新生兒科

一個(gè) 35 日齡的嬰兒生后母乳喂養(yǎng)，納奶差，伴有腹瀉、體重下降，調(diào)整為特殊奶粉喂養(yǎng)后腹瀉仍無(wú)改善，亦未發(fā)現(xiàn)明顯的感染癥狀，那么這個(gè)小嬰兒的腹瀉是什么導(dǎo)致的呢？ 病史回顧 患兒，女，35 天，因「生后納差、體重減輕至今」入院。生后母乳喂養(yǎng)，納奶差，每日解稀水樣大便 12~15 次，未見膿液和血絲。入院前 2 天添加配方奶，10~20 ml/次，2.5~3 小時(shí)進(jìn)食 1 次，大便性狀無(wú)改善，尿量減少。 患兒系 G2P2，38+4 周，剖宮產(chǎn)娩出，出生體重 3150 g，Apgar 評(píng)分不詳，否認(rèn)窒息搶救史。患兒爸爸進(jìn)食奶制品后會(huì)出現(xiàn)腹瀉。G1P1 為男孩，3 歲，體健。 體格檢查與輔助檢查 體格檢查 神清，體重 2450 g，反應(yīng)可，皮下脂肪菲薄，臀部皮膚有破損。全身皮膚無(wú)黃染，無(wú)濕疹，無(wú)水腫。淺表淋巴結(jié)未及腫大。 頭顱無(wú)畸形，前囟平軟（1.5 cm x 1.5 cm）, 雙瞳孔等大等圓，直徑 3 mm，對(duì)光反射靈敏。心肺聽診未見異常。腹部平軟，肝脾未及腫大，腸鳴音正常。四肢活動(dòng)可，擁抱反射、吸吮反射和握持反射可引出。 輔助檢查 血?dú)夥治觯簆H 7.235，PO2 95.1 mmHg，PCO2 28.2 mmHg，乳酸 0.9 mmol/L，BE -16 mmol/L，Na+ 178.0 mmol/L，K+ 2.9 mmol/L，CL- 146 mmol/L, HCO3- 13.3 mmol/L。 血常規(guī)、 CRP、PCT 處于正常范圍；血培養(yǎng)、尿培養(yǎng)和多次糞培養(yǎng)均未見異常。甲狀腺功能、血氨、免疫功能、細(xì)胞免疫和體液免疫正常。血串聯(lián)質(zhì)譜檢測(cè)陰性。 TORCH、CMV、EBV、輪狀病毒、腸道腺病毒和真菌葡聚糖陰性。 入院后治療情況：入院后予以禁食，糾正水、電解質(zhì)紊亂及對(duì)癥處理。 患兒是否存在乳糖不耐受，抑或牛奶蛋白過(guò)敏？ 先后給予深度水解蛋白無(wú)乳糖配方奶、氨基酸特殊配方奶、乳蛋白深度水解無(wú)乳糖配方奶喂養(yǎng)。 大便次數(shù)隨著奶量增長(zhǎng)而增加，每天解黃綠色水樣便十余次，有酸臭味，無(wú)便血。電解質(zhì) Na+ 濃度有上升趨勢(shì)，體重也無(wú)明顯增長(zhǎng)。 問(wèn)題 患兒持續(xù)腹瀉還需考慮哪些情況？ 患兒還需哪些進(jìn)一步檢查？ 首先我們先來(lái)梳理一下患兒的病史特點(diǎn)： 出生后納差、腹瀉、體重不增，特殊奶粉喂養(yǎng)癥狀無(wú)改善，無(wú)明顯感染癥狀，相關(guān)病原學(xué)檢查未見異常，電解質(zhì)表現(xiàn)出：高鈉低鉀。 接下來(lái)病情分析： 腹瀉病因分為感染性和非感染性因素 感染性病因 病毒：主要病原體為輪狀病毒，腸道腺病毒諾如病毒和星狀病毒，其他有腸道病毒 (包柯薩奇病毒、埃可病毒) 和冠狀病毒等暫不考慮； 細(xì)菌：主要包括致腹瀉大腸桿菌，志賀菌，沙門菌，空腸彎曲菌，傷寒杄菌等大便性狀及糞便培養(yǎng)陰性，也可排除； 真菌：致腹瀉的真菌有念珠菌、曲菌、毛霉菌等也暫不考慮； 寄生蟲：臨床已少見，主要是藍(lán)氏賈第鞭毛蟲、阿米巴原蟲和隱孢子蟲等臨床表現(xiàn)也可不考慮。 非感染性病因 食餌性腹瀉：多為人工喂養(yǎng)兒，常因喂養(yǎng)不定時(shí)，飲食量不當(dāng)，突然改變食物品種，或過(guò)早喂給大量淀粉或脂肪類食品引起，患兒自出生后即有腹瀉，也可不考慮； 癥狀性腹瀉：如患中耳炎、上呼吸道感染、肺炎、腎盂腎炎、皮膚感染或急性傳染病時(shí)，可由于發(fā)熱或病原體的毒素作用而并發(fā)腹瀉，患兒也無(wú)相關(guān)疾病表現(xiàn)； 過(guò)敏性腹瀉：如對(duì)牛奶等食物過(guò)敏引起的腹瀉，換過(guò)多種配方奶，腹瀉癥狀不改善，也不考慮； 其他：繼發(fā)性雙糖酶缺乏，活力降低 (主要為乳糖酶），腸道對(duì)糖的消化吸收不良，使乳糖積滯引起腹瀉，給予無(wú)乳糖奶粉效果不佳； 氣候：天氣突然變化、腹部受涼腸蠕動(dòng)增加；天氣過(guò)熱消化液分泌減少等都可能誘發(fā)消化功能紊亂致腹瀉，但患兒出生即有腹瀉，且腹瀉與氣候等關(guān)聯(lián)不大，故不考慮。 經(jīng)過(guò)分析，考慮先天性某些疾病或遺傳代謝性疾病的可能性大。如：雙糖酶缺乏，其他包括先天性脂蛋白缺乏癥、葡萄糖、半乳糖轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制缺陷，腸激酶缺陷等等?？磥?lái)，基因檢測(cè)就顯得非常必要了。 經(jīng)溝通送上級(jí)醫(yī)院，后行家系全外顯子組測(cè)序。檢測(cè)到 SLC5A1 基因的復(fù)合雜合變異。 提示：葡萄糖/半乳糖吸收不良綜合征。 葡萄糖/ 半乳糖吸收不良癥（GGM）是一種罕見的代謝性疾病，由于葡萄糖和半乳糖吸收不良可引發(fā)嚴(yán)重的水樣腹瀉和高滲性脫水，嚴(yán)重者甚至死亡?。其致病基因?yàn)?SLC5A1 。 GGM 是由于小腸黏膜刷狀緣表面鈉依賴的葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)體結(jié)構(gòu)和功能缺陷造成的，葡萄糖和半乳糖無(wú)法在腸道正常吸收，堆積在腸腔內(nèi)產(chǎn)生大量乳酸，導(dǎo)致酸性水樣便，繼而引起高鈉血癥、高滲性脫水、代謝性酸中毒和營(yíng)養(yǎng)不良。 患兒還可能出現(xiàn)腹脹、嘔吐、腸鳴音亢進(jìn)、高氯血癥、高鈣血癥、腎性糖尿和腎鈣質(zhì)沉著癥等其他癥狀。 GGM 的初步診斷基于以下標(biāo)準(zhǔn)?： 1. 出生后不久即腹瀉；2. 糞便特征：包括電解質(zhì)、PＨ 降低、還原性物質(zhì)陽(yáng)性和脂肪等；3. 無(wú)乳糖和氨基酸奶粉不能有效改善癥狀；4. 換不含葡萄糖和半乳糖的奶粉喂養(yǎng)時(shí)腹瀉明顯改善，換回原奶粉后再次腹瀉；5. 排除感染等疾病。 總結(jié) 患兒出現(xiàn)長(zhǎng)期水樣便、代謝性酸中毒、高鈉血癥和高滲性脫水，且常規(guī)治療無(wú)效時(shí)考慮 GGＭ 可能?。遺傳學(xué)診斷：通過(guò)高通量測(cè)序檢測(cè)到 SLC5A1 基因的純合或復(fù)合雜合突變有助于明確診斷。 GGM 的治療以飲食控制為主，應(yīng)避免攝入葡萄糖和半乳糖（包括含葡萄糖的口服補(bǔ)液溶液），可以在飲食中添加果糖以補(bǔ)充能量和碳水化合物。還應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)充鈣和維生素 Ｄ。該病患兒主要依賴脂肪、蛋白質(zhì)和果糖提供能量。