病理科

腫瘤的分級和分期是不一樣的，英文多為grade和stage。對于乳腺癌，其腫瘤的分級方法為Nottingham改良Scarff‐Bloom‐Richardson（SBR）分級系統(tǒng)，病理報告中通常會出現(xiàn)WHO分級或者組織學分級等字樣，該系統(tǒng)主要參考的是病理醫(yī)生HE形態(tài)觀察的3個要素：（1）腺管形成的比例；（2）細胞核的多形性；（3）核分裂象計數(shù)。如下圖：可以看到乳腺癌的分級完全是根據(jù)病理形態(tài)來的，與術(shù)前的影像學檢查、淋巴結(jié)狀態(tài)和腫瘤大小等都無關(guān)。而乳腺癌的分期則不同，目前WHO5th推薦的解剖學分期如下圖：腫瘤的分期，不僅決定術(shù)后是否需要治療，也很多時候決定了患者的預(yù)后，準確的腫瘤分期顯得非常重要。所以，和其他腫瘤一樣，乳腺的分期≠分級。參考資料：1、浸潤性乳腺癌的組織學分級：Nottingham組織學分級系統(tǒng)，梅放、柳劍英、薛衛(wèi)成，中華病理學雜志2019年8月第48卷第8期2、2019年WHOClassificationofTumours-BreastTumours第5版

所謂“單純HPV陽性”是指宮頸細胞學或液基細胞學、宮頸活檢后病理診斷均為陰性（也就是“正?！被颉奥匝住币活悾?，僅僅HPV檢測為陽性，或某個，或某幾個亞型為陽性。首先，應(yīng)該注意的是HPV的檢測方法。HPV的檢測方法有很多種，常見的有用細胞涂片或活檢組織做（1）免疫組化、或（2）原位雜交，（3）用陰道分泌物基于PCR的DNA或mRNA檢測。前2種方法主要用于病理科，臨床一般常用的是第3種方法。臨床常用的第3種方法，是取陰道分泌物，通過PCR或某種信號放大技術(shù)進行檢測。這種方法非常的靈敏，特別是PCR技術(shù)，理論上可以檢測1個拷貝（copy）的病毒DNA。全球大規(guī)模調(diào)查發(fā)現(xiàn)，如果用PCR技術(shù)檢測HPV，在正常人群中大約可以有20-40%的陽性。為了解決這個問題，目前臨床上檢測HPV的方法，通常需要設(shè)定一個閾值，如下圖。閾值設(shè)定的原理是盡可能包含所有的發(fā)病者，而不僅僅是技術(shù)能夠檢測到病毒DNA。每種不同的檢測方法，其設(shè)定的閾值是不盡相同的，但都是通過大規(guī)模的臨床病理對照，通常是在全球范圍內(nèi)進行幾十萬分或百萬分調(diào)查后設(shè)定的。美國FDA批準上市能夠應(yīng)用的HPV檢測方法有HC2，Cervista，Cobas和Aptima，共4種。其中，前2種不能進行分型，后2種可以檢測14種高危HPV亞型，并能單獨分出HPV16和18亞型。目前，國內(nèi)臨床進行HPV檢測的方法至少有30個以上，我們不能夠通過文獻找到這些方法是如何設(shè)定閾值的。如果閾值設(shè)定的不合理或過低，如上圖黃線顯示的，從技術(shù)上看，確是是檢測到HPV DNA了，但卻包含了大量的“正常攜帶者”。因此，當你拿到一份HPV的檢測報告時，首先，你需要確定，你的檢測用的是什么方法。分辨它們其實也很簡單。國際通行的檢測方法中，HC2的檢測結(jié)果為一個數(shù)值，Cervista為分組，cobas和aptima只能分出16和18亞型，其它12個亞型是不分的。如果不是這樣的結(jié)果，就不是國際通用方法檢測的。其次，即便是真實的HPV陽性，天也塌不下來。因為，HPV感染具有自限性。也就是說，像其它的病毒感染一樣，如感冒，能夠自行恢復(fù)，因而，HPV感染常常表現(xiàn)為“一過性”感染。如下圖，黑色柱表示HPV感染率，在15-19歲，30-34歲這2個年齡段HPV感染率最高，這對應(yīng)了性活動高峰年齡段。但每個年齡段至少有1/3的可以被自行清除，如灰色柱表示的，大部分年齡段的清除率在50%以上。也就是說，有30-50%以上的機會，HPV感染是可以自行清除的。這主要是依賴機體的局部免疫功能，而目前并沒有有效的針對病毒的治療藥物。HPV的清除是需要時間的。大約50%的人可能在半年內(nèi)轉(zhuǎn)陰，70-80%可能在1年內(nèi)轉(zhuǎn)陰，而剩余的20-30%可能需要2-3年的時間才能變?yōu)檎?。因此，短時間內(nèi)不需要反復(fù)去做HPV測試，因為不會在短期內(nèi)消失。最后，需要注意的是，由于各種不同的原因，部分人HPV可能變成持續(xù)性感染。HPV的持續(xù)性感染是導(dǎo)致病變的最危險因素。正常情況下，機體可以通過局部免疫系統(tǒng)清除病毒。因此，當機體局部免疫功能受損，如合并其他炎癥，尤其是其它病毒感染如皰疹病毒、巨細胞病毒等，容易使感染持續(xù)。當整個機體處于免疫抑制狀態(tài)，如合并紅斑狼瘡、腎移植等使用免疫抑制劑、使用抗腫瘤藥物等，也肯定容易成為持續(xù)感染。合并感染HIV（艾滋?。?，則肯定容易導(dǎo)致宮頸癌的發(fā)生。因此，要能夠清除體內(nèi)病毒，保持健康的生活方式，使機體免疫功能保持正常狀態(tài)，保持局部清潔衛(wèi)生防止出現(xiàn)其它感染等是非常重要的，比各種所謂的抗病毒藥物要有效的多。一般情況下，當病毒持續(xù)2年依然陽性，就需要進行檢查了。這里需要注意的是，是相同類型的HPV，比如HPV16型。而如果現(xiàn)在是HPV的其它型，2年后查到的是HPV16型，這個是表示出現(xiàn)了一次新的感染，而并非持續(xù)感染?，F(xiàn)行的HPV檢測方法，通常都是檢測HPV的高危型（能夠?qū)е聦m頸癌的HPV類型），而一般的低危型是意義不大的。如果檢測出現(xiàn)HPV16和18同時陽性，是需要進行進一步檢查的。簡單的說，當宮頸細胞學檢查為陰性，宮頸活檢做病理檢查也為陰性，僅僅為HPV檢測陽性，這并不說明存在病變，而常常僅為病毒攜帶狀態(tài)。由于國內(nèi)不同醫(yī)院多種檢測方法并存，可能大幅度增加了這種情況。即便真的HPV陽性，在多數(shù)情況下，也能夠被機體清除，HPV的感染是自限性的。HPV的分型是有意義的，如果僅僅是低危病毒（HPV6/11）感染，是不需要治療的，等待自然康復(fù)，但如果是HPV16和18同時感染，是需要到醫(yī)院進一步檢查的。本文系周先榮醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。