神經外科

當出現(xiàn)了腦血管的癥狀，如頭痛、頭暈、神經功能障礙不適，應該如何做檢查，如何選擇呢？當考慮為腦血管病時除了神經系統(tǒng)查體、抽血化驗檢查外，最重要的一項內容是對腦血管的檢查，這里指常規(guī)頭顱CT和頭顱MRI外還應包括腦血管相應檢查，主要包括：無創(chuàng)性（頸部B超，經顱多譜勒彩超-TCD，CTA，MRA，MRV），有創(chuàng)性檢查（全腦DSA），一般的次序是先從無創(chuàng)性檢查開始，有異常后再進行有創(chuàng)性檢查。這些檢查具體內容包括什么？ 第一大類：CT/MR檢查 CT/MR檢查可以大致判斷腦部疾病，指明方向，腫瘤或血管病？出血或缺血？這是腦病的一個最基本檢查。本檢查相對客觀，CT對判斷出血敏感，而MR不是作為判斷出血的首選方法。因為中風通常有兩種（出血和缺血），如果是CT，通常要癥狀發(fā)生在24小時后才會顯示出來（就如我們今天撞傷了軟組織，明天才看到軟組織腫起來一樣），但MR(DWI)會對缺血很敏感，哪怕是起病半小時，都可以看出病灶。 CT具有掃描時間快，圖像清晰等特點，它是腦出血的首選檢查。其不足對腦缺血的早期判斷沒有MR那么敏感，而且它有X線的輻射。 頭顱MRI的優(yōu)勢是對腦缺血的早期判斷更敏感，而且無X線輻射，另外其優(yōu)勢是其豐富的序列優(yōu)勢，可以多角度來觀察病變，其不足是掃描時間稍長。 第二大類：腦血管解剖本身的檢查 這里指從形態(tài)上觀察腦血管病變情況。這里主要包括頸部動脈彩超、CTA/MRA、DSA檢查，從無創(chuàng)簡單到有創(chuàng)復雜依次選擇。 頸部動脈彩超，主要檢查頸部血管（頸動脈、椎動脈、鎖骨下動脈開口）是否存在動脈硬化伴狹窄，以及檢查斑塊的情況（軟斑塊、硬斑塊）；同時可以發(fā)現(xiàn)動脈瘤、動脈夾層。頸動脈彩超是檢測頸部血管斑塊最敏感的首選方法。頸動脈彩超具有無創(chuàng)、簡便、安全的優(yōu)點，能清晰顯示血管中膜是否增厚、有無斑塊形成，斑塊形成的部位、大小，是否有血管狹窄及狹窄程度、有無閉塞等情況。頸部動脈彩超檢查對于發(fā)現(xiàn)血管有無斑塊，有無狹窄等情況有重要的作用。通過頸部動脈彩超檢查，醫(yī)生可以根據斑塊的情況進行評估分析，給出專業(yè)的建議。本項檢查最大的優(yōu)點是簡單簡便，時間短、經濟，可反復進行，但這項檢查相對主觀些，與操作者經驗有關，有時會與實際情況有些出入，但可以作為一個血管篩查入口。 MRA檢查 磁共振MRA是基于飽和效應、流入增強效應、流動去相位效應顯示血管，可發(fā)現(xiàn)血管狹窄和閉塞的部位，以及血管病變（動脈瘤為、動脈畸形等）。包括直接MRA與CE-MRA，二者各有優(yōu)勢。直接MRA不用對比劑，簡便無創(chuàng)，成本低，對于顯示血管非常有其實用價值，已經成為臨床不可少的檢查方法。CE-MR對血管腔的顯示比直接MRA更為可靠，出現(xiàn)血管狹窄的假象明顯減少，血管狹窄程度的反映比較真實。它的優(yōu)勢是通過無創(chuàng)方式一次性與MR完成，方便簡單。但它對血管的顯示偽影有時較大，與CTA和DSA尚有一定差距。 CTA是CT血管造影的代稱。CTA是一種無創(chuàng)性血管成像技術，其基本原理是經靜脈注入造影劑后，利用多層螺旋CT在受檢靶血管內造影劑充盈達高峰期時快速連續(xù)多個層面掃描，經三維重建后顯示靶血管結構的成像技術?？傊?，CTA對腦血管病變的診斷既安全、方便、快速，又定性、定位明確，可作為腦動脈瘤、腦血管畸形等腦血管病變篩查的一種方法。CTA雖是無創(chuàng)的，但因為是給血管內注射一種造影劑，在特定的情況下，有些人會對造影劑會產生一些不良反應，包括過敏反應及神經毒性、血管毒性、腎毒性等，但風險一般較低。 CTA與MRA均是對腦血管動脈相的觀察，而對靜脈相的顯示以CTV和MRV更佳。對于大多數(shù)病人，CTA可能是一種較好的選擇。 數(shù)字減影血管造影 (DSA ) 是通過電子計算機進行輔助成像的血管造影 方法，它是應用計算機程序進行兩次成像完成的。在注入造影劑之前，首先進行第一次成像，并用計算機將圖像轉換成數(shù)字信號儲存起來。注入造影劑后，再次成像并轉換成數(shù)字信號。兩次數(shù)字相減，消除相同的信號，得知一個只有造影劑的血管圖像。這種圖像較以往所用的常規(guī)腦血管 造影所顯示的圖像，更清晰和直觀，一些精細的血管結構亦能顯示出來。對腦動脈主干及大腦前、中動脈及分支的顯示，能清晰觀察到腦動脈瘤的瘤體大小、瘤頸寬度及與載瘤動脈的關系；能清晰觀察到腦動靜脈畸形血管團大小、形態(tài)及供血動脈和引流靜脈；能清晰觀察到腦血管狹窄或閉塞部位、形態(tài)及血管壁硬、軟癍塊。腦血管造影術是檢查腦血管病的最有效方法之一，成為診斷腦血管病的“金標準”。相比前幾種檢查，它的最大優(yōu)勢是動態(tài)顯示，同時可以反映代償情況及全血管情況，它的最大不足是有創(chuàng)性，當其它檢查發(fā)現(xiàn)可疑病變時，行DSA檢查是必需的。 CTA、MRA與DSA的比較？ 與DSA相比，MRA與CTA具有無創(chuàng)、價格便宜、快速等優(yōu)點，其可靠性接近傳統(tǒng)DSA血管造影。MRA與CTA相比，質量略差，但CE-MRA質量又有明顯提高。 DSA（腦血管病診斷的金標準）與其它檢查比較，診斷價值要優(yōu)于B超、CTA或MRA檢查，這些檢查可以作為DSA檢查前的篩選工具，但不能完全替代。通過DSA檢查，我們能夠準確地了解血管病變的數(shù)目、位置、大小、形態(tài)、與周圍血管的關系，也可初步預測/了解疾病的發(fā)展。它的獨特優(yōu)點是：1、超選擇性血管內顯影；2、動態(tài)顯示腦循環(huán)全時程及血管代償情況；3、3D顯示更多的解剖細節(jié)，腦血流動力學顯示動力學信息（4D-DSA）。

腦血管?。ㄗ渲?、中風）是危害人類健康的常見病、多發(fā)病。據不完全統(tǒng)計，每年新發(fā)患者>150萬例，現(xiàn)有幸存者>600萬例，其中75%喪失勞動力，40%中度致殘，是老年人致殘和認知障礙的主要原因，它不僅給患者本人造成痛苦，而且給患者家庭帶來不幸。每年直接或間接的經濟損失高到數(shù)百億元。預防發(fā)病顯得十分重要，預防發(fā)病首先是預防危險因素，現(xiàn)已被確認的危險因素是：高血壓、心臟病（房顫、感染性心內膜炎、二尖瓣狹窄、新近大面積心肌梗死）、吸煙、短暫性腦缺血發(fā)作、無病癥頸動脈狹窄、糖尿病、父母卒中史、尚未完全確認的危險因素是：高脂血癥、肥胖或超重、口服避孕藥、飲酒、飲食因素、季節(jié)、氣候等，應針對危險因素采取必要的防治措施，并長期有效堅持，大部分卒中是可以預防的。1.高血壓與卒中的關系大多數(shù)卒中患者有高血壓病史。大量證據證明長期精神焦慮、緊張、攝入過量食鹽、某些遺傳因素以及不良的生活方式，均是血壓升高的誘因。隨著現(xiàn)代都市生活節(jié)奏的加快，人們在心理、工作、生活上承受的壓力越來越大。在我國，近20年來高血壓的發(fā)病率明顯增多，其主要原因是由于高血壓對血管損害以及腦血管結構本身特點引起的變化。高血壓可引起全身細小血管痙攣，長時間的血管痙攣，可使血管壁缺氧而發(fā)生變形，血管壁增厚、管腔變窄、彈性減退。如果再加上其他因素，如高血脂、高血糖、高血粘度等因素更加速血栓的形成，還易形成微小動脈瘤。某些部位的腦血管走向較陡直，易于破裂，而發(fā)生腦出血。2.高血脂與卒中的關系首先介紹什么是高血脂，高血脂又叫高血脂癥，它是指人體內的脂肪代謝異常引起血液中血脂升高，或者血脂水平的變化超過了正常范圍。常見的高血脂變化表現(xiàn)為1項獲多項指標異常：（1） 血清總膽固醇水平升高。（2） 血清甘油三酯水平升高。（3） 血清高密度脂蛋白膽固醇水平異常減低。近年來，隨著人們的生活水平不斷提高，飲食結構及生活發(fā)生變化，人群的血脂水平總體上在逐年升高。因而我國的心腦血管疾病也呈逐年上升趨勢。20世紀90年代初期，美國約60%的人超過邊緣性高血脂的標準。我國20 世紀90年代初期比20世紀80年代的人群血脂水平明顯增加，尤其在北方大城市，估計30%～40%的人患有不同程度的超過標準的血脂代謝異常既高血脂。10項國際前瞻性研究表明，高膽固醇血癥是卒中危險因素，相對危險指數(shù)為1.31。最新研究表明，即使總膽固醇水平不高，高甘油三酯也是卒中新的獨立危險因素。當體內的血脂多于身體所需要的時候，它會積聚在血管壁上，引起血管漸漸硬化和變窄，經過日積月累，淤積在血管壁上的血脂阻塞著血管，使流到腦部以及其他重要的器官的血液慢慢減少，當腦部從血液中得不到足夠養(yǎng)分和養(yǎng)料時，就會很容易缺血死亡，導致卒中的產生。3.糖尿病與卒中的關系專家們估計我國糖尿病高達3000萬例以上，糖尿病通過多種途徑損壞腦血管的管壁，表現(xiàn)在大血管病變和微血管病變兩個方面促進血栓形成，慢性長期高血糖能導致微小血管基底膜增厚（指管徑在100微米以下的毛細血管即微血管網），腦毛細血管內皮細胞因糖代謝障礙而出現(xiàn)腫脹和壞死。長期糖尿病的病人腦血流自動調節(jié)受損，局部腦血流下降。長期慢性高血糖可使血粘稠度增高，糖尿病可使血脂代謝紊亂，使對血管有保護作用的高密度脂蛋白膽固醇（也較好膽固醇）降低，血液中甘油三酯不能充分利用，故導致高血脂癥。加速中小血管動脈粥樣硬化；低密度脂蛋白膽固醇（壞膽固醇）不良作用加速大中動脈粥樣硬化；高胰島素血癥促進動脈粥樣硬化斑塊形成；糖尿病患者腦細胞代謝紊亂、血管壁損傷、血液高凝狀態(tài)等都是引起動脈粥樣硬化、腦缺血缺氧及腦梗死的原因。有部分腦梗死的病人在發(fā)病前不知道有糖尿病，而是因得了病住院檢查后才發(fā)現(xiàn)。這類病人雖然發(fā)病時病情不重，CT發(fā)現(xiàn)大都是小梗死灶，部位大都在要害部位，數(shù)量不止一個，因此偏癱較嚴重。糖尿病性腦梗死有這樣一種傾向，既CT表現(xiàn)較輕而臨床癱瘓較重，而且不容易恢復，容易復發(fā)。這主要是糖尿病損害微動脈，很難形成側支循環(huán)，高血糖加重細胞死亡，加重腦血腫。4.年齡與卒中的關系卒中的年齡特征很突出，無論是缺血性或出血性腦卒中的發(fā)病率和死亡率均隨著年齡的增長而上升。尤其進入老年之后其發(fā)病率和死亡率呈直線上升。以我國城鄉(xiāng)的兩次調查資料為例，75歲及以上年齡組發(fā)病率為65～74歲的1.4～1.6倍，為55～64歲組的3～4倍，為45～54歲的5～8倍，為33～44歲組的30多倍。以上調查結果顯示，卒中的發(fā)病率和死亡率隨著年齡的增長而上升。5.吸煙和卒中的關系吸煙是缺血性卒中的獨立危險因素，吸煙可以是卒中危險增加2～3倍，被動吸煙也回家中動脈粥樣硬化的危險，吸煙是動脈硬化斑塊增厚的決定因素。吸煙數(shù)量越多危險越大，吸煙年齡越早的人，發(fā)生卒中的機會也就越多。吸煙可以增加血凝度、血粘度，促進血小板聚集，血壓升高，還能加速動脈硬化。與高血壓相比，吸煙者的卒中相對危險性較小，但控制吸煙對預防卒中仍有較大價值。吸煙還可能影響到降壓藥的效果。戒煙2～5年后卒中的危險性才會下降。我國號稱世界“煙民大國”，因此，鼓勵、督促戒煙應作為減少卒中危險的管理措施之一。6.飲酒與卒中的關系酗酒的人，發(fā)生卒中的可能也比一般人高出1倍。經常大量飲酒的人，可導致血壓升高，高凝狀態(tài)，心跳加快，心律失常及腦血流量減少。一旦腦血管破裂就會出現(xiàn)“出血性卒中”。過量或長期飲酒（乙醇〉60克/天），增加出血性卒中的危險早已得到公認，特別是增加蛛網膜下腔出血的危險（飲酒這是不飲酒者的2～4倍）。研究認為，飲酒可通過以下途徑影響卒中的發(fā)生：a)誘發(fā)心律不齊或心跳運動異常而引起的腦栓塞。b)誘發(fā)高血壓。c)增加血小板聚集作用。d)激活凝血系統(tǒng)。e)刺激腦血管平滑肌收縮引起腦血流量減少。而少量或中等量飲酒，最好是每日飲少量的紅葡萄酒50～100毫升，有助于升高高密度脂蛋白及活血化淤，預防動脈硬化。7.肥胖和卒中的關系肥胖的人容易患糖尿病，通常伴有血脂增高，肥胖的人身體存在大量的脂肪組織，脂肪本身也需要很多血管輸入營養(yǎng)，心臟不得不努力工作，從而增加額外負擔，可導致高血壓和心衰，所以也容易發(fā)生卒中。肥胖或體重超重的人，要把控制體重作為一件大事，不要漫不經心，否則后悔晚矣。8.食鹽與卒中關系高鹽的攝入與高血壓肯定有重要的關系，流行病學研究表明，高鹽的攝入易誘發(fā)高血壓，從而導致卒中的危險。日本與我國的卒中、高血壓的分布上的差異，與居民飲食中食鹽量有一定的平行關系。近10年來有人提出鈣與鉀對高血壓和卒中有保護作用，單純高鈉鹽并不一定導致高血壓，只有在低鈣因素下才增加高血壓、腦卒中的危險，也就是說每日飲一袋牛奶，內含250毫克鈣，可以有效補充我國膳食鈣的攝入量偏低的現(xiàn)象。每日500克蔬菜和水果，可以有效補充鉀的攝入量。假如在人群中適當?shù)淖⒁庋a充鈣、鉀的飲食，則可以降低高血壓、減少卒中的危險。 總之，通過健康的生活方式，控制或避免卒中危險因素，可以明顯減低卒中發(fā)生幾率，從而提高生活質量，健康快樂的度過晚年生活。