復旦大學附屬華山醫(yī)院

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疾?。? 胸壁腫瘤
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《胸壁腫瘤切除與胸壁重建專家共識（2021版）》《胸壁腫瘤切除與胸壁重建專家共識（2021版）》于TranslationalLungCancerResearch（《肺癌轉(zhuǎn)化研究》，簡稱TLCR）正式發(fā)布。共識集合了全球85位專家，針對罕見腫瘤手術(shù)可行性、切緣選擇、再次手術(shù)的切除范圍和時間標準、胸壁肉瘤分期、胸壁缺損重建、植入物選擇、侵犯胸壁的NSCLC等爭議問題達成了一致意見?，F(xiàn)AME科研時間將之翻譯為中文，并進行全文刊登，以饗讀者。摘要胸壁腫瘤是臨床工作中一種相對少見的疾病。目前大多數(shù)已發(fā)表關(guān)于胸壁腫瘤的研究均為單中心回顧性研究，涉及的患者樣本量很少。由于目前尚缺乏關(guān)于胸壁腫瘤的高級別臨床證據(jù)，一些問題的解決方案仍有待商榷。2019年1月，73位胸外科、整形外科、腫瘤科以及理工科的專家共同發(fā)布了《中國胸壁腫瘤切除與胸壁重建專家共識（2018版）》。該共識發(fā)布以后，眾多專家對本版共識中的一些學術(shù)問題提出了新的觀點，指出有必要進一步討論其中的爭論點。因此，我們整理了上述爭議點，并再次對全球85位專家進行問卷調(diào)查，就以下幾個主要方面達成共識：（1）胸壁韌帶樣纖維瘤病應行擴大手術(shù)切除。在多學科團隊排除遠處轉(zhuǎn)移后，孤立性胸壁漿細胞瘤可通過廣泛切除和輔助放療進行治療；（2）除非腫瘤涉及重要器官或結(jié)構(gòu)（包括大血管、心臟、氣管、關(guān)節(jié)和脊柱），否則應嘗試腫瘤切除邊緣距離大于2cm以達到R0切除；（3）胸壁腫瘤首次行非計劃性切除的患者，應在前次手術(shù)后1~3個月內(nèi)盡快進行補救性擴大切除；（4）目前的骨腫瘤和軟組織肉瘤的TNM分期標準（美國癌癥聯(lián)合委員會）不適用于胸壁肉瘤；（5）成人和青少年胸壁缺損最大直徑超過5cm時，需使用硬質(zhì)植入物進行胸壁重建；（6）對于侵犯胸壁的非小細胞肺癌，T3-4N0-1M0期患者推薦擴大切除聯(lián)合新輔助和/或輔助治療。由于缺乏明確的指南，這些關(guān)于胸壁腫瘤爭議問題的共識可能會在未來幾年內(nèi)作為臨床實踐的重要指導。引言胸壁腫瘤指累及胸壁的良、惡性腫瘤，包括起源于肌肉、脂肪血管、神經(jīng)鞘、軟骨或骨骼的原發(fā)性腫瘤，轉(zhuǎn)移性腫瘤，以及起源于鄰近器官（如肺、縱隔、胸膜或乳房）的侵襲性腫瘤[1]。原發(fā)性胸壁腫瘤發(fā)生率低，僅占所有胸壁腫瘤的5%。根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）第4版分類顯示，大多數(shù)原發(fā)性胸壁腫瘤是肉瘤，占所有肉瘤的15%~20%[2]。由于胸壁肉瘤發(fā)病率低，缺乏高級別的臨床證據(jù)，目前尚無針對胸壁肉瘤的TNM分期。目前根據(jù)術(shù)后病理診斷僅可參考第8版骨腫瘤（軀干、四肢、顱骨和頜面部）和軟組織肉瘤（軀干和四肢）的TNM分期標準[3]。?此外，胸壁肉瘤的分期和治療原則可參考美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡（NCCN）骨腫瘤和軟組織肉瘤臨床實踐指南[4-5]。組織病理學多樣的肉瘤往往需要特定的治療方法，這取決于起源部位、組織學等級和病理學分類。然而，目前上述指南中的大多數(shù)研究主要集中在四肢的骨腫瘤和軟組織肉瘤上，并不包括胸壁肉瘤。由于已發(fā)表的關(guān)于胸壁腫瘤的研究幾乎都是小樣本單中心的回顧性研究，這些研究無法成為高級別的胸壁腫瘤臨床證據(jù)，一些有爭議的手術(shù)方式和多模式治療問題尚未達成一致意見。2019年1月，73位中國胸外科、整形外科、腫瘤科、以及理工科的專家共同發(fā)布了《胸壁腫瘤切除與胸壁重建中國專家共識（2018版）》[6]。該共識為胸壁腫瘤的診治提供了重要的臨床參考，但不少專家也對一些學術(shù)問題提出了新的觀點，指出有必要對爭議點進一步討論。為此，我們就上述爭議點對85位全球?qū)＜疫M行了問卷調(diào)查，形成新版專家共識。材料和方法2021年5月19日，全球62位專家匯集到西安（中國陜西?。┯懻撔乇谀[瘤的爭議點，其他23位專家則通過電子郵件回復了他們對爭議問題的看法。我們將所有爭議問題以問卷的形式分發(fā)給參與者，包括罕見腫瘤手術(shù)可行性、切緣選擇、再次手術(shù)的切除范圍和時間標準、胸壁肉瘤分期、胸壁缺損重建、植入物選擇、侵犯胸壁的非小細胞肺癌（NSCLC）（T3-4期）等。我們對問卷中的所有結(jié)果進行匯總，并計算每個問題答案的認可率，最終整理為6條共識結(jié)論。結(jié)論按照以下標準給予不同級別的推薦：1類（專家一致認可率80%以上）、2類（專家一致認可率60%~80%）、3類（專家一致認可率40%~60%）。根據(jù)上述結(jié)論，形成了新版胸壁腫瘤專家共識。結(jié)果和討論共識1：胸壁韌帶樣纖維瘤病應行擴大切除術(shù)（1類推薦）。在多學科團隊排除遠處轉(zhuǎn)移后，胸壁孤立性漿細胞瘤可采用廣泛切除和輔助放療（3類推薦）。1832年JohnMacfarlane首次報道了韌帶樣纖維瘤?。╠esmoidtumor，DT）[7]，韌帶樣纖維瘤病可發(fā)生在腹部、胸壁、肩胛帶、骨盆帶和下肢遠端。由于該病很少發(fā)生轉(zhuǎn)移，其一直被認定為良性腫瘤。但是即使在采取擴大切除后，韌帶樣纖維瘤病也容易復發(fā)或侵襲性生長。韌帶樣纖維瘤病的病理特征與惡性腫瘤明顯不同，但是由于其具有局部侵襲和頻繁復發(fā)的傾向，因此其被認為等同于低級別肉瘤[8]。因此，韌帶樣纖維瘤病的切除范圍一直是爭論的焦點。韌帶樣纖維瘤病在臨床中是一種相對少見的疾病，7%~10%發(fā)生在胸壁[7]。因為很多專家對其治療方案和臨床觀點持不同立場，所以該疾病尚未建立標準的治療方法[2-6]。部分研究將胸壁韌帶樣纖維瘤病排除在惡性病灶之外，患者并未接受擴大切除及輔助治療[8-9]。但很多研究者認為胸壁韌帶樣纖維瘤病屬于低級別肉瘤，對這些患者進行擴大切除和胸壁重建[7,10-12]。對于這些對立的學術(shù)觀點，有一些解釋：在很多研究中胸壁韌帶樣纖維瘤病的手術(shù)切緣狀態(tài)、切除厚度與其復發(fā)無關(guān)[13-15]。然而，由于大多數(shù)都是單中心、回顧性研究，證據(jù)水平較低，目前還未就其手術(shù)邊緣狀態(tài)達成結(jié)論[16]。本次調(diào)查中，80.5%的外科醫(yī)生認為胸壁韌帶樣纖維瘤病應視為惡性腫瘤進行擴大切除。在不損害重要器官功能的情況下，應盡可能獲得R0手術(shù)切緣，而R1手術(shù)切緣只有在存在嚴重并發(fā)癥的風險時才能被接受。孤立性漿細胞瘤（Solitaryplasmacytoma，SP）是多發(fā)性骨髓瘤的亞型之一，包括骨內(nèi)型和骨外型。SP是非常罕見的，其特征是腫瘤性單克隆漿細胞的局部積累，而不存在系統(tǒng)性骨髓瘤病的證據(jù)。SP約占所有漿細胞瘤的5%，主要發(fā)生在脊柱、骨盆和肩胛骨，很少發(fā)生在胸骨、肋骨和鎖骨[17-19]。根據(jù)目前NCCN多發(fā)性骨髓指南，推薦40~60Gy的放射治療作為初始標準治療[20]。只有局部骨骼不穩(wěn)或出現(xiàn)嚴重的神經(jīng)壓迫癥狀時才允許手術(shù)。然而，一些孤立性胸壁漿細胞瘤患者在之前的臨床中接受過擴大切除手術(shù)和胸壁重建，但是多篇文章都以個案報道的形式進行發(fā)表[21,22]。Sabaratnam等[23]報道了17例胸壁孤立性漿細胞瘤的手術(shù)治療，其中7例患者在手術(shù)后2年內(nèi)進展為多發(fā)性骨髓瘤。其59%的5年生存率與之前研究報告的相似[24,25]。此外，中國陜西省唐都醫(yī)院報道了6例孤立性胸骨漿細胞瘤患者接受了擴大切除手術(shù)和輔助化療，中位無復發(fā)生存期為36個月[26]。在這些患者中，3人發(fā)展為多發(fā)性骨髓瘤，1人死亡。大多數(shù)接受擴大切除的報告病例是小樣本量的回顧性研究。盡管完全切除了局部病變，但SP術(shù)后的無疾病生存率并未提高，長期生存率取決于后續(xù)是否會進展為多發(fā)性骨髓瘤。由于缺乏高級別的臨床證據(jù)，胸壁漿細胞瘤手術(shù)作用仍存在爭議。本次調(diào)查中，54.8%的外科醫(yī)生同意胸壁SP行擴大切除，32.1%的外科醫(yī)生認為放療是胸壁SP的首選治療方法。13.1%的外科醫(yī)生不確定這個問題的結(jié)論。如果要對SP開展手術(shù)，手術(shù)前需要多學科團隊進行充分的評估，包括胸外科、腫瘤內(nèi)科、血液科、放射科等。術(shù)前必須進行正電子發(fā)射斷層掃描-計算機斷層掃描（PET-CT）和骨髓穿刺，以排除疾病的遠處轉(zhuǎn)移。鑒于漿細胞瘤是全身性疾病，目前臨床指南和研究中均推薦術(shù)后的輔助放療[27]。由于臨床證據(jù)不足，輔助化療是一個有爭議的問題，僅在放療后PET-CT觀察到持續(xù)疾病的情況下推薦使用[27]。共識2：對于胸壁腫瘤，應努力實現(xiàn)切緣距離超過2cm的擴大切除（1類推薦）。鑒于胸壁腫瘤鄰近器官重建手術(shù)難度大，包括大血管、心臟、氣管、關(guān)節(jié)和脊柱，如果胸壁腫瘤累及這些重要器官，并不一定要保證足夠的切緣距離（2類推薦）。然而，應盡可能多地切除胸壁腫瘤附近的組織（例如臨近的一層筋膜）。對于胸骨柄腫瘤，如果腫瘤未侵犯胸鎖關(guān)節(jié)囊，則可將胸鎖關(guān)節(jié)囊作為安全的手術(shù)切緣（2類推薦）。R0切除一直是大多數(shù)腫瘤的手術(shù)標準，然而R0切緣與胸壁肉瘤預后的關(guān)系尚存在爭議。在以往的多項回顧性研究中[28-31]，胸壁肉瘤的擴大切除與腫瘤復發(fā)和患者生存沒有相關(guān)性。然而，有其他研究報道顯示，采取擴大切除術(shù)的患者復發(fā)率更低，生存期更長[9,32-34]。擴大切除能否為患者帶來更好的生存獲益仍然存在爭議，因為這通常意味著手術(shù)難度增加、術(shù)后并發(fā)癥和臨床成本增加。由于上述研究為單中心、回顧性、小樣本研究，臨床證據(jù)級別較低，最終結(jié)論有待進一步驗證。在本次調(diào)查中，71.4%的外科醫(yī)生認為擴大切除是胸壁腫瘤患者復發(fā)和生存的關(guān)鍵預測因素，其中22.6%的外科醫(yī)生不確定擴大切除是否可以轉(zhuǎn)化為患者更好的生存結(jié)果。6%的外科醫(yī)生認為擴大切除對患者無意義。一些潛在的原因可以總結(jié)如下：胸壁腫瘤病理類型的多樣性使先前研究存在明顯的異質(zhì)性。此外，以往研究中外科醫(yī)生的手術(shù)水平也存在較大差異，樣本量小也是影響研究結(jié)果的重要因素。盡管大多數(shù)外科醫(yī)生都同意胸壁腫瘤的R0擴大切除，但手術(shù)切緣距離仍存在爭議。King等[33]將4cm作為胸壁腫瘤的手術(shù)安全切緣距離，并強調(diào)必須切除臨近腫瘤上下邊緣的一根肋骨。在他的研究中，4cm切緣組患者的5年復發(fā)率（29%）低于2cm切緣組（56%），但差異無統(tǒng)計學意義。在一些研究中，2cm手術(shù)切緣的患者也可以獲得良好的生存預后[35,36]。Park等認為1.5cm的手術(shù)切緣也可以獲得良好的預后[32]。在臨床實踐中，腫瘤直徑越大，實現(xiàn)擴大切除的難度就越大，尤其是胸骨肉瘤，廣泛切除常需要切除鄰近的心包、胸腺、大血管等重要器官。切除術(shù)后的缺損越大，重建手術(shù)就越困難。因此，在不能進行重建手術(shù)的情況下（包括大血管、心臟、氣管、脊柱等），手術(shù)切緣陽性（R1）是允許的。在上述情況下，可以考慮術(shù)后放療。本次調(diào)查中，51.2%的外科醫(yī)生認為在擴大切除時應保證2~3cm的切緣距離，20.2%的外科醫(yī)生認為應保證3~4cm的切緣距離，而13.1%的外科醫(yī)生認為應保證4~5cm的切緣距離。值得注意的是，69.84%的外科醫(yī)生認為沒有必要在所有腫瘤邊緣上達到足夠的距離，如果胸壁腫瘤位于重要器官（包括大血管、心臟、氣管、關(guān)節(jié)和脊柱），則R1切緣是可以接受的。對于胸骨柄腫瘤，76.19%的外科醫(yī)生認為，如果腫瘤不侵犯關(guān)節(jié)囊，胸鎖關(guān)節(jié)囊可作為安全的切緣標志。對于腫瘤鄰近皮膚的切除，盡管影像學和觸診檢查未提示皮膚侵犯，但41.3%的胸外科醫(yī)生仍認為腫瘤表面的皮膚需要在保證切口縫合的基礎上進行擴大切除。共識3：第一次行“非計劃手術(shù)”未擴大切除胸壁腫瘤的患者，有必要在術(shù)后1~3個月盡快開展補救性擴大切除術(shù)（1類推薦），并至少保證2cm的安全手術(shù)切緣距離以消除殘余腫瘤（1類推薦）。是否需要輔助放療或全身化療可以根據(jù)二次手術(shù)后的具體情況確定（3類推薦）。外科醫(yī)生對假定為良性的胸壁腫物進行了手術(shù)，而沒有在術(shù)前行充分的影像學檢查或病理活檢時，常不能達到足夠的腫瘤切緣。這種手術(shù)被稱為“非計劃手術(shù)”或“whoops”手術(shù)[37-38]。大多數(shù)非計劃切除手術(shù)的發(fā)生是由于相關(guān)外科醫(yī)生沒有接受系統(tǒng)的腫瘤學專業(yè)培訓所致，常見于基層醫(yī)院。如果非計劃手術(shù)后被確診為惡性腫瘤，就很難制定合適的后續(xù)治療方案。關(guān)于非計劃手術(shù)是否會導致更差的腫瘤復發(fā)率和生存率尚存爭議。有數(shù)據(jù)顯示，相較于有計劃的手術(shù)切除，局部軟組織肉瘤患者經(jīng)非計劃手術(shù)后在腫瘤無復發(fā)生存期上沒有顯著差異[39-40]。同時，一些研究表明即使接受二次手術(shù)擴大切除殘余腫瘤，腫瘤局部復發(fā)生率仍較高[38,41-43]。然而在對295例非計劃手術(shù)的軟組織肉瘤患者行腫瘤二次擴大切除的臨床數(shù)據(jù)分析中，28%的患者術(shù)中肉眼可見殘留腫瘤，而46%的患者鏡下可見殘留腫瘤[4,44]，且二次切除患者的5年和10年無復發(fā)生存率明顯高于未進行二次擴大切除的患者[4,44]。但發(fā)生于胸壁的肉瘤只占這些病例的很小一部分，因此，這些結(jié)論的證據(jù)水平仍很低。另外，二次切除的最佳時機尚有爭議。再次手術(shù)時很難確定原發(fā)胸壁腫瘤的解剖位置，尤其是皮膚和軟組織邊緣，這也可能導致外科醫(yī)生對切除范圍的錯誤估計。在本次調(diào)查中，82.2%的外科醫(yī)生認為非計劃切除后應在1~3個月內(nèi)進行再次切除。73%的外科醫(yī)生認為二次手術(shù)切除時應保證2~4cm的切緣距離，16%的外科醫(yī)生認為應保證4~5cm的切緣距離。50%的外科醫(yī)生同意二次術(shù)后行化療或?qū)α龃策M行局部放療。共識4：當前骨肉瘤和軟組織肉瘤（軀干和四肢）的TNM分期標準（AJCC）不適合胸壁肉瘤，需要制定新的胸壁肉瘤分期標準（2類推薦）。根據(jù)胸壁腫瘤的位置，可在手術(shù)可見區(qū)或鄰近縱隔區(qū)進行淋巴結(jié)清掃（3類推薦）。由于胸壁肉瘤的發(fā)病率低，缺乏高水平的臨床證據(jù)，目前尚無胸壁肉瘤的TNM分期標準。目前，包括骨肉瘤、軟骨肉瘤、尤文氏肉瘤、破骨細胞瘤在內(nèi)的骨源性胸壁腫瘤可按照第8版骨腫瘤（軀干、四肢、顱骨、頜面部）TNM分期標準進行分期[5]。平滑肌肉瘤、滑膜肉瘤、纖維肉瘤、原始神經(jīng)外表皮瘤、血管肉瘤等在內(nèi)的軟組織源性胸壁腫瘤可按照第8版軟組織肉瘤（軀干和四肢）TNM分期標準進行分期[4]。然而，這兩種分期標準之間有存在諸多差異，尤其是在T分期方面。在骨腫瘤的TNM分期標準中，腫瘤分為T1（≤8cm）、T2（>8cm），T3（不連續(xù)腫瘤），其腫瘤直徑的判定臨界點為8cm。在軟組織肉瘤的TNM分期標準中，腫瘤分為T1（≤5cm）、T2（5~10cm）、T3（10~15cm）和T4（15cm），腫瘤直徑的臨界值分別為5cm、10cm和15cm，并考慮了腫瘤位置（深淺對比）和組織學分級。制定這兩個分期標準的主要參考文獻中，納入數(shù)據(jù)以四肢肉瘤（60%）為主，軀干肉瘤（20%）較少，且由于樣本量小，并沒有胸壁肉瘤分組[45]。值得注意的是，四肢和胸壁的解剖結(jié)構(gòu)差異很大。例如直徑為8cm的胸壁骨源性肉瘤常侵犯相鄰2~3根肋骨，并有可能累及胸膜、肺、大血管等器官，若依據(jù)目前的T1分期可能低估了病情的嚴重程度。參考其他腫瘤分期方法，僅通過直徑來判斷胸壁腫瘤的侵襲程度可能是不準確的。此外，由于肉瘤中淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的發(fā)生率較低，目前指南中沒有淋巴結(jié)清掃相關(guān)建議。然而，鄰近前縱隔的胸壁肉瘤周圍有許多淋巴結(jié)。Riad等報道了3.7%的四肢軟組織肉瘤患者有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但胸壁肉瘤的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況尚未被研究[4,46]。在本次調(diào)查中，76.5%的外科醫(yī)生認為目前骨腫瘤和軟組織肉瘤的TNM分期標準不適合胸壁肉瘤，有必要對胸壁肉瘤制定專門的分期標準。此外，58.7%的外科醫(yī)生認為應在可見區(qū)或鄰近縱隔區(qū)進行淋巴結(jié)清掃。共識5：對于胸壁缺損超過5cm的成人（2類推薦）和青少年（3類推薦），需要使用硬質(zhì)植入物進行胸壁重建。鈦板和骨水泥是最常用的硬質(zhì)植入物。個性化植入物如3D打印植入物，具有解剖性修復胸壁缺損的優(yōu)點。傳統(tǒng)觀念中認為最大直徑大于5cm的胸壁缺損應采用硬質(zhì)植入物進行重建，以防止胸壁浮動、反常呼吸以及呼吸衰竭[47-48]。肩胛骨附近的胸壁缺損最大直徑超過10cm則應使用硬質(zhì)植入物進行重建[47-48]。然而，上述觀點主要基于臨床醫(yī)生的手術(shù)經(jīng)驗和共識，目前仍缺乏高級別的臨床證據(jù)證實。此外，需要考慮青少年胸壁腫瘤患者接受擴大切除術(shù)后的長期生存狀況，且應當重點關(guān)注術(shù)后脊柱側(cè)彎的發(fā)生。一些研究表明，大約20%~30%接受胸壁廣泛切除的青少年患者在術(shù)后5~10年內(nèi)會發(fā)生脊柱側(cè)彎[49-52]。使用柔性材料，如補片材料可能會增加胸壁的順應性，從而增加脊柱側(cè)彎的風險。因此，建議采用硬質(zhì)植入物進行胸壁重建。但使用硬質(zhì)植入物進行胸壁重建可能會導致術(shù)后胸壁生長發(fā)育受限，因此，許多醫(yī)生對使用硬質(zhì)植入物治療青少年的胸壁缺損非常謹慎?，F(xiàn)已有多種類型的硬質(zhì)植入物應用于臨床，包括Matrix-RIB（強生醫(yī)療，美國）、STRATOS（斯特拉斯堡胸椎骨合成系統(tǒng),德國）、鈦網(wǎng)、骨水泥、個性化植入物等[53-57]。植入物的選擇主要依據(jù)主刀醫(yī)生的手術(shù)經(jīng)驗，目前尚無相關(guān)臨床研究比較上述植入物之間的修復效果。3D打?。╰hree-dimensionalprinted，3DP）植入物有解剖性修復胸壁缺損的優(yōu)勢，具有更好的臨床應用潛力[56-57]?，F(xiàn)階段已有多家醫(yī)療中心應用這類植入物進行胸壁重建，這也是近年來胸壁重建領(lǐng)域的重要進展之一[56-61]。已有多種生物材料用于制作3DP植入物，包括鈦合金、聚醚醚酮（PEEK）和聚己內(nèi)酯。鈦合金是臨床上最常見的植入材料，但鈦合金的彈性模量過高可能對骨生長產(chǎn)生應力屏蔽效應。PEEK的彈性模量與皮質(zhì)骨接近，但其界面的疏水性可能會影響骨和軟組織融合。3D打印植入物的應用對外科醫(yī)生和工程師均有較高技術(shù)要求，需要二者在植入物的設計、生產(chǎn)和手術(shù)過程中默契配合，以達到理想的重建效果[57]。同時，目前3D打印植入物尚未獲得美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）及中國藥品監(jiān)督管理局的應用批準，相關(guān)手術(shù)只能在少數(shù)醫(yī)療中心作為臨床研究開展。在本次調(diào)查中，71.4%的外科醫(yī)生在胸壁缺損最大直徑超過5cm時使用硬質(zhì)植入物進行胸壁重建，47.6%的外科醫(yī)生會使用Matrix-RIB、STRATOS、鈦網(wǎng)等植入物，15.4%使用骨水泥等植入物。另外，50.8%的胸外科醫(yī)生認為有必要使用硬質(zhì)植入物來修復青少年患者的胸壁缺損。在柔性重建材料的選擇上，82.5%的外科醫(yī)生使用了合成補片和生物補片，包括聚丙烯補片、聚乳酸補片、尼龍補片、聚四氟乙烯（PTFE）補片、硅酮膜補片、硅酮膜補片、牛心包補片、豬腸系膜補片、人工皮膚等。共識6：侵犯胸壁的NSCLC（T3-4N0-1M0期）建議行擴大切除（2類推薦）。無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的NSCLC（T3-4N0M0期）建議應用手術(shù)（2類推薦）+輔助化療（3類推薦）±放療（3類推薦）的治療模式。合并肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的NSCLC（T3-4N1M0期），建議采用新輔助化療（2類推薦）±放療（2類推薦）+手術(shù)（2類推薦）的治療模式。侵犯胸壁的NSCLC是一種少見的臨床疾病類型。根據(jù)第8版NCCN非小細胞肺癌臨床實踐指南的TNM分期標準，侵犯胸壁的非小細胞肺癌可分為T3期或T4期。多項回顧性臨床研究表明，侵犯胸壁尤其是無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的NSCLC患者可從手術(shù)中獲益[62-69]。侵犯胸壁NSCLC患者(T3-4N0M0期)的5年生存率為30%~67%[62-69]。但上述研究多為回顧性、單中心、小樣本研究，臨床證據(jù)級別低。因此，在NCCN和CSCO指南中，手術(shù)僅被推薦為侵襲胸壁的NSCLC患者（T3-4N0M0期）的2級證據(jù)[70]。R0切除和有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是NSCLC且侵犯胸壁患者的主要預后因素。在本次調(diào)查中，76.2%的外科醫(yī)生同意對侵犯胸壁且無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的NSCLC患者（T3-4N0M0期）進行擴大切除，50.8%的外科醫(yī)生同意術(shù)后繼續(xù)給予輔助化療和（或）放療。此外，66.6%的外科醫(yī)生同意對侵犯胸壁并伴有肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的NSCLC患者進行擴大切除（T3-4N1M0期），且62.6%的外科醫(yī)生認為術(shù)前應該給予新輔助化療和（或）放療。只有17.5%的外科醫(yī)生考慮對侵犯胸壁并有縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（T3-4N2M0期）的NSCLC患者進行手術(shù)。為了達到以R0切除，應嘗試腫瘤切緣距離在2cm以上的大范圍切除以實現(xiàn)瘤體整體切除。?參考文獻（上下滑動查看?）1.SmithSEandKeshavjeeS,Primarychestwalltumors.ThoracSurgClin2010;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