醫(yī)學(xué)影像科

就在 2015 年，加拿大高血壓教育計(jì)劃（CHEP）專家委員會(huì)頒布了 《2015 年加拿大高血壓診治指南》，而時(shí)隔不到一年，加拿大高血壓教育計(jì)劃再次更新高血壓防治與評估指南。這次更新后的指南有 5 點(diǎn)值得關(guān)注： 1. 血壓測量工具首選全自動(dòng)血壓計(jì)； 2. 檢測血脂參數(shù)不再強(qiáng)調(diào)空腹采血； 3. 對于不具有高血鉀危險(xiǎn)因素的患者，增加飲食中鉀攝入有助于降低血壓； 4. 伴穩(wěn)定性心絞痛的高血壓患者（無心衰、心?；蚬诿}旁路手術(shù)病史者），β 受體阻滯劑或鈣通道阻滯劑均可作為初始治療選擇； 5. 新指南中最值得關(guān)注的是將不久前結(jié)束的 SPRINT 研究結(jié)論引入該指南，推薦將 ≤ 120 mmHg 作為部分高?；颊撸ㄈ缒挲g ≥ 75 歲者）的降壓目標(biāo)值。 血壓測量與高血壓診斷 在血壓測量與高血壓診斷方面，CHEP 新指南繼續(xù)將診室血壓 ≥ 140/90 mmHg 作為高血壓的診斷界值，130～139/85～89 mmHg 為正常高值；診室血壓測量工具首選全自動(dòng)血壓測量計(jì)，血壓 ≥ 135/85 mmHg 則視為增高；應(yīng)用動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測時(shí)，若清醒時(shí)段血壓 ≥ 135/85 mmHg、或 24 小時(shí)平均血壓 ≥ 130/80 mmHg，可診斷為高血壓。 患者家庭自測血壓 ≥ 135/85 mmHg 可診斷為高血壓；首次就診時(shí)若患者表現(xiàn)為高血壓急癥或亞急癥即可診斷為高血壓；其他患者需要重復(fù)測量方能確立診斷；但初次就診時(shí)血壓 ≥ 180/110 mmHg 可直接診斷高血壓。 初診高血壓患者常規(guī)檢測的項(xiàng)目包括：尿液分析、血液生化檢查（血鉀、血鈉、肌酐等）、空腹血糖和（或）糖化血紅蛋白、血脂檢測（包括總膽固醇、LDL-C、HDL-C、非 HDL-C、甘油三酯，不再要求空腹血樣檢測）、標(biāo)準(zhǔn) 12 導(dǎo)聯(lián)心電圖。尿白蛋白排泄量也應(yīng)作為患者的檢測項(xiàng)目之一。 鑒別診斷 若患者具備以下 ≥ 2 項(xiàng)因素時(shí)，需考慮腎血管性高血壓： 年齡＞55 歲或＜30 歲的患者突發(fā)高血壓或高血壓惡化； 腹部血管雜音；應(yīng)用 ≥ 3 種藥物仍不能控制血壓； 應(yīng)用 ACEI 或 ARB 治療后血肌酐升高 ≥ 30%； 并存其他動(dòng)脈粥樣硬化性血管疾?。ㄌ貏e是吸煙或有血脂異常者）； 血壓驟升導(dǎo)致反復(fù)發(fā)作的肺水腫。 下列患者需要篩查原發(fā)性醛固酮增多癥： 高血壓伴無明確原因的低血鉀（

2016 年 3 月 29 日， AHA 及 ACC 發(fā)布了關(guān)于冠心病患者雙聯(lián)抗血小板治療的指南更新，其主要內(nèi)容如下。 P2Y12 抑制劑推薦 1. 支架植入術(shù)后的 ACS 患者 DAPT 治療和單純藥物治療的 ACS 患者，可使用替格瑞洛替代氯吡格雷治療。(IIa 級) 2. 支架植入術(shù)后 DAPT 維持的 ACS 患者如若不是出血高危人群且既往無中風(fēng)或者 TIA 病史的患者，可考慮選用普拉格雷代替氯吡格雷治療。(IIa 級) 3. 既往有中風(fēng)或者 TIA 病史的患者不應(yīng)使用普拉格雷治療。(III 級) 質(zhì)子泵抑制劑（PPIs）和 DAPT 1. 既往有消化道出血的患者進(jìn)行 DAPT 治療時(shí)應(yīng)服用 PPIs。（I 級） 2. 具有高危消化道出血風(fēng)險(xiǎn)的患者（包括老年人、服用華法林、激素或者非甾體類抗炎藥等），推薦服用 PPIs。（IIa 級） 3. 不推薦低危消化道出血患者服用 PPIs。（III 級） DAPT 治療阿司匹林劑量 DAPT 治療患者，推薦阿司匹林劑量為 81 mg（75~100 mg）。（ I 級） 穩(wěn)定型缺血性心臟病患者 PCI 術(shù)后 DAPT 推薦時(shí)間 1. 穩(wěn)定型缺血性心臟?。⊿IHD ）患者裸支架（ BMS ）植入術(shù)后行 DAPT 治療，P2Y12 抑制劑氯吡格雷推薦不少于 1 個(gè)月。（I 級） 2. SIHD 患者藥物支架（DES）植入術(shù)后的 DAPT 治療，P2Y12 抑制劑氯吡格雷推薦使用時(shí)間應(yīng)不少于 6 個(gè)月。（I 級） 3. SIHD 患者 DES 植入術(shù)后 DAPT 治療，患者若有高危出血風(fēng)險(xiǎn)或者有明顯出血，推薦治療 3 個(gè)月后中斷 P2Y12 抑制劑的使用。（IIb 級） ACS 患者 PCI 術(shù)后 DAPT 治療時(shí)間 1. BMS 或者 DES 植入的 ACS 患者 DAPT 治療，推薦服用 P2Y12 抑制劑至少 12 個(gè)月。（I 級） 2. DAPT 治療的患者推薦的阿司匹林劑量為 81 mg（75 mg ~100 mg）。（I 級） 3. 冠脈支架植入術(shù)后的 ACS 患者 DAPT 治療，建議使用替格瑞洛代替氯吡格雷作為 P2Y12 抑制劑維持治療。（IIa 級） 4. 冠脈支架植入術(shù)后的 ACS 患者行 DAPT 治療，如若患者出血風(fēng)險(xiǎn)不高且既往無中風(fēng)或 TIA 病史，推薦使用普拉格雷代替氯吡格雷作為 P2Y12 抑制劑維持治療。（IIa 級） 5. 冠脈支架植入術(shù)后的 ACS 患者的 DAPT 治療中，若患者出血風(fēng)險(xiǎn)不高且無出血并發(fā)癥，推薦大于 12 個(gè)月的 DAPT 治療。（IIb 級） 6. 藥物支架植入術(shù)后行 DAPT 治療的 ACS 患者，如果患者具有高出血風(fēng)險(xiǎn)或合并重度出血并發(fā)癥，推薦 DAPT 治療 6 個(gè)月后中斷 P2Y12 抑制劑治療。（IIb 級） 7. 既往有中風(fēng)或者 TIA 病史的患者不應(yīng)服用普拉格雷。（III 級） CABG 1. PCI 術(shù)后 DAPT 治療且行 CABG 治療的患者，術(shù)后應(yīng)重新恢復(fù) P2Y12 抑制劑治療直至完成療程。（I 級） 2. DAPT 治療的 ACS 患者接受 CABG 手術(shù)，術(shù)后應(yīng)重新開始開始 P2Y12 抑制劑治療，直至治療時(shí)間窗滿足 12 個(gè)月（ACS 后）。（I 級） 3. DAPT 治療的患者，推薦阿司匹林劑量為 81 mg（75 mg~100 mg）。（I 級） 4. SIHD 的患者中，推薦 CABG 術(shù)后至少行 DAPT 治療 12 個(gè)月。（IIb 級） SIHD 治療方案推薦 1. BMS 植入后的 SIHD 患者，建議 DAPT 治療中的 P2Y12 抑制劑治療應(yīng)至少使用 1 個(gè)月。（I 級） 2. DMS 植入后的 SIHD 患者，DAPT 治療中的 P2Y12 抑制劑治療推薦至少使用 6 月。（I 級） 3. 推薦阿司匹林治療劑量為 81 mg（75 mg~100 mg）。（I 級） 4. 既往 1~3 年有心肌梗死病史的 SIHD 患者 DAPT 治療后如患者無明顯出血傾向或者出血風(fēng)險(xiǎn)不高，推薦延長 DAPT 治療時(shí)間。（IIb 級） 5. BMS 或者 DES 治療的 SIHD 患者如耐受 DAPT 治療，推薦 BMS 治療患者的氯吡格雷治療時(shí)間至少為 1 個(gè)月，而 DES 植入患者氯吡格雷治療時(shí)間至少 6 個(gè)月。（IIb 級） 6. DES 植入后的 SIHD 患者如處于高危出血風(fēng)險(xiǎn)，或者發(fā)生明顯出血事件，推薦在治療 3 個(gè)月后中斷 P2Y12 抑制劑治療。（IIb 級） 7. 穩(wěn)定型缺血性心臟病患者 CABG 術(shù)后行為期 12 個(gè)月的 DAPT 治療可提高移植靜脈效能。（IIb 級） 8. 既往無 ACS 病史、冠脈支架植入或者近期 CABG 手術(shù)（近 12 個(gè)月）的患者，DAPT 治療并無明顯益處。（III 級） ST 段抬高型心梗溶栓后 DAPT 治療時(shí)間 1. DAPT 治療的 STEMI 患者如若聯(lián)合溶栓，推薦使用 P2Y12 抑制劑至少 14 天，最佳時(shí)間是 12 個(gè)月。（I 級） 2. DAPT 治療的患者，阿司匹林劑量為 81 mg（75 mg~100 mg）。（I 級） 3. 如若能耐受 DAPT 治療的 STEMI 患者，推薦 DAPT 治療時(shí)間至少為 12 個(gè) 月。（ IIb 級） 圍手術(shù)期治療：PCI 和 DAPT 治療患者非心臟手術(shù)治療時(shí)機(jī) 1. 非心臟手術(shù)應(yīng)推遲在 BMS 植入后 30 天后，DES 植入 6 個(gè)月后。（I 級） 2. DAPT 治療的冠脈支架植入術(shù)后的患者如需中斷 P2Y12 抑制劑治療，推薦繼續(xù)阿司匹林治療，且術(shù)后盡早啟用 P2Y12 抑制劑治療。（I 級） 3. P2Y12 抑制劑治療中的患者如行非心臟手術(shù)，需根據(jù)臨床評估結(jié)果決定是否中斷或者繼續(xù)抗血小板治療。（IIa 級） 4. DES 植入術(shù)后需中斷 P2Y12 抑制劑治療的非心臟治療術(shù)應(yīng)推遲 3 個(gè)月。（IIb 級） 5. BMS 術(shù)后 30 天內(nèi)及 DES 至術(shù)后 3 月內(nèi)不宜進(jìn)行需停用 DAPT 的非心臟手術(shù)。（III 級）