生殖醫(yī)學(xué)中心

今天門診來了一對夫妻，男方為低促性腺激素功能減退導(dǎo)致的無精癥。此前在我的門診就診，經(jīng)過一系列檢查后，予以HCG+HMG肌注治療。今日帶了妻子一同前來，說妻子的月經(jīng)一直沒來，想來驗(yàn)一下有沒有懷孕。我一看，應(yīng)該是有戲了，開了抽血單，一查血，果然是懷孕的?？吹綑z查結(jié)果，我也挺替他們高興。為了謹(jǐn)慎起見，讓女方還去超聲科做了個彩超。結(jié)果報宮角妊娠！我的心情一下低落了，雖然我的治療還算是成功的，但是妊娠結(jié)局卻讓人難過，只能讓他們?nèi)D產(chǎn)科咨詢住院治療了。只能安慰他們這就是好事多磨吧，以后還是有機(jī)會的。

在生殖中心，我們醫(yī)生經(jīng)常會碰到做試管的患者朋友問：“醫(yī)生，我想懷雙胞胎，可以給我放2個胚胎嗎？”，甚至有很多人來咨詢做試管就是奔著生雙胞胎來的。想著雙喜臨門或者一次搞定，省事。但是從我們醫(yī)生的角度出發(fā)卻并不建議。為什么呢？我們醫(yī)生為患者朋友進(jìn)行輔助生殖技術(shù)，最終的目標(biāo)是讓不孕不育的夫妻獲得一個健康的孩子，雙胎或以上的妊娠會顯著增加母嬰孕期及產(chǎn)后的并發(fā)癥,因此多胎妊娠被我們醫(yī)生視為一種醫(yī)源性并發(fā)癥,而不是最終的助孕結(jié)局。那具體有什么危害呢？首先，做試管我們用的促排卵方案稱為超促排方案，是為了在患者身體條件允許的條件下盡可能獲得更多的優(yōu)質(zhì)卵子，本身出現(xiàn)卵巢過度刺激（OHSS）的風(fēng)險就比較高。卵巢過度刺激征的緩解或者進(jìn)展又跟體內(nèi)的HCG濃度水平密切相關(guān)。懷雙胎的HCG濃度比單胎的要高，所以卵巢過度刺激征的風(fēng)險也要更高。臨床上還發(fā)現(xiàn)多胎妊娠OHSS發(fā)生時間較單胎妊娠者早,病程長,病情容易迅速進(jìn)行性加重,伴隨較重的妊娠反應(yīng)、大量腹水、胸水、肝腎功能損害及全身嚴(yán)重的高凝狀態(tài)等可危及患者生命,甚至需要較長時間住院治療,白蛋白使用率及使用量、胸腔穿刺率均較單胎者高,嚴(yán)重者為控制病情不得不終止妊娠，非常可惜。再來看看多胎妊娠對母體有什么危害。醫(yī)務(wù)工作者通過多中心大樣本的研究發(fā)現(xiàn)，中晚期雙胎等多胎妊娠的妊娠期高血壓，子癇前期，妊娠期糖尿病，胎盤早剝，產(chǎn)后出血的風(fēng)險大大增高，甚至有可能危及孕產(chǎn)婦的生命。從數(shù)據(jù)上來看，雙胎妊娠的子癇前期的發(fā)生率是單胎的2.6倍，三胎就更高了，而妊娠期糖尿病的發(fā)生率單胎是3%，雙胎會升高至6-8%，三胎則會高達(dá)10%以上。多胎妊娠對子代有什么危害呢？我們可以把子宮比作有限的土壤，你播下更多的種子，每個種子能分得的土壤和養(yǎng)分就會更少，所以胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩或畸形的風(fēng)險顯著增加。此外雙胎妊娠的子宮宮內(nèi)壓力顯著增大，更容易發(fā)生流產(chǎn)和早產(chǎn)。國外有一項(xiàng)研究報道，雙胎妊娠在孕37周足月前的早產(chǎn)率可以高達(dá)50%。近幾十年來，隨著人類輔助生殖技術(shù)的發(fā)展，雙胎妊娠的發(fā)生率也顯著上升，同時伴隨上升的是早產(chǎn)和低出生體重兒的發(fā)生率，而這個是新生兒腦癱和圍生兒死亡的重要因素。有研究顯示多胎妊娠的圍生兒死亡率明顯高于單胎,雙胎妊娠是單胎的4倍,三胎妊娠高達(dá)6倍,且胎齡越低、出生體重越低,死亡風(fēng)險越大。國外有報道多胎妊娠中腦癱的發(fā)生風(fēng)險較單胎妊娠高5～10倍,在雙胎妊娠中新生兒腦癱的發(fā)生風(fēng)險為1.5%,三胎為8%,四胎接近50%。此外，對于這些新生兒的搶救，治療以及后期的康復(fù)都需要非常昂貴的費(fèi)用，幾十萬以上的費(fèi)用對于一個普通家庭來說，也是一個非常大的負(fù)擔(dān)。所以，綜上所述，從我們醫(yī)生角度出發(fā)，是不建議多胚胎移植的。以前為了保證妊娠的成功率，有些中心會選擇移植2個或者3個胚胎，但是隨著囊胚培養(yǎng)技術(shù)的發(fā)展，單囊胚移植的成功率也很不錯了，所以并不需要通過多胚胎移植來保證成功率。2018年,中華醫(yī)學(xué)會生殖醫(yī)學(xué)分會關(guān)于胚胎移植數(shù)目的中國專家共識提出建議選擇性單胚胎移植,目前,國內(nèi)已有部分中心開始全面推廣單胚胎移植，統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示在降低多胎率的同時也能保證妊娠成功率。那么是不是就絕對不能移植2個胚胎呢，這個也不是絕對的，在詳細(xì)評估患者的年齡、身體條件和胚胎質(zhì)量的前提下，醫(yī)患雙方充分溝通，患者絕對知情，平衡利弊，也有部分患者進(jìn)行了雙胎移植。南部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院生殖中心：是“全軍計劃生育優(yōu)生優(yōu)育中心”的重要組成部分，是全軍不孕不育診治項(xiàng)目負(fù)責(zé)單位，以精湛的技術(shù)、優(yōu)良的設(shè)施及服務(wù)，為廣大的軍隊患者和地方患者服務(wù)。（本文為原創(chuàng)，轉(zhuǎn)載請注明作者及單位）

注：本文轉(zhuǎn)自羊城晚報對本人的專訪。李先生32歲，結(jié)婚3年，夫妻倆一直想要個寶寶，始終沒成功，于是兩人到附近的醫(yī)院就診。連續(xù)查了三次精液，結(jié)果都是：離心鏡檢未發(fā)現(xiàn)精子。沒有精子？！醫(yī)生給他下了診斷：無精子癥。沒有種子，地里怎么會發(fā)芽？李先生心情沮喪。其實(shí)，目前男性無精子癥的比例并不低，據(jù)統(tǒng)計，無精子癥占男性不育患者15-20%。不過，男科專家提醒大眾，精液里面沒有精子，這并不代表精子產(chǎn)生的場所——睪丸及輸精管道沒有精子。所以，無精子癥并不等于沒有精子。因此，別過早放棄當(dāng)爸爸的希望?！肮艿馈倍氯◎蝌匠霾粊碓卺t(yī)學(xué)上認(rèn)為，如果連續(xù)3次提取的精液，經(jīng)離心沉淀后，顯微鏡檢查均未發(fā)現(xiàn)精子。那么醫(yī)生便可以下“無精子癥”的診斷。中國人民解放軍南部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院生殖中心男科主治醫(yī)師陳世欽指出，這里僅指精液里面沒有精子，這并不代表精子產(chǎn)生的場所——睪丸及輸精管道沒有精子。所以，無精子癥并不等于沒有精子。在精液里沒有精子，首先想到了的可能就是精卵堵塞了，也就是梗阻了，小蝌蚪自然是很難出現(xiàn)在精液里，檢查精液就沒有精子了。陳世欽指出，一般來說，像附睪炎、結(jié)核病、精囊囊腫等疾病，均可以引起梗阻。另外，做過疝氣手術(shù)，也有可能引起輸精管的梗阻。因此，這可以說是無精子癥患者最需要鑒別的一個原因。疾病致睪丸不生產(chǎn)精子睪丸是生產(chǎn)精子的源頭，如果出現(xiàn)了雙側(cè)隱睪（睪丸沒有下降到應(yīng)有的位置，而是在腹腔內(nèi)）或者小時候出現(xiàn)了腮腺炎引起睪丸炎，或者垂體損傷引起性腺功能減退，這些都可導(dǎo)致睪丸不產(chǎn)生精子。另外，一些先天性疾病，比如克氏癥（先天性睪丸發(fā)育不全）：染色體核型47、XXY，這種情況睪丸也會不產(chǎn)生精子。查找無精子真實(shí)原因是梗阻還是睪丸本身的原因或內(nèi)分泌因素，這需要做詳細(xì)的檢查，查找確切的原因。陳世欽說，通常首先做精液檢查、超聲檢查，特別是陰囊超聲和經(jīng)直腸超聲，缺一不可，以評估輸精管是否通暢。另外，還需要做性激素檢查，評估睪丸的生精能力和檢查有無內(nèi)分泌疾?。ū刈觯?，因?yàn)閷τ谝恍〧SH、LH明顯降低的患者，是很有可能通過激素治療而逐漸產(chǎn)生精子的。最重要的是，做睪丸活檢，以明確睪丸里能否產(chǎn)生精子，評價其結(jié)構(gòu)和功能。這才是無精子診斷的金標(biāo)準(zhǔn)?！盁o中生有”或有可能如果檢查結(jié)果顯示是輸精管梗阻，那么可以考慮做疏通手術(shù)。當(dāng)然，如果梗阻部位不明確、輸精管精囊先天缺如、不愿意行手術(shù)的、配偶卵巢功能差的，可以在睪丸取精子做試管嬰兒。陳世欽說，如果是內(nèi)分泌或性腺的問題，下丘腦、垂體因素、睪丸功能正常情況下，藥物治療的療效確切顯著，多數(shù)可以實(shí)現(xiàn)無中生有。如：IHH、Kallmann綜合征。中醫(yī)中藥也有獨(dú)到療效。需要指出的是，在顯微鏡下睪丸切開取精，可謂是“沙漠里尋找一片綠洲”，在放大15-20倍的視野下，克氏癥部分可獲得精子，而隱睪、睪丸炎、腮腺炎等也有較大概率獲得精子。所以，一部分被診斷為“無精子癥”的患者，可以根據(jù)檢查結(jié)果、病因分類選擇合理治療方案，有可能達(dá)到“無中生有”，“實(shí)現(xiàn)爸業(yè)”。Tips：專家忠告不要盲目迷信某些男科醫(yī)院或不孕不育醫(yī)院的虛假宣傳，最好到正規(guī)醫(yī)院就診，避免上當(dāng)受騙和耽誤治療時間。▍本文整合自：羊城晚報、金羊網(wǎng)、羊城派