麻醉科

“無痛分娩”在醫(yī)學上稱為分娩鎮(zhèn)痛，國際醫(yī)學界應用最廣泛的方式是由麻醉醫(yī)師從脊椎外層的硬膜注射麻醉藥，使產婦在骨盆腔肌肉放松、產痛減少八九成的情況下，頭腦清醒，活動正常，較為輕松地完成分娩過程。通常所說的"無痛分娩"，在醫(yī)學上其實叫做"分娩鎮(zhèn)痛"，是使用各種方法使分娩時的疼痛減輕甚至消失。分娩鎮(zhèn)痛可以讓準媽媽們不再經歷疼痛的折磨，減少分娩時的恐懼和產后的疲倦，讓她們在時間最長的第一產程得到休息，當宮口開全時，因積攢了體力而有足夠力量完成分娩。

一、肌間溝徑路臂叢神經阻滯 選擇頻率在6MHz～13 MHz的高頻線型超聲探頭。將超聲探頭在環(huán)狀軟骨水平橫置于頸部中央，然后向外側移動，從內向外依次可以看到氣管、甲狀腺、頸總動脈、頸內靜脈、前斜角肌、臂叢和中斜角?。▓D8-1）。在超聲圖像上頸總動脈和頸內靜脈最易辨認，是尋找臂叢位置的重要標志。在肌間溝的中間水平，臂叢的上中下干截面顯示圓形或類圓形，中間回聲低，外周高回聲（圖8-2）。有些患者在肌間溝區(qū)域無明顯的三干回聲，僅表現為一串類似蜂窩狀的回聲組織（圖8-3）。采用短軸平面內技術（圖8-4）：患者頭偏向健側，移動探頭，使臂叢的影像顯示在適當位置（圖像的中間偏外側）。在超聲探頭的外側部位皮膚處穿刺，經中斜角肌推進，使針頭位于臂叢的深部，回抽無血后注射局部麻醉藥10ml～15ml，可觀察到局部麻醉藥的擴散。將針退至皮下，調節(jié)進針角度，將針尖推進至臂叢的上前方，回抽無血后再注射局部麻醉藥10ml～15ml。 二、鎖骨上徑路臂叢神經阻滯 選擇頻率在6MHz～13MHz的高頻線型超聲探頭，以鎖骨上鎖骨中點為中心放置超聲探頭，超聲探頭長軸與鎖骨平行。尋找鎖骨下動脈，在動脈外上方可見臂叢神經，此處神經呈圓形或橢圓形、影像深淺不一如蜂窩狀或篩底狀?？稍诒蹍采窠浐玩i骨下動脈深部見到第一肋骨和胸膜（圖9-1）。如需獲得進一步證實可向頸部滑動探頭，可見神經呈連續(xù)性變化并逐漸轉變?yōu)榧￠g溝處臂叢的表現。采用短軸平面內技術（圖9-2）?；颊哳^偏向健側，采用3.5cm～5cm長22G針尖從探頭外側穿刺，對準臂叢方向，并始終保持與探頭在一個平面，使穿刺針始終暴露在超聲圖像之中，針尖深度不能超過第一肋水平。針尖接近神經表面時注射少量局部麻醉藥，藥液包裹神經擴散即表明針尖的位置恰當，繼續(xù)注射剩余藥物，否則需變換針尖位置，藥液圍繞神經擴散即可，總藥量15ml～20ml。 三、鎖骨下徑路臂叢神經阻滯 選擇頻率在6MHz～13MHz的高頻線型超聲探頭，采用短軸平面內技術。置患者于平臥位，頭轉向對側，探頭一端在鎖骨中點外側1cm～2cm處的鎖骨下部位，另一端向足側，盡量把探頭和腋動脈垂直。首先找到腋動脈和腋靜脈，三束臂叢神經圍繞著腋動脈，分別是外側束、后束和中間束。在神經的淺層可見胸大肌和胸小肌，在深層可見到胸膜腔（圖10-1）。穿刺針可從探頭頭側進針（圖10-2）。 四、腋窩徑路臂叢阻滯 選擇頻率在6MHz～13MHz的高頻線型超聲探頭，采用短軸平面內技術。置患者于平臥位，需要阻滯側上肢外展或呈敬禮狀，在胸大肌和肱二頭肌交接處，將超聲探頭長軸與腋動靜脈和臂叢神經垂直相交放置。在超聲圖像上首先尋找腋動脈，腋動脈呈圓形或橢圓形，有明顯的搏動。在腋動脈內上方有有腋靜脈，加壓探頭，使腋靜脈閉合。在腋動脈周圍可見臂叢神經束，神經束在圖像上表現為由大小不等的小圓圈，小圓圈中間低回聲區(qū)、外周高回聲區(qū)。以腋動脈為中心，各束神經分布大體可分為外上方的正中神經，下方的橈神經和內側的尺神經。在腋動脈外側偏下方稍遠處還可見到半月形或梭形的高回聲結構，此為肌皮神經（圖11-1）。從探頭外側進針，調整進針方向和針尖位置，分別阻滯這四個神經。每個神經使用5ml～10ml局部麻醉藥。

通常所說的“無痛分娩”，在醫(yī)學上稱為“分娩鎮(zhèn)痛”，是使用各種方法使分娩時的疼痛減輕甚至消失。分娩鎮(zhèn)痛可以讓準媽媽們不再經歷疼痛的折磨，減少分娩時的恐懼和產后的疲倦，讓她們在時間最長的第一產程得到休息，當宮口開全時，因積攢了體力而有足夠力量完成分娩。 別稱 分娩鎮(zhèn)痛 解剖學基礎 經陰道自然分娩分為三個階段（產程）。分娩痛主要出現于第一和第二產程。不同產程疼痛的神經傳導通路不同[1]。 1.第一產程是自規(guī)律子宮收縮開始到宮口開全為止，其間子宮體、子宮頸和陰道等組織出現巨大變化，胎頭下降促使子宮下段、宮頸管和宮口呈進行性展寬、縮短、變薄和擴大，子宮肌纖維伸長和撕裂，圓韌帶受強烈牽拉而伸長。這些解剖結構的迅速變化構成強烈的刺激信號，刺激沖動由盆腔內臟傳入神經纖維及相伴隨的交感神經傳入胸10、11、12和腰1脊髓節(jié)段，然后再經脊髓背側束迅速上傳至大腦，引起疼痛。疼痛部位主要在下腹部、腰部及骶部。第一產程疼痛的特點是：疼痛范圍彌散不定，下腹部、腰背部出現緊縮感和酸脹痛，可放射至髖部。 2.第二產程是自宮頸口開全至胎兒娩出為止，此階段除了子宮體的收縮及子宮下段的擴張外，胎兒先露部對盆腔組織的壓迫以及會陰的擴張是引起疼痛的主要原因。疼痛沖動經陰部神經傳入骶2、3、4脊髓節(jié)段，并上傳至大腦，構成典型的“軀體痛”，其疼痛性質與第一產程完全不同，表現為刀割樣尖銳劇烈的疼痛，疼痛部位明確，集中在陰道、直腸和會陰部。 3.第三產程胎盤娩出，子宮容積縮小，宮內壓力下降，會陰部的牽拉感消失，產婦會突然感到松解，產痛明顯減輕。 方法 “無痛分娩”起源于國外，至今有100余年的歷史，目前它在國外已經應用很普遍了，美國分娩鎮(zhèn)痛率>85%，英國>90%。國內很多醫(yī)院均已開展無痛分娩，有的已經占了順產的30%～40%的比例，準媽媽可以放心選用無痛分娩，這是一項簡單易行、安全成熟的技術。 目前的分娩鎮(zhèn)痛方法包括非藥物性鎮(zhèn)痛和藥物性鎮(zhèn)痛兩大類。非藥物性鎮(zhèn)痛包括精神安慰法、呼吸法、水中分娩等，其優(yōu)點是對產程和胎兒無影響，但鎮(zhèn)痛效果較差；藥物性鎮(zhèn)痛包括笑氣吸入法、肌注鎮(zhèn)痛藥物法、椎管內分娩鎮(zhèn)痛法等。 椎管內分娩鎮(zhèn)痛是迄今為止所有分娩鎮(zhèn)痛方法中鎮(zhèn)痛效果最確切的方法，這種操作由有經驗的麻醉醫(yī)師進行。麻醉醫(yī)師在腰椎間隙進行穿刺成功后，在蛛網膜下腔注入少量局麻藥或阿片類藥物，并在硬膜外腔置入一根細導管，導管的一端連接電子鎮(zhèn)痛泵，由產婦根據疼痛的程度自我控制給藥（麻醉醫(yī)師已經設定好了每小時的限量，不必擔心用藥過量），鎮(zhèn)痛泵可以持續(xù)使用直至分娩結束。在整個過程中，麻醉藥的濃度較低，相當于剖宮產麻醉時的1/5～1/10，可控性強，安全性高，幾乎不影響產婦的運動，產婦意識清醒，能主動配合、積極參與整個分娩過程。這種無痛分娩法是目前各大醫(yī)院運用最廣泛、效果比較理想的一種[2]。 在給產婦施行分娩鎮(zhèn)痛麻醉時，要考慮不影響產程和胎兒安全的原則下，通過嚴格地給予鎮(zhèn)痛藥物，不影響子宮規(guī)律性收縮，即可阻斷分娩時的痛覺神經傳遞，從而達到避免或減輕分娩痛苦的目的，把分娩疼痛降到最低，但保留子宮收縮和有輕微痛感。 “無痛分娩”并不是整個產程的無痛。處于安全的考慮，目前國內多數醫(yī)院的分娩鎮(zhèn)痛是在宮口開到2～3cm時進行椎管內阻滯。產婦的精神狀態(tài)若處于緊張、恐懼、焦慮、信心不足之中，也會增加對疼痛的敏感度，因此，做好精神上的準備也是減輕疼痛感的一個好方法。不管用什么方法都很難做到絕對不痛，它的應用是讓難以忍受的子宮收縮陣痛變?yōu)榭扇淌?，或只是感受子宮收縮而不痛。 優(yōu)點 無痛分娩雖然在中國應用并不廣泛，但是它在國外已經應用得很普遍了，準媽媽可以放心應用無痛分娩，這是一項簡便易行、安全成熟的技術。 1.安全 無痛分娩采用椎管內阻滯，醫(yī)生在產婦的腰部硬膜外腔放置導管，鎮(zhèn)痛泵中麻醉藥的濃度相當于剖宮產的1/5～1/10，即淡淡的麻藥，是很安全的。 有非常詳盡的研究證實，椎管內鎮(zhèn)痛對產婦和胎兒是安全的。無痛分娩時用藥劑量極低，只是剖宮產手術的1/5～1/10，因此進入母體血液、通過胎盤的機率微乎其微，對胎兒幾乎也不會造成什么影響。當人體感到嚴重疼痛的時候，會釋放一種叫兒茶酚胺的物質，這種物質對產婦和胎兒都有不利的影響，新生兒的血液和氧氣供應都可能受到影響。所以，無痛分娩還能減少胎兒缺氧的危險。 2.方便 由于麻醉藥的濃度很低，幾乎不影響產婦的運動功能，因此在醫(yī)生的允許下產婦可以下床活動；此外，產婦可以根據疼痛的程度自我控制給藥，真正做到個體化，因此很方便。 3.藥效持久 大約在給藥10分鐘后，產婦就感覺不到宮縮的強烈陣痛了，能感覺到的疼痛就好似是來月經時輕微的腹痛。給一次藥，藥效大約持續(xù)一個半小時，甚至更長，待有了疼痛感覺后產婦應用鎮(zhèn)痛泵繼續(xù)給藥，自控控制鎮(zhèn)痛，如此反復，直至分娩結束。 4.適合人群廣 大多數產婦都適合于無痛分娩，但是如果合并凝血功能障礙、藥物過敏、腰部有外傷史等疾病，產婦應向醫(yī)生咨詢，由醫(yī)生來決定是否可以進行無痛分娩。 5.不用進手術室 無痛分娩的全過程是由麻醉醫(yī)生和婦產科醫(yī)生合作完成的，正常的無痛分娩在產房中即可進行，無需進手術室操作[3]。 比剖宮產的優(yōu)越性 自然分娩對一個身體健康、足月妊娠、產檢正常的育齡和適齡婦女來說，應看成是瓜熟蒂落、水到渠成，最自然不過的事情，這是人類繁衍后代的一個正常生理過程。一個母親應相信自己和胎兒具備天生的能力來完成這一神圣的使命。剖宮產只是一種萬不得已的分娩替代方式，對母子都是不利的。 剖宮產手術通常是由于患者有產科的病理情況而采取的補救措施，是人為的非自然狀態(tài)的分娩方式。對于產婦，它增加了腸粘連、附件炎癥、傷口感染、子宮內膜異位癥發(fā)生的機會；對于新生兒，由于缺乏陰道壁的擠壓及缺少對外界環(huán)境的逐漸適應能力，羊水的排除不徹底，對新生兒的呼吸功能不利。 禁忌癥 有陰道分娩禁忌癥、椎管內麻醉禁忌癥、凝血功能異常的產婦就不可以采用此方法。