海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院

簡(jiǎn)稱: 上海長(zhǎng)海醫(yī)院
公立三甲綜合醫(yī)院

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疾?。? 前列腺癌
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手術(shù)、放療、化療……前列腺癌治療怎么選？前列腺癌作為男性第二大惡性腫瘤，其治療選擇需根據(jù)腫瘤分期、患者年齡及健康狀況綜合判斷。近期美國(guó)前總統(tǒng)拜登不幸患前列欣癌的消息，使全世界人民都得到警醒！每個(gè)人都要注意身體，注意健康！早期前列腺癌患者可能通過(guò)手術(shù)或放療根治，晚期患者則需依賴內(nèi)分泌治療、化療或新型靶向藥物控制病情。那么手術(shù)、放療、化療……前列腺癌治療怎么選？?一、手術(shù)，早期患者的根治利器1.適用人群，局限性前列腺癌（T1-T2期）：腫瘤未突破前列腺包膜，10年生存率可達(dá)90%。預(yù)期壽命≥10年：70歲以下患者首選，機(jī)器人手術(shù)可降低術(shù)中出血量30%。高?；颊咝螺o助治療后：術(shù)前3-8個(gè)月內(nèi)分泌治療可使腫瘤體積縮小40%，降低切緣陽(yáng)性率。2.術(shù)式革新，機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)：通過(guò)5孔或單孔操作，保留性神經(jīng)成功率提升至70%，術(shù)后3個(gè)月尿控恢復(fù)率達(dá)85%。術(shù)中冰凍活檢：實(shí)時(shí)檢測(cè)切緣是否殘留癌細(xì)胞，陽(yáng)性者需擴(kuò)大切除范圍。3.風(fēng)險(xiǎn)提示，尿失禁：術(shù)后3個(gè)月內(nèi)發(fā)生率約15%，可通過(guò)盆底肌訓(xùn)練改善。性功能障礙：傳統(tǒng)開放手術(shù)勃起障礙率約50%，機(jī)器人手術(shù)降至30%。二、放療，無(wú)創(chuàng)治療的精準(zhǔn)進(jìn)化1.聯(lián)合治療策略。中高?；颊撸悍暖熐?-3個(gè)月內(nèi)分泌治療，可縮小靶區(qū)范圍20%，降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)后輔助放療：切緣陽(yáng)性或PSA未降至0.2ng/ml時(shí)，5年生存率提高15%。2.副作用管理，放射性腸炎：發(fā)生率約10%，可通過(guò)低渣飲食和益生菌緩解。性功能保留：影像引導(dǎo)技術(shù)使勃起功能保留率優(yōu)于手術(shù)。?三、內(nèi)分泌治療，貫穿全程的“控癌開關(guān)”1.治療機(jī)理，通過(guò)藥物或手術(shù)（去勢(shì)）阻斷雄激素，抑制90%依賴雄激素的癌細(xì)胞生長(zhǎng)：藥物去勢(shì)：每月注射亮丙瑞林，3周內(nèi)睪酮降至去勢(shì)水平（<50ng/dl）。新型抗雄藥物：阿比特龍聯(lián)合潑尼松，使轉(zhuǎn)移性患者生存期延長(zhǎng)至34.7個(gè)月。2.階段應(yīng)用，新輔助治療：術(shù)前3個(gè)月縮小腫瘤體積，提高手術(shù)成功率。轉(zhuǎn)移性癌一線治療：聯(lián)合多西他賽化療，中位生存期延長(zhǎng)至60個(gè)月。間歇性治療：PSA<0.2ng/ml后暫停用藥，減少骨質(zhì)疏松和代謝綜合征風(fēng)險(xiǎn)。3.耐藥對(duì)策，基因檢測(cè)：BRCA突變患者使用PARP抑制劑奧拉帕利，疾病進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)降低66%。免疫治療：PD-1抑制劑用于微衛(wèi)星不穩(wěn)定型，客觀緩解率提升至30%。四、化療，晚期攻堅(jiān)的“最后防線”1.啟動(dòng)時(shí)機(jī)，去勢(shì)抵抗性前列腺癌：PSA持續(xù)升高且骨掃描陽(yáng)性。內(nèi)臟轉(zhuǎn)移：肝/肺轉(zhuǎn)移灶進(jìn)展迅速時(shí)，6周期多西他賽化療可延長(zhǎng)生存期4個(gè)月。2.方案優(yōu)化，節(jié)拍化療：小劑量持續(xù)給藥（如卡巴他賽每周1次），減少骨髓抑制發(fā)生率。納米靶向載體：多柔比星脂質(zhì)體定向聚集于骨轉(zhuǎn)移灶，疼痛緩解率提升。?3.支持治療，升白針預(yù)防：聚乙二醇化G-CSF降低中性粒細(xì)胞減少癥風(fēng)險(xiǎn)。中醫(yī)藥輔助：黃芪多糖注射液減輕化療疲勞，改善生活質(zhì)量。前列腺癌的治療從來(lái)不是“單一手段”的比拼，而是泌尿外科、放療科、腫瘤內(nèi)科、病理科等多學(xué)科協(xié)作的結(jié)果。從早期的“根治性選擇”到晚期的“個(gè)體化系統(tǒng)治療”，患者需與醫(yī)生充分溝通，綜合考慮腫瘤生物學(xué)特性、自身耐受能力及生活質(zhì)量需求。?
從美國(guó)總統(tǒng)前列腺癌骨轉(zhuǎn)移的診療思考-前列腺癌伴骨轉(zhuǎn)移的診療進(jìn)展世界衛(wèi)生組織2020年統(tǒng)計(jì)在世界范圍內(nèi)，前列腺癌年齡標(biāo)化發(fā)病率30.7/10萬(wàn)，在男性所有惡性腫瘤中位仍居第二，死亡率為7.7/10萬(wàn)。其中，骨轉(zhuǎn)移是常見且危害嚴(yán)重的并發(fā)癥，可使患者致死亡風(fēng)險(xiǎn)增加高達(dá)6.6倍，嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量近年來(lái)，前列腺癌在全球的發(fā)病率和死亡率逐年升高，嚴(yán)重威脅男性健康。骨是前列腺癌最常見的轉(zhuǎn)移部位，我國(guó)初診前列腺癌約2/3為轉(zhuǎn)移性或局部晚期前列腺癌，在轉(zhuǎn)移性前列腺癌患者中，骨轉(zhuǎn)移發(fā)生比例超過(guò)90%。由于前列腺血管與椎靜脈叢有廣泛的交通，前列腺癌細(xì)胞通過(guò)血道轉(zhuǎn)移至骨，因此，脊椎、骨盆、肋骨和長(zhǎng)骨近端等部位是骨轉(zhuǎn)移好發(fā)部位，以中軸骨轉(zhuǎn)移為主，常為多發(fā)轉(zhuǎn)移[4]。骨轉(zhuǎn)移一旦發(fā)生，可導(dǎo)致骨相關(guān)事件（SREs），包括病理性骨折、脊髓壓迫、骨外科手術(shù)、骨放射治療（包括放射性同位素的使用）[5]。由于前列腺癌骨轉(zhuǎn)移早期通常沒有明顯不適，很多人是在骨痛、骨折或手腳活動(dòng)不靈時(shí)才就診。這些情況伴隨而來(lái)的SREs，及病情進(jìn)展引發(fā)的骨質(zhì)疏松性骨折等會(huì)嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，增加了死亡率，加重了醫(yī)療負(fù)擔(dān)，對(duì)整個(gè)家庭都會(huì)造成很大的痛苦。此外，由于前列腺癌骨轉(zhuǎn)移患者骨質(zhì)代謝紊亂，可能出現(xiàn)高鈣血癥、堿性磷酸酶升高等血液學(xué)指標(biāo)改變，若不積極處理，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)全身器官功能衰竭。因此，臨床應(yīng)重視前列腺癌骨轉(zhuǎn)移患者的治療，早期發(fā)現(xiàn)、早期識(shí)別骨轉(zhuǎn)移并采取有效干預(yù)措施，以減少或延緩SREs發(fā)生，提高患者生活質(zhì)量的同時(shí)降低其對(duì)抗腫瘤治療的影響，延長(zhǎng)患者總生存期。臨床上，盡早診斷前列腺癌患者是否發(fā)生骨轉(zhuǎn)移可及時(shí)預(yù)防和治療SREs，可減少SREs對(duì)患者的不利影響。當(dāng)患者出現(xiàn)以下情況時(shí)，應(yīng)懷疑是否出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移：（1）骨痛或骨折；（2）脊髓或神經(jīng)受壓癥狀；（3）血堿性磷酸酶升高；（4）高鈣血癥。若初診的前列腺癌患者Gleason評(píng)分≥8分或臨床分期≥T3期，也可將其視為骨轉(zhuǎn)移高危人群。前列腺癌骨轉(zhuǎn)移需要結(jié)合病史、癥狀、體征、影像學(xué)檢查共同判斷，當(dāng)臨床診斷有疑問(wèn)時(shí)可進(jìn)行活檢SPECT全身骨掃描是前列腺癌骨轉(zhuǎn)移首選的篩查方法，但該檢查手段存在假陽(yáng)性的可能，一些單純通過(guò)SPECT無(wú)法明確診斷的，需結(jié)合其他影像學(xué)檢查綜合判斷。此外，X線、CT、MRI及PET-CT等均是診斷骨轉(zhuǎn)移的主要方法，臨床實(shí)踐中，醫(yī)師可結(jié)合患者情況采取有效的檢測(cè)手段予以進(jìn)一步確認(rèn)。另需強(qiáng)調(diào)的是，病理學(xué)是診斷腫瘤骨轉(zhuǎn)移的金標(biāo)準(zhǔn)，骨穿刺活檢是主要診斷方法，但當(dāng)影像學(xué)檢查已經(jīng)明確提示存在骨質(zhì)破壞的患者不必常規(guī)穿刺活檢。骨代謝標(biāo)志物可反映骨的代謝狀況，但特異度和敏感度較低，目前其僅作為輔助診斷。對(duì)于前列腺癌骨轉(zhuǎn)移患者，綜合治療十分關(guān)鍵。需以“控腫瘤”和“護(hù)骨骼”為核心，結(jié)合全身治療與局部干預(yù)。其中，全身性抗腫瘤治療是基礎(chǔ)，包括貫穿全程的雄激素剝奪治療（ADT）、新型內(nèi)分泌藥物、化療以及針對(duì)特定基因突變（如同源重組修復(fù)HRR缺陷）的PARP抑制劑，旨在縮小腫瘤、延緩進(jìn)展。同時(shí)，對(duì)承重骨或高危轉(zhuǎn)移灶需聯(lián)合放療或手術(shù)，預(yù)防病理性骨折或脊髓壓迫，例如通過(guò)精準(zhǔn)放療快速止痛或通過(guò)骨水泥填充、內(nèi)固定術(shù)加固骨骼。此外，骨保護(hù)劑的使用對(duì)延緩SREs的發(fā)生具有積極意義，可在很大程度上減少前列腺癌患者的骨折風(fēng)險(xiǎn)。一項(xiàng)針對(duì)1199例高危轉(zhuǎn)移性激素敏感性前列腺癌（mHSPC）的LATITUDE研究事后分析顯示:應(yīng)用骨保護(hù)劑的患者均較未使用骨保護(hù)劑者延長(zhǎng)了SERs的發(fā)生時(shí)間，無(wú)論是在醋酸阿比特龍聯(lián)合潑尼松組（差值7.8[95%CI，4.2-11.3]個(gè)月）還是ADT組（差值9.3[95%CI，5.2-13.3]個(gè)月）。目前，臨床上應(yīng)用的骨保護(hù)劑主要為雙膦酸鹽和RANKL抑制劑。既往有研究顯示，雙膦酸鹽可以顯著減少骨轉(zhuǎn)移患者的SREs，特別是病理性骨折，但雙膦酸鹽可能引發(fā)腎功能損傷等較嚴(yán)重不良事件，因而前列腺癌骨轉(zhuǎn)移的藥物治療仍存在未被滿足的臨床需求。隨著藥物的發(fā)展，地舒單抗的問(wèn)世為此類人群帶來(lái)新的希望與選擇。在一項(xiàng)對(duì)比地舒單抗和唑來(lái)膦酸治療轉(zhuǎn)移性去勢(shì)抵抗性前列腺癌（mCRPC）的III期隨機(jī)對(duì)照臨床研究中，地舒單抗顯著延長(zhǎng)了首次SERs的發(fā)生時(shí)間（20.7個(gè)月vs17.1個(gè)月，HR0.82[95%CI0.71-0.95]，p=0.008）。而且，顯著降低骨相關(guān)事件首發(fā)或再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)達(dá)18%。地舒單抗還能顯著延遲疼痛惡化時(shí)間達(dá)到8.3月。對(duì)于接受雙膦酸鹽治療過(guò)程中出現(xiàn)骨相關(guān)事件的患者，更換地舒單抗能夠顯著降低再次出現(xiàn)SERs發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)（HR0.47[95%CI0.25-0.88]，p=0.019）。目前地舒單抗已經(jīng)成為國(guó)外指南推薦的首選骨保護(hù)治療藥物。另外在骨保護(hù)藥物使用時(shí)機(jī)的選擇上，有研究表明，骨保護(hù)藥物的使用時(shí)機(jī)與SREs的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。一項(xiàng)真實(shí)世界多中心觀察性隊(duì)列研究表明，早期接受骨保護(hù)劑治療的患者出現(xiàn)癥狀性骨相關(guān)事件的風(fēng)險(xiǎn)顯著減低（13.2個(gè)月vs.11.0個(gè)月，p=0.001）。因此，臨床實(shí)踐中對(duì)于前列腺癌骨轉(zhuǎn)移人群，在其確診骨轉(zhuǎn)移時(shí)應(yīng)及時(shí)啟動(dòng)骨保護(hù)治療。鐳-223（223Ra）適應(yīng)癥：適用于癥狀性骨轉(zhuǎn)移且無(wú)內(nèi)臟轉(zhuǎn)移的CRPC患者，可延長(zhǎng)總生存期（中位OS約18.1個(gè)月）并延緩骨相關(guān)事件79。療效預(yù)測(cè)：治療期間堿性磷酸酶（ALP）下降及疼痛緩解可作為生存獲益的預(yù)測(cè)標(biāo)志物。新型放射性配體療法:Pluvicto（177Lu-PSMA-617）：靶向前列腺特異性膜抗原（PSMA），對(duì)PSMA陽(yáng)性轉(zhuǎn)移灶顯示高選擇性殺傷，已在美國(guó)和歐盟獲批骨健康是晚期癌癥患者尊嚴(yán)生存的基石，隨著臨床對(duì)前列腺癌骨轉(zhuǎn)移機(jī)制的研究不斷加深，相信未來(lái)骨轉(zhuǎn)移的臨床診療必將取得較大進(jìn)展。它們終將為前列腺癌骨轉(zhuǎn)移患者托起生命的重量。