風濕免疫科

我們都知道“小公舉”周杰倫在早年前透露自己得了“強直性脊柱炎”，經(jīng)常飽受著疾病的痛苦，甚至懷疑是否可以正常結(jié)婚生子，而如今，他舉辦著世紀婚禮，享受著天倫之樂。那么問題來了，周杰倫的病是否已經(jīng)治愈，強直性脊柱炎是個什么樣的??？讓我們一一解惑。一．強直性脊柱炎是什么？ 強直性脊柱炎（Ankylosing Sporidylitis，AS）是一種主要侵犯脊柱，并可不同程度的累及骶髂關(guān)節(jié)和周圍關(guān)節(jié)的慢性進行性炎性疾病。特征性的表現(xiàn)為炎性腰背疼、“屁股痛”、“腳后跟疼痛”、胸痛或身體僵硬等不適，也可出現(xiàn)關(guān)節(jié)外表現(xiàn)，例外腸病、眼炎等關(guān)節(jié)病。目前該病缺乏根治性的治療方法，只能從藥物、物理治療及自我康復訓練等方面控制病情的進展。就像我們親愛的“小公舉”周杰倫一樣，在有效的藥物治療和康復鍛煉下，他的病情得到很好的控制，正常的結(jié)婚生子。可見該病貴在早期診斷、早期治療、長期治療及堅持自我鍛煉，如果這些都能做到，強直性脊柱炎的患者均能過上正常的生活。二．強直性脊柱炎的癥狀表現(xiàn) 該病好發(fā)在20-30歲的年輕男性。因大多數(shù)起病時緩慢，也比較容易與普通腰痛相關(guān)疾病混淆，如出現(xiàn)以下癥狀應及早到正規(guī)醫(yī)院明確診治。1. 早期癥狀：腰背痛，有的人會出現(xiàn)早上起床后，腰部僵硬，持續(xù)約半個小時，活動腰部或走動后僵硬可緩解，久坐及睡覺時更明顯，部分患者會夜間痛醒。2. 最典型癥狀：髖部疼痛劇烈，其中為臀部（屁股）、腹股溝部位（大腿根部）、大腿內(nèi)側(cè)部位疼痛，繼續(xù)發(fā)展則是髖關(guān)節(jié)活動功能受限（下蹲、翹二郎腿及如廁困難），髖關(guān)節(jié)周圍肌肉萎縮，最后髖關(guān)節(jié)出現(xiàn)骨性強直。3. 其他常見癥狀：腳后跟腫痛（典型表現(xiàn)）、足掌部、膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)疼痛。4. 伴發(fā)的疾?。浩咸涯ぱ?、虹膜炎、相關(guān)心臟病、腎功能異常、下肢麻木、骨質(zhì)疏松、骨折等。三．強直性脊柱炎會遺傳嗎強直性脊柱炎較其他風濕性疾病的遺傳傾向高，該病與基因HLA-B27高度相關(guān)。但AS并非遺傳病。很多AS的患者因為擔心自己的疾病遺傳給孩子而不愿結(jié)婚生子，這個觀點應當?shù)玫募m正。事實上，AS患者的直系后代會較普通人更易患AS，但絕大多數(shù)患者的子女都是正常的。我們可以看到，即使您患有強直性脊柱炎，你的父輩甚至前幾代人都沒有AS的病史。廣大的病友不要因為自己患病而放棄追求正常生活的美好愿望，若患者的子女出現(xiàn)腰痛等癥狀，應當盡早就醫(yī)。四．強直性脊柱炎的藥物治療 藥物治療治療包括：非甾體抗炎藥（例如，扶他林、樂松、美洛昔康、西樂葆等），改善風使病情慢作用藥（甲氨蝶呤、沙利度胺、柳氮磺胺吡啶）、生物制劑（依那西普、英夫利西）、糖皮質(zhì)激素（多不建議使用，除非出現(xiàn)葡萄膜炎等關(guān)節(jié)外表現(xiàn)）等，上述藥物需根據(jù)患者的情況制定個性化治療方案，在治療過程中也需要根據(jù)患者的病情不斷調(diào)整。有部分患者喜歡看一兩醫(yī)生后就自行去藥店購買相應的藥物，不再復診和調(diào)整藥物，這種做法不可取，因為即使關(guān)節(jié)疼痛癥狀緩解了，可能骨頭破壞還在進行，最終達不到“治本”的目標。五．強直性脊柱炎的保健措施1.強直性脊柱炎病人飲食上并無禁忌，日常飲食應富含蛋白質(zhì)和維生素，戒煙戒酒。2.無論處在本病的急性發(fā)作期，還是慢性期，病人均應注意保持正常的姿勢：站立時應盡量挺胸、收腹和雙眼平視，坐位時應盡量挺直腰背。3.要睡硬板床，大多取仰臥位，避免促進屈曲畸形的體位。睡眠時宜用低枕，一旦出現(xiàn)上胸椎及頸椎受累，應停用枕頭。這樣不但可以避免畸形，還能減輕夜間疼痛和僵硬感覺。4.大多數(shù)病人都能正常堅持工作，但應避免過度勞累及受風寒、潮濕。減少或避免引起持續(xù)性疼痛的體力活動，避免長期從事彎腰工作。5. 適當運動，如游泳、跑步。 強直性脊柱炎一般起病緩慢且隱匿，當有上述癥狀時應及早到正規(guī)醫(yī)院做相關(guān)檢查，明確診斷。盡早藥物治療和鍛煉治療，才能保障正常生活和工作，避免致殘。

狼瘡（lupus）這一術(shù)語（拉丁語“狼”）在中世紀時被首次應用，描述與狼咬后相似的糜爛性皮膚損傷。雖然此后對該病有了更加深入的認識，但是該名詞一直被沿用，可見該病與狼不存在任何直接的聯(lián)系。也正因為狼瘡這個命名讓很多人色變，那么究竟什么是系統(tǒng)性紅斑狼瘡呢？它的危害到底有多大？且聽我娓娓道來。系統(tǒng)性紅斑狼瘡，簡稱SLE，是自身免疫介導的，以免疫性炎癥為突出主要的彌漫性結(jié)締組織病。血清中出現(xiàn)以抗核抗體為代表的多種自身抗體和多系統(tǒng)累積是SLE的兩個主要臨床特征。本病好發(fā)于生育年齡女性，多見于15~45歲年齡段，女：男為7~9:1。我國的一項大型研究顯示，我國SLE的患病率為70/10萬人，婦女中則高達113/10萬人。本文主要針對臨床工作中患者最關(guān)心的話題展開一些討論和解答：1、什么樣的患者需警惕系統(tǒng)性紅斑狼瘡？ 若患者出現(xiàn)面部紅斑、甲周紅斑、皮膚遇冷變色、嚴重脫發(fā)、反復口腔潰瘍、關(guān)節(jié)痛、反復發(fā)熱、泡沫尿、胸痛、肢體活動障礙、抽搐、精神異常、反復流產(chǎn)等等，尤其上述表現(xiàn)同時存在時需考慮SLE的可能，患者應盡早至風濕?？凭驮\。2、為什么會得系統(tǒng)性紅斑狼瘡？ SLE的病因和發(fā)病機制尚未明確。目前研究認為，SLE的發(fā)病既有遺傳、性激素等內(nèi)在因素，也與環(huán)境因素、藥物等有關(guān)。狼瘡是患者的免疫系統(tǒng)攻擊了自身組織時引發(fā)的疾病。原本人體的免疫系統(tǒng)是用來攻擊外來細菌和其他微生物的，而狼瘡患者血液中的抗體卻攻擊了自身的正常組織，這樣便會導致自身組織器官發(fā)生損害從而出現(xiàn)一系列全身系統(tǒng)整治。由于發(fā)病機制不明，目前也不存在任何有效的預防方法。3、系統(tǒng)性紅斑狼瘡會傳染么？ 不會，正如前所述， SLE是一自身免疫性疾病，是自身免疫系統(tǒng)攻擊自身組織，而并非傳染病，因此患者及家屬不用擔心其傳染性。4、系統(tǒng)性紅斑狼瘡會遺傳么？ 理論上講，狼瘡患者的親屬發(fā)生SLE的遺傳傾向確實要高于一般的人，但現(xiàn)實生活中，概率實在太小了，因為狼瘡的發(fā)病率為十萬分之幾，即使親屬的概率較正常人高幾倍甚至幾十倍，也僅僅為十萬分之幾十。但話又說回來，在某些人的身體上，遺傳可能起到了很大的作用，而另外一些人則未必。可見SLE患者的親屬大多數(shù)是健康的，若他們出現(xiàn)可疑癥狀應早期尋求專科醫(yī)生的幫助。5、患了系統(tǒng)性紅斑狼瘡應該怎么治療？ 如果患者確診系統(tǒng)性紅斑狼瘡應盡早治療，主要包括一般治療及藥物治療。一般治療包括正確認識疾病，消除恐懼心理，明白規(guī)律用藥的意義，強調(diào)長期隨訪的必要性。避免過多的紫外線暴露，使用防紫外線用品，避免過度勞累，尤其是急性活動期的患者更應注意休息。此外，還需加強對癥治療和去除各種影響疾病預后的因素。例如血壓的控制、骨質(zhì)疏松癥的預防、預防血栓形成等。藥物治療是控制狼瘡病情的主要方式，恰當?shù)闹委熆梢允勾蠖鄶?shù)患者達到病情的完全緩解。主要的藥物包括激素和免疫抑制劑，后者包括環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤、霉酚酸酯、來氟米特、甲氨蝶呤等。根據(jù)患者病情的輕重和器官系統(tǒng)受累的情況可選用不同的藥物?；颊叩牟∏椴煌?，治療的方案也有細微的區(qū)別。對于有內(nèi)臟受累的患者應強調(diào)分階段治療，早期應給予足量激素及免疫抑制劑的強化治療，對于狼瘡腎炎目前最有效的是環(huán)磷酰胺或霉酚酸酯，其他臟器受累目前公認最為有效的治療是環(huán)磷酰胺。強化治療結(jié)束后應進行長期的鞏固維持階段，可根據(jù)患者的病情、生育要求、經(jīng)濟情況不同選用不同的免疫抑制劑進行治療，同時盡量減少激素的用量，做到使用最少的藥物達到最大的收益。對于部分難治性狼瘡患者，可能需要一些特殊的治療方式，例如丙種球蛋白沖擊、血漿置換或免疫吸附等。6、系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者能根治么？ 這個大概是狼瘡患者及家屬最為關(guān)心的話題。遺憾的是目前狼瘡尚無根治的方法，但恰當?shù)闹委熆梢允勾蠖鄶?shù)狼瘡患者得到病情的完全緩解。但很多患者不能接受這個無“根治”的結(jié)果，他們期望能夠有一種治療方法可以一勞永逸。很多非法機構(gòu)或“紅綠醫(yī)生”便利用患者這種心理，用所謂的能夠根治的藥物騙取了患者大量的錢財，最終卻未給患者帶來好的收益，人財兩空的教訓并不鮮見。接受疾病，不要盲目的追求“斷根”，正規(guī)的診療，大多數(shù)的狼瘡患者可以過上正常人的生活。7、系統(tǒng)性紅斑狼瘡應患者復診注意事項？ 因為狼瘡患者需長期服用激素及免疫抑制劑，且不同患者用藥劑量和種類會略有差別，因此定期復診觀察療效，調(diào)整藥物劑量，監(jiān)控藥物的不良反應至關(guān)重要。起始治療時，患者需要兩周后來復診，觀察用藥方案是否有副作用，之后可以一個月復診一次，每次需要做相應的檢查判斷疾病控制情況及是否損害肝臟、腎臟、造血系統(tǒng)的損害。8、系統(tǒng)性紅斑狼瘡日常飲食應注意什么？ 狼瘡患者應調(diào)配好飲食，這樣能協(xié)助藥物使其發(fā)揮最佳療效，也可減少并發(fā)癥?？偟娘嬍硵z入原則應是高蛋白、低鹽、低糖、低脂肪、高鈣和富含多種維生素的食物。引起光敏感的食物應慎用，如補骨脂、麻黃、白芷、阿膠、香菇、芹菜、無花果和苜蓿等；另外，很多狼瘡患者為高過敏體質(zhì)，應避免使用引起過敏的食物，如蝦蟹等。長期服用激素可引起鈣磷代謝紊亂，造成骨質(zhì)疏松。因此除了常規(guī)補鈣外，患者可以多攝入含鈣豐富的食品，例如牛奶及奶制品。對于存在并發(fā)癥的情況可能存在細微的卻別，例如狼瘡腎炎的患者，尤其是大量蛋白尿的患者應少攝入或避免攝入豆類食品，攝入適量的動物優(yōu)質(zhì)蛋白，一般蛋白質(zhì)的攝入量在200~300g，雞蛋每日不超過2個，過少蛋白不利于機體的恢復，過多會加重腎臟負擔。對于水腫的患者，應限制水的攝入及低鹽飲食；長期服用激素的患者，應多攝入香蕉、蘋果、橙子、西紅柿等含鉀豐富的食物。9、紅斑狼瘡患者的預后怎么樣？ 隨著當今醫(yī)學科學的發(fā)展，狼瘡患者多能在早期進行診斷及治療。狼瘡患者的預后已較前明顯改善。預后除與患者的病情輕重有關(guān)，還取決于患者對疾病的態(tài)度和依從性。有人自從患病后悲觀失望，有人則滿不在乎，有人不愿意服用激素，有人偏聽偏信，尋找“秘方良藥”，反此種種均對狼瘡不利。我們在工作中苦口婆心，害怕患者誤入歧途。那些追求“根治”和“秘方”的患者往往會再次尋求我們的幫助，這時的患者情況并不樂觀，往往出現(xiàn)了嚴重的腎功能不全，需長期透析；出現(xiàn)不可逆的其他臟器損害并不鮮見。每當此時我們又心痛又自責，心痛的是他們再也回不到從前的健康狀態(tài)，自責的是我們的患者教育還遠遠不夠。而那些聽話的患者，每次復診他們都能保持不錯的狀態(tài)，這個讓我們很開心。有不少患者自建科以來便至我科治療，她們幾十年的狼瘡病史，除需長期服藥外，他們幾乎與同齡人無差別。因此，樂觀而積極生活態(tài)度，配合風濕科醫(yī)生的治療，密切監(jiān)測病情，正確合理用藥，在發(fā)揮藥物功效的同時最大限度的控制藥物副作用，防止病情進展，在目前醫(yī)學技術(shù)下，完全可以控制系統(tǒng)性紅斑狼瘡這一疾病。10、狼瘡的患者能否正常結(jié)婚生育？ 妊娠生育曾經(jīng)被列為SLE的禁忌癥。而今經(jīng)過內(nèi)科和婦產(chǎn)科醫(yī)師的共同努力已成為大多數(shù)SLE患者的現(xiàn)實。但狼瘡患者要想生育健康寶寶是有前提的：在無重要臟器損害、病情穩(wěn)定一年或一年以上，免疫抑制劑停藥半年，激素僅需小劑量時懷孕，大多數(shù)患者能安全地妊娠和生育。妊娠和分娩可能會加重狼瘡病情，因此在妊娠的整個過程均應在風濕科醫(yī)生的監(jiān)測下進行，對于病情出現(xiàn)復發(fā)的患者應盡早調(diào)整治療方案。非緩解期的SLE患者妊娠生育，存在流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎和誘發(fā)母體SLE病情惡化的風險，因此不推薦病情不穩(wěn)定的患者妊娠。我們實際的臨床工作中，大多數(shù)狼瘡患者在病情穩(wěn)定后均能正常生育，因此狼瘡患者應消除這個顧慮，正常組建家庭，有計劃的妊娠。 綜上，系統(tǒng)紅斑狼瘡是一種慢性病，與高血壓、糖尿病一樣，它需要長期的治療及健康管理，正確的認識疾病是戰(zhàn)勝它的前提。暨南大學附屬第一醫(yī)院（廣州華僑醫(yī)院）風濕科是廣東省最早的風濕科之一，我科長期堅持狼瘡的規(guī)范化治療，在狼瘡的常規(guī)治療及危重癥搶救方面具有豐富而獨到的經(jīng)驗，在我們和患者的共同努力下，很多“戰(zhàn)狼勇士”都擁正常人的生活狀態(tài)。相信隨著科學的發(fā)展，有一天狼瘡可能會得到根治，狼瘡患者一定會有一個更好的明天。

本文發(fā)表在《中華風濕病學》雜志，版權(quán)所有未經(jīng)允許，不得轉(zhuǎn)載~~痛風飲食治療的新證據(jù)和新觀點 李朝霞 李謙華 戴冽*痛風（Gout）以人體內(nèi)血尿酸負荷過度為發(fā)病基礎(chǔ)，過飽和的尿酸形成結(jié)晶鹽在關(guān)節(jié)及其他組織內(nèi)沉積從而導致一系列的臨床表現(xiàn)如急慢性痛風性關(guān)節(jié)炎、痛風石、腎結(jié)石及痛風性腎病等，常合并多種并發(fā)癥。2007年-2008年美國全國健康和營養(yǎng)調(diào)查（NHANES）[1]顯示，74%的痛風患者合并高血壓，53%合并肥胖，26%合并糖尿病，14%合并心肌梗死，11%合并心衰及10%合并中風。近年痛風發(fā)病率在世界范圍內(nèi)呈上升趨勢，臺灣土著居民的發(fā)病率高達11.7%；2009年山東沿海五市的流行病學調(diào)查顯示痛風的患病率為1.36%，比2004年增加0.26%[2]；2012年發(fā)表北京郊區(qū)14 642例的流行病學研究顯示痛風的發(fā)病率為0.09%[3]。痛風已成為男性最常見的炎性關(guān)節(jié)病，而在老年女性痛風患病率明顯超過類風濕關(guān)節(jié)炎。2012年美國風濕病學會（ACR）痛風指南[4]和2013年歐洲《關(guān)于痛風診斷和治療的基于證據(jù)的多國專家共識》[5]均提出所有痛風患者均需系統(tǒng)的藥物和非藥物治療才能取得理想的療效，非藥物治療包括飲食控制、減重、戒煙、多飲水及體育鍛煉。飲食控制是非藥物治療的核心，其目的不單是為了降低血尿酸水平及減少痛風急性發(fā)作，更重要的是促進及保持理想的健康狀態(tài)，預防及恰當管理痛風患者的并發(fā)癥。以往痛風的飲食控制多強調(diào)低嘌呤膳食，近年研究表明有些高嘌呤食物對痛風及高尿酸血癥的控制并無不利影響，而有些低嘌呤食物則不利于痛風及高尿酸血癥的控制。另外，一些新的危險因素及保護因素相繼被發(fā)現(xiàn)。本文復習了國內(nèi)外有關(guān)痛風飲食控制的最新文獻及相關(guān)建議。1 危險因素1.1動物食品 動物內(nèi)臟及肉類可引起血尿酸升高及人群痛風發(fā)病率增加。2004年Choi HK等[6]在《新英格蘭醫(yī)學雜志》發(fā)表了一項大規(guī)模的前瞻性隊列研究（Health Profeesional Follow-up Study，HPFS），共納入47 150名無痛風病史的男性，隨訪12年，730人診斷為痛風，發(fā)現(xiàn)攝入肉類最高五分位者痛風發(fā)病的相對危險度（relative risk，RR）是最低五分位者的1.41。2005年美國NHANES[7]結(jié)果顯示，14 809名（其中男性6 932名，女性7 877名）20歲以上的被調(diào)查者中，肉類的攝入與血尿酸水平增高有關(guān)，攝入肉類最高五分位者較最低五分位者血尿酸水平平均增加0.48mg/dl，而禽類的攝入則無相關(guān)關(guān)系。動物內(nèi)臟及肉類除富含尿酸合成的底物嘌呤外，還有豐富的飽和脂肪酸，后者與胰島素抵抗呈正相關(guān)，可減少腎的尿酸排泄。此外，該類食品還富含膽固醇，其升高低密度脂蛋白的作用較升高高密度脂蛋白的作用更明顯，因此可增加心血管疾病的風險。研究已證實攝入較多的肉類會導致冠心病的發(fā)生率明顯增加[8]。因此2012年ACR痛風指南提出痛風患者應避免進食富含嘌呤的內(nèi)臟（如胰腺、肝臟、腎臟），限制牛肉、羊肉、豬肉等肉類的攝入（證據(jù)等級：B級）。1.2海鮮 海鮮嘌呤含量高，可導致血尿酸水平升高及遠期發(fā)展為痛風的風險增加。HPFS研究[6]發(fā)現(xiàn)，攝入海鮮量最高五分位的男性發(fā)生痛風的RR值是最低五分位者的1.51，每周分別攝入1次罐裝吞拿魚、深色肉魚、以蝦或龍蝦或貝類為主菜、其他魚類者發(fā)生痛風的RR值依次是＜1次/月者的1.28、1.32、1.30、1.55。2010年Villegas R等[9]在上海進行的橫斷面研究共納入3 978名40-74歲的男性（25%有高尿酸血癥），結(jié)果發(fā)現(xiàn)海鮮攝入量（包括魚類和貝類）與較高的高尿酸血癥患病率有關(guān)；與最低五分位者相比，海鮮攝入量第二、第三、第四和最高五分位者患高尿酸血癥的優(yōu)勢比（odds ratio，OR）依次為1.49、1.35、1.34和1.56。因此2012年ACR痛風指南推薦所有痛風患者均應限制高嘌呤的海鮮（如沙丁魚、貝殼類）（證據(jù)等級：B級）。然而，也有專家[10]認為魚類海鮮有顯著的心血管益處，尤其是富含ω-3脂肪酸的油性魚類（如金槍魚、鮭魚、鯖魚、鯡魚、沙丁魚和鳳尾魚等）。韓國曾報道包括魚類、海鮮的健康綜合飲食與代謝綜合征的發(fā)生呈負相關(guān)[11]。然而，2013年新英格蘭雜志發(fā)表的一項大規(guī)模雙盲安慰劑對照臨床試驗5年隨訪結(jié)果發(fā)現(xiàn)，每天服用ω-3不飽和脂肪酸并不能減少有多種心血管危險因素或動脈粥樣硬化但無心肌梗死的患者的心血管疾病發(fā)病率和死亡率[12]。因此對合并心血管疾病的痛風患者是否應限制進食油性魚類目前尚無確切資料。1.3 酒類酒精是痛風重要的飲食危險因素，痛風的發(fā)病風險與酒精的攝入量呈劑量依賴性增加，每日攝入酒精0.1-4.9g、5.0-9.9、10.0-14.9 g、15-29.9g、30.0-49.9g和≥50g者其痛風的RR值分別為不飲酒者的1.09、1.25、1.32、1.49、1.96及2.53。飲酒對痛風的影響還與酒的種類有關(guān)，其中啤酒與痛風發(fā)病的相關(guān)性最強，每日攝入12盎司（約合355ml）啤酒者痛風的風險為不飲酒者的1.49；烈酒也可增加痛風的發(fā)病風險，而適量飲用紅酒并不增加痛風的發(fā)病率[13]。其可能機制是酒精能促進尿酸的生成、減少尿酸的排泄，尤其是啤酒富含嘌呤，可直接導致尿酸生成增加。飲酒還可觸發(fā)某些痛風急性發(fā)作的誘因，如創(chuàng)傷、四肢末端低體溫等。盡管飲酒不利于痛風的控制，但少量飲酒對心血管有一定的保護作用，尤其在中年男性作用更顯著[10, 14]。因此2012年ACR痛風指南指出，所有痛風患者均應限制酒精的攝入（尤其是啤酒，也包括烈酒和紅酒）、避免過度飲酒（即男性不超過2標準杯/日，女性不超過1標準杯/日，1標準杯是指含酒精為18ml的飲料）（證據(jù)等級：B級）；痛風患者在關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作期，尤其是藥物未完全控制的痛風和慢性痛風石性關(guān)節(jié)炎患者應避免酒精攝入（證據(jù)等級：C級）。2013年多國專家共識則指出，相對于紅酒，更應該勸阻患者攝入啤酒和烈酒。1.4 含糖飲料、果汁以往人們未注意含糖飲料、果汁對血尿酸及痛風的影響。直到2008年Choi JW等[15]的病例對照研究才發(fā)現(xiàn)血尿酸水平及高尿酸血癥的患病率隨含糖飲料攝入量的增加而增加。進一步針對男性的前瞻性隊列研究[16]共納入46 393名無痛風病史的男性，隨訪12年，755人診斷為痛風，發(fā)現(xiàn)攝入含糖飲料5-6份/周、1份/日、≥2份/日的男性痛風發(fā)病的RR值分別為攝入少于1份/月的1.29、1.45及1.85；最低五分位者至最高五分位者痛風發(fā)病的RR值分別為1.00、1.29、1.41、1.84和2.02。另一項針對女性的前瞻性隊列研究[17]共納入78 906名無痛風病史的女性，隨訪22年，778人診斷為痛風，發(fā)現(xiàn)每日飲用含糖蘇打1份、≥2份的女性痛風發(fā)病的RR值分別是＜1份/月者的1.74及2.39，飲用橙汁的相應風險分別為1.41及2.42。上述3項研究結(jié)果均未發(fā)現(xiàn)不含糖飲料的攝入與血尿酸水平及痛風的患病率有相關(guān)關(guān)系。含糖飲料、果汁富含果糖，果糖在肝臟磷酸化會消耗能量三磷酸腺苷（ATP），同時消耗大量無機磷酸鹽從而限制二磷酸腺苷向ATP轉(zhuǎn)化，最終導致尿酸合成旁路途徑的底物單磷酸腺苷生成增加。果糖還可通過增加胰島素抵抗及循環(huán)胰島素水平間接增加血尿酸水平[18]。在動物模型中該作用已得到證實[19]。臺灣的一項流行病學調(diào)查顯示[20]，近10年來含糖飲料的消費較前明顯增多，這可能也是目前高尿酸血癥及痛風發(fā)病率增加的原因之一。因此2012年ACR痛風指南推薦，痛風患者應避免攝入玉米高果糖漿甜化的飲料（包括蘇打水）及食物，同時限制自然糖份果汁及含糖飲料的攝入（證據(jù)等級：C級）。臨床上，對于合并糖尿病的痛風患者更應避免或限制含糖飲料的攝入。1.5其他 2012年ACR痛風指南還指出痛風患者應限制蔗糖、甜點心和食鹽（包括醬油和調(diào)味肉湯）的攝入（證據(jù)等級：C級）。2 保護因素2.1奶制品奶制品，尤其是低脂奶制品可降低血尿酸水平，減少痛風的發(fā)病率。HPFS研究表明痛風的發(fā)病率隨奶制品攝入的增加而降低，但這一作用僅限于低脂/脫脂奶制品；攝入≥2杯/日（240ml）脫脂或低脂牛奶的男性痛風發(fā)病的風險為攝入≤1杯/月者的0.54，低脂酸奶也存在相似的作用[6]。NHANES-III研究[7]也顯示，奶制品的攝入與血尿酸水平呈負相關(guān)，飲牛奶≥1次/日者的血尿酸水平較不飲牛奶者低0.25mg/dl，至少隔日飲酸奶者的血尿酸水平較不飲酸奶者低0.26mg/dl。2012年Zgaga L等[21]納入2 076名蘇格蘭健康居民的病例對照研究發(fā)現(xiàn)，脫脂牛奶及低熱量酸奶的攝入與血尿酸水平呈負相關(guān)，而半脫脂、全脂牛奶及低脂、全脂的酸奶無類似作用。奶制品的降尿酸作用可能與其中的微量元素、酪蛋白等相關(guān)，增加奶制品的攝入還可預防骨質(zhì)疏松及降低心血管疾病、代謝綜合征、某些惡性腫瘤的風險[10, 22, 23]。2010年美國農(nóng)業(yè)部及健康和人類服務部更新的美國飲食指南推薦普通人群應增加低脂/脫脂奶制品的攝入[24, 25]。2012年ACR痛風指南鼓勵痛風患者攝入低脂/脫脂奶制品（證據(jù)等級：B級）。2.2 蔬菜 以往的觀念推薦痛風患者不宜進食高嘌呤食物包括富嘌呤的蔬菜，如萵筍、菠菜、蘑菇、四季豆、菜花等。但近年多項研究表明進食富含嘌呤的蔬菜并不增加血尿酸水平及痛風的發(fā)病率[6, 9, 21, 26]。進一步的短期干預試驗表明進食大量的蔬菜可堿化尿液有利于尿酸排泄，從而降低血尿酸水平[27]。此外，蔬菜富含纖維素、維生素及礦物質(zhì)，可預防心血管疾病、代謝綜合征及某些惡性腫瘤的發(fā)生[10]。因此，2012年ACR痛風指南鼓勵痛風患者攝入蔬菜（證據(jù)等級：C級）。2.3維生素C、葉酸 維生素C的降尿酸作用已被應用于臨床實踐，但需注意人體的最大耐受量（成人每日攝入量不應超過2000mg）。Choi HK等[28]對46 994名無痛風病史的男性進行了長達20年的隨訪，最終1 317人診斷為痛風，其中每日攝入維生素C 500~999mg、1 000~1 499mg、≥1 500mg的人群痛風發(fā)病的RR值分別是攝入≤250mg/日者的0.83、0.66及0.55。葉酸也是痛風的保護因素，攝入葉酸第二及最高三分位者痛風患病的OR值為最低三分位者的0.30及0.37[29]。2.4咖啡 咖啡可降低血尿酸水平并減低痛風的發(fā)病率，攝入咖啡≥6杯/日者患高尿酸血癥的OR值是不飲咖啡者的0.57，低咖啡因咖啡也與血尿酸水平呈負相關(guān)[30]。男性每日攝入咖啡0杯、＜1杯、1-3杯、4-5杯及≥6杯者痛風發(fā)病的RR值分別為1.00、0.97、0.92、0.60及0.41，每日攝入0杯、＜1杯、1-3杯及≥4杯低咖啡因咖啡痛風發(fā)病的RR值分別為1.00、0.83、0.67及0.73 [31]。女性每日攝入咖啡0ml、1-237ml、238-947ml和≥948ml痛風發(fā)病的RR值分別為1.00、0.97、0.78和0.43，每日攝入低咖啡因咖啡0ml、1-237ml和≥237ml者痛風發(fā)病的RR值分別為1.00、1.02和0.77[32]。其可能的機制包括咖啡因及其代謝產(chǎn)物競爭黃嘌呤氧化酶模擬別嘌醇的降尿酸機制；咖啡中的抗氧化物能減輕胰島素抵抗，增加血尿酸的排泄；咖啡中的多種微量元素也可促進尿酸排泄。另外，咖啡的攝入與心衰、中風、糖尿病及部分腫瘤呈劑量依賴性的負相關(guān)[33]。因此，對于習慣飲咖啡的痛風患者，不必限制其攝入；對無此習慣者也不推薦通過過度飲用咖啡來降低血尿酸水平，因為咖啡的降尿酸作用輕微，相反大量飲用咖啡可導致血鈣丟失及增加骨折的風險。3 其他3.1 豆類及豆制品 豆類食品是亞洲人群的傳統(tǒng)食物，是蛋白質(zhì)的主要來源之一。長久以來人們都認為豆類食品可增加痛風的發(fā)病率，且一次性大量進食可能會誘發(fā)痛風急性發(fā)作。一項針對亞洲3個國家239名醫(yī)務人員的調(diào)查[34]結(jié)果顯示，48%受訪者認為豆類有導致痛風的潛在風險。豆類食品的攝入總量與高尿酸血癥的患病率呈負相關(guān)，攝入豆類食品最低五分位者至最高五分位者高尿酸血癥患病的OR值分別為1.00、0.90、0.70、0.89及0.77，而豆制品相應的OR值為1.00、0.90、0.84、0.81及0.76[9, 35]。豆類富含嘌呤可導致血尿酸合成增加，但也含有促尿酸排泄物質(zhì)，且后者的作用更顯著。豆制品在加工、存儲過程中會流失一些嘌呤，但其降尿酸作用并未相應減弱。因此豆類并非痛風患者的禁忌，豆制品（如豆腐腦、豆腐、豆?jié){等）比豆類食品更有利于痛風患者。3.2水果 以往人們多強調(diào)水果對身體的益處，卻忽略了水果中的果糖對痛風的負面影響。大多數(shù)新鮮水果屬堿性食品，適量攝入可增加體內(nèi)的堿儲備，使體液的PH升高，促進尿酸鹽溶解、預防尿酸鹽結(jié)晶形成，有利于尿酸排泄；同時水果內(nèi)含大量鉀元素及維生素C，二者也可促進尿酸的排泄。但越來越多的證據(jù)顯示，攝入含糖豐富的水果可增加血尿酸水平及痛風的發(fā)病率。富含果糖水果的攝入量與痛風的發(fā)病率升高相關(guān)，攝入蘋果或橙子≥1個/日者其痛風發(fā)病的RR值是攝入蘋果和橙子＜1個/月者的1.64[16]。因此，痛風患者應注意適量攝入新鮮水果，合并代謝綜合征者更應選擇含糖量較低的水果。3.3 茶 3項前瞻性隊列研究均未發(fā)現(xiàn)飲茶與痛風的發(fā)病有相關(guān)關(guān)系[30-32]。茶有類似咖啡的降尿酸機制，但茶中也有升高血尿酸的成分，二者作用相互抵消，飲茶對血尿酸水平無顯著影響。另外茶的消耗（尤其是綠茶）與中風、糖尿病的發(fā)病風險下降及血脂、血糖、腹型肥胖、血壓的改善顯著相關(guān)[33]。因此痛風患者可根據(jù)自己的喜好選擇是否飲茶。4 結(jié)語 總之，痛風患者的飲食治療不應局限于低嘌呤膳食，需結(jié)合患者的整體健康狀態(tài)進行個性化指導。臨床醫(yī)生對患者進行宣教時，應注意更新觀念，糾正已往的錯誤觀念，使患者明白飲食治療對控制痛風及合并癥的重要性及益處，以提高患者的依從性。 參考文獻[1] Zhu Y, Pandya B J, Choi H K. 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