了，就可以考慮不用進行治療了。顳下頜關節(jié)紊亂病是口腔臨床常見的疑難疾病。我們深知每一個罹患此病的患者，都不容易。門診上常見到一些二三十歲的年輕人，全國到處求醫(yī)，甚至辭掉了工作或放棄了學業(yè)，個人認為是很不值得的，每每遇到這樣的患者我總是竭盡全力為患者進行”身心-雙軸治療“，有的病人好了很多，當然有的病人依然沒有任何效果。進入新時代，每個人都是追夢人，都有自己的學業(yè)、工作、事業(yè)去做，每一個人要努力為實現中國夢增磚加瓦，而不是深陷在這個特殊的疾病里不能自拔。患者們要拿出“聞雞起舞、日夜兼程、風雨無阻”的勇氣，愉悅的配合好，快樂的工作，幸福的生活。醫(yī)生則要做到”換位思考、大愛無疆“，拿出”千淘萬漉雖辛苦，吹盡狂沙始到金“的勇氣，攻克TMD疑難疾病，切實做到”辦實事、開新局“。以上所言，非”專家共識“，診療指南，僅為一家之言，僅供參考?。?！2021年4月15日于廣州
張清彬 廣州醫(yī)科大學附屬口腔醫(yī)院 顳下頜關節(jié)科
