兒童保健科

寶寶在6-8月大做常規(guī)保健時，社區(qū)保健門診有一次免費血常規(guī)提供，重點是檢查血常規(guī)中血紅蛋白的含量，目的是為了篩查嬰兒缺鐵性貧血。鐵是合成血紅蛋白的必須原料。因為母乳中含鐵量低，不能滿足寶寶的身體需要。對于純母乳喂養(yǎng)的寶寶，在添加含鐵輔食前，寶寶需要的鐵都來源于：出生前3個月通過胎盤從母體獲得，貯存于寶寶體內(nèi)。足月出生的寶寶從母體獲得的鐵足夠其生后4-6個月所需。所以，如果寶寶4-6月齡，未能及時攝取含鐵輔食，很可能因體內(nèi)貯存鐵不足而出現(xiàn)貧血，即缺鐵性貧血。早產(chǎn)的寶寶在母體待的時間不足，所獲得的鐵少，易發(fā)生缺鐵，因此早產(chǎn)寶寶需要常規(guī)補鐵。缺鐵性貧血的危害有：皮膚口唇蒼白，食欲減退，易疲乏，心臟負擔(dān)增加等。目前市面上的配方奶均會強化鐵的含量，因此相對于混合喂養(yǎng)或配方奶喂養(yǎng)的寶寶，純母乳喂養(yǎng)的寶寶更容易出現(xiàn)缺鐵性貧血或鐵缺乏。下圖是6月大的寶寶在社區(qū)做的血常規(guī)結(jié)果，這位寶寶出生后一直純母乳喂養(yǎng)，6天前添加了含鐵米糊，但寶寶吃的量少。根據(jù)2021年國家發(fā)布的《中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準–兒童血細胞分析參考區(qū)間》WS/T779-2021，這位寶寶的血紅蛋白（Hb）、紅細胞壓積（Hct）、平均紅細胞體積（MCV）、平均紅細胞血紅蛋白含量（MCH），都在正常范圍。報告單中的參考值不合適。當(dāng)天這位寶寶同時做了血清鐵蛋白測定。血清鐵蛋白可以敏感地反映體內(nèi)貯存鐵情況。當(dāng)缺鐵時，肝臟和骨髓中的鐵蛋白與含鐵血黃素含量減少；而后，血清鐵蛋白減少；最后，出現(xiàn)缺鐵性貧血。從這2份報告可以得出結(jié)論：這位寶寶的血清鐵蛋白減低，但血紅蛋白及相關(guān)指標(biāo)正常。提示：寶寶體內(nèi)的貯存鐵不足，若寶寶飲食攝取鐵繼續(xù)不足，則會出現(xiàn)貯存鐵耗竭，進而出現(xiàn)缺鐵性貧血。和家長溝通后，根據(jù)寶寶的飲食情況，張醫(yī)生建議寶寶可以服用生理量的鐵劑，每日口服鐵9mg，共補充22天。家長逐漸增加了寶寶的紅肉類輔食，每日牛肉或豬肉20g。因為廣州疫情等原因，補鐵22天后未復(fù)查，間隔25天后再次復(fù)查，血紅蛋白、血清鐵蛋白較之前明顯升高。給寶寶補鐵、增加紅肉類輔食后，鐵儲備已基本補足，無需口服補鐵，繼續(xù)攝入紅肉類食物即可。6月大的寶寶，體內(nèi)鐵貯存耗竭是正常生理現(xiàn)象，醫(yī)生根據(jù)寶寶的飲食情況、血常規(guī)、血清鐵蛋白檢查情況，綜合分析后給出建議。

骨齡，即骨骼年齡，需要通過拍攝人左手手腕部的X射線片，讀取左手掌指骨、腕骨及橈尺骨下端的骨化中心的發(fā)育程度，從而判讀出骨骼年齡。長骨干骺端次級骨化中心是生后長骨增長的重要部位，隨年齡增長按一定順序和解剖部位有規(guī)律出現(xiàn)。骨的成熟與生長有直接關(guān)系，骨齡反映兒童體格發(fā)育成熟度較實際年齡更為準確。骨齡與實際年齡的關(guān)系可判定為骨齡等于、落后或超前于實際年齡。目前骨齡可用于預(yù)測成年身高，方法有多種，但沒有任何一種方法能精確預(yù)測成年身高。尤其單次骨齡檢測只能反映該檢測時間節(jié)點的發(fā)育情況，單次骨齡對身高的預(yù)測意義非常有限！《兒童體格發(fā)育評估與管理臨床實踐專家共識》中指出：目前骨齡預(yù)測身高現(xiàn)象普遍，預(yù)測結(jié)果良莠不齊，一個原因就是夸大了單次骨齡對身高預(yù)測的作用。喬治，男孩，首次就診因肥胖行骨齡檢查，當(dāng)時10歲6月大骨齡比實際年齡大2歲，當(dāng)時的接診醫(yī)生告訴喬治媽媽，孩子可能成年身高只有165cm，這讓喬治媽媽非常緊張。喬治媽媽154cm，爸爸180cm，怕孩子遺傳了自己的矮身材。11歲4月大時再次就診復(fù)查骨齡。12歲0月大時來張醫(yī)生的身高門診就診，經(jīng)過問診和體格檢查，可以判斷：喬治處于青春期，身高增長速度與第二性征的發(fā)育相符合。但喬治媽媽非常擔(dān)心，要求再次骨齡檢查。張醫(yī)生仔細核對了這3次骨齡檢查X線平片發(fā)現(xiàn)：10歲6月至11歲4月，經(jīng)過10個月的時間，骨齡大概增長了0.5年，喬治的實際身高增長了6.5cm。11歲4月至12歲0月，經(jīng)過8個月的時間，骨齡幾乎無變化，喬治的實際身高卻增長了6.5cm！按照骨齡以及第二性征的成熟程度，喬治還有2年的快速生長期，男孩子的青春期快速增長期間，生長速度約8-11cm/年，所以喬治的成年身高很可能超過176cm。這一結(jié)果讓喬治和媽媽非常開心！骨骼發(fā)育受遺傳因素、內(nèi)分泌激素、炎癥、營養(yǎng)狀態(tài)、某些藥物、應(yīng)力作用等多因素影響。骨齡的進展呈現(xiàn)連續(xù)性、非勻速性、個體性的特點，因此根據(jù)單次骨齡預(yù)測成年身高不科學(xué)。尤其在具體評估青少年青春期的生長或成熟的平衡時應(yīng)考慮：性別、父母身高及發(fā)育年齡、性發(fā)育的成熟度及進展速度、歷年的生長速度、骨齡、體格發(fā)育動態(tài)變化等綜合分析。在兒童體格發(fā)育評估時，獲取個體連續(xù)性的生長監(jiān)測數(shù)據(jù)頗為重要。對懷疑體格發(fā)育異常兒童，應(yīng)至少動態(tài)追蹤觀察6個月以上，以便于醫(yī)生評判其真實生長狀況。

兒童的生長情況如何，除了和好友的孩子比較、和班上的同學(xué)比較，還應(yīng)該將身高數(shù)據(jù)繪入生長曲線，生長曲線是根據(jù)我國2005年九省/市兒童體格發(fā)育調(diào)查大數(shù)據(jù)研究制定，可了解兒童在全國同年齡兒童中的身高排位。文末有我國通用生長曲線圖。比如成年男性，身高174cm，位于0SD~+1SD，在全國從矮到高排序第50%~75%位。比如成年女性，身高158cm，位于-1SD~0SD，在全國從矮到高排序第25%~50%位。男孩：（父親身高+母親身高+13）/2±5cm女孩：（父親身高+母親身高-13）/2±5cm男孩，突破遺傳身高：成年身高＞（父親身高+母親身高+13）/2＋5cm男孩，根據(jù)遺傳身高得100分：成年身高=（父親身高+母親身高+13）/2＋5cm男孩，根據(jù)遺傳身高得80分：成年身高=（父親身高+母親身高+13）/2男孩，根據(jù)遺傳身高得60分：成年身高=（父親身高+母親身高+13）/2-5cm男孩，根據(jù)遺傳身高得不及格：成年身高＜（父親身高+母親身高+13）/2-5cm女孩，突破遺傳身高：成年身高＞（父親身高+母親身高-13）/2＋5cm女孩，根據(jù)遺傳身高得100分：成年身高=（父親身高+母親身高-13）/2＋5cm女孩，根據(jù)遺傳身高得80分：成年身高=（父親身高+母親身高-13）/2女孩，根據(jù)遺傳身高得60分：成年身高=（父親身高+母親身高-13）/2-5cm女孩，根據(jù)遺傳身高得不及格：成年身高＜（父親身高+母親身高-13）/2-5cm關(guān)注微信公眾號，張醫(yī)生將逐一講解身高的秘密：突破遺傳身高的孩子都具備哪些條件，如何讓成年身高達到遺傳身高80分以上，等等。附：生長曲線，首都兒科研究所生長發(fā)育研究室，根據(jù)2005年九省/市兒童體格發(fā)育調(diào)查數(shù)據(jù)研究制定。