外科

前言 中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)胰腺外科學(xué)組于2000年制定了我國(guó)《重癥急性胰腺炎診治草案》,在2004年召開的第十屆全國(guó)胰腺外科學(xué)術(shù)研討會(huì)上,重點(diǎn)討論了該草案的增補(bǔ)和修訂內(nèi)容,2006年更名為《重癥急性胰腺炎診治指南》,同年11月經(jīng)中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)胰腺外科學(xué)組全體委員會(huì)議集體討論通過,并于2007年發(fā)布?自該指南發(fā)布以來,急性胰腺炎(acute pancreatitis, AP)的規(guī)范化診治取得了很好的效果?近年來,AP嚴(yán)重度分級(jí)方法?局部相關(guān)并發(fā)癥定義?外科干預(yù)時(shí)機(jī)和方式等均發(fā)生了明顯的變化,為此有必要對(duì)《重癥急性胰腺炎診治指南》進(jìn)行增補(bǔ)和修訂,以進(jìn)一步規(guī)范急性胰腺炎診治過程?修訂后的指南更名為《急性胰腺炎診治指南(2014)》,且依照新的AP分類標(biāo)準(zhǔn),主要討論中重癥和重癥急性胰腺炎的臨床特點(diǎn)和治療? 1 AP的臨床診斷 1.1 定義 AP是指多種病因引起的胰酶激活,繼以胰腺局部炎癥反應(yīng)為主要特征,病情較重者可發(fā)生全身炎癥反應(yīng)綜合征(systemic inflammatory response syndrome, SIRS),并可伴有器官功能障礙的疾病? 1.2 臨床表現(xiàn) AP的主要癥狀多為急性發(fā)作的持續(xù)性上腹部劇烈疼痛,常向背部放射,常伴有腹脹及惡心嘔吐?臨床體征輕者僅表現(xiàn)為輕壓痛,重者可出現(xiàn)腹膜刺激征?腹水,偶見腰肋部皮下淤斑征(Grey-Turner征)和臍周皮下淤斑征(Cullen征)?腹部因液體積聚或假性囊腫形成可觸及腫塊?可以并發(fā)一個(gè)或多個(gè)臟器功能障礙,也可伴有嚴(yán)重的代謝功能紊亂? 增強(qiáng)CT為診斷AP有效檢查方法,Balthazar CT評(píng)級(jí)(表1)?改良的CT嚴(yán)重指數(shù)評(píng)分(modified CT severity index, MCTSI)(表2)常用于炎癥反應(yīng)及壞死程度的判斷?B超及腹腔穿刺對(duì)AP診斷有一定幫助? 1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 臨床上符合以下3項(xiàng)特征中的2項(xiàng),即可診斷AP:(1)與AP相符合的腹痛;(2)血清淀粉酶和(或)脂肪酶活性至少高于正常上限值3倍;(3)腹部影像學(xué)檢查符合AP影像學(xué)改變? 2 AP的病理分型及嚴(yán)重度分級(jí) 2.1 病理分型 2.1.1 間質(zhì)水腫型胰腺炎 間質(zhì)水腫型胰腺炎(interstitial edematous pancreatitis) 多數(shù)AP病人由于炎性水腫引起彌漫性或局限性胰腺腫大,CT表現(xiàn)為胰腺實(shí)質(zhì)均勻強(qiáng)化,但胰周脂肪間隙模糊,可伴有胰周積液? 2.1.2 壞死型胰腺炎（necrotizing pancreatitis） 部分AP病人伴有胰腺實(shí)質(zhì)和(或)胰周組織壞死?胰腺灌注損傷和胰周壞死的演變需要數(shù)天,早期增強(qiáng)CT有可能低估胰腺及胰周壞死的程度,起病1周后的增強(qiáng)CT更有價(jià)值? 2.2 嚴(yán)重程度分級(jí) 2.2.1 輕癥急性胰腺炎（mild acute pancreatitis， MAP） 占AP的多數(shù),不伴有器官功能衰竭及局部或全身并發(fā)癥,通常在1～2周內(nèi)恢復(fù),病死率極低? 2.2.2 中重癥急性胰腺炎 中重癥急性胰腺炎(moderately severe acute pancreatitis, MSAP)　伴有一過性(≤48h)的器官功能障礙?早期病死率低,后期如壞死組織合并感染,病死率增高? 2.2.3 重癥急性胰腺炎 （severe acute pancreatitis， SAP） 約占AP的5%~10%,伴有持續(xù)(>48h)的器官功能衰竭?SAP早期病死率高,如后期合并感染則病死率更高?器官功能衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)改良Marshall評(píng)分系統(tǒng),任何器官評(píng)分≥2分可定義存在器官功能衰竭(表3)? 3 AP的病程分期 3.1 早期 （急性期） 發(fā)病至2周,此期以SIRS和器官功能衰竭為主要表現(xiàn),構(gòu)成第一個(gè)死亡高峰?治療的重點(diǎn)是加強(qiáng)重癥監(jiān)護(hù)?穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境及器官功能保護(hù)? 3.2 中期（演進(jìn)期） 發(fā)病2～4周,以胰周液體積聚或壞死性液體積聚為主要表現(xiàn)?此期壞死灶多為無菌性,也可能合并感染?此期治療的重點(diǎn)是感染的綜合防治? 3.3 后期（感染期） 發(fā)病4周以后,可發(fā)生胰腺及胰周壞死組織合并感染?全身細(xì)菌感染?深部真菌感染等,繼而可引起感染性出血?消化道瘺等并發(fā)癥?此期構(gòu)成重癥病人的第二個(gè)死亡高峰,治療的重點(diǎn)是感染的控制及并發(fā)癥的外科處理? 4 全身及局部并發(fā)癥 4.1 全身并發(fā)癥 AP病程進(jìn)展過程中可引發(fā)全身性并發(fā)癥,包括SIRS?膿毒癥(sepsis)?多器官功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction syndrome, MDOS)?多器官功能衰竭(multiple organ failure, MOF)及腹腔間隔室綜合征(abdominal compartment syndrome, ACS)等? 4.2 局部并發(fā)癥 4.2.1 急性胰周液體積聚 急性胰周液體積聚(acute peripancreatic fluid collection, APFC)　發(fā)生于病程早期,表現(xiàn)為胰周或胰腺遠(yuǎn)隔間隙液體積聚,并缺乏完整包膜,可以單發(fā)或多發(fā)? 4.2.2 急性壞死物積聚 （acute necrotic collection， ANC） 發(fā)生于病程早期,表現(xiàn)為混合有液體和壞死組織的積聚,壞死物包括胰腺實(shí)質(zhì)或胰周組織的壞死? 4.2.3 包裹性壞死（walled-off necrosis， WON） 是一種包含胰腺和(或)胰周壞死組織且具有界限清晰炎性包膜的囊實(shí)性結(jié)構(gòu),多發(fā)生于AP起病4周后? 4.2.4 胰腺假性囊腫（pancreatic pseudocyst） 有完整非上皮性包膜包裹的液體積聚,起病4周后假性囊腫的包膜逐漸形成? 以上每種局部并發(fā)癥存在無菌性及感染性兩種情況?其中ANC和WON繼發(fā)感染稱為感染性壞死(infected necrosis)? 5 治療 5.1 針對(duì)病因的治療 5.1.1 膽源性急性胰腺炎 膽石癥是目前國(guó)內(nèi)AP的主要致病因素,凡有膽道結(jié)石梗阻者需要及時(shí)解除梗阻,治療方式包括經(jīng)內(nèi)鏡或手術(shù)治療?有膽囊結(jié)石的輕癥急性胰腺炎病人,應(yīng)在病情控制后盡早行膽囊切除術(shù);而壞死性胰腺炎病人可在后期行壞死組織清除術(shù)時(shí)一并處理或病情控制后擇期處理? 5.1.2 高脂血癥性急性胰腺炎 急性胰腺炎并靜脈乳糜狀血或血甘油三酯>11.3mmol/L可明確診斷,需要短時(shí)間降低甘油三酯水平,盡量降至5.65 mmol/L以下?這類病人要限用脂肪乳劑,避免應(yīng)用可能升高血脂的藥物?治療上可以采用小劑量低分子肝素和胰島素,或血脂吸附和血漿置換快速降脂? 5.1.3 其他病因 高血鈣性胰腺炎多與甲狀旁腺功能亢進(jìn)有關(guān),需要行降鈣治療?胰腺解剖和生理異常?藥物?胰腺腫瘤等原因引起者予以對(duì)應(yīng)處理? 5.2 非手術(shù)治療 5.2.1 一般治療 包括禁食?胃腸減壓,藥物治療包括解痙?鎮(zhèn)痛?蛋白酶抑制劑和胰酶抑制治療,如生長(zhǎng)抑素及其類似物? 5.2.2 液體復(fù)蘇及重癥監(jiān)護(hù)治療 液體復(fù)蘇?維持水電解質(zhì)平衡和加強(qiáng)監(jiān)護(hù)治療是早期治療的重點(diǎn),由于SIRS引起毛細(xì)血管滲漏綜合征(capillary leak syndrome, CLS),導(dǎo)致血液成分大量滲出,造成血容量丟失與血液濃縮?復(fù)蘇液首選乳酸林格液,對(duì)于需要快速?gòu)?fù)蘇的病人可適量選用代血漿制劑?擴(kuò)容治療需避免液體復(fù)蘇不足或過度,可通過動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓(CVP)或肺毛細(xì)血管楔壓(PWCP)?心率?血壓?尿量?紅細(xì)胞比容(HCT)及混合靜脈血氧飽和度(SvO2)等作為指導(dǎo)? 5.2.3 器官功能的維護(hù)治療 (1)針對(duì)呼吸衰竭的治療:給予鼻導(dǎo)管或面罩吸氧,維持氧飽和度在95%以上,動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血?dú)夥治鼋Y(jié)果,必要時(shí)應(yīng)用機(jī)械通氣?(2)針對(duì)急性腎功能衰竭的治療:早期預(yù)防急性腎功能衰竭主要是容量復(fù)蘇等支持治療,穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué);治療急性腎功能衰竭主要采用連續(xù)腎臟替代療法(continuous renal replacement therapy, CRRT)?(3)其他器官功能的支持:如出現(xiàn)肝功能異常時(shí)可予以保肝藥物,急性胃黏膜損傷需應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑或H2受體拮抗劑? 5.2.4 營(yíng)養(yǎng)支持 腸功能恢復(fù)前,可酌情選用腸外營(yíng)養(yǎng);一旦腸功能恢復(fù),就要盡早進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)?采用鼻空腸管或鼻胃管輸注法,注意營(yíng)養(yǎng)制劑的配方?溫度?濃度和輸注速度,并依據(jù)耐受情況進(jìn)行調(diào)整? 5.2.5 抗生素應(yīng)用 AP病人不推薦靜脈使用抗生素以預(yù)防感染。針對(duì)部分易感人群（如膽道梗阻、高齡、免疫低下等）可能發(fā)生的腸源性細(xì)菌易位，可選擇喹諾酮類、頭孢菌素、碳青霉烯類及甲硝唑等預(yù)防感染。 5.2.6 中藥治療 可以使用中醫(yī)中藥治療促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)及胰腺炎癥的吸收,包括理氣攻下的中藥內(nèi)服?外敷或灌腸等? 5.3 ACS 的治療 MSAP或SAP病人可合并ACS,當(dāng)腹內(nèi)壓(intra-abdominal pressure, IAP)>20mmHg時(shí)常伴有新發(fā)器官功能衰竭,因而成為MSAP或SAP死亡的重要原因之一?測(cè)定IAP簡(jiǎn)便?實(shí)用的方法是經(jīng)導(dǎo)尿管膀胱測(cè)壓法:病人平臥,以恥骨聯(lián)合作為0點(diǎn),排空膀胱后,通過導(dǎo)尿管向膀胱內(nèi)滴人50mL生理鹽水,測(cè)得平衡時(shí)水柱高度即為IAP?ACS的治療原則是及時(shí)采用有效的措施緩解腹內(nèi)壓,包括胃腸道減壓及導(dǎo)瀉?鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜?使用肌松劑及床邊血濾減輕組織水腫,B超或CT引導(dǎo)下腹腔內(nèi)與腹膜后引流減輕腹腔壓力?不建議在AP早期將ACS作為開腹手術(shù)的指征? 5.4 手術(shù)治療 外科治療主要針對(duì)胰腺局部并發(fā)癥繼發(fā)感染或產(chǎn)生壓迫癥狀,如消化道梗阻?膽道梗阻等,以及胰瘺?消化道瘺?假性動(dòng)脈瘤破裂出血等其他并發(fā)癥?胰腺及胰周無菌性壞死積液無癥狀者無需手術(shù)治療? 5.4.1 胰腺或胰周感染性壞死的手術(shù)指征及時(shí)機(jī) 臨床上出現(xiàn)膿毒血癥,CT檢查出現(xiàn)氣泡征,細(xì)針穿刺抽吸物涂片或培養(yǎng)找到細(xì)菌或真菌者,可診斷為感染性壞死,需考慮手術(shù)治療?手術(shù)治療應(yīng)遵循延期原則,一旦判斷壞死感染可立即行針對(duì)性抗生素治療,嚴(yán)密觀察抗感染的療效,穩(wěn)定者可延緩手術(shù)?B超或CT導(dǎo)向下經(jīng)皮穿刺引流(percutaneous catheter drainage, PCD)胰腺或胰周感染的膿液,緩解中毒癥狀,可作為手術(shù)前的過渡治療?有研究結(jié)果表明,早期手術(shù)治療顯著增加手術(shù)次數(shù)?術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及病死率? 5.4.2 胰腺和胰周感染性壞死的手術(shù)方式 胰腺感染性壞死的手術(shù)方式可分為PCD?內(nèi)鏡?微創(chuàng)手術(shù)和開放手術(shù)?微創(chuàng)手術(shù)主要包括小切口手術(shù)?視頻輔助手術(shù)(腹腔鏡?腎鏡等)?開放手術(shù)包括經(jīng)腹或經(jīng)腹膜后途徑的胰腺壞死組織清除并置管引流?對(duì)于有膽道結(jié)石病人,可考慮加做膽囊切除或膽總管切開取石,建議術(shù)中放置空腸營(yíng)養(yǎng)管?胰腺感染性壞死病情復(fù)雜多樣,各種手術(shù)方式須遵循個(gè)體化原則單獨(dú)或聯(lián)合應(yīng)用? 5.4.3 局部并發(fā)癥的治療原則 (1)APFC和ANC:無癥狀者無需手術(shù)治療;癥狀明顯,出現(xiàn)胃腸道壓迫癥狀,影響腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或進(jìn)食者,或繼發(fā)感染者,可在B超或CT引導(dǎo)下行PCD治療,感染或壓迫癥狀不緩解需進(jìn)一步手術(shù)處理?(2)WON:無菌性WON,原則上不手術(shù)治療,隨訪觀察;發(fā)生感染時(shí),可行PCD或手術(shù)治療?(3)胰腺假性囊腫:繼發(fā)感染者治療與WON相同,無癥狀,不作處理,隨訪觀察;若體積增大出現(xiàn)壓迫癥狀則需外科治療?外科治療方法以內(nèi)引流手術(shù)為主,內(nèi)引流手術(shù)可在腹腔鏡下手術(shù)或開腹手術(shù)? 5.4.4 其他并發(fā)癥的治療 胰瘺多由胰腺炎癥?壞死?感染導(dǎo)致胰管破裂引起?胰瘺的治療包括通暢引流和抑制胰腺分泌以及內(nèi)鏡和外科手術(shù)治療?腹腔大出血時(shí),條件具備的首選血管造影檢查明確出血部位,如為動(dòng)脈性(假性動(dòng)脈瘤)出血?jiǎng)t行栓塞術(shù)?未明確出血部位或栓塞失敗者可考慮積極手術(shù)止血或填塞止血?同時(shí)做好凝血機(jī)制的監(jiān)測(cè)和糾正?消化道瘺可來源于AP本身,但也可能與手術(shù)操作有關(guān),以結(jié)腸瘺最為常見?治療與腸瘺治療原則相同,包括通暢引流及造口轉(zhuǎn)流手術(shù)。