伊春市第一醫(yī)院

這是一位60歲的男性患者，初次見面就給我留下了較深的印象：高高的個(gè)子，衣著大方得體，大步邁入診室，講話談吐流利。更讓人印象深刻的是他深深的下眼袋，疲倦的面容和對失眠的恐懼和不安。這位患者已經(jīng)深受失眠的困擾多年，存在入睡困難、睡眠淺、易醒，以及醒后難以入睡的典型失眠表現(xiàn)。起先患者還能忍受，但近一年失眠明顯加重，他輾轉(zhuǎn)于北京等地各大醫(yī)院，服用過多種中藥、安神類中成藥等治療。這些藥物在初期服用時(shí)或多或少都能幫助睡眠，但服用幾天后效果就不明顯。致使他只能靠“安眠藥”睡覺，而且藥量逐漸增加，白天起床后感覺頭腦不清，記憶力也有所下降。我們俗稱的“安眠藥”，如“艾司唑侖”，“阿普唑侖”，“地西泮”，“勞拉西泮”等，它們都屬于苯二氮卓類藥物，具有抗焦慮、抗驚厥、鎮(zhèn)靜催眠和肌肉松弛的效果。服用后可能產(chǎn)生頭暈、嗜睡和乏力等不良反應(yīng)，久服可發(fā)生耐受性增強(qiáng)（服用更大的劑量才能達(dá)到相同的效果）和依賴性。但因其價(jià)格低廉、處方簡易以及延長睡眠時(shí)間效果顯著的特點(diǎn)而廣泛且大量地被應(yīng)用于失眠人群。那么問題來了，失眠是怎么產(chǎn)生的呢？原發(fā)性失眠主要為睡眠-覺醒節(jié)律紊亂所導(dǎo)致，與遺傳因素，個(gè)性特征，精神壓力，飲食特點(diǎn)，睡眠習(xí)慣等因素相關(guān)。繼發(fā)性失眠與軀體疾病（如心血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病），情緒障礙（如焦慮、抑郁等），藥物濫用等相關(guān)。 除了以上的因素，發(fā)生失眠后的恐慌感以及對失眠后果的過分擔(dān)憂也是失眠久治不愈的重要因素。如前述的這位患者，可能因退休后作息時(shí)間改變而出現(xiàn)睡眠不良，而發(fā)生失眠的初期他并沒有系統(tǒng)的診治，而是通過白天補(bǔ)覺、增加臥床時(shí)間等方式來增加睡眠時(shí)間，結(jié)果失眠越來越重。加之他對失眠缺乏了解，認(rèn)為睡不好覺會“元?dú)獯髠?，會“變傻”，會“?dǎo)致很多疾病”，諸如此類的過度擔(dān)憂造成了失眠的進(jìn)一步加重。一旦出現(xiàn)早醒，他就會在床上輾轉(zhuǎn)反側(cè)、焦慮不安，這也增加了再次入睡的難度。既然安眠藥有這么多不良反應(yīng)，還有其他方法可以治療失眠嗎？答案是肯定的！首先，作為失眠患者，一定要通過正規(guī)、專業(yè)的醫(yī)療渠道進(jìn)行診治，特別是具備睡眠中心的醫(yī)院，能進(jìn)行專業(yè)的多導(dǎo)睡眠監(jiān)測。 在進(jìn)行系統(tǒng)、完善的病史了解及檢查后確定失眠的病因，如果為繼發(fā)性失眠，首先要祛除原發(fā)病的影響，才能根治失眠。特別是由于精神障礙如焦慮、抑郁等引起的失眠，可以服用具有鎮(zhèn)靜效果的抗抑郁類藥物，同時(shí)改善情緒障礙和失眠癥狀，有效避免了久服安眠藥所帶來的不良反應(yīng)。除此之外，目前國際上盛行一種非藥物的失眠治療方法，稱為失眠的認(rèn)知行為治療（CBTI）。美國醫(yī)師學(xué)院臨床指南（2016）中規(guī)定，所有慢性失眠的成人患者必須先接受CBTI，如果沒有幫助，再與患者討論使用藥物。CBTI首先要給患者進(jìn)行睡眠衛(wèi)生教育，幫助患者了解睡眠的神經(jīng)生理機(jī)制、睡眠結(jié)構(gòu)、睡眠調(diào)控的基本機(jī)制、影響睡眠的因素以及合理的認(rèn)識失眠可能導(dǎo)致的后果，減輕患者對于失眠的迷茫和恐懼感。本文簡要介紹其中的一種刺激控制法，須在專業(yè)醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行。此法的原理是通過強(qiáng)化區(qū)分睡眠與清醒的環(huán)境刺激，加強(qiáng)睡眠與睡眠環(huán)境的聯(lián)系，減少焦慮與睡眠環(huán)境的聯(lián)結(jié)，以達(dá)到改善睡眠質(zhì)量的目的。 具體程序包括：1.只有在想睡覺的時(shí)候才可能躺在床上。2.避免在床上（或臥室）做與睡眠無關(guān)的活動(dòng)。3.躺在床上約15-30分鐘后仍無法入睡時(shí)，需離開床去做一些放松的活動(dòng)，直到有睡意才能再次躺在床上。4.每天固定起床的時(shí)間，不能賴床。此種方法需要執(zhí)行一段時(shí)間后才會起效，需要耐心和堅(jiān)持。上述的這位男性患者在進(jìn)行了數(shù)次認(rèn)知行為治療后對于失眠有了一個(gè)全新的認(rèn)識，消除了對于失眠的過度焦慮和恐懼。即使有時(shí)仍有入睡困難，但通過學(xué)到的放松訓(xùn)練、呼吸調(diào)整法等幫助大大減輕了焦慮感。在逐漸調(diào)整了日常的生活、作息習(xí)慣，并且更換為新型助眠藥物治療后，他的睡眠越來越好了。

定義：在人體膝關(guān)節(jié)的內(nèi)外側(cè)間隙，各有一個(gè)墊圈。在正常情況下其形狀就象兩個(gè)月牙，所以被稱為半月板。膝關(guān)節(jié)半月板為纖維軟骨組織，充填于股骨髁與脛骨髁之間，有吸收震蕩、緩沖壓力、增強(qiáng)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定、防止膝關(guān)節(jié)損傷，延緩膝關(guān)節(jié)老化的作用。半月板結(jié)構(gòu)和功能的特點(diǎn)決定了它是膝關(guān)節(jié)內(nèi)最易損傷的組織之一。在從事劇烈運(yùn)動(dòng)和特殊職業(yè)的人員中，半月板損傷的機(jī)率更高。半月板損傷是常見的膝部損傷之一，又稱為膝關(guān)節(jié)半月軟骨多由扭轉(zhuǎn)外力引起。當(dāng)一腿承重，小腿固定在半屈曲、外展位時(shí)，身體及股部猛然內(nèi)旋，內(nèi)側(cè)半月板在股骨髁與脛骨之間受到旋轉(zhuǎn)壓力，而致半月板撕裂。如扭傷時(shí)膝關(guān)節(jié)屈曲程度愈大，撕裂部位愈靠后。外側(cè)半月板損傷的機(jī)制相同，但作用力的方向相反。破裂的半月板如部分滑入關(guān)節(jié)之間，使關(guān)節(jié)活動(dòng)發(fā)生機(jī)械障礙，妨礙關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)，形成“交鎖”。 在嚴(yán)重創(chuàng)傷病例，半月板，十字韌帶和側(cè)副韌帶可同時(shí)損傷。半月板損傷的部位可發(fā)生在半月板的前角、后角、中部或邊緣部。損傷的形狀可為橫裂、縱裂、水平裂或不規(guī)則形，甚至破碎成關(guān)節(jié)內(nèi)游離體。 半月板損傷可發(fā)生在半月板的前角、后角、中部或邊緣部。按撕裂的形態(tài)可分為：垂直縱行裂、斜行裂、放射狀裂、水平裂、桶柄狀裂或不規(guī)則形撕裂等，甚至破碎成關(guān)節(jié)內(nèi)游離體。 半月板損傷的MRI分級(0-III級) 0級：為正常半月板，表現(xiàn)為均勻低信號且形態(tài)規(guī)則。 Ⅰ級：不與半月板關(guān)節(jié)面相接觸的灶性的橢圓或球形高信號。病理：半月板粘液樣變性、軟骨細(xì)胞缺乏或出現(xiàn)少細(xì)胞區(qū)。 Ⅱ級：表現(xiàn)為水平的、線形的半月板內(nèi)高信號，可延伸至半月板的關(guān)節(jié)囊緣，但未達(dá)到半月板的關(guān)節(jié)面緣。病理：粘液變性范圍較Ⅰ級大，顯微鏡下軟骨基質(zhì)的的多細(xì)胞區(qū)內(nèi)可見裂隙和膠原碎片。 Ⅲ級：半月板內(nèi)高信號達(dá)一個(gè)或兩個(gè)關(guān)節(jié)面。 Ⅲ級A型：線形高信號達(dá)關(guān)節(jié)面。 Ⅲ級B型：不規(guī)則高信號達(dá)關(guān)節(jié)面。 病理上可見纖維軟骨斷裂伴或不伴肉眼可見的表面蔓延。 查體： 1、壓痛部位 壓痛的部位一般即為病變的部位，對半月板損傷的診斷及確定其損傷部位均有重要意義。檢查時(shí)將膝置于半屈曲位，在膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)和外側(cè)間隙，沿脛骨髁的上緣（即半月板的邊緣部），用拇指由前往后逐點(diǎn)按壓，在半月板損傷處有固定壓痛。如在按壓的同時(shí)，將膝被動(dòng)屈伸或內(nèi)外旋轉(zhuǎn)小腿，疼痛更為顯著，有時(shí)還可觸及到異?；顒?dòng)的半月板。 2、回旋擠壓試驗(yàn) 患者仰臥，檢查者一手握小腿踝部，另一手扶住膝部將髖與膝盡量屈曲，然后使小腿外展、外旋和外展、內(nèi)旋，或內(nèi)收、內(nèi)旋，或內(nèi)收、外旋，逐漸伸直。出現(xiàn)疼痛或響聲即為陽性，根據(jù)疼痛和響聲部位確定損傷的部位。 3、強(qiáng)力過伸或過屈試驗(yàn) 將膝關(guān)節(jié)強(qiáng)力被動(dòng)過伸或過屈，如半月板前部損傷，過伸可引起疼痛；如半月板后部損傷，過屈可引起疼痛。 4、側(cè)壓試驗(yàn) 膝伸直位，強(qiáng)力被動(dòng)內(nèi)收或外展膝部，如有半月板損傷，患側(cè)關(guān)節(jié)間隙處因受擠壓引起疼痛。 5、單腿下蹲試驗(yàn) 用單腿持重從站立位逐漸下蹲，再從下蹲位站起，健側(cè)正常，患側(cè)下蹲或站起到一定位置時(shí)，因損傷的半月板受擠壓，可引起關(guān)節(jié)間隙處疼痛，甚至不能下蹲或站起。 6、重力試驗(yàn) 病人取側(cè)臥位，抬起下肢作膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸活動(dòng)，患側(cè)關(guān)節(jié)間隙向下時(shí)，因損傷的半月板受擠壓而引起疼痛。反之，患側(cè)關(guān)節(jié)間隙向上時(shí)，則無疼痛。 7、研磨試驗(yàn) 病人取俯臥位，膝關(guān)節(jié)屈曲，檢查者雙手握住踝部將小腿下壓，同時(shí)作內(nèi)外旋活動(dòng)。損傷的半月板因受擠壓和研磨而引起疼痛。反之，如將小腿向上提，再作內(nèi)外旋活動(dòng)，則無疼痛。 8、X線檢查 拍照X線正側(cè)位片，雖不能顯示出半月板損傷情況，但可排除其他骨關(guān)節(jié)疾患。膝關(guān)節(jié)造影術(shù)對診斷意義不大，且可增加病人痛苦，不宜使用。 9、膝關(guān)節(jié)鏡檢查 通過關(guān)節(jié)鏡可以直接觀察半月板損傷的部位、類型和關(guān)節(jié)內(nèi)其他結(jié)構(gòu)的情況，有助于疑難病例的診斷。 治療： 1、急性期 如關(guān)節(jié)有明顯積液（或積血），應(yīng)在嚴(yán)格無菌操作下抽出積液；如關(guān)節(jié)有“交鎖”，應(yīng)用手法解除“交鎖”，然后用上自大腿上1/3下至踝上的管型石膏固定膝關(guān)節(jié)于伸直位4周。石膏要妥為塑型，病人可帶石膏下地行走。在固定期間和去除固定后，都要積極鍛煉股四頭肌，以防肌肉萎縮。 2、慢性期 如經(jīng)非手術(shù)治療無效，癥狀和體征明顯，診斷明確，應(yīng)及早手術(shù)切除損傷的半月板，以防發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。術(shù)后伸膝位加壓包扎，次日開始作四頭肌靜止性收縮練習(xí)，2～3天后開始作直腿抬高運(yùn)動(dòng)，以防股四頭肌萎縮，兩周后開始下地行走，一般在術(shù)后2～3個(gè)月可恢復(fù)正常功能。 3、關(guān)節(jié)鏡應(yīng)用 關(guān)節(jié)鏡可用于半月板損傷的治療，半月板邊緣撕裂可行縫合修復(fù)，通常進(jìn)行半月板部分切除，保留未損傷的部分。對早期懷疑半月板損傷者可行急診關(guān)節(jié)鏡檢查，早期處理半月板損傷，縮短療程，提高治療效果，減少損傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。通過關(guān)節(jié)鏡手術(shù)創(chuàng)傷小，恢復(fù)快。 六 康復(fù)訓(xùn)練 要避免半月板的損傷，或者已經(jīng)造成了損傷，想要避免過度的惡化，最重要的就是強(qiáng)化膝蓋周邊肌肉組織的強(qiáng)度，還有平時(shí)注意使用些護(hù)膝或者貼布保護(hù)膝蓋，并且在運(yùn)動(dòng)后確實(shí)執(zhí)行伸展和冰敷。 1、被動(dòng)伸膝運(yùn)動(dòng) 假設(shè)你的膝蓋無法完全伸直，可以試著坐下，并在腳跟后方墊著毛巾，利用重力，甚至是另一腿協(xié)助膝蓋伸直，并維持此姿勢2分鐘，一次可做3次；每天可重復(fù)做3組。 2、 腳跟滑動(dòng) 采坐姿，或躺姿并將腳伸直，輕輕的將膝蓋朝向胸口彎曲，并維持腳跟接觸地面，完全彎曲后再將膝蓋伸直回復(fù)到原始姿勢，可做2組15次。 3、站立伸展小腿 面向墻壁站立約一步的距離，將受傷的腿往后伸，使腳跟踩地并保持膝蓋伸直，腳掌稍為的往內(nèi)轉(zhuǎn)(有點(diǎn)像內(nèi)八的腳)，確保小腿有確實(shí)伸展到；此姿勢可維持15~30秒，一次可做3組。 4、墻壁腿后肌伸展 躺在墻壁邊，并將要伸展的腿靠近門口，緩緩地將被伸展腿利用墻壁上抬，注意保持膝蓋伸直以確保伸展到腿后肌，保持動(dòng)作15~30秒，可做3組。做此動(dòng)作要確保非伸展腿與身體軀干是平穩(wěn)地躺在地面上，不要有離地的情況，例如為伸展腿抬起或者腰部彎曲過大。 5、直膝抬腿 將身體躺在地上，讓未受傷的膝蓋彎曲，保持腳掌平貼地面；受傷的腿維持伸直狀態(tài)，利用髖關(guān)節(jié)的力量將腿部上臺離地約20公分再放下，一次兩組做15下。 6、趴下髖關(guān)節(jié)伸展 趴下，并將頭平穩(wěn)的枕在手臂上，將腹肌收縮以維持整體穩(wěn)定；將傷腿伸直，利用腿后肌與臀部肌肉的力量將腿抬離地約20公分，維持5秒鐘之后再放下，重復(fù)此動(dòng)作2組15下。 7、側(cè)躺開合 側(cè)躺，將未受傷的腳放在底部，將雙腿膝蓋微彎，做動(dòng)作時(shí)將傷腿往天花板的方向上抬，在上抬的過程中注意維持腳跟碰觸另外一腳不分開，抬到最高點(diǎn)時(shí)維持3秒鐘再緩緩將腿放下，重復(fù)此動(dòng)作2組，每次做5～10下。 8、貼壁滾球深蹲 背對墻壁約90公分站立，腿部張開與肩同寬，在背部與墻壁中間夾住一個(gè)約籃球大小的球，在整個(gè)動(dòng)作都保持背部頂著球頂著墻壁；慢慢的彎曲膝蓋蹲下直到45度，不讓大腿平行于地平線，維持此動(dòng)作約10秒再慢慢地站立，每天可做此動(dòng)作2組，每次15次。