普外科

小兒疝俗稱“疝氣”，“氣包”。多發(fā)生在腹股溝區(qū)（即陰囊上方），醫(yī)學(xué)上稱之為“腹股溝斜疝”。6個月至14歲兒童的疝氣多為先天性解剖異常所致。當(dāng)小兒疝氣在1歲后不愈合時，自愈的可能性極小，應(yīng)盡早手術(shù)。在治療小兒斜疝和鞘膜積液方面，我們的腹腔鏡手術(shù)方法較傳統(tǒng)的手術(shù)方法有明顯的優(yōu)點： 1、切口小，只有0.5cm。 2、術(shù)中損傷小，不經(jīng)腹股溝管，因此其解剖結(jié)構(gòu)不被破壞。 3、手術(shù)操作簡便，手術(shù)時間短，只需5—8分鐘。 4、基本上無出血。 5、手術(shù)后痛苦小，恢復(fù)快,常規(guī)麻醉清醒后小兒活動、進食如常，觀察6至24小時即可出院。 6、無需縫線，所以術(shù)后無疤痕。7、腹腔鏡可以清楚地觀察對側(cè)有無隱性疝，也可以一次性同時治愈兩側(cè)的疝氣，避免二次手術(shù)。8、而傳統(tǒng)的手術(shù)方式則需胃腸功能恢復(fù)后方能進食，術(shù)后需5~7天方能拆線，術(shù)后會留有疤痕 因此，與傳統(tǒng)手術(shù)方式相比，腹腔鏡治療小兒疝氣及鞘膜積液深受患兒家屬的歡迎和外科同行們的認同。 小兒疝氣腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)圖傳統(tǒng)開刀手術(shù)圖

腹腔鏡再次膽道手術(shù)治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石的臨床研究黃國增 楊冬慧 武守國 劉廣成 陳蔭曾 （廣東省茂名市中醫(yī)院 廣東 茂名，525000）【摘要】：目的：探討腹腔鏡再次膽道手術(shù)治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石的方法、手術(shù)技巧、可行性研究和再次膽道手術(shù)對復(fù)雜粘連情況的對策和肝內(nèi)外膽管腔鏡下取石的研究。方法：采用四孔法，氣腹壓力維持在12mmHg左右，利用單極電鉤分離腹腔臟器與腹壁的粘連；沿肝臟臟面向下解剖，認清膽囊床的位置，其右下方可以找到膽總管，穿刺抽出膽汁確定；縱行切開膽總管，自切開處器械或膽道鏡取石；膽總切開處置T管，T管長臂拉出腹壁外固定，局部放腹腔引流管一根。結(jié)果：20例手術(shù)均成功，無中轉(zhuǎn)開腹，術(shù)中出血量約30～250ml，平均100ml；手術(shù)時間90～240min平均120min，術(shù)后胃腸功能回復(fù)的時間1～4天,平均2天,術(shù)后使用止痛劑2例，無術(shù)后低蛋白血癥較術(shù)前加重出現(xiàn)，術(shù)后住院時間7～10天，平均8天，20例均隨訪0.5～4年，平均2年半，無結(jié)石復(fù)發(fā)。結(jié)論：腹腔鏡再次膽道手術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石是可行的，微創(chuàng)意義顯著，值得臨床推廣?！娟P(guān)鍵詞】：腹腔鏡 再次手術(shù) 肝內(nèi)外膽管結(jié)石Study of exterior and interior hepatic duct of Laparoscopic Biliary re-operations (Huang Guozeng.Yang Donghui.Wu Shouguo.Liu Guangcheng.Chen Yinzeng，et al. The Traditional Chinese medical hospital of Maoming 525000)【Abstract】Obejective: To Study of exterior and interior hepatic duct of laparoscopic re-operations and The causal analysis of reoperation of biliary tract and countermeasure Result :All 20 cases underwent laparoscopic sugary were completed successfully The operation time is 90~240min.The average was 120min.the time of stomach intestine functional recovery is 1~4d, The average was 2 days.Bleeding is 30~250ml. paregoric usage after operation is 2 cases. postoperative hospital was 7~10d. The average was 8 days.All cases were followed-up both 0.5 and 4 years.The average was 2.5 years. Method: All cases were using four pores. The pressure of pneumoperitoneum were maintenanced in 12mmHg. intraperitoneal organs and parietal abdominal were separated by Using monopole eletron hook. The Anatomical were underd peformed by liver. By recognized gallbladder, found Bile Duct and opened .T- tubes and peritoneal cavity drainage tube were extracted after operation . Conclusion : Laparoscopic biliary re-operations are feasible, and operational techniques and anatomic knowlege are needed to ensure the success of surgery.【Keyword 】:laparoscopy,choledochotomy,re-operation of bile duct肝內(nèi)外膽管結(jié)石術(shù)后復(fù)發(fā)率高達30%～70%，再次手術(shù)率高，反復(fù)的剖腹手術(shù)對病人創(chuàng)傷大，術(shù)中并發(fā)癥多，術(shù)后恢復(fù)一般慢，腹腔鏡下手術(shù)由于創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，對機體干擾輕，并發(fā)癥少，已被廣大患者接受，而手術(shù)后肝內(nèi)外膽管結(jié)石復(fù)發(fā)或殘留使腹腔鏡手術(shù)更加困難，2006年1月至2010年2月我們對20例膽內(nèi)外膽管結(jié)石行腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)，成功處理腹腔內(nèi)臟器與腹壁粘連的分離及膽總管周圍的粘連分離等難題，取得較好的效果，現(xiàn)報道如下。1 臨床資料與方法1.1一般資料 本組20例，男12例，女8例，年齡30～75歲，平均年齡55歲，單純膽囊切除術(shù)后的患者8例,膽囊切除加膽總管切開取石的患者12例,第2次膽道手術(shù)16例,第三次4例。距離第1次手術(shù)時間0.6～19年，平均12年。黃疸17例，合并膽道感染的15例查體右上腹有壓痛，18例有肝功能改變：血清總膽紅素29～134mol/L，直接膽紅素23～89mol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶60～120U/L。根據(jù)臨床表現(xiàn)、超聲、CT等檢查明確診斷，膽總管直徑1.2～2.6cm膽總管單發(fā)結(jié)石6例，多發(fā)結(jié)石8例，同時合肝內(nèi)膽管結(jié)石6例，結(jié)石大小直徑1.1～2.8cm，無明顯其它重要器官功能失代償采用腹腔鏡手術(shù)。1.2方法 術(shù)前應(yīng)用抗生素，控制膽道感染，糾正水、鹽代謝和酸堿平衡失調(diào)，改善病人全身營養(yǎng)狀態(tài)，保肝治療，術(shù)前做常規(guī)腸道準備。 全身麻醉。仰臥位，四孔法，腹腔鏡trocar位置一般選在臍上緣，離腹部手術(shù)瘢痕3cm，開放或半開放進腹，如有切口下粘連，可用手指輕輕將粘連組織器官分離推開。建立氣腹（氣腹壓力維持在12mmH g），進鏡觀察，第1個操作孔仍然選在劍突下或略偏于左側(cè),穿刺時要避開腹壁與腹腔內(nèi)的粘連組織,用電鉤首次分離原手術(shù)切口下緣腹腔大網(wǎng)膜與腹壁的粘連組織,在確認右鎖骨中線脅下約3cm無粘連組織后,置入第2個操作孔,利用第1及第2操作孔置入器械,分離右上腹的粘連組織,并于右腋前線脅下緣約3cm置入第三操孔,通過三個操作孔置入器械,分別分離右上腹的腹壁與腹腔內(nèi)的粘連組織,分離時要緊粘腹壁,壁免腹腔臟器的損傷.腹腔內(nèi)臟器于腹壁粘連的分離完成后,遵循開腹手術(shù)的原則,沿肝緣向下分離,在膽囊床的左下方,就可找到膽總管,這時要注意是否有胃、十二指腸、結(jié)腸與膽總粘連，有時粘連覆蓋在膽總管上，應(yīng)仔細辯認，分離時動作要輕柔，不要損傷，破壞其血液供應(yīng)，找到分離膽總管后穿刺確認，切開膽總管取石（機械取石、膽道鏡取石），置T管，縫合膽總，于膽囊床附近放一引流管[1]。術(shù)后3～4d撥除腹腔引流管。T管的處理：2周后閉管造影無結(jié)石殘留者，撥管時間為3～4周；若術(shù)中結(jié)石未取凈，撥管時間延長至6周，膽道鏡取石后，經(jīng)T管造影，確實無結(jié)石，再撥除管，年老者；糖尿病及低蛋白血癥病人撥管時間可推遲至7周以上。2 結(jié)果均手術(shù)成功，術(shù)中出血量約30～250ml，平均100ml；手術(shù)時間90～240min平均120min，術(shù)后胃腸功能回復(fù)的時間1～4天,平均2天,術(shù)后使用止痛劑2例無術(shù)后低蛋白血癥較術(shù)前加重出現(xiàn)，術(shù)后住院時間7～10d，平均8天，20例均隨訪0.5～4年，平均2年半，無結(jié)石復(fù)發(fā)。3 討論 在在傳統(tǒng)腹部手術(shù)后的患者中，有大約15%須接受再次手術(shù)，特別是膽道結(jié)石和粘連性腸梗阻患者中，接受2次以上手術(shù)的病例較多，原發(fā)病的復(fù)發(fā)或殘留所致的再次手術(shù)多見于膽管系統(tǒng)結(jié)石癥，高達30%以上，首次手術(shù)為開腹時，也可以考慮腹腔鏡再次手術(shù)[2]，由于腸管沒有暴露于外界干燥空氣中，減少對腸管的刺激，發(fā)生粘連性腸梗阻的機會大大減少[3],由于對腹腔內(nèi)臟的干擾和全身的打擊降低,使得術(shù)后胃腸功能恢復(fù)較快,發(fā)生低蛋白血癥機率較低[4]。同時使腹腔鏡行再次膽道手術(shù)，可以使體壁神經(jīng)和肌肉免遭切斷，使術(shù)后出現(xiàn)腹壁切口疝及切口減染的機會大大減少。 腹腔鏡再次膽道手術(shù)的幾個問題：適應(yīng)證的選擇方面，當(dāng)膽總管結(jié)石﹥2cm時，鏡下取石有時困難，有時常須借助機械取石，尤其當(dāng)結(jié)石位于膽總管較下段時，我們常用的辦法是使用鈍器械輕柔地按壓膽總管十二指腸段，將結(jié)石往切口上趕，然后再借助機械取石取出。 分離各種粘連，辨認鏡下解剖關(guān)系，陳定偉等[5]將上腹部術(shù)后粘連分成3種情況：①沿切口的線開粘連，將腹腔分成左右兩半；②右上腹廣泛粘連腹腔鏡只能看到左側(cè)腹；③上腹部廣泛粘連。我們要解決的是腹壁與腹內(nèi)組織的粘連、器官的粘連。膽道周圍的粘連。先將腹腔內(nèi)組織、器官與腹壁分離，一般位于周邊的比較疏松，位于核心部分的沿切口走行的比較致密，前者可用剪銳性分離，后者要仔細有耐心，必要時可把部份腹膜連同粘連器官一起分離，在粘連的左、右兩側(cè)交替進行，中心部分側(cè)枝循環(huán)血管多，無損傷鉗將粘連的組織、器官輕輕牽拉，找到間隙分離，對于有出血和滲血，采用電凝、紗布壓迫、止血材料等方法止血。膽管局部粘連的分離（即尋找膽總管），這時的膽總管管徑粗，管壁厚，失去特有的藍色，并可能有胃、十二指腸、橫結(jié)腸等與之粘連，特別是十二指腸，術(shù)中用B超探查最為可靠[6]。因此，切開膽總管之前應(yīng)謹慎，須經(jīng)穿刺確認后進行。結(jié)石﹥2cm、質(zhì)地堅硬者，有條件的術(shù)中激光碎石，必要時可在2個月經(jīng)竇道后取石，應(yīng)用纖維膽道鏡檢查、取石、可降低殘石率，壁免再次手術(shù)。再次膽道手術(shù),因腹腔內(nèi)存在不同程度的粘連,無法預(yù)料的情況較多,只要術(shù)前準備充分,完全可以在腹腔鏡下完成,經(jīng)腹腔膽道再次手術(shù)安全、有效，能達到微創(chuàng)手術(shù)的治療效果[7]。但術(shù)者應(yīng)有豐富的腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗，仔細操作。參考文獻1 刁守志.朱安東.陳德興.等.腹腔鏡膽總管切開取石的幾個問題.中華肝膽外科雜志.2005.11(3):201～202.2 裘華德.主編.腹部外科再次手術(shù).第1版,北京:人民衛(wèi)生出版社.2004.7～93 譚家駒,孫增勤,甄作均.等主編.微創(chuàng)外科手術(shù)與麻醉.第1版.北京:科學(xué)出版.2003.7(2):91～93.4 趙普等，腹腔鏡與開腹手術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石臨床對比研究。中國微創(chuàng)外科雜志2008；8（11）；5 陳定偉.周偉.牟一平.有上腹部手術(shù)史者行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的有關(guān)問題.中華實用外科雜志.2006.26(3):226～227.6 陳德興.長祿,董加純.等.腹腔鏡手術(shù)治療膽總管結(jié)的臨床研究.吉林醫(yī)學(xué).2003.24(4):299～300.7 朱安. 陳德興.等.腹腔鏡再次膽道手術(shù)的處理.中國微創(chuàng)外科雜志.2008.8(1):44～45

一、糖尿病病人目前的概況2型糖尿病是全球性問題，占糖尿病總數(shù)的85%～90%，中國2型糖尿病患病人數(shù)已達5000萬。糖尿病常合并高血脂和高血壓，它所帶來的心血管疾病、腎功損害、肢端壞死等(如下圖)嚴重并發(fā)癥，嚴重影響了患者的生活質(zhì)量與預(yù)期壽命,如糖尿病引起的腦血管病變導(dǎo)致中風(fēng)等，給患者本人及社會帶來了沉重負擔(dān)。雖然通過改進生活方式，血糖控制，降壓，降脂以及抗血小板治療等多因素干預(yù)治療，最大限度地降低糖尿病患者并發(fā)癥的發(fā)生，但其預(yù)后仍不能令人滿意。2型糖尿病還具有進展性，研究證實糖尿病患者胰島β細胞功能以每年20%的速度迅速下降，因此大多數(shù)患者使用藥物治療5年后，即使聯(lián)合應(yīng)用降血糖藥物，也難以保證病人血糖恢復(fù)正常和避免糖尿病所致的各種嚴重并發(fā)癥的出現(xiàn)。胰島素使不少患者受益，但到了后期會出現(xiàn)胰島素抵抗，使治療面臨困境。為了治療糖尿病，人們試圖通過胰島或胰腺移植來達到目的，但臨床治療效果很不理想，結(jié)果尷尬，目前只處于動物實驗階段。二、什么是2型糖尿病根治術(shù)？ 人們所稱的2型糖尿病根治術(shù)又叫胃轉(zhuǎn)流手術(shù)(GBP)。胃轉(zhuǎn)流手術(shù)的獨特之處在于改變了食物的正常生理流向，手術(shù)通過阻斷胃、切斷空腸、胃腸吻合、腸腸吻合(十二指腸和空腸吻合)等步驟最終完成。手術(shù)原理見圖所示：術(shù)后消化道功能分為兩個區(qū)域：（1）食物轉(zhuǎn)流區(qū)：指大部分的胃、十二指腸及部分近段空腸，這段上消化道手術(shù)后不再受食物刺激，導(dǎo)致分泌及合成“致糖尿病因子”減少。（2）食物流經(jīng)區(qū)：即小部分胃、遠段空腸及回腸，這段消化道提前接納未消化或未完全消化的食物，導(dǎo)致分泌激素增加，通過“腸道——胰島軸”增加了胰島素的敏感性，同時促進胰島素分泌，從而達到控制血糖的作用。三、糖尿病手術(shù)的適應(yīng)癥及禁忌癥？一、）哪些2型糖尿病患者適宜接受胃轉(zhuǎn)流術(shù)手術(shù)? （即適應(yīng)癥）胃轉(zhuǎn)流手術(shù)的納入標準：1.符合2型糖尿病診斷標準。2.胰島功能處于代償期（血漿胰島素水平＞正常值）。3.糖尿病病史＜15年，年齡＜65歲。4.自愿接受胃轉(zhuǎn)流手術(shù)并簽署同意書。其中，伴有肥胖癥及代謝紊亂綜合征（例如心血管疾病、脂肪肝、脂代謝紊亂、睡眠呼吸暫停綜合征等）的患者治療效果尤佳。二、）哪些２型糖尿病患者不適合做胃轉(zhuǎn)流手術(shù)？（即禁忌癥）胃轉(zhuǎn)流手術(shù)的排除標準：有下列情況之一者不適宜施行胃轉(zhuǎn)流術(shù)。1. 糖尿病晚期、胰島功能衰竭空腹血清胰島素或餐后2小時血清胰島素低于正常范圍者(癥的胃轉(zhuǎn)流手術(shù)演變過來的。根據(jù)國外的資料觀察，這些20年前做了胃轉(zhuǎn)流手術(shù)的病人有沒有遠期的并發(fā)癥呢？有1%到3%的人會出現(xiàn)維生素和微量元素的缺乏，但是發(fā)生的比例很小，但是這個問題很容易解決。通過這些我們發(fā)現(xiàn)，第一他們出現(xiàn)遠期并發(fā)癥的機率很小，第二他們出現(xiàn)的并發(fā)癥不嚴重，也可以防治，這就是胃腸的情況。也有這樣擔(dān)心，做完這樣的手術(shù)，遠期胃腸癌癥發(fā)生的比例會不會提高??？不會的，大量的隨訪證實不會出現(xiàn)這個問題。還有人說這樣改變了人的生理結(jié)構(gòu)，空出來的胃會不會壞死，會不會出現(xiàn)腹瀉等等？胃轉(zhuǎn)流手術(shù)（GBP）并不是將一部分胃和十二指腸廢棄，如果是這樣那這個手術(shù)就得不償失了，手術(shù)是避免和減少了食物對空置胃和十二指腸的刺激，膽汁和胰液通過各自的導(dǎo)管注入十二指腸腔后再通過十二指腸和空腸或回腸的吻合口進入空腸或回腸，人體整體消化功能并沒有多少改變，所以不會出現(xiàn)習(xí)慣性腹瀉，空置的部分同樣可以獲得營養(yǎng)供應(yīng)，自然就不會出現(xiàn)壞死現(xiàn)象。我們所說的治愈就是徹底的治好，以后都不會復(fù)發(fā)。即使是治愈了，也還是要提倡科學(xué)的生活規(guī)律，不要暴飲暴食，不酗酒等等。術(shù)后2型糖尿病患者不應(yīng)因為治好了而得意忘形，象把原來沒有吃夠的東西、沒有喝夠的酒補回來一樣暴飲暴食。就是正常人不是也會因為生活不規(guī)律，飲食不注意而患上糖尿病嗎？六、）我院病例個案：患者梁某某，女，60歲，茂港區(qū)小良鎮(zhèn)人，因左足不慎被刺傷至潰爛、流膿約三個月，曾在當(dāng)?shù)鼐歪t(yī)，一值未見好轉(zhuǎn)，于今年十月份來我院外科就診，當(dāng)時測血糖嚴重超標，無法顯示，經(jīng)靜滴胰島素后，一小時后復(fù)測血糖仍達34mmol/L，后經(jīng)我科使用胰島素控制血糖正常后，給患者行胃旁路術(shù)，術(shù)后在患者進食后，遂漸減量胰島素，至目前為止，患者已經(jīng)停用胰島素，空腹血糖已經(jīng)恢復(fù)至正常水平，之前患者的糖尿病足已治愈。