乳腺外科

????乳腺增生(小葉增生、乳腺病、乳腺纖維囊性增生癥)是絕大多數(shù)成年女性都會有的或輕或重的慢性病。相當(dāng)多女性由于情緒等誘因，會連續(xù)疼痛幾個月；嚴重者甚至頻繁經(jīng)前雙乳廣泛嚴重疼痛。不僅中國女性時這樣，歐美女性也是如此。有份美國的報道：68%的女性有一定程度的周期性乳房疼痛，其中22%為中度或重度。這和國內(nèi)情形類似。乳腺增生一般要絕經(jīng)后才會靜止，疼痛才會基本消失。歐美是如何治療乳腺增生的？和國內(nèi)有何差別？一、飲食心情等一般治療歐美同樣強調(diào)飲食的調(diào)整，也認為低脂飲食/高纖維素飲食很重要。強調(diào)特殊的食物和食物可能會加重癥狀，如婦科激素治療、部分精神科的藥物如吩噻嗪類。歐美指出人參類可能會加重如下疼痛癥狀，這點國內(nèi)沒有報道。人參等補益中藥很多屬于豆科植物，有異黃酮等植物雌激素，理論上可能會加重癥狀的。順便說一句，國內(nèi)外很多文章都認為豆類是對乳腺增生有益處的食物。但我在門診很多次遇到，喝現(xiàn)磨濃豆?jié){后乳腺明顯脹痛加重的。眼見為實，所以我個人建議患者少吃豆類，至少不能為了緩解癥狀鼓勵患者大量進食豆制品。歐美也強調(diào)咖啡因和甲基黃嘌呤對乳腺增生不利。其它的飲食注意點可參見我的文章《乳腺增生的藥物治療原則》，其中有些食物和保健品是中國人喜歡的，歐美不會特別標(biāo)注。歐美也強調(diào)心情調(diào)整的作用，認為解釋安慰可讓85%的患者疼痛消失，盡量不用藥的原則和國內(nèi)一致。那些對飲食心情調(diào)整和至少三種藥物治療均無效者被稱為頑固性疼痛，大約占4%。研究發(fā)現(xiàn)這類患者焦慮、恐慌、抑郁、軀體化障礙都比較常見。歐美認為可以心理評分，如有問題可用抗抑郁類藥物。這在國內(nèi)幾乎不用。二、把乳腺增生疼痛分類歐美分之為三類：1、周期性疼痛，約占70-80%，一般表現(xiàn)為經(jīng)前期或月經(jīng)中間的排卵期乳腺脹痛，有的還有少量乳頭清水樣或淡黃色溢液。2、非周期性疼痛，其中一半是真性乳腺疼痛，約占10-15%，可以為脹痛、刺痛或燒灼痛，疼痛與月經(jīng)關(guān)系不密切。3、另一半非周期性疼痛是假性乳腺疼痛，是鄰近部位的肌肉骨骼疼痛。約占10-15%，多為肋骨軟骨炎，表現(xiàn)為胸骨旁疼痛，可參見我的文章《容易誤診為乳腺疾病的其它病變》；或前鋸肌起源區(qū)域肌肉韌帶疼痛，疼痛多位于在側(cè)胸壁的腋前線。嚴格來說第三種不能算乳腺疼痛，所以只有兩類真性乳腺疼痛。???國內(nèi)在這方面的意識還有待加強。另外選擇中藥治療時，我個人把疼痛分為脹痛為主和刺痛為主兩類，前者多為氣滯，后者多為血瘀，選擇中藥時作為依據(jù)之一。未見歐美如此分類。依據(jù)我的臨床經(jīng)驗，一般刺痛多見于非周期性疼痛。三、藥物品種的選擇這一部分和國內(nèi)有很大的不同，也是我寫本文的初衷。國內(nèi)對于飲食心情調(diào)整效果不好患者，首選中成藥或中草藥，效果不好時基本會選擇三苯氧胺等西藥，把它當(dāng)做“終極大殺器”。歐美沒有中藥，基本是西藥為主。常用藥物如下：1、三苯氧胺，對抗雌激素作用。對周期性疼痛的反應(yīng)率為98%，對非周期疼痛為50-60%，可服藥2-3月。同類藥托瑞米芬效果相似?？蓪?dǎo)致子宮內(nèi)膜增厚，需要定期復(fù)查婦科B超。2、達那唑，有弱雄激素作用，對周期性疼痛效果較好，對非周期疼痛也有效。治療后黃體酮水平降低，可服藥2-3月，有效者可減量持續(xù)服藥半年左右。不良反應(yīng)包括30%患者可能閉經(jīng)；還可能有輕度雄激素效應(yīng)，如體重增加、多毛、粉刺。3、溴隱亭，抑制泌乳素分泌。對周期性疼痛效果較好，對非周期疼痛效果稍差。用藥周期同丹那唑。不良反應(yīng)主要是惡心、嘔吐、頭暈，但不干擾月經(jīng)。溴隱亭和丹那唑有潛在致畸作用，且干擾口服避孕藥的效果，因此服藥期間建議工具避孕。4、促性腺激素釋放激素激動劑GnRHa，誘導(dǎo)人工絕經(jīng)，抑制雌孕激素分泌。對于實在頑固的疼痛，可以試行加用GnRHa如戈舍瑞林等緩釋藥，加強三苯氧胺治療乳腺增生疼痛的效果。4、月見草油，據(jù)報道可以補充必須脂肪酸，對輕度周期性疼痛有效，但對非周期性疼痛幾乎無效。優(yōu)點是幾乎沒有副作用。被視為天然物質(zhì)，可以理解成是“老外的中藥”吧。5、其它，維生素A、C、E都有不確定的報道；維生素B6抑制泌乳素可能對部分患者有效；補充碘3-6mg/天，據(jù)說可提升甲狀腺素水平，對40%的患者有效。國內(nèi)以前的天冬素片，現(xiàn)在中外都基本不用的。四、強調(diào)依據(jù)疼痛分類選擇治療方案。周期性疼痛：第一選擇月見草油，因其副作用??；第二是三苯氧胺，有效率高98%，副作用低于丹那唑；第三是丹那唑，有效率80%；第四選擇是溴隱亭。療程：月見草油4月。后三個西藥用藥2-3月。如果有效，可持續(xù)治療半年(其中丹那唑需要減量)。50%的復(fù)發(fā)患者，其中疼痛請的無需治療。重度的復(fù)發(fā)患者，需要再次治療。非周期性疼痛：對藥物的總反應(yīng)性低于周期性，總體有效率64%左右。有效性次序是：首選丹那唑，有效機會最大；如無效可以嘗試三苯氧胺、溴隱亭、月見草油。如果疼痛持續(xù)局部固定，尤其是有觸發(fā)點的疼痛，可以嘗試局部注射皮質(zhì)激素加局麻藥，如甲基潑尼松龍40mg+利多卡因10mg/ml。更彌漫的觸痛區(qū)，可以給與外涂雙氯芬酸(扶他林)等止痛凝膠。頑固性疼痛：對于各種藥物為無效的頑固性疼痛患者(約占4%)，除了嘗試加用抗抑郁藥物，可以嘗試GnRHa，如有效可能需要用半年以上，但停藥月經(jīng)恢復(fù)后容易再發(fā)。局限者可以采用局部注射方法或外涂止疼藥膏方法。如果實在沒辦法，最后一招是乳腺支配神經(jīng)切斷或皮下腺體切除。這一點中外相同，但極為罕見，我從來沒遇到過。五、重視乳腺疼痛和經(jīng)前期綜合征的關(guān)系。經(jīng)前期綜合征是月經(jīng)前眼瞼肢體浮腫、頭痛頭暈、腰骶部墜痛、煩躁易怒、憂郁失眠、嗜睡乏力等癥狀，經(jīng)期自行迅速消失。乳腺周期性疼痛可以認為是其一部分。經(jīng)前期綜合征在周期性乳腺疼痛患者更常見，但二者也可以獨立發(fā)生。孕激素常用來治療前者，但對后者幾乎沒有遠處。丹那唑是周期性乳腺治療最有效的藥物，其也可以用于經(jīng)前期綜合征。歐美比較重視二者的關(guān)系和同時治療，這一點值得國內(nèi)學(xué)習(xí)。需要乳腺科和婦科協(xié)作診治。

?乳腺增生(小葉增生、乳腺病、乳腺纖維囊性增生癥)是絕大多數(shù)成年女性都會有的或輕或重的慢性病。相當(dāng)多女性由于情緒等誘因，會連續(xù)疼痛幾個月；嚴重者甚至頻繁經(jīng)前雙乳廣泛明顯疼痛。一般要絕經(jīng)后疼痛才會基本消失。疼痛明顯者除了飲食心情調(diào)整外，可能需要服藥。在國內(nèi)，三苯氧胺等西藥是中成藥效果不好時的“終極大殺器”。???乳腺癌已經(jīng)是女性發(fā)病率最高的惡性腫瘤。乳腺癌術(shù)后，另一側(cè)乳腺的乳腺增生依然存在；如果是保乳手術(shù)，患癌這一側(cè)大部分的腺體連同其內(nèi)的乳腺增生也繼續(xù)存在。70-75%的乳腺癌患者是ER陽性患者，其中大部分需要長期服內(nèi)分泌藥物。絕經(jīng)后一般是芳香化酶抑制劑為主，絕經(jīng)前大多數(shù)是服藥SERM(選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑)，國內(nèi)基本上是三苯氧胺或托瑞米芬5-10年。但不少服SERM的絕經(jīng)前患者，服藥期間仍然出現(xiàn)乳房疼痛。個別絕經(jīng)后患者服藥芳香化酶抑制劑也有可能類似情況。這是為什么呢？一、乳腺增生的疼痛機制我在《乳腺增生程度和疼痛程度是兩回事》里提到小葉增生的疼痛機理。乳腺增生活動期，由于雌孕激素導(dǎo)致乳腺組織充血水腫，組織內(nèi)壓增加；這可為磁共振檢查水成像證實。小葉及相關(guān)導(dǎo)管的少量滲出和分泌引起導(dǎo)管擴張，甚至可以導(dǎo)管內(nèi)形成鈣化、液體外滲引起導(dǎo)管周圍無菌性炎癥、或從乳頭溢出；有研究發(fā)現(xiàn)B超顯示的乳腺導(dǎo)管擴張程度與乳腺疼痛成正相關(guān)。另外，局部產(chǎn)生的一些活性物質(zhì)刺激神經(jīng)等因素；由于疼痛是容易受心理暗示的癥狀，精神心理因素也很重要。至于以前一直認為患者黃體功能不全的假說，補充孕激素并沒有取得比安慰劑更好的效果，目前已不被認可。疼痛可表現(xiàn)為脹痛、刺痛、燒灼痛。二、乳腺增生的疼痛特點首先的談一下乳腺增生的疼痛類型?？煞譃槿N：1、周期性疼痛，約占70-80%，一般表現(xiàn)為經(jīng)前期或月經(jīng)中間的排卵期乳腺脹痛，有的還有少量乳頭清水樣或淡黃色溢液。2、非周期性疼痛，其中一半是真性乳腺疼痛，約占10-15%，疼痛與月經(jīng)關(guān)系不密切，可以為脹痛、刺痛或燒灼痛。3、另一半非周期性疼痛是假性乳腺疼痛，是鄰近部位的肌肉骨骼疼痛，約占10-15%。多為肋骨軟骨炎，表現(xiàn)為胸骨旁疼痛，可參見我的文章《容易誤診為乳腺疾病的其它病變》；或前鋸肌起源區(qū)域的肌肉韌帶疼痛，疼痛點位于側(cè)胸壁的腋前線附近。嚴格來說第三種不能算乳腺疼痛，所以只有兩種真性乳腺疼痛。三、乳腺癌內(nèi)分泌治療時乳房疼痛的可能原因1、有可能是假性乳房痛。一般來說，絕經(jīng)后如果沒有激素補充，所謂乳腺疼痛一般就是肌肉骨骼性的疼痛。因此絕經(jīng)后用服藥芳香化酶抑制劑出現(xiàn)的乳腺疼痛，尤其要先到這種可能。絕經(jīng)前這種可能也存在，這種疼痛對三苯氧胺基本無反應(yīng)。需要請乳腺?？漆t(yī)生仔細觸診檢查，此時B超磁共振等影像檢查效果并不好。必要時請骨科或胸外科會診。2、非周期真性乳腺疼痛。此類患者的疼痛機制中，各種原因?qū)е碌娜楣軘U張的因素占比較大。三苯氧胺治療反應(yīng)率為50-60%，即便長時間用三苯氧胺，依然可能有的患者疼痛不緩解。托瑞米芬是三苯氧胺同類藥，情況類似?！按髿⑵鳌币膊皇侨f能的。3、周期性乳腺疼痛最常見，三苯氧胺對周期性疼痛的反應(yīng)率超過90%，這反過來說明有小于10%的患者效果是不好的。由于周期性乳腺痛占所有乳腺增生疼痛患者的70-80%，由此導(dǎo)致的三苯氧胺療效不佳的患者絕對例數(shù)也不算少。4、不少乳腺癌患者有長期焦慮、恐慌、抑郁等不良情緒。眾所周知，這些是加重乳腺增生疼痛癥狀的重要原因。或覺得元氣大傷，加強營養(yǎng)、服用很多保健品。這都會讓藥物治療的效果大打折扣。四、對策1、假性乳房痛患者，局部注射類固醇激素或局麻藥有效，或局部用雙氯芬酸(扶他林)等止痛凝膠也可能有效。50%的患者局部治療半年后疼痛消失。必要時請胸外科或骨科協(xié)助治療。2、對于真性乳房疼痛患者，不論是周期性還是非周期性，不論是否在用藥，飲食心情調(diào)整依然是基本治療，醫(yī)生和家屬的解釋安慰永遠都是必要的。可以參考我的文章《乳腺增生的藥物治療原則》。3、優(yōu)先考慮的藥物：在繼續(xù)乳腺癌內(nèi)分泌治療的同時，可疑選擇如下藥物：達那唑，有弱雄激素作用，對周期性疼痛效果較好，對非周期疼痛也有效。治療后黃體酮水平降低，可服藥2-3月，有效者可減量持續(xù)服藥半年左右。不良反應(yīng)包括30%患者可能閉經(jīng)；還可能有輕度雄激素效應(yīng)，如體重增加、多毛、粉刺。溴隱亭，抑制泌乳素分泌。對周期性疼痛效果較好，對非周期疼痛效果稍差。用藥周期同丹那唑。不良反應(yīng)主要是惡心、嘔吐、頭暈，但不干擾月經(jīng)。如果患者同時需要更強的乳腺癌內(nèi)分泌治療療效，可以考慮加用促性腺激素釋放激素激動劑GnRHa，如戈舍瑞林等緩釋藥，該藥也可加強三苯氧胺治療乳腺增生疼痛的效果，一舉兩得。此時也可把三苯氧胺換成芳香化酶抑制劑。這些藥物都不會影響乳腺癌的治療效果。4、可以嘗試的藥物：臨床上還有很多藥物的療效沒前述藥物強大，而且臨床研究結(jié)論有時相互不一致。臨床用藥時也可發(fā)現(xiàn)同一藥物有的患者效果好有的患者差。這也反映了乳腺增生的疼痛機制復(fù)雜。上文說的是目前研究認為的主要機制，全部的機制尚未完全闡明。可以嘗試應(yīng)用這些藥物，如果效果不好可以更換其他藥物繼續(xù)嘗試，找到對具體患者有效的藥物。如國內(nèi)常用的中藥組方或中成藥，盡量做到辨證施治；月見草油在國外使用比較多，可以嘗試；維生素A、C、E都有不確定的報道，維生素B6抑制泌乳素可能對部分患者有效；補充碘3-6mg/天對40%的患者有效；等。這些藥物不影響乳腺癌療效。5、局部治療：對于各種藥物為無效的頑固性疼痛患者(約占4%)，一般來說焦慮、恐慌、抑郁、軀體化障礙比較明顯，還可以嘗試加用抗抑郁藥物。如果是乳腺疼痛持續(xù)固定于局部，尤其是有“觸發(fā)點”的疼痛，可以嘗試皮質(zhì)激素加局麻藥局部注射；更彌漫的觸痛區(qū)，可以皮膚外涂扶他林等止疼凝膠；最后一招是乳腺支配神經(jīng)切斷或皮下腺體切除，一般到不了這一步。

?乳腺增生(小葉增生、乳腺病、乳腺纖維囊性增生癥)是絕大多數(shù)成年女性都會有的或輕或重的慢性病。相當(dāng)多女性由于情緒等誘因，會連續(xù)疼痛幾個月；嚴重者甚至雙乳頻繁經(jīng)前明顯疼痛。乳腺結(jié)節(jié)也是非常常見的疾病。對于這些主訴是乳腺結(jié)節(jié)的患者，乳腺增生也是這些疾病的“背景板”般的存在，依然可能會疼痛的。乳房疼痛是否增加結(jié)節(jié)的風(fēng)險？一、個別結(jié)節(jié)疼痛是其危險度增加的繼發(fā)現(xiàn)象我在《月經(jīng)前乳房疼痛是否是結(jié)節(jié)作祟》里說過，乳腺結(jié)節(jié)不論良惡性一般無疼痛。但如下情況確實是結(jié)節(jié)導(dǎo)致的疼痛：1，良性結(jié)節(jié)中最常見的是纖維腺瘤，如果生長實在太大太快，導(dǎo)致表面皮膚繃緊發(fā)亮，可導(dǎo)致疼痛?？梢娪谌焉锲隗w內(nèi)雌孕激素升高很多倍，或長期服藥補充外源性婦科激素。這種情況結(jié)節(jié)癌變的風(fēng)險會比靜止的結(jié)節(jié)要大些；潛在惡性的葉狀腫瘤風(fēng)險也比較大。2，很多人說結(jié)節(jié)默認是指良性結(jié)節(jié)，其實也可以是惡性結(jié)節(jié)如乳腺癌。乳腺癌腫塊一般是不疼的，但如果發(fā)展至侵犯皮膚的晚期階段，或內(nèi)部出血短時間突然增大等等，也會疼痛的。疼痛是乳腺癌快速進展的伴隨現(xiàn)象。3，肉芽腫性乳腺炎等炎性結(jié)節(jié)。這種疼痛如比較明顯，說明自身免疫性炎癥或繼發(fā)細菌感染的炎癥處于活躍狀態(tài)，需要積極治療。目前為止，不認為這種疼痛增加病灶癌變的風(fēng)險。二、乳腺增生疼痛對乳腺結(jié)節(jié)發(fā)生、復(fù)發(fā)的促進作用我在《乳腺增生程度和疼痛程度是兩回事》里提到小葉增生的疼痛機理，乳腺增生活動期，由于雌孕激素導(dǎo)致乳腺組織充血水腫，組織內(nèi)壓增加；小葉及相關(guān)導(dǎo)管的少量滲出和分泌引起導(dǎo)管擴張；局部產(chǎn)生的一些活性物質(zhì)刺激神經(jīng)等因素，這些導(dǎo)致乳腺疼痛?？梢允敲浲?、刺痛、燒灼痛。雌孕激素在月經(jīng)前濃度最高，因此癥狀也最嚴重。如果有懷孕、服藥婦科激素等補充內(nèi)外源性激素所致的激素水平升高，可能乳腺疼痛加重。反之可以推論，乳房疼痛明顯，說明體內(nèi)雌孕激素水平較高。而乳腺結(jié)節(jié)，包括作為良性結(jié)節(jié)代表的纖維腺瘤，和惡性結(jié)節(jié)代表的乳腺癌，這兩類結(jié)節(jié)不論是新生結(jié)節(jié)還是結(jié)節(jié)術(shù)后局部復(fù)發(fā)，一般認為都受雌激素刺激的影響。因此可以得到粗略結(jié)論：乳房疼痛明顯者，乳腺結(jié)節(jié)的發(fā)生機會有所增加。不是說疼痛導(dǎo)致結(jié)節(jié)出現(xiàn)，疼痛和結(jié)節(jié)出現(xiàn)都是體內(nèi)雌激素增加的結(jié)果。但這種相關(guān)性的影響因素很多：1、不同患者乳腺增生對激素水平升高的敏感度的個體差異很大，有的人“嬌氣”，雌激素稍微增加就疼痛很明顯，實際上長期疼痛乳腺增生的程度還是比較輕。也有些人“麻木不仁”，體內(nèi)激素水平升高明顯，但乳房從來不疼，其實小葉增生的程度很重，摸上去很厚且疙疙瘩瘩的。這是兩種極端情況，大多數(shù)患者處于中間狀態(tài)。且對于不太“麻木”的同一患者，疼痛程度重比程度輕時，體內(nèi)雌孕激素水平要高些。2、乳腺良惡性結(jié)節(jié)發(fā)生的原因很多，體內(nèi)雌激素水平升高是因素之一，且激素刺激的力度也因人而異。因此，這種“有所增加”到底是多大程度無法確切知道，理論上來說很小的，但不是零。三、乳腺增生疼痛對乳腺結(jié)節(jié)增大、惡變的促進作用前一段說的是結(jié)節(jié)從無到有的問題。對于已有的結(jié)節(jié)，其“從輕到重”，也就是說結(jié)節(jié)的增大和惡變，也同樣受體內(nèi)雌孕激素水平的影響。類似的道理，可以認為：乳房疼痛明顯者，乳腺結(jié)節(jié)的增大和惡變的風(fēng)險有所增加。不是說疼痛導(dǎo)致結(jié)節(jié)發(fā)展，疼痛和結(jié)節(jié)發(fā)展都是體內(nèi)雌孕激素增加的結(jié)果。同樣地，影響因素也很多，相關(guān)性很小但不是零。我在《三論B超示BI-RADS3級乳腺結(jié)節(jié)(腫塊)是否需要手術(shù)的問題》文章里，列出好幾條結(jié)節(jié)選擇隨訪時，增加其發(fā)展惡變風(fēng)險的因素，其中就有“妊娠或長期服用雌孕激素患者”這一條。這種情況下乳腺的疼痛一般也會加重。四、可借鑒的研究報道乳腺增生疼痛對乳腺結(jié)節(jié)發(fā)生、復(fù)發(fā)、發(fā)展惡變的“促進”作用到底有多大？目前的一些報道肯定其相關(guān)性，但刺激的力度的大小報道基本沒有明確結(jié)論。周期性乳房疼痛者是否更容易患癌的研究報道有借鑒意義。不少研究表明這種傾向很小。然而，一個420例患者的研究認為，即使去除口服避孕藥和懷孕等加重乳腺疼痛的因素外，疼痛者患乳腺癌的相對危險度是2.12倍；但進一步的疼痛時間和乳腺癌風(fēng)險的相關(guān)性研究由于樣本太小不能得出結(jié)論。這種患癌風(fēng)險具體來說，等于惡性結(jié)節(jié)的發(fā)生風(fēng)險，加上已有良性結(jié)節(jié)的惡變風(fēng)險。