黔東南州人民醫(yī)院

腺樣體肥大是大家熟悉的問題，患病率也是越來越高，研究發(fā)現(xiàn)，34%的兒童和青少年患有該病。 腺樣體肥大最容易導(dǎo)致鼻塞，張口呼吸，孩子打鼾、睡眠影響等問題，嚴重會導(dǎo)致鼻-鼻竇炎反復(fù)，中耳炎、聽力受損。 出現(xiàn)這些問題，到底該保守用藥治療，還是立即手術(shù)呢？孩子腺樣體能自己萎縮，那能等其自己好嗎？手術(shù)就一定能好嗎？切除會影響免疫力嗎？會導(dǎo)致哮喘嗎？ 今天咱們簡單說說： 目 錄 什么是腺樣體，有什么用呢？ 腺樣體為什么會肥大？ 什么是腺樣體肥大？ 腺樣體肥大有什么危害？ 真有腺樣體面容這個問題嗎？ 怎么檢查明確腺樣體是否肥大？ 為什么說不要通過CT檢查腺樣體肥大？ 腫大程度能決定切不切嗎？什么時候需要切呢？ 要不要和扁桃體一起切呢？ 腺樣體切除有年齡限制嗎？ 怎么手術(shù)呢？ 全麻是否有問題？ 術(shù)后應(yīng)該怎么護理呢？ 腺樣體通常在10歲左右開始萎縮，那能等嗎？ 切了后，一定能好嗎？ 還會再次手術(shù)嗎？ 切了后，免疫力是否受損？ 切了后，容易導(dǎo)致哮喘嗎? 大家肯定會問的問題 一 什么是腺樣體，有什么用呢？ 腺樣體也叫增殖體，是一些淋巴組織等組成的免疫器官，和扁桃體在本質(zhì)上是一樣的，因為其位于鼻咽部（下圖紅框），所以也叫為咽扁桃體。而咱們熟知的扁桃體位于上顎處，應(yīng)該叫做顎扁桃體，只是最容易別發(fā)現(xiàn)，就簡稱為扁桃體了。 鼻咽部具體就是鼻腔最后部和咽交界處，腺樣體呈桔瓣狀，如下圖所示。 其實，如最上圖所示，扁桃體有4組，能直接看到的就是腭扁桃體，這些扁桃體在咽部組成一個環(huán)，稱為waldeyer 環(huán)（咽淋巴環(huán)）。 大家知道扁桃體是能產(chǎn)生淋巴細胞，淋巴細胞是能殺滅病原的（過程如果大家想看，可以看文章：哪些情況說明孩子是免疫力不足？孩子是免疫缺陷病嗎？的第3條），所以，這個環(huán)就是防御最前線的兵營，負責消滅吸入和吞入的病原。 人是得一刻不停的呼吸的，嘴巴也經(jīng)常張開，所以咽部是最先受到病原侵襲，也是受病原入侵最多的地方，這個環(huán)就非常重要了。 從鼻子吸入的病原，主要就靠位于鼻咽的腺樣體搞定了，這是腺樣體的第一個功能，防御功能。 那肯定有第二個功能對吧？哈哈，是的，腺樣體還能遮蓋后鼻孔，通過黏附、 過濾等功能，將進入氣道的空氣變干凈，達到對氣道的保護作用。 那怎么實現(xiàn)這兩個功能呢？看第二條。 二 腺樣體為什么會肥大？ 想實現(xiàn)上面的功能，腺樣體得變得大一些，為啥呢？先說簡單的，想遮蓋后鼻孔，不得有點體積嗎？不然一點點，你能擋住啥呢？所以得變大一些才行。 那防御時，為啥要變大些呢？青春期、成年人也要防御，為啥不大呢？考慮可能是因為雖然兒童的免疫系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)、功能都發(fā)育成熟，該生成的細胞、分泌抗體啥的都沒問題。但是沒有經(jīng)歷過各種病原的洗禮，各種細胞、抗體的質(zhì)是不行的，得靠量取勝，所以，就得多生成些細胞在這里，就會變大。 以上這種增大（不用管到底多大），不僅產(chǎn)生良好的保護功能，又不影響呼吸、導(dǎo)致啥不好的反應(yīng)，可以稱為生理性肥大，也就是正常的增大。腺樣體生后逐漸增大，在6～7 歲時最大，當人體免疫功能逐漸成熟后，腺樣體功能就不重要了，大部分人的腺樣體會在 10 歲后逐漸萎縮，成人幾乎看不到。 那在數(shù)據(jù)上，到底多大是正常的呢？好吧，在第六條講。 但是事情不是這么簡單，還有病理性的增大，也就是沒有好處，只有壞處的增大了，就是大家熟悉的腺樣體肥大。 三 什么是腺樣體肥大？ 簡單說，腺樣體肥大就是腺樣體出現(xiàn)了肥大，并且出現(xiàn)影響生活的癥狀。腺樣體肥大可由感染或非感染因素引起。 雖然咱們說腺樣體是免疫器官，但是其本身也會被病原侵襲感染的，而感染后，就會出現(xiàn)發(fā)炎等問題，就像扁桃體炎一樣。 炎癥時會腫大家都能有印象，這是炎性滲出和增生的結(jié)果，各種炎性細胞、因子在炎癥處抗擊病原，聚集起來就腫大了；另外，滲出液增多也會導(dǎo)致腫大，液體增多會稀釋病原，有利于殺滅。 炎癥過程中，好些細胞會變質(zhì)、壞死，而為了修復(fù)這些地方，就會有細胞增生，增生也會導(dǎo)致腫脹。 如果僅有一次急性感染，那么腺樣體腫大后，就逐漸恢復(fù)了，沒啥大問題；但是如果長期反復(fù)的感染，那腺樣體就會不停的腫大，出現(xiàn)過度的、持久的增生，就會阻塞鼻咽處，出現(xiàn)鼻塞、打鼾等癥狀，就稱為腺樣體肥大了。 而腺樣體也偉大，處于第一防線，并且本身也坑坑洼洼的，容易將細菌病毒留在自己這里，犧牲自己，保護其他器官，使得感染經(jīng)常反復(fù)。 感染原因里面，腺病毒，冠狀病毒（普通的，不是這次的），柯薩奇病毒，巨細胞病毒，EB病毒，單純皰疹病毒，副流感病毒和鼻病毒；α-，β-和γ-溶血性鏈球菌 ，流感嗜血桿菌，金黃色葡萄球菌，淋病奈瑟氏球菌，白喉棒狀桿菌，衣原體和肺炎支原體等與其相關(guān)。 除了感染因素外，其他能刺激腺樣體的因素也會導(dǎo)致其肥大，比如胃食管反流病，過敏性疾病，香煙刺激。如果找不到感染因素，要像這方面考慮下，尤其是過敏和長期暴露于香煙刺激。 四 腺樣體肥大有什么危害？ 這個可以理解為，一個進氣的管子被阻塞了一部分之后出現(xiàn)的后果。這個管子，前通鼻腔，后通咽部。 最常見的表現(xiàn)就是鼻塞、打鼾、張口呼吸，這都是鼻腔的通道被阻塞后的結(jié)果，管腔變窄，氣流通過時就會出現(xiàn)異常聲響，就是打鼾聲，鼻腔這個通路不通暢了，但是肺內(nèi)空氣不能缺，就只能走嘴巴，出現(xiàn)張口呼吸。 長期鼻塞會出現(xiàn)嗅覺障礙；還可能會因為通氣差、分泌物、病原潴留導(dǎo)致鼻-鼻竇炎，孩子會抱怨面部疼痛或漲感。長期的張口呼吸，會導(dǎo)致特殊的面容，具體見第五條。 腺樣體腫大后，會壓迫到下方的咽鼓管開口，導(dǎo)致咽鼓管阻塞或者病原通過咽鼓管進入中耳，而咽鼓管是保證中耳內(nèi)壓力正常的通道，阻塞后會導(dǎo)致聽力減弱，耳痛，耳鳴，分泌型/化膿性中耳反復(fù)感染。 還有些孩子，因為炎癥導(dǎo)致鼻涕分泌增多，會有老是流鼻涕表現(xiàn)；腺樣體肥大還會導(dǎo)致慢性咳嗽，因為腺樣體處的炎性滲出物、鼻咽分泌物向后滴，刺激咽喉、氣管導(dǎo)致咳嗽，這種稱為上氣道咳嗽綜合征，晨起時明顯；還會因為長期炎癥介質(zhì)刺激，產(chǎn)生刺激性干咳，嚴重出現(xiàn)喘息；患兒因為炎癥，會出現(xiàn)口臭表現(xiàn)。 腺樣體增大合并扁桃體增大，是阻塞性睡眠呼吸暫停的重要危險因素，這個病就是睡覺打鼾，睡著睡著，會出現(xiàn)呼吸暫停、咳嗽或者窒息等。夜間睡眠不安，會繼發(fā)精神不佳、脾氣暴躁、學習障礙等問題。 五 真有腺樣體面容這個問題嗎？ 是否因為腺樣體肥大，導(dǎo)致慢性口呼吸，從而出現(xiàn)特殊的面容，這個問題存在爭議。 理論上，口呼吸會導(dǎo)致面部狹長、硬腭高拱、下頜內(nèi)縮這樣的面容，如果是腺樣體肥大的導(dǎo)致的，之前會稱為「腺樣體面容」。但是現(xiàn)在雖然很多資料也會寫「腺樣體面容」，但都會加以注明是可能導(dǎo)致或者說還不明確。 口呼吸之所以導(dǎo)致這些面容表現(xiàn)，是因為口呼吸時，舌頭會下降，不能緊貼上腭部并對其施加側(cè)向壓力（鼻呼吸時是可以的），這樣上顎（硬腭）部位就會高拱，上牙弓就會變窄，這樣面部就會狹長，同時口呼吸時，上下牙不會接觸互相擠壓，那恒磨牙會過度的生長，變得更長，導(dǎo)致下頜更向后，向下，這樣就出現(xiàn)了臉更長、下頜內(nèi)收表現(xiàn)。 但是以上說法還沒有被完全證實，有的研究認為是這樣，有些則不符合；另外多久的口呼吸能導(dǎo)致這個面容也不知道。所以，目前不是說只要有腺樣體肥大就會出現(xiàn)特殊面容。 六 怎么檢查明確腺樣體是否肥大？ 目前主要有兩種檢查方式，判斷腺樣體是否肥大。 1.鼻咽側(cè)位片（ X 線）： 就是給孩子拍個側(cè)臉的X線，能看到腺樣體的大小以及占鼻咽腔寬度的比率，來評估腺樣體肥大的程度。 另外，檢查時，讓孩子下頜稍抬高，鼻吸氣，避免哭鬧，因為哭鬧和吞咽時，軟腭會上抬，導(dǎo)致鼻咽腔變窄，會顯得腺樣體更大。 這個檢查的優(yōu)點是非侵入檢查，孩子不難受，數(shù)據(jù)客觀，缺點是有一點放射性，但是完全不用擔心對孩子有什么副作用，其輻射就像坐了次飛機受到的輻射一樣 那怎么看腺樣體大小呢？就是看腺樣體把鼻咽管堵了多少，先看示意圖圖： 上圖中A是腺樣體的最大直徑，N是鼻咽管的寬度，A/N就是腺樣體占鼻咽管的比例。 A怎么測量呢？先找出腺樣體最凸起的點，就是上圖中的A'點，然后沿著枕骨斜坡做個切線B，A線就是A'點到B線的垂直距離。 N怎么測量呢？找到硬腭的后上緣為起點C'，然后找到翼板跟后上緣D'，之間的連線就是鼻咽管的寬度。 下面是實操圖，下圖的黃線是腺樣體長度，黑線是鼻咽管的寬度。 那多少是正常呢？其實這個只有個大體的數(shù)據(jù)，發(fā)明A/N的作者的數(shù)據(jù)如下，紅框是A/N的值： 能看到，到5歲左右時，比值最大，但也沒有超過0.59，國內(nèi)學者根據(jù)這個方法，研究了國內(nèi)兒童的數(shù)據(jù)，最大不超過0.6，也就是60%，所以，目前認為小于60%就是正常的。 同時，國內(nèi)目前多把0.61-0.7定義為中度肥大；大于0.7為病理性肥大。 2.鼻咽鏡檢查： 將內(nèi)窺鏡經(jīng)過鼻子進入，直接觀察腺樣體堵塞后鼻孔的程度。 這種檢查沒有輻射，就是檢查過程會有些不舒適（孩子能適應(yīng)的），并且這個結(jié)果和醫(yī)生的水平有關(guān)，診斷上主觀性大，因為內(nèi)鏡深入的位置和角度不同，得出的結(jié)果會有不同。 25%及以下：I度；26%-50%：II度；51%-75%：III度；76%-100%：IV度。通常把III度以上且伴有臨床癥狀的，考慮診斷為腺樣體病理性肥大。 以上檢查的結(jié)果，和手術(shù)后切除后看到的腺樣體大小差不多，說明檢查非常好了，但是準是準，卻不能以這個作為手術(shù)的指標，哈哈，看到這里，是不是覺得上面白學了？那以什么決定是否做手術(shù)呢？看第八條。 七 為什么說不要通過CT檢查腺樣體肥大？ 因為第一，針對腺樣體的檢查，用x線和內(nèi)鏡完全夠用了，即使要手術(shù)，這些檢查提供的結(jié)果也完全夠用了。 第二，兒童正處于快速發(fā)育中，細胞分裂快，對輻射更加敏感，進行頭顱CT檢查，可能會導(dǎo)致以后癌癥幾率增加。 但是這個結(jié)論目前還沒有明確。 有研究認為，在15歲之前進行過多次CT掃描的個體，被發(fā)現(xiàn)在第一次掃描后的十年中罹患白血病，腦腫瘤和其他癌癥的風險增加。但是，單次CT掃描對癌癥的終生風險很小，對兒童進行的每10,000例掃描中有大約有1例癌癥。 但是在2018年的一篇系統(tǒng)綜述認為，雖然目前的流行病調(diào)查確信頭顱CT會導(dǎo)致孩子腫瘤增加，但是這個綜述通過分析16個研究，最后得出的結(jié)論是，做頭顱CT的0-18歲孩子中，新發(fā)腦瘤的相對風險值RR1.29（95％CI0.66-1.93）,雖然這里的風險提高了1.29倍，但是CI值包含1，是沒有統(tǒng)計學意義的。說人話就是不能說頭顱CT提高了腫瘤風險。 所以，是否頭顱CT會增加癌癥的風險，需要更多的研究。那有點風險，我們就不想讓孩子承擔，所以對于腺樣體肥大這種沒必要進行CT檢查的，就不用了。 提示一下，這里不是說禁止所有孩子使用CT檢查，對于一些顱內(nèi)病變的，需要手術(shù)治療的，該檢查還得檢查。 八 腫大程度能決定切不切嗎？什么時候需要切呢？ 腫大的程度不代表臨床癥狀的程度，嚴重程度不只和肥大的程度有關(guān)，所以，盡管檢查能比較準確的估計腺樣體大小，但是這個值對臨床治療上的指導(dǎo)不大。 有時認為，A/N大于70%要考慮手術(shù)切除，但是這個不能當做決定性標準，更重要的是結(jié)合臨床癥狀。啥意思，就是即使腺樣體沒有這么大，但是孩子癥狀重，該切也得切。 那腺樣體切除的標準有哪些呢？ 這個目前沒有統(tǒng)一的指南，2002年Laryngoscope雜志給了個標準，里面就兩條，1是反復(fù)的慢性鼻竇炎或者腺樣體炎，2是中耳炎。18年過去了，經(jīng)過現(xiàn)在對各種研究的總結(jié)，目前推薦標準如下： 1.有阻塞性睡眠呼吸暫停表現(xiàn)，同時扁桃體增大的，進行腺樣體-扁桃體聯(lián)合切除。 2.患兒的腺樣體肥大，伴隨的中度鼻塞癥狀(張口呼吸、閉塞性鼻音或嗅覺障礙)，已持續(xù)至少1年，并且保守治療(比如使用6周鼻用糖皮質(zhì)激素治療，比如使用1月的抗生素)效果不佳。 這條里，如果鼻噴激素有效，可以持續(xù)使用半年，如果沒問題了，就不用手術(shù)了。對于抗生素，國內(nèi)各地做法不一，有使用2周看效果的，有根據(jù)是否感染使用的，有根據(jù)伴隨的中耳炎或者鼻竇炎用藥的，確實挺亂的，但是如果治療了2-3月還沒啥效果，那就切吧。 3.慢性鼻竇炎，反復(fù)發(fā)作，藥物治療不佳。 4.反復(fù)的急性中耳炎（化膿性）或慢性滲出性中耳炎患兒，伴有上幾條表現(xiàn)，建議切除。 5.腺樣體肥大癥狀明顯，并且已經(jīng)出現(xiàn)特殊面容的孩子，排除了口腔原因，建議進行手術(shù)，但是效果不能確定。 九 要不要和扁桃體一起切呢？ 要不要切扁桃體，根據(jù)扁桃體切除指征來，有以下指征的，同時切除： 1.孩子2歲以上，扁桃體肥大，有阻塞性睡眠呼吸暫停，需要聯(lián)合切除。 2.反復(fù)咽喉感染（咽炎、扁桃體炎）： 在之前的1年內(nèi)發(fā)作7 次或更多次。在之前的2年內(nèi)，每年發(fā)作5次或更多次。在之前的3年內(nèi)，每年發(fā)作3次或更多次。 這里的咽喉感染發(fā)作至少要包含以下一條：口溫≥38.3°C，頸前淋巴結(jié)增大(＞2cm)或有壓痛，扁桃體有滲出物，A組β溶血性鏈球菌培養(yǎng)陽性。 對于達不到以上發(fā)作次數(shù)標準的孩子，隨著年齡長大，扁桃體有自行恢復(fù)正常的可能，對癥處理就行，不用切除。但是如果是A組β溶血性鏈球菌感染，使用抗生素效果不佳，或者導(dǎo)致咽旁間隙感染或扁桃體周圍膿腫，或者有風濕性心臟病史的，也建議切除。 十 腺樣體切除有年齡限制嗎？ 切不切腺樣體是根據(jù)癥狀，而不是根據(jù)年齡的，所以沒有什么年齡限制，3歲以下也能切。目前，好多時候會在4歲以上切腺樣體，怕過早切影響免疫功能，其實這個不是必要的，沒啥大影響，在第十七條會寫。 十一 怎么手術(shù)呢？ 對于孩子而言，要全麻下進行切除術(shù)?，F(xiàn)在多進行的是內(nèi)鏡下低溫等離子射頻腺樣體切除術(shù)，醫(yī)生能在顯示器上看到腺樣體，操作精準簡單，并且?guī)缀醪涣餮中g(shù)很快，對孩子沒啥影響，第二天就活碰亂跳的，效果非常棒。 具體手術(shù)過程我也不知道，不班門弄斧啦，略過嘍。 十二 全麻是否有問題？ 沒問題，0-3歲小朋友，接受一次全麻，不會對其智力有影響，不會變笨的。所以，不要因為這個擔心，就不給孩子做手術(shù)。 麻醉是個偉大的發(fā)明，該用就用??！ 十三 術(shù)后應(yīng)該怎么護理呢？ 這是個小手術(shù)，沒有并發(fā)癥的單純的腺樣體切除術(shù)，當天做完就能回家，當然不是所有醫(yī)院都能這樣，有些會呆個1-3天出院。 另外，小于2歲的孩子，有阻塞性睡眠呼吸暫停等疾病的孩子需要留院觀察。 這個手術(shù)不影響飲食，孩子想吃啥就吃啥，大點孩子吃點冰淇淋也挺好，涼涼嗓子止疼。前兩天你怕孩子受不了，給孩子吃點稀的也隨你啦，不然你也不放心。 術(shù)后當天，孩子咽部手術(shù)部位可能會有些分泌物，有些孩子打呼嚕可能會更響一些，不用怕，過1天就好了。 回家后注意前2周，避免運動量太大的活動、激烈的運動就行了。 其他的護理就是對癥處理了，比如孩子可能有疼痛（咽部等）感覺，那就可以使用泰諾林止痛。 前幾天可能有發(fā)熱表現(xiàn)，使用美林或者泰諾林退熱就行，不需要使用抗生素。 十四 腺樣體通常在10歲左右開始萎縮，那能等嗎？ 不行。 正常的腺樣體是在10歲左右逐漸萎縮的，但是已經(jīng)病理性肥大的，不斷的受到刺激，可能會越來越大呢。 而這種肥大，會讓孩子特不舒服，對孩子健康影響大，所以，必須切的時候就切，別老是抱有僥幸心理。 另外，如果達到了手術(shù)指征，也別老想用保守治療的方法了，浪費時間、讓孩子難受的幾率，比能治療好的幾率大的多得多。 早切早輕松。 十五 切了后，一定能好嗎？ 這個誰也不敢打包票，但是只要診斷明確，如果沒有其他相關(guān)疾病，效果是非常好，幾乎是做一個好一個。做完當天或者第二天癥狀就沒了或減輕了，好些家長說，孩子突然不打鼾了，睡眠舒服了，反而會不適應(yīng)。 資料提示，術(shù)后各癥狀的改善率為74%-87%，所以，這是個非常值得做的手術(shù)，孩子真的會一下子輕松了。 那沒有好轉(zhuǎn)的是因為什么呢？可能是導(dǎo)致孩子有打鼾、流涕、鼻塞的還有其他原因，比如孩子嚴重鼻竇炎的，鼻腔結(jié)構(gòu)有異常的等等。 十六 還會再次手術(shù)嗎？ 之前因為不能在影像下進行刮除術(shù)，所以可能刮不干凈，會導(dǎo)致殘留的腺樣體會再次增生肥大，可能需要再次手術(shù)。 但是現(xiàn)在手術(shù)條件好了，看著視頻進行手術(shù)，會切除的很干凈，極少數(shù)還會出現(xiàn)這個問題，很少要再次手術(shù)了。 十七 切了后，免疫力是否受損？ 這個目前很有意思，總體而言，會有一點損傷，但是無關(guān)緊要。哈哈，和目前其他文章說的不一樣吧，不急，繼續(xù)看。 2019年一個隊列研究顯示，給3歲以下兒童進行腺樣體切除術(shù)（還可能聯(lián)合扁桃體切除）后，術(shù)后1個月時，孩子們的免疫球蛋白A（IgA）會顯著降低，但是仍在正在范圍內(nèi)，其他免疫指標無變化。 到術(shù)后3個月時，所有免疫指標（各種淋巴細胞和免疫球蛋白）和術(shù)前相比沒有變化。并且在術(shù)后1月和3月，孩子們呼吸道感染性疾病風險沒有增加。 看到這里，其實感覺挺高興的，因為腺樣體雖然承擔著小朋友的免疫防御方面的功能，但是摘除后，其他的免疫器官會發(fā)力，很快的把缺的功能補充上，不會讓孩子感染，還是不錯的。 但是，下面這個丹麥長達30年的，對120萬兒童，至少研究到10歲，部分追蹤到30歲的研究有些不同意見。 這個研究最后的結(jié)果是，進行腺樣體切除的孩子，在以后的生活中，其發(fā)生上呼吸道疾?。ú粌H是感染）的風險是不切除的1.99倍（RR：1.99，95%CI 1.51-2.63），扁桃體切除的是2.72倍（RR：2.72; 95% CI, 1.54-4.80）。 進行腺樣體和扁桃體聯(lián)合切除術(shù)的孩子，患感染性疾病的風險增加17% (RR, 1.17; 95% CI, 1.10-1.25)，但是因為這些感染性疾病太普遍了，絕對風險增加了2.14%，這個數(shù)值就看著很讓人放心了。 所以，切除后，可能會稍微增加一點點感染性疾病的風險，對免疫力稍微有些損傷，但是完全不用放在心上，該切就切吧。 十八 切了后，容易導(dǎo)致哮喘嗎? 網(wǎng)上有信息說，切了腺樣體后，會導(dǎo)致哮喘的幾率增加，這是真的嗎？關(guān)于這個的研究，目前的結(jié)論不一。 有研究發(fā)現(xiàn)，切除了腺樣體和扁桃體后，哮喘發(fā)作和癥狀得到了明顯的控制，這些研究中，基本都是為了阻塞性睡眠呼吸暫停進行的腺樣體和扁桃體切除。 但也有研究發(fā)現(xiàn)，腺樣體切除后，哮喘的患病率反而會增高，土耳其的研究提示，哮喘患者中，早期接受了腺樣體切除術(shù)和/或扁桃體切除術(shù)的更多，接受這些手術(shù)將哮喘的風險增加1.96倍，上面丹麥那個120萬人的研究認為，進行腺樣體切除術(shù)后患哮喘的風險是1.45倍（RR = 1.45；95％CI 1.33-1.57）。 總結(jié)下，目前可以認為，如果是孩子有阻塞性睡眠呼吸暫停、有哮喘，那切除后，哮喘癥狀會有好轉(zhuǎn)，如果之前沒有哮喘，那哮喘的患病率可能會提高。但大家記住，即使會是哮喘率升高，該切也得切。 十九 大家肯定會問的問題 大家肯定會問，保守治療里面，除了使用抗生素、激素外，還有別的方法嗎？中藥或者推拿有沒有效果？ 別的方法我能回答，比如鼻涕多的要洗鼻涕，每天多洗幾次，真正的用洗鼻器洗，不是自己用手接點水洗啊。其他藥物就基本不需要了，比如促進鼻涕排除的藥，比如減鼻充血藥。 比如真的過敏的孩子，避開過敏原，花粉過敏的，春天做好預(yù)防，全年過敏的，注意室內(nèi)塵螨等的清除，進行抗過敏治療等。 哦，對了，還得強調(diào)，家里別有煙味！家長別抽煙！ 第二個問題，確實不知道，因為不懂，所以我不會給孩子用，嗯，大家也別問我了。

痔是指直腸末端黏膜下及肛門黏膜的靜脈叢發(fā)生曲張而形成的柔軟靜脈團。目前對痔的認識主要有肛墊下移學說和靜脈曲張學說。 肛墊是直腸肛門正常解剖的一部分，肛墊的支持結(jié)構(gòu)、血管叢及動靜脈吻合發(fā)生病理性改變，導(dǎo)致靜脈迂曲擴張，靜脈的充血性肥大又增加了肛墊的下移、脫垂趨勢，久而久之即形成痔，病人出現(xiàn)出血、脫出、疼痛、嵌頓等癥狀。 內(nèi)痔分級 2018年，美國結(jié)直腸外科醫(yī)師協(xié)會痔管理臨床實踐指南（ASCRS2018版）把內(nèi)痔分為以下四個級別： 這個分級被廣泛采用，并指導(dǎo)了很多痔瘡患者的治療。但隨著內(nèi)鏡下內(nèi)痔治療的開展和普及，通過電子內(nèi)鏡頭端的高清晰攝像頭，醫(yī)生可以在內(nèi)鏡下更清楚的觀察肛門和痔的癥狀。并在內(nèi)鏡活檢孔道的幫助下，借助各種器械對內(nèi)痔進行治療，這極大的推進了內(nèi)鏡下內(nèi)痔治療技術(shù)的發(fā)展。 在不斷的操作和積累中，我們看到了不同類型的病例，因為內(nèi)鏡下治療和肛門鏡下治療的觀察角度和操作略有不同，我們初步總結(jié)了一些適用于內(nèi)鏡下的內(nèi)痔分級的概念，提出來和大家溝通交流。 內(nèi)鏡下內(nèi)痔分級和分期 內(nèi)鏡下內(nèi)痔治療的倒鏡方法： 借助內(nèi)鏡先端部透明帽的支撐，內(nèi)鏡在直腸壺腹部進行U型反轉(zhuǎn)，這樣可對肛門齒狀線附近及直腸遠端黏膜進行有效的觀察。 從內(nèi)鏡下我們觀察到，痔的脫出一開始是從肛管相對薄弱的局部出現(xiàn)的，比如肛管的前側(cè)壁。內(nèi)鏡下可看到局部脫出的痔上直腸黏膜呈條狀凸起；嚴重時則可出現(xiàn)環(huán)周的脫出，內(nèi)鏡下可觀察到痔上直腸黏膜整體松弛。 我們根據(jù)痔靜脈突起、表面性狀及脫出程度等，嘗試在內(nèi)鏡下將內(nèi)痔分級為輕、中、重三度。臨床分期為活動期和緩解期，活動期內(nèi)鏡下表現(xiàn)為痔黏膜充血水腫明顯，表面紅色征或血泡征，伴糜爛、潰瘍及活動性出血等。 病例1 中度內(nèi)痔 （局部脫出伴紅色征） 病例2 重度內(nèi)痔 （環(huán)周脫出伴紅色征、糜爛） 病例3 重度內(nèi)痔 （環(huán)周脫出伴紅色征、血泡征、糜爛、出血） 常規(guī)治療方法 膠圈套扎(RBL)療法是歐美國家最流行且最有效的治療痔病方法。痔組織的結(jié)扎可導(dǎo)致脫垂黏膜的缺血壞死，進而形成瘢痕固定。包括外科吸入式套扎和內(nèi)鏡下直視套扎等，適用于II、III度內(nèi)痔的治療，術(shù)后復(fù)發(fā)率低。常見的并發(fā)癥有出血、疼痛等。 硬化療法是將硬化劑注射到痔核，破壞血管內(nèi)皮產(chǎn)生無菌性炎癥，粘膜下組織纖維化進而固定痔組織。包括肛鏡下硬化劑注射和透明帽輔助內(nèi)鏡下硬化注射（CAES）等，適用于I-III度內(nèi)痔的治療，對Ⅰ度痔的效果更佳，長期復(fù)發(fā)率高，可導(dǎo)致黏膜潰瘍、壞死或罕見的感染并發(fā)癥等。 吻合器痔固定術(shù)（PPH）是采用一個環(huán)形吻合器切除直腸下端黏膜及黏膜下層組織，在切除的同時對近遠端黏膜進行吻合，使脫垂的內(nèi)痔及黏膜被向上懸吊和牽拉，回復(fù)到正常的解剖位置。適用于環(huán)狀脫垂的III、IV度內(nèi)痔，可出現(xiàn)獨有的嚴重并發(fā)癥，如直腸陰道瘺、吻合口出血及狹窄等。 治療方案選擇 理想的痔病治療方案 從多方獲益多角度看來，能夠消除癥狀，保持肛門結(jié)構(gòu)和功能的完整性，修復(fù)肛墊、不破壞或損傷痔組織，以及切實提高生活質(zhì)量（包括無痛化術(shù)后體驗）的治療方案才可以算得上是一種較為理想的治療方案。 經(jīng)內(nèi)鏡 痔上直腸黏膜套扎術(shù) 令狐恩強教授最近提出了基于保持人體解剖結(jié)構(gòu)和功能的完整性、達到祛除疾病目的的超級微創(chuàng)新理念。 結(jié)合前人廣泛的操作經(jīng)驗，針對內(nèi)痔合并脫出的情況，在吻合器痔固定術(shù)（PPH）和痔膠圈套扎術(shù)的基礎(chǔ)上，我們嘗試設(shè)計了經(jīng)內(nèi)鏡痔上直腸黏膜套扎的治療方法。 該方法套扎后可即刻將脫出的痔向上牽拉，隨后套扎的粘膜缺血壞死并脫落，局部組織瘢痕化可形成持久牽拉作用。套扎的部位是痔上的直腸黏膜，而非在痔核上套扎，保持了肛門結(jié)構(gòu)和功能的完整性，修復(fù)肛墊，不破壞或損傷痔組織，減少了吻合器痔固定術(shù)和痔膠圈套扎術(shù)所致的相關(guān)并發(fā)癥。 適應(yīng)癥和禁忌癥 適應(yīng)癥： 經(jīng)內(nèi)鏡痔上直腸黏膜套扎術(shù)適用于內(nèi)痔并脫出和（或）出血等癥狀，包括II、III度內(nèi)痔及混合痔的內(nèi)痔部分。混合痔的內(nèi)痔部分經(jīng)套扎后，其提吊作用使肛墊上移，外痔脫出也得到不同程度的改善。 禁忌癥： （1）有嚴重的心、肝、腎疾患及凝血功能障礙； （2）有盆腔放療史； （3）嚴重免疫功能缺陷； （4）直腸及肛管有嚴重感染或炎性病變； 術(shù)前準備 患者在術(shù)前簽署知情同意書，完善血常規(guī)、凝血功能等相關(guān)檢查，腸道準備同腸鏡檢查。選擇與所使用內(nèi)窺鏡相匹配的多環(huán)套扎器，將套筒安裝在內(nèi)鏡頭端，盡量往前推緊，使其牢固嵌套，以確保器械正常使用。 治療方法 可正鏡或在直腸壺腹部進行U型反轉(zhuǎn)，對準肛直線上緣直腸黏膜保持負壓吸引，應(yīng)避免吸入痔組織，黏膜進入套筒直到觀察到全屏“粉色或紅色征”，順時針轉(zhuǎn)動套扎器手柄，直至感知套扎環(huán)被成功觸發(fā)。松開內(nèi)鏡的負壓吸引，并送入氣體，然后推進內(nèi)鏡少許，使被套扎的黏膜從套筒中出來。根據(jù)手術(shù)需要，可重復(fù)以上步驟繼續(xù)套扎。對于內(nèi)痔的局部脫出，可在痔上直腸黏膜進行橡皮圈套扎2-3個套扎環(huán)，對于內(nèi)痔的環(huán)周脫出，可在痔上直腸黏膜環(huán)周套扎4-6個套扎環(huán)。 套扎部位 （肛直線上方直腸黏膜） 套扎后肛門外觀即刻改變 治療要點 1、安裝套扎器后內(nèi)鏡視野受到一定的影響，應(yīng)將肛管及直腸粘膜沖洗吸引干凈后再安裝套扎器，以獲得良好視野； 2、強調(diào)在肛直線以上的直腸黏膜套扎，避免吸入痔組織；避免在同一水平或相鄰部位多點套扎，因張力過大而導(dǎo)致組織損傷和膠圈滑脫等情況發(fā)生； 3、套扎治療后可即刻將脫出的痔向上牽拉，患者松弛的肛門得以收緊，腸鏡檢查過程中注入的氣體會導(dǎo)致部分患者腹脹等，可用腸鏡抽氣或置入肛管輔助排氣； 4、可在痔上直腸黏膜套扎的基礎(chǔ)上聯(lián)合內(nèi)痔硬化劑注射治療，由于先行痔上直腸黏膜套扎，將脫出的痔向上提拉，在注射治療時可減少該部位硬化劑的用量； 5、傳統(tǒng)RBL治療術(shù)后有少數(shù)患者會感到明顯疼痛，這可能與套扎位置不適合或低于齒狀線所致；痔上直腸黏膜套扎是在肛直線上緣的直腸黏膜進行的，該處軀體神經(jīng)缺乏，則不會引起患者的疼痛。 6、出血是傳統(tǒng)RBL治療術(shù)后的常見并發(fā)癥，與套扎痔核后引起的潰瘍有關(guān)；而痔上直腸黏膜套扎后形成的潰瘍修復(fù)更快，出血的情況罕見； 7、對于內(nèi)痔合并脫出嚴重的患者，一次套扎治療難以獲得滿意效果，可重復(fù)多次治療；一般套扎環(huán)在1周左右脫落，2-4周創(chuàng)面黏膜基本愈合，理想的套扎間隔時間為4周； 8、對于直腸及肛管有嚴重感染或炎性病變者，應(yīng)積極控制感染后再行套扎治療； 9、術(shù)后肛周感染是一個威脅生命的并發(fā)癥，排尿障礙、疼痛加重或治療后發(fā)熱可能是肛周感染的初始癥狀，需對患者進行緊急評估。 寫在最后 目前痔瘡的治療方法眾多，內(nèi)鏡下的治療方法各異，比如歐美國家多選擇內(nèi)痔套扎技術(shù)，而國內(nèi)多選擇內(nèi)痔硬化技術(shù)等。我們針對內(nèi)痔合并脫出的情況，綜合吻合器痔固定術(shù)（PPH）和痔膠圈套扎術(shù)，設(shè)計了經(jīng)內(nèi)鏡痔上直腸黏膜套扎的治療方法，初期顯現(xiàn)出較好的臨床效果，進一步減少了痔治療相關(guān)的并發(fā)癥。本研究尚存在一定的局限性，比如研究的樣本量較少，未將該方法與其他痔瘡治療方法進行對比，有必要設(shè)計一個嚴格的隨機對照試驗進一步評估，從而為該方法的臨床開展提供更多的證據(jù)。

結(jié)腸鏡單人操作是術(shù)者通過對腸管走向正確的判斷，左手握持內(nèi)鏡操作部控制旋鈕和按鈕，右手握持鏡身旋轉(zhuǎn)和進退內(nèi)鏡，左右手協(xié)調(diào)動作而完成的結(jié)腸鏡操作過程。 一、結(jié)腸鏡操作的基礎(chǔ) 1、內(nèi)鏡性能的了解 （1）先端部：有送氣送水孔、活檢鉗出口孔、物鏡、導(dǎo)光窗等，物鏡并非位于內(nèi)鏡的中央，而是被安置在稍微偏左上方的位置，吸引口則位于右下方。 （2）彎曲部：彎曲部上下角度各180°、左右角度各160°，大小鈕同時調(diào)節(jié)可獲得最大彎曲度約210°。 （3）插入部：結(jié)腸鏡單人操作采用取直縮短的插入，一般到達盲腸約50-70cm長度，選擇有效長度130-140cm中型大腸鏡即可。 2、腸管走向和部位的判斷 內(nèi)鏡下腸管彎曲處?？梢娀⌒伟欞?，腸腔的走向為弧形皺襞凹面中心的后方；在腸管急劇彎曲處，可見一條縱行皺襞，斜行指向弧形皺襞凹面的后方，此皺襞直接指向腸腔入口處；當腸腔收縮或痙攣時可見許多小皺襞呈漩渦狀向中心聚集，聚集的中心即是腸管的走向。操作者應(yīng)隨時判斷內(nèi)鏡先端所處的位置，了解內(nèi)鏡插入的狀態(tài)，可通過內(nèi)鏡插入的長度、內(nèi)腔的特征、腹壁的透光等綜合判斷。 3、X 線下大腸的走形 早期的結(jié)腸鏡檢查通常是借助X線透視進行的，隨著內(nèi)鏡的不斷改進和操作技術(shù)的提高，現(xiàn)在已不需要X線的幫助而能順利地完成結(jié)腸鏡的檢查。通過了解X線下腸管的走行以及內(nèi)鏡插入腸管的形態(tài)對理解內(nèi)鏡的插入有重要意義，內(nèi)鏡取直鏡身到達回盲部時常呈問號形。 4、內(nèi)鏡襻曲的識別 結(jié)腸鏡插入游離性腸管時容易形成襻曲，檢查者可通過插鏡距離與先端部推進的距離不等、內(nèi)鏡插入時出現(xiàn)不進反退的矛盾運動、鏡身插入距離大于取直腸襻的實際距離等情況，提示內(nèi)鏡在腹腔內(nèi)形成襻曲。 5、內(nèi)鏡力量的傳遞 升結(jié)腸、降結(jié)腸及直腸上部為腹膜間位臟器，位置相對固定，成為內(nèi)鏡插入的支點。保持內(nèi)鏡從直腸到降結(jié)腸、降結(jié)腸到升結(jié)腸的準直線距離，才能將推送內(nèi)鏡的力量傳遞到內(nèi)鏡先端部。內(nèi)鏡從固定性腸管進入移動性腸管，容易偏離軸向形成各種襻曲。N型襻曲形成內(nèi)鏡的力量難以傳遞到先端部，出現(xiàn)不進反退的矛盾現(xiàn)象；a型襻曲形成內(nèi)鏡可帶襻進鏡，但結(jié)腸系膜被過度牽拉，內(nèi)鏡不能有效的插入。 6、操作困難的預(yù)測 結(jié)腸鏡插入受患者的年齡、性別、體型、腹部手術(shù)史等影響較大，年輕人肛門刺激及腹部疼痛較敏感，老年人肛門刺激及腹部疼痛不敏感，通過較大彎曲處要注意防止穿孔；女性由于受盆腔臟器的影響腸管彎曲多變，內(nèi)鏡插入較男性困難。體型偏瘦者腸管彎曲角度較銳，內(nèi)鏡插入容易形成抵抗；體型偏胖者腸管游離、活動度大，內(nèi)鏡插入容易形成襻曲。腹部手術(shù)史的被檢者腸管粘連易固定成角。體型適中的中年男性患者腸管走形相對簡單，可作為腸鏡初學者的選擇。 二、結(jié)腸鏡單人操作的基本姿勢 1、檢查者、被檢者與儀器的位置 被檢者一般取左側(cè)屈膝臥位，臀部緊靠右側(cè)床沿，內(nèi)鏡臺車 (包括主機、光源、監(jiān)視器等) 置于檢查床的右側(cè)床頭，監(jiān)視器擺放高度應(yīng)與檢查者雙眼平齊。檢查者所在的位置應(yīng)易于觀察監(jiān)視器并有利于插鏡，通常位于檢查床的右側(cè)床尾、監(jiān)視器的前方持鏡操作。檢查臺高度的選擇因人而異，應(yīng)選擇既不易疲勞又方便其操作的高度，一般置于檢查者髖關(guān)節(jié)略下的位置。 2、檢查者的操作姿勢 檢查者直立于檢查床的右側(cè), 采取一種既輕松又不費力的姿勢。左手握持內(nèi)鏡操作部置于與胸部平行的位置, 以拇指為主、中指為輔調(diào)節(jié)上下角度鈕，食指自然放置在吸引按鈕上，根據(jù)需要按壓吸引和注氣/注水按鈕；右手以握起子的方式握持距肛門 15-20cm 處的鏡身。左右手之間的鏡身自然懸垂，不屈曲于檢查床上，便于內(nèi)鏡的旋轉(zhuǎn)操作。 三、結(jié)腸鏡單人操作的基本方法 1、過彎法 除了直腸乙狀結(jié)腸移行部、降結(jié)腸乙狀結(jié)腸移行部、脾曲、肝曲等彎曲，處于游離狀態(tài)的乙狀結(jié)腸和橫結(jié)腸也常形成各種彎曲。內(nèi)鏡先端進入腸管彎曲部，旋轉(zhuǎn)并稍微回退鏡身，利用內(nèi)鏡彎曲部與腸管的摩擦和杠桿原理，使彎曲角處的弧弦變大，可將彎曲的腸管取直，內(nèi)鏡準直線化通過。根據(jù)腸管的走向來協(xié)調(diào)內(nèi)鏡的旋轉(zhuǎn)度與先端部角度的操作，一般旋轉(zhuǎn)的幅度不宜過大，取直彎曲后應(yīng)及時將內(nèi)鏡回復(fù)至中間狀態(tài)循腔插入。 2、解襻法 內(nèi)鏡插入游離性腸管常缺乏有效的支點容易形成襻曲，可通過旋轉(zhuǎn)鏡身取直內(nèi)鏡的方法來解襻。旋轉(zhuǎn)鏡身時操作者會感受到來自鏡身與腸壁間形成的阻力，一邊旋轉(zhuǎn)一邊退鏡，以內(nèi)鏡先端不滑脫為原則，當襻曲解除時旋轉(zhuǎn)的阻力消失。旋退時應(yīng)保持腸腔于視野內(nèi)，切忌內(nèi)鏡先端部貼緊腸壁的鉤拉。旋轉(zhuǎn)的方向可通過內(nèi)鏡先端部不滑脫來進行選擇，N 型襻曲需旋轉(zhuǎn)90度以上方能解除，a型襻曲需旋轉(zhuǎn)180 度以上方能解除。 四、結(jié)腸鏡單人操作的輔助方法 1、體位改變 大多數(shù)情況下被檢者始終以左側(cè)臥位姿勢完成檢查，但是對于部分被檢者腸管彎曲角度過大、內(nèi)鏡通過困難時，更換被檢者的臥姿常會十分奏效。改變體位是利用重力作用來擴大腸管彎曲處的弧弦和改變腸管的行走。 2、腹部按壓 腹部按壓的目的是給鏡身一個支點，防止內(nèi)鏡通過時形成較大襻曲。進行腹部按壓前應(yīng)先確認內(nèi)鏡處于直線狀態(tài)，針對內(nèi)鏡所處的位置與狀態(tài)選擇按壓點進行按壓，按壓時應(yīng)注意保持位置相對固定。部分患者乙狀結(jié)腸冗長，插入內(nèi)鏡容易形成襻曲，按壓中下腹部可避免通過乙狀結(jié)腸時形成較大的襻曲。部分患者橫結(jié)腸中部下垂，內(nèi)鏡插入時易形成V型襻曲，按壓臍上可減少橫結(jié)腸過度下垂。內(nèi)鏡插入肝曲時容易形成√型襻曲，取直鏡身后按壓右上腹部，則內(nèi)鏡容易通過。 3、透明帽輔助 內(nèi)鏡的景深約3-100mm，當物鏡與腸壁之間距離小于3mm時視野模糊，物鏡與腸壁緊貼則出現(xiàn)“一片紅”視野。透明帽輔助是在內(nèi)鏡先端部安裝短透明帽（超出先端約3mm），使得物鏡與腸璧之間保持一定的距離，以獲得清晰的視野。透明帽輔助可在少注氣的情況下，清晰地顯示腸管走形，有利于內(nèi)鏡循腔進鏡和縮短腸管的操作。退鏡觀察時透明帽輔助可撥開黏膜皺襞口側(cè)，減少內(nèi)鏡觀察的盲區(qū)。在肛門處利用透明帽的支撐作用可獲得滿意的觀察。 五、大腸各部位的通過 1、肛門、直腸的插入 將鏡端置于肛門口，從患者腹側(cè)方向緩慢并持續(xù)壓迫肛門，內(nèi)鏡通過肛門進入直腸的一瞬間，視野常呈“一片紅”,這是由于內(nèi)鏡的鏡頭抵到了腸壁，此時可注氣使直腸腔擴張，腸腔可清晰暴露。 2、乙狀結(jié)腸的通過 進入直腸乙狀結(jié)腸移行部就開始應(yīng)用過彎法通過每一個彎曲，通常是通過一個黏膜皺襞后就稍微旋拉內(nèi)鏡，再根據(jù)腸管的走向插入下一個黏膜皺襞，然后再旋拉內(nèi)鏡，如此反復(fù)不斷的將腸管取直縮短。乙狀結(jié)腸腸管靠近前腹壁，多數(shù)時候采取右旋拉鏡的過彎法，可使乙狀結(jié)腸不斷縮短并逐步向后腹壁靠攏，保持乙狀結(jié)腸與直腸和降結(jié)腸處于同一個平面上。部分患者乙狀結(jié)腸冗長，內(nèi)鏡進入時容易形成襻曲，盡量避免內(nèi)鏡形成大的襻曲，不得已形成較大襻曲，可通過解襻法及時將襻曲解除。 3、降結(jié)腸和脾曲的通過 在取直縮短的情況下，內(nèi)鏡到達降結(jié)腸乙狀結(jié)腸移行部約 30-35cm，多數(shù)情況下推送內(nèi)鏡可順利到達降結(jié)腸。內(nèi)鏡到達降結(jié)腸?？梢娸^多的液體留存，應(yīng)將其抽吸干凈。脾曲位置一般較深較高，形成銳角，內(nèi)鏡彎曲部越過脾曲后，可通過左旋拉鏡的方法，使脾曲位置下移，彎曲處角度變鈍，再進鏡時脾曲成為力的支點而順利插入橫結(jié)腸縱深部。 4、橫結(jié)腸的通過 內(nèi)鏡通過橫結(jié)腸左側(cè)時可形成 C 型襻曲，腸管形成銳角致使內(nèi)鏡插入困難，可右旋退鏡解除C型襻曲。內(nèi)鏡通過橫結(jié)腸中部或右側(cè)部時易形成V型或√型襻曲，可左旋退鏡解除襻曲，因為左旋可使橫結(jié)腸腸管向腹后壁靠攏。注入的空氣常聚集在右半結(jié)腸，內(nèi)鏡進入橫結(jié)腸就應(yīng)反復(fù)抽吸腸腔的氣體，使腸管回縮，形成相對的插入。必要時可采用改變體位和手法按壓的方法。 5、肝曲和升結(jié)腸的通過 內(nèi)鏡到達肝曲可見“藍斑”，此時應(yīng)吸氣使腸管縮短、彎曲角度變鈍，以便內(nèi)鏡進一步插入。有時在肝曲的插入時內(nèi)鏡出現(xiàn)不進反退的現(xiàn)象，多因內(nèi)鏡在橫結(jié)腸右側(cè)形成√型襻曲，取直鏡身后按壓右上腹部內(nèi)鏡容易通過。通過肝曲進入升結(jié)腸后，仍然要充分抽氣使盲腸靠近。 6、回盲瓣口的插入 內(nèi)鏡到達盲腸后，可將內(nèi)鏡先端越過回盲瓣口接近闌尾開口, 根據(jù)回盲瓣口的位置緊貼腸壁后退內(nèi)鏡，先端可滑入回腸末端。 六、退鏡觀察 1、腸管的清潔與擴張 退鏡時應(yīng)充分注氣，以保持腸管的擴張，觀察所有的腸壁。必要時通過變換患者體位以改善腸管的充盈狀態(tài)，如觀察升結(jié)腸取左側(cè)臥位、降結(jié)腸取右側(cè)臥位、橫結(jié)腸和乙狀結(jié)腸取仰臥位等。在完成整個大腸的觀察后,應(yīng)盡量抽吸出直腸內(nèi)的氣體，以減輕患者的腹脹感。 2、升結(jié)腸U型反轉(zhuǎn) 升結(jié)腸處的結(jié)腸袋過深，直視下對皺襞口側(cè)常難以觀察，可通過U型反轉(zhuǎn)進行觀察。內(nèi)鏡先端部對準回盲瓣上唇，調(diào)節(jié)向上的角度鈕至最大處，必要時可調(diào)節(jié)左右角度鈕至最大處并鎖住, 在無阻力的前提下緩慢向前推送內(nèi)鏡，即可看見黑色鏡身。同時旋轉(zhuǎn)鏡身，即可完成升結(jié)腸的反轉(zhuǎn)觀察。觀察完畢后，放松角度鈕緩慢后退鏡身即可復(fù)位。 3、直腸U型反轉(zhuǎn) 患者一般取左側(cè)臥位，退鏡至直腸壺腹部稍注氣使腸腔膨大，先端對準直腸遠端右側(cè)的 Houston 瓣，一邊調(diào)節(jié)向上的角度鈕一邊順時針旋轉(zhuǎn)內(nèi)鏡，并輕輕向前推送內(nèi)鏡，當向上的角度鈕調(diào)至最大、內(nèi)鏡旋轉(zhuǎn) 90-180 度時，即可看見黑色鏡身。調(diào)節(jié)左右角度鈕至最大處并鎖住，緩慢退鏡并旋轉(zhuǎn)鏡身觀察肛門齒狀線及附近黏膜。放松角度鈕緩慢后退鏡身即可復(fù)位。 七、結(jié)腸鏡單人操作的培訓(xùn) 結(jié)腸鏡檢查是一種技術(shù)性較強的檢查，使用不當不僅給病人帶來較大的痛苦，甚至會發(fā)生嚴重的并發(fā)癥。結(jié)腸鏡單人操作法由于術(shù)者左右手的協(xié)調(diào)動作，可隨時感知插鏡的力度，不僅使患者的痛苦明顯減少，縮短了插達回盲部的時間。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的進一步發(fā)展和應(yīng)用，對內(nèi)鏡的診治有了更高的要求，大腸鏡單人操作法的推廣使用具有重要的意義。 1、初學者應(yīng)有的意識 支點意識：升結(jié)腸、降結(jié)腸及直腸上部為腹膜間位臟器, 三個固定腸管形成了內(nèi)鏡插入的三角形支點。內(nèi)鏡通過游離性腸管時，容易形成各種襻曲，在彎曲的腸管處形成新的支點，手部的動作無法傳遞到內(nèi)鏡的先端部，繼續(xù)進鏡出現(xiàn)不進反退的矛盾現(xiàn)象。內(nèi)鏡在通過腸管彎曲處時，內(nèi)鏡先端彎曲部分角度調(diào)節(jié)過大，使彎曲角的弧弦變小，最終在彎曲角處形成支點產(chǎn)生阻力，從而導(dǎo)致“手杖”現(xiàn)象而出現(xiàn)循腔不進。 空間意識：直腸、降結(jié)腸、升結(jié)腸位置靠后并相對固定，乙狀結(jié)腸、橫結(jié)腸位置靠前呈游離狀態(tài)，整個大腸并不在一個平面上，內(nèi)鏡在進入乙狀結(jié)腸和橫結(jié)腸時容易偏離軸向。要使內(nèi)鏡順利地插達回盲部，最后形成問號形態(tài)，就需要通過各種方法把乙狀結(jié)腸和橫結(jié)腸取直縮短并向腹后壁靠攏，使得整個大腸在內(nèi)鏡鏡身的支撐下處于一個相對的平面。 2、初學者應(yīng)有的準備 思想準備：結(jié)腸鏡檢查是一種侵入性檢查, 具有潛在的危險性, 操作技術(shù)要求高、難度大。應(yīng)循序漸進，不能一味追求成功率，對個人技術(shù)有客觀評價，把握求助上級醫(yī)師的時機?！安煌跣?、牢記使命”，把發(fā)現(xiàn)病變和減輕病人痛苦作為檢查的目標。技術(shù)的掌握需要一定病例數(shù)的積累，操作醫(yī)生需要有不斷提高自身技術(shù)水平的信念。 理論準備：熟悉電子結(jié)腸鏡的構(gòu)造和性能，如鏡身的軟硬度、有效插入長度、旋鈕調(diào)節(jié)角度及彎曲部的彎曲半徑、物鏡與吸引口安放的位置、不同檔次的注氣量等。掌握大腸鏡檢查的適應(yīng)證、禁忌證、局限性和替代手段，認知各種并發(fā)癥和危險因素，有相應(yīng)的處理措施及應(yīng)急預(yù)案。熟悉大腸的各段解剖及及常見病的內(nèi)鏡表現(xiàn)。 技術(shù)準備：掌握結(jié)腸鏡單人操作持鏡方法，了解左手調(diào)節(jié)旋鈕和右手旋轉(zhuǎn)鏡身后內(nèi)鏡先端的變化，學習左右手協(xié)調(diào)動作完成方向的調(diào)節(jié)。將內(nèi)鏡盤旋成不同襻曲，認識內(nèi)鏡襻曲的形成和解除方法，感知解襻的旋轉(zhuǎn)方向和旋轉(zhuǎn)度。 3、大腸鏡單人操作培訓(xùn)規(guī)劃 第一階段：觀摩大腸鏡操作，觀摩高級者的操作包括持鏡的方法、角度鈕的調(diào)節(jié)、旋轉(zhuǎn)鏡身、進鏡退鏡等；了解大腸腸管的走形及內(nèi)鏡下腸管的形態(tài)，認識內(nèi)鏡襻曲的形成和解除方法；認識各部位腸腔的內(nèi)鏡特征、腸腔的走向。學習鑒別正常和異常的內(nèi)鏡表現(xiàn)，按照規(guī)范化術(shù)語對內(nèi)鏡檢查結(jié)果進行描述。有條件的單位可通過大腸模擬器進行訓(xùn)練。 第二階段：退鏡觀察，高級者完成結(jié)腸鏡的插入和退鏡觀察，再次將內(nèi)鏡送達回盲部，由初學者完成退鏡操作。通過左手調(diào)節(jié)角度鈕、右手旋轉(zhuǎn)鏡身的操作，調(diào)節(jié)內(nèi)鏡先端的方向退鏡觀察，完善左右手的協(xié)調(diào)動作。還應(yīng)判斷回盲部、肝曲、脾曲、降結(jié)腸乙狀結(jié)腸移行部、直腸乙狀結(jié)腸移行部等部位及內(nèi)鏡插入的長度。每例操作時間約6-8分鐘。 第三階段：選擇性結(jié)腸鏡插入，選擇內(nèi)鏡插入相對容易的病例，先由高級者完成全結(jié)腸的插入及退鏡觀察，再交給初學者從直腸開始內(nèi)鏡插入操作。在高級者的指導(dǎo)下，訓(xùn)練對腸管走向的判斷以及角度的調(diào)節(jié)，逐步掌握內(nèi)鏡過彎法和解襻法，10 分鐘還不能到達盲腸則放棄檢查。 第四階段：非選擇性結(jié)腸鏡插入，在高級者的指導(dǎo)下先由初學者進行非選擇性結(jié)腸鏡插入操作，進一步完善內(nèi)鏡過彎法，重點學習對N型襻曲及a襻曲的解除。10分鐘內(nèi)鏡到達盲腸交由高級者退鏡觀察，10分鐘后不能到達由高級者接替完成檢查。 黃秀江醫(yī)生從2000年1月開始進行單人腸鏡操作，2003年3月在南方醫(yī)科大學附屬醫(yī)院進修時接觸到日本工藤教授的單人腸鏡。在多年的基層實踐過程中，黃秀江老師借鑒了部分工藤教授及其他教授的操作方法，并結(jié)合在貴州當?shù)鼗鶎俞t(yī)院的操作，得到了一些實際可用的經(jīng)驗和習慣。這次大膽總結(jié)了一些方法和要點，提出來與各位同道交流提高，也懇請大家批評指正！ 黔東南州人民醫(yī)院 黃秀江